YOĞUN BAKIMDA RRT

Dr. Işıl KÖSE

RRT PRENSİPLERİ

• Yarı geçirgen membran • Aralıklı-Sürekli

YARI GEÇİRGEN MEMBRAN

• Tüm kan temizleme tedavilerinin temeli • Su ve bazı solutler membranı geçerken, hücresel komponentler ve diğer solutler geçemez.

YARI GEÇİRGEN MEMBRAN

• Membranı geçen su ve solutler “ultrafiltrat” olarak adlandırılır.

• Membran ve kılıfı “filtre” olarak adlandırılır.

RRT PRENSİPLERİ

• 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

RRT PRENSİPLERİ

• 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

DİFFÜZYON

• Bir solutün bir membranı konsantrasyon farkına göre geçişi • Diffüzyon oluşması için membranın diğer tarafında bir sıvı akışı olmalıdır. Kan temizleme işleminde akan bu sıvıya “ diyalizat ” denir.

DİFFÜZYON

• Bir solut her zaman yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyona hareket eder. (konsantrasyon eşitlenene dek)

DİFFÜZYON

• Temel belirleyici: konsantrasyon farkı • Diğer belirleyiciler: yüzey alanı, kan-membran arası mesafe, ısı, membran kalınlığı, membran geçrgenliği, solutün molekül büyüklüğü ve yükü

DİFFÜZYON

RRT PRENSİPLERİ

• 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

KONVEKSİYON

• Bir solutün bir membranı suyun akış gücüne göre geçişi • Suyun akış hızı yeterliyse çok büyük moleküller de geçebilir.

KONVEKSİYON

• Konveksiyonun temel belirleyicisi UF hızı dır.

• Diğer belirleyiciler plazma onkotik basıncı (ters ilişki) • Membran geçirgenliği (doğrusal ilişki)

RRT PRENSİPLERİ

• 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

ADSORBSİYON

• Solutlerin membrana tutunarak kandan uzaklaştırılmasıdır.

• Yüksek düzetde tutunma, filtrenin tıkanmasına neden olabilir.

RRT PRENSİPLERİ

• 4 transport mekanizması:  Diffüzyon  Konveksiyon  Adsorbsiyon  Ultrafiltrasyon

ULTRAFİLTRASYON

• UF; suyun membrandan basınç farkına göre geçmesidir.

• Basınç (+) ise sıvı karşıya geçer, (-) ise sıvıyı emer.

ULTRAFİLTRASYON

• UF hızı; filtreye uygulanan basınç ve filtreden geçen kanın akım hızı na bağlıdır.

• Daha yüksek basınç (arteriel basınç) , yüksek akım hızı, atık torbasının daha aşağıya alınması UF hızını artırır.

• Ayrıca membran permeabilitesi ve büyüklüğü UF hızını belirler.

CRRT TİPLERİ

• Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon (SCUF) • Sürekli Venovenöz Hemofiltrasyon (CVVH) • Sürekli Venovenöz Hemodiyaliz (CVVHD) • Sürekli Venovenöz Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

SCUF (ULTRAFİLTRASYON)

• Diyalizat sıvısı yok • Replasman sıvısı yok • Endikasyon : SıvıYüklenmesi (üremi ve elektrolit bozukluğu olmaksızın)

SCUF (ULTRAFİLTRASYON)

Return Pressure Air Detector Return Clamp Syringe pump Blood Pump

Hemofilter

Access Pressure Filter Pressure Effluent Pressure BLD Patient Effluent Pump Pre Blood Pump

SCUF (ULTRAFİLTRASYON)

• Primer olarak sıvı çeker.

• Diğer solutler küçük miktarlarda çekilebilir ancak klinik olarak önemsizdir.

• 2L/sa hızda çekilebilir ama sürekli tedavi prensibine aykırıdır.

• Genelde 100 ml/sa hızda sıvı çekilir.

CVVH (KONVEKSİYON)

• Kanın filtreye girişinden önce veya girdikten hemen sonra “replasman sıvısı” eklenir.

• Predilüsyon/postdilüsyon (avantaj/dezavantaj) • Diyalizat kullanılmaz.

Post Hemofiltre

CVVH

Dönüş Basıncı Hava Dedektörü Enjektör pompası Dönüş klempi HASTA Filtre Basıncı Post Atık basıncı Pre Erişim Basıncı Kan öncesi pompa Replasman PompasıPump Atık pompası Replasman pompası 306100135

CVVH (KONVEKSİYON)

• Sıvı yükü olsun olmasın özellikle büyük moleküllerin temizlenmesinde çok etkilidir.

• Endikasyon : • Üremi • Ciddi pH ve elektrolit bozuklukları

CVVH (KONVEKSİYON)

• Avantaj: Balansı değiştirmeden önemli miktarlarda solut temizlenmesi • Hipovolemik hastalarda avantaj • Atık torbasındaki sıvı=çekilen sıvı+verilen replasman sıvısı

CVVHD (DİFFÜZYON)

• Filtrenin diğer tarafında diyalizat sıvısı vardır.

• Replasman sıvısı kullanılmaz.

• Geleneksel hemodiyalize benzer.

• Küçük ve orta çaplı molekülleri uzaklaştırır.

• Diffüzyona bağlı çalışır.

CVVHD (DİFFÜZYON)

• Balansı korumak CVVH’ye göre zordur. Çünkü solut temizlenme hızı hastadan çekilen sıvı hızına bağlıdır.

• Atık torbasındaki sıvı=Hastadan çekilen sıvı+diyalizat

CVVHDF (KONVEKSİYON+DİFFÜZYON) • Filtrenin diğer tarafında diyalizat sıvısı vardır.

• Kanın filtreye girişinden önce veya hemen sonra replasman sıvısı eklenir.

CVVHDF (KONVEKSİYON+DİFFÜZYON) • Tüm RRT için en esnek moddur. • Diffüzyon ve konveksiyon avantajlarını birleştirir.

CVVHDF

• Replasman sıvı kullanımı yeterli solüt temizlenmesini sağlarken sıfır/(+) balans sağlayabilir.

• Replasman ve diyalizat sıvı hızı CVVHD ve CVVH’ye benzer • Atık torbasındaki sıvı=hastadan çekilen sıvı+diyalizat+replasman sıvısı

VASKÜLER ERİŞİM VE EKSTRAKORPORİYEL DOLANIM • İki erişim yolu: venovenöz/arteriovenöz • ICU’da en sık kullanılan VV

CRRT’DE SIVILAR

• Diyalizat • Replasman sıvıları

DİYALİZAT VE REPLASMAN SIVILARI • • • Bu amaçla kullanılan sıvılar normal asit, baz ve elektrolit dengesini sağlayacak içeriklere sahiptir.

Baz desteği amacıyla çoğunlukla bikarbonat veya laktat içermektedirler. Laktatlı solüsyonlar asit baz dengesinin düzeltilmesinde yeterli etkinliğe sahip olmakla beraber, laktat metabolizmasının bozulduğu ağır karaciğer yetmezliği ve şok durumlarında sıkıntı yaratabilir.

DİYALİZAT VE REPLASMAN SIVILARI • • • • Ülkemizde yakın zamana kadar bu amaçla üretilen solüsyonlar bulunmamaktaydı.

Diyalizat olarak periton diyaliz solüsyonları, replasman sıvısı olarak %0.9 serum fizyolojik (SF) kullanılmaktaydı.

Periton diyaliz solüsyonları içerdikleri yüksek glikoz içeriği nedeniyle hiperglisemi riski yaratmaktadır.

SF özellikle yüksek ultrafiltrasyon hızlarında belirgin hiperkloremik metabolik asidoza yol açar. (bikarbonat ekle)

RRT SIVILARINDA OLMASI GEREKENLER • Sodyum • Glukoz • K + , Ca 2+ , Mg 2+ , PO 4 2 • Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat) • NE ZAMAN HANGİSİ

RRT SIVILARI

• Artık hazır solusyonlar vardır.

• Bu diyalizat sıvıları hem diyalizat hem de replasman sıvısı olarak kullanılabilirler.

ANTİKOAGÜLASYON VE CRRT

• Kan tüp ve filtrelerle temas ettiğinde pıhtılaşma kaskadı aktive olacağı için antikoagülasyon gerekir.

• CRRT antikoagülansız da yapılabilir ancak filtre ömrü kısalır.

ANTİKOAGÜLASYON VE CRRT

 Unfraksiyone Heparin: 5.000 IU bolus+500IU/sa filtre öncesi hız  Hedef:aPTT<2 sn

ANTİKOAGÜLASYON-ACT

• ACT ile izleme: • Antikoagulasyon öncesi <110 olmalı  >200 ise antikoagulasyon gerekmez  >150<180 ise yükleme yok  Başlangıçta 1/sa/3sa, sonra 1/4sa sıklıkta bak

ANTİKOAGULASYON-ACT

• Kontrol:  170-220: değişiklik yapma  >220: 1 sa ara. Dozo %10 azalt. 1 sa sonra kontrol  <170:%10 artır.1 sa sonra kontrol

Antikoagulasyon-aPTT

• N x 1.2-1.5

LMWH

• Filtre ömründe fark yok • Kanama riskinde fark yok • Hızlı etkili antidot yok • Düzeyi izlemek gerekli • Birikim riski var: renal klirens / minimal filtre klirensi • Daha masraflı

Sitrat antikoagülasyonu

• Kateter ömrünü uzatır • İstenilen kan akımını sağlar • Filtre öncesi infüzyon yapılır: Sitrat hızı (ml/hr) = 2 x kan akım hızı (ml/min) • Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır • Filtre öncesi ionize Ca ++ < 0.4mmol/L amaçlanır • Uygun diyalizat seçilir alkalozu kolaylaştırır • Elektrolit replasmanını gerektirir – Na + / PO 4 - / Ca ++ / Mg ++

CRRT REÇETESİ

• Sıvı Dengesi: • Hedef: Övolemik hastada (balansı değiştirmesin) • Sıvı yük olan hastada (-) balans (<1500 ml/24 sa)

CRRT REÇETESİ

• REPLASMAN SIVISI/DİYALİZAT  K + yüksekse K + suz sıvı, normele inince K + lu sıvı.

 Laktat metabolizmasında sorun varsa/laktat>8mmol/L ise tampon olarak laktatlı tampon yerine bikarbonatlı tampon kullan.

DEĞİŞİM HIZI/TEDAVİ DOZU

• 1500 ml/sa (75 kg x 20 ml/kg/sa) • UF hızı+diyalizat akım hızı • UF hızı:diyalizat hızı=1:1 (genelde)

CRRT’YE BAĞLI PROTEİN KAYBI

• Amino asit ve protein kaybı – 7-50 gm/gün • AA/protein kaybını etkileyen faktörler – hemofiltre boyutu (yüzey alanı) ve yapısı – moleküler ağırlık – total ultrafiltrasyon – amino asit/protein plazma konsantrasyonu

CRRT KOMPLİKASYONLARI

• Kanama • Hipotermi • Elektrolit bozukluğu • Asit-baz dengesizliği • Enfeksiyon • Ilaç doz ayarlamasında sıkıntı

RRT DIŞI AMAÇ

• Sepsis (yüksek hız-sitokin temizlenmesi?) • Hemoperfüzyon

REÇETE

• RRT yöntemi?

• Doz?

• Antikoagulasyon?

RRT YÖNTEMİ

• CVVH, CVVHD, CVVHDF küçük solutleri benzer şekilde temizler  Orta moleküllerin temizliği gerekiyor mu?

 Yerel deneyim?

DOZ

• Filtrenin tıkanma süresi önemi • Atık hızı=  Filtrasyon hızı (CVVH)  Diyalizat akım hızı + UF hızı (CVVHD)  Filtrasyon hızı + diyalizat akım hızı OPTİMAL DOZ ?

OPTİMAL DOZ

• VA/NIH ATN study (n=1124): 20 ml/kg/sa x 35 ml/kg/sa  60 günlük mortalitede fark yok  Maliyet / RRT süresi / ilaç klirensi değişmiş • Renal trail (Bellomo-NEJM2009) (çok merkezli. n=1508)  %50 sepsisli hasta  20 ml/kg/sa x 35 ml/kg/sa  Fark yok

•

CRRT as Immunomodulatory

Convective therapy can:

therapy

– Remove cytokines • In some, but not all studies • Adsorption important • Frequent filter changes • Plasma levels unchanged – Improve hemodynamics • In animal studies • In open clinical studies Heering et al Intensive Care Med. 1997;23:288

•

CRRT as Immunomodulatory therapy

CRRT without AKI – Sepsis, no renal failure – CVVH, 2L/hr, AN69 filter – No significant reduction in cytokines – No clinical benefit Cole et al, Crit Care Med 2002; 30:100

Unknowns of Hemofiltration for Sepsis • Interaction of immune system with foreign surface of the circuit? Good or bad?

– Complement activation – Bradykinin generation – Leukocyte adhesion • Clearance of anti-inflammatory mediators?

• Clearance of unknown good mediators?

• What do plasma levels of mediators really mean?

– Honore concept: tissue levels

SEPSİS * CRRT

SEPSİS * CRRT

• ABY varlığında CRRT • ABY yoksa sepsiste kullanım ?

• CRRT ve IRRT arasında fark ?