Transcript Sistemik Lupus Eritematozus Doç Dr Salih PAY SLE  Otoimmün  Remisyon ve alevlenmeler  K/E= 9/1

Sistemik Lupus Eritematozus
Doç Dr Salih PAY
SLE

Otoimmün

Remisyon ve alevlenmeler

K/E= 9/1
SLE EPİDEMİYOLOJİ/PREVALANS
 İnsidans 4-250/100 000
Siyah ırkta 3 kat sık
 K/E 8-13/1, yaşlıda 2/1, çocuklarda 1-5/1
 Hastaların % 65’i 15-55 yaş, % 20’si 16 yaş altı,
% 15’i 55 yaş üstü
Anormal immün cevap
Hiperaktif Hiperaktif Kontrol
B hücresi T hücresi mekanizmalarında yetersizlik
Patojenik antikorlar
Patojenik immünkompleksler
Oto reaktif T hücreleri
Doku ve organ hasarı
UV
Gen-1
İnfeksiyon
İlaç
Deri hüc.
Self Ag
APC
Gen-2
Gen-3
T
T
Gen-4
cins
APC
Gen-5
Ab
B
Gen-6
Gen-7
İK
Ab
Defktif İK klerensi
yetersiz kontrol
Self Ag
hedef
İK
Eksternal Ag
SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-1
Hiperaktif B Hücreleri
B hücrelerinden kontrolsüz Ig salınımı
Ig sekrete eden B hücrteleri sayısında artış
B hücreleri total sayısında artış
Ig’lerin çoğu self Ag’lere karşı otoreaktif,
bir kısmı patojenik
Bazı B hücreleri poliklonal, bazıları Ag spesifik
olarak aktive edilmiş durumda
SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-2
Hiperaktif T hücreleri
Aktif SLE’de total T hücre sayısı azalmış
(anti lenfosit antikorlar), ancak Ab oluşumu için
B hücrelerine yardım eder
T hücreleri artmış aktivasyon markeleri gösterir
Serum Il-2, IL-2r, g-interferon düzeyleri artmış
Myozit, SCLE, vaskülitte direk sitotoksik
T hücrelerinin rolü var
Monosit-Makrofaj Serisi Anormallikleri
Fagositik hücrelerin İK bağlasında ve işlemesinde defekt
Aktif hastalıkta monosit-makrofajlardan artmış IFN salınımı
SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-3
İmmün tolerans mekanizmalarında bozukluk
İK klerensi bozuk:
CR1 sayısında azalma
Fcg reseptörlerinde (FcgRIIA, FcgRIIIA) defekt
SLE KLİNİK VE LABARATUAR BULGULARIN SIKLIĞI
 ANA (+)
 Artrit/artralji/myalji
 Deri bulguları
 Kompleman düşüklüğü
 Kognitif bozukluk
 Ateş
 Yüksek anti dsDNA
 Lökopeni
 Plörit
 Proteinüri
 Anemi
 Antifosfolipid Ab
 Yüksek gamaglobulin
 SSS vaküliti
 LAP
% 97
% 80
% 71
% 51
% 50
% 48
% 46
% 46
% 44
% 42
% 42
% 35
% 32
% 12
% 10
MUKO-KUTANÖZ BULGULAR - 1
LE Spesifik Lezyonlar
Akut
Malar rash
Generalize eritem
Büllöz LE
Subakut Kutanöz Lupus
Anüler-polisiklik
Papüloskuamöz
Kronik lupus
Lokalize diskoid
Generalize diskoid
Lupus profundus
LE Nonspesifik Lezyonlar
Pannikülit
Ürtikeryal lezyonlar
Vaskülit
Livedo retikülaris
Oral lezyonlar
Alopesi
KAS-İSKELET SİSTEMİ BULGULARI
 Artrit/artralji: % 90-95, artrit % 50
 Poliartiküler-simetrik
 PIF, diz, EB, MKF, AB, dirsek, omuz
 Sabah tutukluğu (+)
 Deformite % 10 ( kuğu boynu, ulnar deviasyon)
 Subkutan nodül % 5-10
 Erozyon görülmemesi karakteristik
 Myalji, ALT-AST yüksekliği % 30
KARDİYOVASKÜLER BULGULAR
 Pankardit
 Perikardit: en sık, klinik % 15-20, otopsi serilerinde % 80
 Myokardit: % 8-12
 Endokardit: Libman-Sacks (verrüköz endokardit), klinik nadir,
otopsi serilerinde % 50, İE için risk taşır
Diğer
KAH-MI: % 2-8, artmış atheroskleroz, koroner arterit
 HT: % 25, nefropati, KS kullanımı
 İleti defektleri: myokardite eşlik edebilir, SVT, AV blok
SLE AKCİĞER TUTULUMU
 Plevral tutulum: en sık
Plöretik ağrı: % 45-56
Plevral efüzyon: % 16-30
 Akut lupus pnömonisi: %1-9
 Akut pulmoner hemoraji: % 1-2
 Diffüz intertisiyel AC hastalığı: % 3
 Pulmoner emboli: % 5-10
 Pulmoner hipertansiyon: %1
 Büzüşen AC (shrinking lung) sendromu
 Enfeksiyon
RENAL BULGULAR
 Renal tutulum klinik % 50
En önemli mortalite nedeni (geçmişte)
 Majör kronik tedavi nedeni
Erkekte ve yüksek titrede anti dsDNA (+)
olanlarda sık
 Proteinüri en sık bulgu, hematüri, püyüri,
silendirler
 Azotemi, nefritik-nefrotik sendrom
LUPUS NEFRİTİ WHO KLASİFİKASYONU
Class I
Normal
Class IIa IF/EM’de mezengial depozitler
Class IIb Mezengial hiperselülarite
Class III Fokal, segmental proliferatif GN
Class IV Diffüz proliferatif GN
Class V
Membranöz GN
Class VI Glomerüloskleroz (inflamasyonsuz)
Diğer: tübülointertisiyel nefrit
RENAL Bx AKTİVİTE - KRONİSİTE İNDEKSLERİ
Glomerüler lezyonlar
Tübüloo-intertisiyel
lezyonlar
Aktivite
Kronisite
1.Proliferasyon
2. Nekroz/karyoreksis
3. Hyalen trombus
4. Selüler kresent
5. Lökosit eksudasyonu
1. Sklerotik glomerül
2. Fibröz kresent
1. MNL hücre ,infilt.
1. Tübüler atrofi
2. İntertisiyel fibrozis
HEMATOLOJİK BULGULAR
 Anemi: % 80
Kronik hastalık anemisi
Fe eksikliği anemisi
Hemolitik anemi % 10
 Lökopeni: % 15- 20
 Lenfopeni: % 80-85
 Trombositopeni: % 30-40, 50 000 altı % 5, AFA ilişkili
 Diğer: LAP % 50, Splenomegali % 10-20, TTP % 1-2
( ateş, MAHA, trombositopeni, renal ve nörolojik
fonksiyon bozukluğu)
SLE SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
BULGULARININ SIKLIĞI
 Serebral vaskülit
% 10
 AFS/tıkayıcı lezyon
% 5-10
 Başağrısı
% 15
 Algılama bozukluğu
% 50
 Organik beyin sendromu
%5
 SSS enfeksiyonu
%1
 Kryoglb., hiperviskozite,TTP % 1
 Kanama(düşük platelet)
%2
 Reaktif depresyon
%20-40
NÖROPSİKİATRİK SEMPTOMLARIN
PATOGENEZİ
 Otoantikorlar
•antinöronal Ab
•antiribozomal p proteini
 Vaskülit
 Vasküler oklüzyon
•Tromboz
•Kardiyak orjinli emboli
 Sitokin etkisi
GASTROİNTESTİNAL BULGULAR
 Karın ağrısı: disfaji, ösefagial spazm, reflü
 Pankreatit: % 1-2, ilaç, vaskülit
 Asit: hipoalbüminemi, serozit
 Perforasyon
 KC enzimlerinde yükselme: NSAİİ, aktif hastalık,
hepatik vaskülit nadir, otoimmün hepatit
 Sarılık: % 1-4, OİHA, otoimmün hepatit
 Hepatomegali % 10 - 30
 Splenomegali % 20
hemolitik anemi ile korele değil
soğan kabuğu görünümü: arterit
 Mezenterik vaskülit
 Budd Chiari sendromu
DİĞER LABORATUAR BULGULARI
 Sedimentasyon yüksekliği: % 100
 Hipergamaglobulinemi: % 80
 RF pozitifliği: % 15-30
 Kryoglobulin: % 10
 Kompleman düşüklüğü
 Yalancı pozitif VDRL: % 20
 CRP yüksekliği: % 10-50
 AFA: % 30-40
Anti-Nükleer Antikorlar
Nükleer
Nükleolar
Sitoplazmik
•Kromatin
-Anti-DNA:ds,ss,z
-Histonlar
-Ku
-PCNA/Ga/LE-4
•Splisesomal
-Sm
-U1,2,4/6,5,7,11 snRNP
•Diðer RNP
-Ro (SS-A)/
-La (SS-B/Ha)
•Mi-2
•P80-Koilin,MA-I
•RNA polimeraz I-II-III
•Ribozomal RNP
•Topoizomeraz- I (Scl-70)
•U3 sno RNP (Fibrillarin)
•Th sno RNP (Rnase MRP)
•NOR 90 (hUBF)
•PM-Scl (PM-1)
•tRNA Sentetaz
-Jo-1(His)
-Pl-7(Tir)
-PL-12(Ala)
-EJ(Gli)
-OJ((isol)
-Mas(Ser)
•SRP
•KJ
•Fer(Elon F 1a)
FANA Testi & Boyanma Paternleri
Patern
•Homojen
•Periferik
•İnce benekli
•Kaba Benekli
•Nükleoler
•Sitoplazmik
ANA
•Anti-histon,DNA, Mi
•Anti-DNA,histon
•AntiU1 RNP
•Anti-Sm
•Anti-Ro/La
•Anti-Ku
•Anti-PCNA
•AntiScl 70
•Anti-Sentromer
•Anti-PBS 95 K
•Anti-Th,U1 RNP
•Anti-RNA p-I,PM-Scl
•Ribozomal
•tRNA-sentetaz
•Ribozomal
•Mitokondrial
Hastalık
•SLE,DIL,Yaln.+
•SLE
•SLE,MCTD
•SLE
•SLE,SS
•SLE,Scl,PM
•SLE
•Scl
•CREST
•PBS
•Scl
•SLE
•PM
•SLE
•PBS
SLE OTOANTİKOR SPEKTRUMU
Antikor
Klinik İlişki
• Anti dsDNA
• Nefrit
• Anti Sm
• SSS?, anti nRNP
• Anti nRNP
• Anti La
• Rayn.fen, myozit, daktilit,
nefrit olmaması, anti Sm, HLA DR
• Fotosensitif rash, SS, NLE, La, RF, HLA
DQ, lenfopeni,trombositopeni,
• Nefrit olmaması, RF, HLA B-DR
• Anti P
• Psikoz?, depresyon?
• Antihiston
• LE hücresi, deri-eklem tutulumu?
• Antikardiyolipin
• Tromboz, fetal kayıp, trombositopeni
• Anti Ro
SLE GEBELİK
ANNE
 Aktif hastalıkta mens. siklus bozuk, gebelik şansı az
 Fertilite normal
 Gebelik sırasında alevlenme daha sık değil
 Postpartum ilk üç ayda alevlenme sık
 Aktivite takibinde C ve anti dsDNA önemli
BEBEK
 Neonatal lupus % 5, kalp bloğu kalıcı
 Anti Ro/La ile ilişkili
 Fetal mortalite % 20, AFA ile ilişkili
 Prematür doğum % 25
SLE TANI KRİTERLERİ
1- Malar rash
2- Diskoid rash
3- Fotosensitivite
4- Oral ülser
5- Artrit (non eroziv)
6- Serozit
a- plörit
b- perikardit
7- Renal hastalık
a- 0.5 g/gün proteinüri
b- hücresel silendirler
8- Nörolojik hastalık
a- konvülziyon
b- psikoz
9- Hematolojik hastalık
a- hemolitik anemi
b- lökopeni (4000/mm3)
c- lenfopeni (1500/mm3)
d- trombositopeni (100 000/mm3)
10- İmmünolojik hastalı
a-antidsDNA
b-antiSm
c- pozitif AFA(AKA,LA, VDRL)
11- ANA pozitifliği
4/11 kriter + olmalı
YAPISAL SEMPTOMLAR
Güven vermek
 İstirahat/Egzersiz
 NSAİİ
 Sıtma ilaçları
 Steroidler
 DHEA
 TCA/SSRI/ Psikoterapi

DERİ BULGULARI









Güneşten korunma/Güneş koruyucular
Steroidler (topikal ve lezyon içine)
Hydroxychloroquine (Quensyl/plaquenil)
Chloroquine (aralen)
Quinacrine (atabrine)
Dapsone
Retinoidler (isotretinoin)
Clofazamine
Azathioprine
EKLEM BULGULARI
NSAİİ
 Sıtma ilaçları(HCQ, CQ)
 Methotrexate
 Azathioprine
 Steroidler

HEMATOLOJİK BULGULAR
Steroidler
 Danazol
 Dapsone
 Vincristine
 Cyclophosphamide
 Intravenous immunoglobulin
(IVIG)
 Splenectomy
 CSF (Epogen, Neupogen)

SEROZITLER
NSAİİ
 Sıtma ilaçları (HCQ, CQ)
 Steroidler
 Aspirasyon

VASKÜLITLER

Steroidler

Cyclophosphamide

Plasmapherisis (especially TTP/TMHA)

Intravenous immunoglobulin (IVIG)
LUPUS NEFRİTİ
Steroidler
Cyclophosphamide
Azathioprine
Cyclosporine
Methotrexate
Plasmapheresis
Intravenous gammaglobulin
Mycophenolate mofetil
NSAID
ACE inhibitors
Low protein diet
SSS TUTULUMU
Steroidler
 Cyclophosphamide
 IVIG
 Psychotropics (e.g. Haloperidol)
 TCA/SSRI
