Transcript Document 7540315

HEMOFİLTRASYON&HEMODİAFİLTRASYON
TEMEL İLKELER VE HASTA TAKİBİ
Hazırlayan:
Bio. Ferda TEKİNTURHAN
ÇÜTF Balcalı Hastanesi
Hemaferez, Kök Hücre ve Kriyoprezervasyon Ünitesi
Teknik Sorumlusu
16.01.2009
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com
Renal Replasman Tedavileri (RRT)
Tanım:
o Ekstrakorporeal kan saflaştırma teknikleridir.
o Düşük ya da yüksek permeabilitesi olan, özel
membranlarla yapılan tedavileri kapsar.
o Özellikle böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalarda
yaygın olarak kullanılır.
o İntermitan (aralıklı), günlük veya devamlı olarak
uygulanabilir.
RRT: Amaç
• Çalışmayan böbreğin yapamadığını
yapmak,
• İç ortamın sürekli aynı kalmasını
sağlamak,
• Fazlalıklardan kurtulmak.
RRT: Yöntemler
Aralıklı (Intermittant):
Devamlı (Continuous):
• Hemodiyaliz (IHD)
• Sürekli Siklik Periton diyalizi
• Peritoneal Diyaliz (IPD)
• Hemofiltrasyon (IHF)
• Yavaş/Devamlı Ultrafiltrasyon
• Hemofiltrasyon
• Hemodiyaliz
• Ultrafiltrasyon (UF)
• Hemodiafiltrasyon
RRT: Sınıflandırma
Erişim Yolu Açısından:
• Arterio-venöz (AV),
• Venö-venöz (VV)
Yararlanılan İlke Açısından:
• Konveksiyon (Hemofiltrasyon),
• Diffüzyon (Hemodializ),
• Konveksiyon-Diffüzyon
(Hemodiafiltrasyon)
Replasman Sıvısının Veriliş Şekli Açısından:
• Predilüsyon,
• Postdilüsyon
HEMOFİLTRASYON:
• Rabdomiyoliz , cerrahi ya da sepsis sonrası oluşan orta büyüklükteki
moleküllerin ve böbrek hasarı & yetmezliği neticesinde oluşan küçük
moleküllerin ve suyun uzaklaştırılmasına olanak sağlar.
HEMODİAFİLTRASYON:
• Aynı anda hem filtrasyon hem diyaliz işlemi yaptığından, daha büyük
moleküller, yüksek etkinlikte uzaklaştırılabilir. Hemofiltrasyon ve
hemodiyaliz işlemlerinin kombinasyonudur.
HEMODİYALİZ:
• Uygun bir vasküler giriş yolu kullanılarak hastadan alınan kanın, bir makina
ile pompa yardımıyla diyalizör adı verilen bir membrandan geçirilmesi,
sıvı ve solüt içeriğinin düzenlemesi, ardından hastaya geri verilmesi
işlemidir. Suda eriyen, küçük moleküllerin uzaklaştırılmasında ve sıvı
çekilmesinde etkilidir.
ULTRAFİLTRASYON:
Dializ solusyonu ve replasman solusyonu kullanılmayan bu teknik, sadece aşırı
sıvı yükünün artması amacıyla uygulanır. Fazla sıvının etkili bir şekilde
çekilmesine olanak sağlamasına rağmen, üremik toksinler
temizlenmemektedir. Hacim yükünün uzaklaştırılması ve dirençli konjestif
kalp yetmezliği olan hemodinamisi bozuk hastalarda faydalı olabilir
PERİTON DİYALİZİ:
Peritoneal dializ solüsyonunun, hastanın karın duvarından peritoneal kaviteye
kadar uzanan bir kateter yoluyla periton boşluğuna verilmesi ile uygulanır.
Kateter, cilt-cilt altında tünel yaptırıldıktan sonra ucu peritoneal kavitede
sonlanacak şekilde yerleştirilir.
Periton zarı doğal bir membran gibi davranarak dolaşımdaki sıvı yükü ve
metabolik artıkların, peritoneal kaviteye doldurulmuş dializat solüsyonuna
geçmesine izin verir.
Hemodiyaliz-I
• Akut ya da kronik böbrek yetersizliklerinde en sık kullanılan
metodtur.
• Solüt temizleme mekanizmaları
– Difüzyon : Ön planda olan mekanizmadır.
– Konveksiyon
• Kullanılan filtreler
―Sentetik ve hollow fiber membranlar tercih edilir.
HD cihazı
Fresenius
Hemodiyaliz-II
• Klinik uygulama :
 Çoğunlukla gün aşırı olmak üzere, haftada üç kez ve her
seans üç ila beş saat olmak üzere yapılır.
 Filtre, antikoagülan ve solüsyonlar cihaza yerleştirilir.
Filtre primingi yapılır.
 Vasküler yapıların kullanıma göre kanülasyonu ya da eğer
kullanılıyor ise kateter bağlantıları yapılır ve işlem
başlatılır.
• Endikasyonları :
Hemofiltrasyon ile aynı endikasyonları içerir. Vital bulguları
stabil ve kronik hastalarda daha çok tercih edilir.
Hemodiyaliz-III
Komplikasyonları:
• Sistemik hipotansiyon
• Hipovolemi
• Renal hasarlanma
• Pirojenik reaksiyonlar
• Kas krampı
• Emboli
• Uygulayan personelin kan yoluyla bulaşan hastalıklar
açısından risk altında olması
• Disequilibrium (Dengesizlik) Sendromu
• Sepsis, multiorgan yetmezliği ve kardiyak sorunlar
gibi nedenlerle oluşan hemodinamik bozukluklar,
• Artmış katabolizma,
• Vazopressör ilaçlar ve
• Mekanik ventilasyon, kritik hastalarda börek
yetmezliği yönetimini oldukça zorlaştırmaktadır.
Klasik aralıklı hemodializ tedavileri bu hasta
grubunda hemodinamik bozukluğu artırarak
böbrek fonksiyonlarının düzelmesini
geciktirebilir!
Hemofiltrasyon/Hemodiafiltrasyon (HF/HDF)
• İlk olarak 1982 yılında klinik kullanıma girmiştir.
• Kanın filtreye ulaşmasını sağlayan güç, hastanın kan basıncı değil,
peristaltik hareketlerle kanı çekebilen bir pompa sistemi ile
sağlanır.
• Yeterli kan akım hızı nedeniyle, filtre tıkanması ve antikoagülasyon
ihtiyacı azalmıştır.
• Sentetik membranlar kullanılır ve solütler konveksiyon prensibi ile
uzaklaştırılır.
• HF sistemine, filtreye giriş yerinden dializat eklenmesi ile
uygulanan yöntem HDF olarak adlandırılır.
• Bu teknikte, HF’daki konvektif klirense, kanın dializat ile
karşılaşması sonucu gerçekleşen diffüzif klirens de eklenmektedir.
Hemofiltrasyon/Hemodiafiltrasyon-II
• Klinik uygulama :
 Planlanan modele göre uygun vasküler kateterizasyon yapılır.
 Uygun dializat ve replasman solüsyonları ile antikoagülasyon
perfüzyonu sisteme eklenir.
 Hemofiltrenin primingi: 1000ml izotonik NaCl solüsyonu içine 5000
Ü heparin konularak filtreden geçirilmesi işlemidir.
 Buradaki amaç; filtredeki havayı sistem dışına atmak ve
sterilizasyonda kullanılan etilen oksit artıklarını temizlemektir.
 Kontrol ACT (Aktive pıhtılaşma zamanı) değeri alınır ve filtre ile
kateter bağlantıları gerçekleştirilir. Arteriel tarafa 5000 Ü heparin
uygulanarak klempler açılır ve çalıştırılır.
Hemofiltrasyon/Hemodiafiltrasyon-III
• Takip parametreleri:
1. Saatlik ultrafiltrat miktarı (200ml altına düşüyorsa filtre tıkanıyor
demektir.)
2. Sistem basınçları düzenli olarak kontrol edilmelidir.
3. Başlangıçta, bir saat sonra ve sonraki her 4 saatte ACT kontrolü (180220 arasında tutulması hedeflenmelidir.)
4. Günde iki kez üre ve kreatinin takibi
5. Saatlik sıvı balansı takibi
6. Serum elektrolit ve kan şekeri takibi (3-4 saatte bir)
7. Kan gazı kontrolleri
8. Günde bir kez kan sayımı
9. Vital bulguların düzenli izlenmesi ve kayıt edilmesi
10. Kullanılacak replasman sıvısına elektrolit eklenmesi
11. Atık torbalarının takibi ve değiştirilmesi
Hemofiltrasyon/Hemodiafiltrasyon-IV
• Komplikasyonlar:
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
Antikoagülasyona bağlı kanama
Devre bağlantılarının ayrılması nedeni ile ciddi kan kaybı
Filtrede pıhtılaşma
Kateterizasyona bağlı komplikasyonlar (tromboz, infeksiyon, vasküler
komplikasyonlar, hematom)
Hava embolisi, tromboemboli
Sistemik hipotansiyon
Hipovolemi
Hipoksi
Hipotermi
Aritmi
İnfeksiyon
Pirojen reaksiyonlar
Hemoliz
İlaç dozajlamasında yetersizlik
Prisma
HF/HDF: Avantajları-1
• Hemodinamik olarak iyi tolere edilir.
• Intravasküler hacimde ani değişikliklere
neden olmaz.
• Azotemi, elektrolit ve asit-baz dengesizliği
tedavisinde daha başarılıdır.
• Sıvı çekmede oldukça etkindir.
• Teknik olarak basittir; YB ekibi tarafından
uygulanabilir.
HF/HDF: Avantajları-2
• Böbrek fonksiyonlarını korur.
• Metabolik kontrol HD’ye oranla daha etkindir.
• Disequilibrium (Dengesizlik) sendromu
yaratmaz.
• Ek besinlerin verilmesine olanak sağlar.
• Kafa içi basıncı artırmaz.
HF/HDF: Dezavantajları
•
•
•
•
Pahalı
Antikoagülasyon
İmmobilizasyonu
İş yükünü artırır
RRT: Molekül Transport Mekanizmaları
difüzyon
konveksiyon
adsorbsiyon
1. Difüzyon:
•
Solütün molekül ağırlığına bağlı olmakla beraber, özellikle üre, kreatinin
ve elektrolitler gibi düşük molekül ağırlıklı solütlerin yarı geçirgen
membranın her iki tarafındaki konsantrasyon farkına bağlı olarak
hareket etmesi prensibini içerir.
•
Ters akımlı dializat kullanımı ile dializat ile karşılaşan kandaki solütler,
filtre membranının konsantrasyonu yüksek olan tarafından düşük olan
tarafına doğru hareket eder. Bu hareket, her iki taraftaki konsantrasyon
eşitlenene kadar devam eder.
•
Temel olarak difüzyon; konsantrasyon gradiyenti, difüzyon katsayısı,
membran yüzey alanı ve kan akım hızına bağlıdır.
Difüzyon
Difüzyon
Orta
moleküller
500-5000 Da
Küçük
moleküller
temizlenir
Küçük
moleküller
500 Da
Konsantrasyon farkı
Solütün MA ve hızı
Solüsyon ısısı
Membran yüzey alanı
2. Konveksiyon (Sürükleme):
•
Membranın diyalizat ve kan kompartmanları arasındaki basınç farklılığı
ve solütlerin membran duvarına çarpma sıklığına bağlı solüt
geçirgenliğidir.
•
Solütün molekül büyüklüğünden bağımsız olan bu mekanizma, belirli bir
membran poru varlığında, esas olarak ultrafiltrasyon hızına bağlıdır.
Solütün yarı-geçirgen memrandan diğer tarafa geçişi ultrafiltrasyon ile
beraber olur.
•
Kanın yarı-geçirgen membranla karşılaşması sonucu membranın diğer
tarafına sıvı geçişi olur. Bu geçiş sırasında sıvılar solütlere çözücü etki
göstererek onların da beraber geçişini sağlar.
•
Büyük moleküllerin geçişinde rol oynar.
Konveksiyon
Konveksiyon
Büyük
moleküller
temizlenir
Orta
moleküller
500-5000 Da
Küçük
moleküller
500 Da
Büyük
Moleküller
5000 Da
Transmemebran basıncı
Hidrostatik basınç
Sıvı hareketi ile birlikte
3. Membran Adsorbsiyonu:
• Bu mekanizma tamamen membran özelliklerine
bağlıdır (Yüzeydeki pozitif/negatif yükler).
• Örneğin Poliakrilonitril membranlar daha yüksek
oranda protein adsorbsiyonu yaparken polisulfon
membranlar daha az protein adsorbsiyonu yapar ve
protein kaybına yol açmazlar.
RRT ile uzaklaştırılabilen maddeler ve molekül ağırlıkları
Molekül
Boyut
Örnek
Yöntem
<500 Da
Üre, kreatinin,
amino asitler
HD, HF, HDF
500-5000 Da
B12 vitamini,
inulin,
vankomisin
HF, HDF
Düşük molekül
ağırlıklı proteinler
5000-50000 Da
β2 mikroglobulin,
sitokinler,
kompleman
HF, HDF
Büyük proteinler
>50000 Da
Albümin
HDF
Küçük solütler
Orta
KARŞILAŞTIRMA
Hemodiafiltrasyon
Difüziv - konvektiv kan purifikasyonu
Ters akımlı diyalizat
Yüksek permeabilitesi olan membranla küçük ve orta büyüklükte
moleküllerin uzaklaştırılması sağlanabilir
Qb: 50-200 mL/dk Qf: 8-12 mL/dk
Hemofiltrasyon
Qd: 10-20 mL/dk K: 20-40 L/24 saat
Yüksek permeabilitesi olan membran aracılığıyla, kanın konvektiv
olarak purifikasyonu sağlanır
Ultrafiltrasyon kontrol altındadır
Ultrafiltrat replasman solusyonuyla yer değiştirir
Qb: 50-200 mL/dk Qf: 8-25 mL/dk
K: 12-36 L/24 saat
Hemodiyaliz
Düşük permeabilitesi olan membran aracılığıyla, kanın difüzyonla
purifikasyonu sağlanır
Dializat solusyonunun akımı ters yöndedir
Replasman sıvısı kullanılmaz
Qb: 50-200 mL/dk Qf: 8-25 mL/dk
Qd: 10-20 mL/dk K: 14-36 L/24 saat
Sadece düşük molekül ağırlıklı moleküller süzülür
RRT:Karşılaştırma
ÖZELLİK
PD
HD
HF/HDF (AV)
HF/HDF (VV)
Solüt Çekimi
+++
++++
+ (++)
+ (++)
Sıvı çekimi
++
+++
+++(+++)
+++(+++)
Toksin Çekimi
+
++++
-(+)
-(+)
Hemodinamik
stabilite ihtiyacı
-
+++
+(+)
-(-)
Hiperglisemi
++
-
-(++)
-(++)
Hipotansiyon
+
++++
+(+)
+(+)
Dengesizlik
Sendromu
-
+++
-(-)
-(-)
RRT: Başlama Kriterleri
• Anüri- oligüri (diürez <= 200 mL/ 12 saat)
• Ciddi metabolik asidoz (pH<7.10)
• Hiperazotemi (BUN≥ 80 mg/100 mL)
• Hiperkalemi (K+ ≥6,5 mEq/L)
• Üremik toksisite belirtileri
• Ciddi disnatremi (Na+<=115 ya da ≥160mEq/L)
• Hipertermi (kor sıcaklığı ≥39,5 oC)
• Ciddi organ ödemi (AC ödemi)
• MOF + BY
• SIRS, sepsis, septik şok + BY
RRT: Geleneksel Endikasyonlar
• Diüretik tedaviye yanıtsız intravasküler volüm yüklenmesi
• Tıbbi tedaviye dirençli hiperkalemi
• Tıbbi tedaviye dirençli metabolik asidoz
• Diyalizle atılabilen ilaçlar ya da toksinler ile zehirlenme
• Üremik belirtiler:
– Ensefalopati
– Perikardit
– Üremik kanama eğilimi
• Spesifik bulguların yokluğunda giderek artan azotemi
RRT: Genişletilmiş Endikasyonlar
 Konjestiv kalp yetmezliği (Konvansiyonel tedavilere dirençli
hastalarda sıvı çekilmesi amacıyla. UF)
 Hepatorenal sendromda, KC nakline bir köprü sağlamak amacıyla
 KC transplantasyonu yapılan hastalarda perioperatif olarak
uygulanabilir??
 Sepsis ve çoklu organ yetmezliği olgularında
 Dolaşımdaki sitokinlerin uzaklaştırılması amaçlanır
 Tedavideki etkinliği halen tartışmalıdır (Deneysel)
 Entoksikasyonlar
 Rutin uygulama değildir
 Yüksek moleküler ağırlıklı ajanların uzaklaştırılabilir
 Dokularda depolanan moleküllerin uzaklaştırılmasında kullanılır
Renal Replasman Tedavisine Hazırlık
• Tedaviye başlama zamanının belirlenmesi
• Tedavi tipinin seçilmesi
• Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton
boşluğuna ulaşılması
• Antikoagulan türüne karar verilmesi
• Hastanın vücut ağırlığının ölçülmesi ve kayıt edilmesi
• Set ve filtrenin cihaza takılması ve priming
• İşlem sırasında vital bulguların yakın takibi
• Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı
bakımlarından değerlendirme
Tedavi Seçimi
Hemodiyaliz
• İyi yönleri
– İş yükü az
– Kısa tedavi
süresi
• Kötü yönleri
–Ciddi intolerans
–Sıvı kısıtlaması gerekir
–Etkinliği sınırlı
Hemofiltrasyon
• İyi yönleri
– Mükemmel tolerans
– Optimal sıvı kontrolü
– Optimal homeostatik
kontrol
– Sürekli klirens
• Kötü yönleri
– Uzun tedavi süresi
– Sürekli antikoagülasyon
– İş yükü fazla
– Maliyeti yüksek
RRT: Antikoagülasyon
• Gerek yok (ACT >200)
• Heparin
• Yükleme dozu 10-20 ünite/kg (ACT = 150-180 ise yükleme dozu
yapılmaz)
• İdame dozu 10-20 ünite/kg/saat
• ACT ya da protrombin zamanı takibi
• Heparine bağlı trombositopeni gelişebilir
• Sitrat
•
•
•
•
•
İnfüzyon hızı = 1.5x kan akım hızı (ml/saat)
Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır
Hipokalsemi ve metabolik alkaloz açısından takip
Elektrolit replasmanını gerektirir
Kateter ömrünü uzatır
RRT: Replasman ve Diyaliz solüsyonları
Sodyum
Glukoz
K+, Ca2+, Mg2+, PO42Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat)
multiBic
Önemli Noktalar-1
1. Isı
– Radiant ısı
• Elektrikli battaniye
• Isıtıcı
• Sıcak su torbaları
• Kan-serum ısıtma cihazı
– Isı kaybının engellenmesi
• Çevre
• Giysi, başlık
2. Beslenme
– RRT ek besinlerin verilmesine olanak sağlar.
– Ancak %10 civarında aminoasit kaybına neden olur.
– Bu nedenle protein ihtiyacı artar.
Önemli Noktalar-2
3. Filtre ömrünü nasıl uzatabiliriz?
–
–
–
–
–
Normal salin yıkama
Priming’in iyi yapılması
Optimal kan hızı
ACT düzeyi takibi (200-250)
İyi izleme
4. Replasman sıvısı/Diyaliz sıvısında olması gerekenler
–
–
–
–
Sodyum
Glukoz
K+, Ca2+, Mg2+, PO42Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat)
5. Ultrafiltrasyon hızı (UF) ne kadar olmalıdır ?
– Net ultrafiltrat 1-2 ml/kg/saat olmalıdır
– Yenidoğan için UF hızı 0.5-1ml/kg/saat
Önemli Noktalar-3
6. Priming: Ön doldurma
– Serum fizyolojik
– % 5 Albumin (Özel koşullarda)
– Kan (Hasta hemodinamik olarak stabil değil ise ya da pediatrik
hastalarda) Bu durumda kanı filtre sonrası vermek uygundur.
– Priming için 75 ml eritrosit suspansiyonu, 75 ml sodyum bikarbonat ve
300 mg kalsiyum glukonat karışımı kullanılabilir.
7. Kan akım hızı ne kadar olmalıdır?
–
–
–
–
–
Önerilen kan akım hızı 5-10 ml/kg/dk
En fazla 180 ml/dk olabilir
Kan hızı arttıkça daha az pıhtılaşma görülür. Ancak alarmlar artar.
Küçük çocuklar için 100 ml/dk üzeri kan hızı önerilmez
Yüksek kan hızı, sistem içinde hemolize neden olabilir
PLAZMAFEREZ
“AFEREZ”
Yunanca kökenli olup
“ayırma, uzaklaştırma”
anlamına gelmektedir.
Otomatik hücre ayrıştırma
cihazları kullanılarak, kanın bir
komponentinin ayrılması ve
kalan kısmının hasta ya da
donöre geri verilmesi işlemidir.
SINIFLANDIRMA-I
1. Uygulandığı Kişiye Göre
a) Donör Aferezi: Bir hücre ayrıştırma cihazı yardımıyla,
sağlıklı ve gönüllü vericilerden, çeşitli kan komponentlerinin
elde edilmesi işlemidir.
i. Trombosit,
ii. Eritrosit,
iii.Plazma,
iv. Granülosit,
v. Lenfosit.
b) Terapötik Aferez: Hücre ayrıştırma cihazları
kullanılarak, hastaya ait kanın belirli bir bölümünün
ayrılarak uzaklaştırılması ya da çeşitli
filtre/kolonlar yardımıyla tedavi edilmesinin
ardından hastaya geri verilmesi işlemidir.
Çoğunlukla, hastalık tablosuna neden olan, patolojik
bir molekülü kandan uzaklaştırmak veya kanda aşırı
miktarda artmış bir komponenti azaltmak amacıyla
gerçekleştirilen, tedavi edici uygulamalardır.
SINIFLANDIRMA-II
2. Elde Edilen/Uzaklaştırılan Komponente Göre
 Sitaferez
• Lökaferez
Granülosit Aferezi
Lenfosit Aferezi
Periferik Kök Hücre Aferezi
• Trombosit aferezi
 Komponent Değişimi
• Terapötik Plazma Değişimi (Plazmaferez)
• Terapötik Eritrosit Değişimi
SINIFLANDIRMA-III
3. Selektif (Seçici) Uygulamalar
Immunadsorbsiyon
Kaskad Filtrasyonu
LDL Aferezi
Fotoferez
(Lipid Aferezi)
NEDEN TERAPÖTİK AFEREZ?
1. Hastalığın ortaya çıkmasında rol
oynayan maddenin uzaklaştırılması
 Oto/Alloantikorlar
 Immun kompleksler
 Paraproteinler
 Kriyoproteinler
 Toksinler
2.Aşırı miktarda artmış komponentin
azaltılması
Hiperlökositoz (Lökaferez)
Trombositoz (Trombositaferezi)
Ailesel Hiperkolesterolemi (LDL Aferezi)
Polisitemia vera (Eritrositaferezi)
3. Kök Hücre Transplantasyonu
amacıyla;
Periferik Kök Hücre Aferezi
Kordon Kanı Toplanması ve İşlenmesi
Kriyoprezervasyon (sıvı azot içerisinde
dondurarak saklama)
HANGİ HASTALARDA TERAPÖTİK
AFEREZ UYGULANABİLİR?
 AABB (American Association of Blood
Banks)
 ASFA (American Society for
Apheresis)
T.C. Sağlık Bakanlığı
TERAPÖTİK AFEREZ ENDİKASYON
KATEGORİLERİ
Kategori I
Aferez standart bir terapi olarak kabul edilmiştir. Hastalığın
tedavisinde birincil tedavi ya da değerli bir first-line terapi
olarak görülmektedir.
Kategori II
Aferez kabul edilebilir bir tedavidir, ancak diğer primer
tedavileri destekleyicidir.
Kategori III
Aferez etkinliği kontrollü çalışmalarda gösterilememiştir. Elde
edilen sonuçlar açısından birbiriyle çelişen yayınlar vardır.
Kategori IV
Aferezin faydalı olduğuna dair kontrollü çalışmalar yoktur.
Hematolojik ve Onkolojik Hastalıklar
1) Hiperlökositoz
2) Eritrositoz / Polisitemi vera
3) Orak hücre anemisi
4) TTP/HÜS
5) Hiperviskozite Sendromu
6) Kutanöz T hücreli lenfoma
7) ABO uygunsuz kemik iliği nakli
8) ITP (Dirençli)
9) Myeloma
10) Sıtma (Şiddetli)
11) Trombosit alloimmünizasyonu
12) Soğuk aglütinin hastalığı
İşlem tipi
Endikasyon
kategorisi
Lökaferez
Flebotomi
I
I
I
I
I
I
II
II
II
II
Eritrosit değişimi
Plazma değişimi
Plazma değişimi
Fotoferez
Plazma değişimi
IA
Plazma değişimi
Eritrosit değişimi
Plazma değişimi
ve IA
Plazma değişimi
III
III
Renal ve Metabolik Hastalıklar
İşlem tipi
Sepsis ve MOF
Hızlı ilerleyen glomerulonefritler
Familyal hiperkolesterolomi
Plazma değişimi
Plazma değişimi
Refsum hastalığı
Hipertrigliseridemi
Renal transplantasyon-rejeksiyon
Wegener granulomatozis
Akut hepatik yetmezlik
İlaç doz aşımı ve zehirlenmeler
Plazma değişimi
Plazma değişimi
Plazma değişimi
Plazma değişimi
Plazma değişimi
Plazma değişimi
Lipid Aferezi
Plazma değişimi
Endikasyon
kategorisi
III
II
I
II
II
III
IV
II
III
II/III
Nörolojik Hastalıklar
İşlem tipi
Endikasyon
kategorisi
Guillain-Barre Sendromu
Plazma değişimi
I
Kronik inflamatuar demyelinizan
Poliradikülonöropati (CIDP)
Plazma değişimi
I
Myastenia Gravis
Plazma değişimi
I
Sydenham Koresi
Plazma değişimi
II
Paraproteinemik PNP
Plazma değişimi
I/II
Lambert-Eaton Sendromu
Plazma değişimi
II
Multipl Skleroz
Plazma değişimi
III
Paraneoplastik SSS Send.
Plazma değişimi
İmmünoadsorbsiyon
III
Rasmussen ensefalopatisi
Plazma değişimi
II
Otoimmün Hastalıklar
İşlem tipi
Yıkıcı Antifosfolipid Sendromu
Kriyoglobulinemi
Romatoid artrit
Pemfigus vulgaris
Otoimmün hemolitik anemi
Skleroderma / PSS
Sistemik lupus eritamatozus
Endikasyon
kategorisi
Plazma değişimi
III
Plazma değişimi
I
İmmünoadsorbsiyon
II
Lenfoplazmaferez
II
Plazma değişimi
III
Plazma değişimi
III
Plazma değişimi
III
Plazma değişimi
III
PLAZMAFEREZ
Tedavi amaçlı olarak, hastaya ait
plazmanın alınıp uzaklaştırılması ve
yerine uygun bir replasman sıvısının
verilmesi işlemidir.
TERAPÖTİK PLAZMA DEĞİŞİMİ
AMAÇ:
• Çeşitli hastalıkların patogenezinde rol
oynayan plazma bileşenlerinin
azaltılarak, patolojik sürecin
organizmaya verdiği zararın azaltılması
veya bu zararın bir ölçüye kadar geri
döndürülmesidir.
Hedef Moleküller:
– Monoklonal Proteinler
– Kriyoglobülinler
– İmmünkompleksler
– Lipoproteinler
– Otoantikorlar – Alloantikorlar
– Toksinler
REPLASMAN SIVILARI
•
%5’lik İnsan Albumini
•
Albumin ve Serum Fizyolojik (%5)
•
Taze Donmuş Plazma (TDP)
•
Kriyosüpernatan plazma
•
Hidroksietil nişasta (HES)
Vasküler Erişim (Damar yolu)
Başarılı bir aferez
uygulaması için en önemli
koşul,
yeterli kan akımının
sağlanmasıdır!!
AFEREZDE VASKÜLER ERİŞİM-I
1.Periferik Venler:
Alış için
: 16-18 Gauge (Gri/Yeşil)
Dönüş için : 18-20 Gauge (Yeşil/Mavi)
İntraket / Fistül
***Antekübital fossa tercih edilmelidir!
AFEREZDE VASKÜLER ERİŞİM-II
2. Santral Venöz Kateter (SVK):
Hasta
SVK
<10 Kg
10-20 Kg
20-50 Kg
>50 Kg
6,5-7 Fr
8-9 Fr
9-10 Fr
11,5-13,5 Fr
*** Çift lümenli Hemodiyaliz Kateterleri
AFEREZDE VASKÜLER ERİŞİM-III
Hickman Kateteri
CVP Kateteri
Venöz Port
Daha çok kronik tedavi ihtiyacı olan hastalarda
tercih edilir, ancak yeterli kan akımı
sağlanamadığından aferez işlemleri için uygun değildir.
(dönüş hattı olarak kullanılabilir.)
ANTİKOAGULASYON
 Ekstrakorporeal dolaşımda
pıhtılaşmayı engellemek için tüm
aferez işlemlerinde antikoagulan
madde kullanılmalıdır.
1.ACD-A (Sitrat)
2.HEPARİN
3.HEPARİN+ACD-A
4.HİRUDİN
ACD-A (Sitrat)
o
İyonize Ca+2 düzeyi dikkatle izlenmeli
o
Yaklaşık %15-20 işlemde hipokalsemiye
bağlı sitrat toksisitesi
o
Kardiyak monitorizasyon yapılmalı
(EKG’de Q-T aralığında uzama?)
o
Gerek duyulduğunda IV Ca+2 replasmanı
yapılmalı
(tercihen yavaş ve sürekli infüzyon şeklinde)
HEPARİN
 Alış hattından bolus ve/veya sürekli
infüzyon şeklinde kullanılabilir
 35-75 ünite/Kg bolus + 0,1-0,5
ünite/Kg/dk infüzyon (ACT değerine bağlı)
 Yüksek dozda kullanıldığında Protamin ile
inhibe edilebilir
 Yeterli antikoagulasyonun sağlandığından
emin olunmalı
PLAZMAFEREZ KOMPLİKASYONLARI
Hafif; Medikal tedaviye gerek yok.
Orta; Aferez işleminde aksamaya neden
olabilir ve medikal müdahale gerekebilir.
Şiddetli; Aferez işleminin sonlanmasına ve
hastanın durumunda kritik değişikliklere
neden olur.
Fatal; Aferez işlemi sırasında veya 24 saat
içerisinde aferez tedavisi ile ilişkili ölümle
sonuçlanır.
PLAZMAFEREZ KOMPLİKASYONLARI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Parestezi/Sitrat toksisitesi
Hipotansiyon
Ürtiker
Bulantı/Kusma
Üşüme/Titreme
Dispne
Çarpıntı
Flushing
Karın Ağrısı
Allerjik Reaksiyon
Anaflaksi
Ölüm (%0,03)
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER!!
SORULARINIZ?
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com