Transcript motor nöron hastalıkları

MOTOR NÖRON
HASTALIKLARI
Uzm. Dr. Sibel Karaca
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı
Üst Motor Nöron Hastalıkları


Üst motor nöronlar istemli hareket için uyarıyı
serebral korteksten alt motor nöronlara iletirler
Üst motor nöronlar, alt motor nöron üstünde direk
veya indirek supranükleer kontrol sağlarlar
Motor Korteks
Üst motor nöronların kaynakları

Primer motor korteks (Brodmann 4)

Premotor alanlar (Brodmann 6):
- Suplementer motor saha = Sekonder motor korteks
- Premotor korteks
- Betz hücreleri ve daha küçük nöronlar; istemli kas
hareketi kontrolü (plan ve programlama dahil)
Kortikospinal ve Kortikobulber
Traktus

Kortikospinal Traktus
 Primer motor korteks: 1/3
 Brodmann 6 (Suplementer motor
alan ve lateral
premotor korteks): 1/3
 Somatik sensoriyel korteks (Brodman 1, 2 ve 3)
ve komşu temporal lob bölgeleri: 1/3

Kortikobulber Traktus
 V,
VII, IX, X ve XII. Kranial sinir nükleuslarına
direk bilateral projeksiyon
Kortikospinal Traktus


%75-90 alt medullada çaprazlaşır (Önce üst ekstremiteye ait
lifler çaprazlaşır); çaprazlaşan lifler lateral kortikospinal
traktus olarak aşağı iner; ipsilateral motor nöron ve
internöronlara projekte olur: Ekstremite kontraksiyonlarının
kontrolünü sağlar
Geri kalan lifler ipsilateral ventral kortikospinal traktusu
oluşturur; bilateral ventromedial motor nöronlar ve
internöronlarda sonlanır: Aksiyel ve postüral kasların kontrolü
(alfa motonöronlara direk ve kuvvetli glutamerjik eksitatör
input gönderirler)
Bazal Ganglionlar ve Serebellum




Üst motor nöron sisteme dahil değiller
Motor fonksiyonun bütünlüğü içinde modülasyonu ile ilgililer
Bazal ganglia tüm serebral korteksten input alır ve “feedback
loop” ile talamustan premotor ve motor kortekse ve ilişkili
prefrontal kortekse output yollar
Serebellum direkt olarak hareketi regüle eder: sensorimotor
korteks ve spinal kordla bağlantıları var: talamustan
sensorimotor kortekse feedback loop ve alt motor nöronlara
vestibulospinal traktustan indirekt input yollar
Beyinsapı Kontrolü

Vestibulospinal traktus

Medial : İpsilateral motornöronu uyarır, kontralateral

Lateral : Ekstansör motornöronları aktive eder
motornöronu inhibe eder (servikal ve torakal)

Retikulospinal traktus:

Tektospinal traktus:
Spinal refleks ve aktivitelerin
inhibitörü
Baş ve göz hareketlerinin
kontrolü
Limbik Motor Kontrol


Somatik motor nöronları etkiler
ALS’de psödobulber bulgular anormal limbik motor kontrole bağlı
olarak ortaya çıkar
Periakuaduktal gri cevher ve nukleus retroambiguus
üzerindeki üst motor nöron kontrolü kalkınca yani limbik kontrol
disinhibe olunca psödobulber belirtiler çıkar
Üst Motor Nöron Disfonksiyonu Belirti ve
Bulguları


İnce hareketlerde beceriksizlik, yavaşlık, sertlik
Kuvvetsizlik: Üst ekstremite ekstansörleri, alt ekstremite
fleksörleri daha çok etkilenir (vestibulospinal ve
retikülospinal
traktusların
beyinsapı
kontrolünün
disinhibisyonu)

Spastisite

Patolojik Hiperrefleksi

Patolojik Refleksler

Psödobulber Palsi
Üst Motor Nöron Disfonksiyonu
Laboratuar Bulguları



Manyetik rezonans görüntüleme: İnternal kapsülde anormal
sinyal artışı (proton ve T2 ağırlıklı kesitlerde); ancak %40 pozitif
Manyetik rezonans spektroskopi: N-asetil aspartat (nöronal
marker) kreatin-fosfokreatine göre azalır
Transkranyal manyetik stimülasyon
Primer Lateral Skleroz

Nadir; tanısı diğer nedenlerin ayırt edilmesi ile konur

Yavaş progresif spastik paraparezi-quadriparezi

Spastik bulber palsi: Yutma ve konuşma güçlüğü

Tedavi: Antispastisite ilaçlar (Baklofen, tizanidin)
Herediter Spastik Paraparezi (HSP)




Otozomal dominant (%70-85); Otozomal resesif veya X’e
bağlı
Otozomal dominant için tanımlanmış genetik lokuslar:
14q ; 15q; 2p : %50
Otozomal dominant Tip 1: 35 yaş öncesi, Tip 2: 35 yaş
sonrası başlar. Tip 1 daha sık : Gelişim basamaklarında
gecikme, progresif spastik para-quadriparezi, pes cavus:
%50; geç dönemde üst ekstremitede atrofi, bacaklarda
vibrasyon hissi kaybı ve üriner “urgency”, minör konjenital
malformasyonlar
Otozomal resesif HSP çocukluk çağından orta yaşa kadar
değişen yaşta başlar; daha hızlı progresyon gösterir
HTLV-1 Virüs Miyelopatisi

=Tropikal spastik paraparezi

30 yaştan sonra başlar

Klinik: Kronik progresif paraparezi, bacaklarda parestezi ve
ağrı, mesane disfonksiyonu

Sensoriyel disfonksiyon minör

Optik nöropati, serebellar ataksi ve polinöropati gelişebilir
Adrenomiyelonöropati


X’e bağlı resesif bir adrenolökodistrofi varyantı; Xq28
Adrenolökodistrofide ciddi adrenal yetmezlik, progresif mental ve
psikolojik
bozukluk
ve
kuadriparezi
gelişirken
adrenomiyelonöropatide klinik daha hafiftir: Yavaş progresif
spastik paraparezi ve polinöropati ile birlikte sensoryel ve mesane
disfonksiyonu olabilir, adrenal yetmezlik de hafiftir

Erişkin kadın taşıyıcılarda da yavaş progresif spastik paraparezi
bulunabilir

Sinir biyopsisi: Schwann hücre sitoplazmasında kresentik boş lipid
yarıkları gösterilir

TANI: Çok uzun zincirli yağ asitleri plazmada artar
Alt Motor Nöron Hastalıkları
Nöroanatomi

Alt Motor Nöron: Beyinsapı ve spinal kordda yerleşir.
İskelet kası liflerini direk inerve eden motor aksonları vardır.
Ön boynuz hücreleri de denir. Nükleuslar halinde organize
olmuşlardır: Distal kasları inerve edenler dorsal ön boynuzda,
proksimal kasları inerve edenler ventral ön boynuzda yerleşir
Alt Motor Nöron Hastalıkları
Nöroanatomi

Alfa motornöronlar: Büyük nöronlardır; kas liflerini inerve
ederler. Orta büyüklükteki beta motornöronlar, ekstrafuzal ve
intrafuzal lifleri inerve eder. Küçük gamamotornöronlar ise
yalnızca kas iğciğini inerve eder. Diğer küçük ön boynuz
hücreleri internöron olarak adlandırılır
MOTOR ÜNİTE: Tek bir alfa motornöron ve bu motornöronla
ilgili kas liflerinden oluşur
Alt Motor Nöron Hastalıkları
Nöroanatomi

İnternöronlar: Spinal kord ön boynuzunda bulunur; eksitatör
ve inhibitör supranükleer kontrol
altındadır; periferik
sinirlerden direk veya indirek afferent bilgi alır. Otomatik ve
stereotipik spinal refleksleri ilgilendiren devrelerde; ince
istemli hareket için de temel fonksiyonel ünite olarak hareket
eder
Alt Motor Nöron Hastalıklarında Belirti ve
Bulgular

Kuvvetsizlik

Kas atrofisi

Hiporefleksi


Fasikülasyon: Motor ünit ne kadar büyükse fasikülasyon da o
kadar büyük olur
Kas krampları
Alt Motor Nöron Hastalıklarında
Laboratuar Bulguları


E M G
Kas Biyopsisi: Erken denervasyon bulguları, grup
atrofisi
Akut Polyomiyelit

Prototip/Poliovirus (picornovirus-Enterovirus)
KLİNİK:
a) Asemptomatik
b) Minör hastalık: Gastrointestinal, grip benzeri hastalık
c) Majör hastalık: Aseptik menenjit, %50. 2-5 günde paralitik
hastalığa progresyon; Paralitik fazda lokalize fasikülasyonlar,
şiddetli miyalji, hiperestezi ve genellikle fulminan fokal ve
asimetrik paralizi: Bacak, kol, solunum ve bulber kaslar yazılış
sıklığına göre etkilenir. Paralitik hastalık riski çocuklukta ve
erişkinde artar. Bir hafta içinde iyileşme başlayabilir, %80 olgu
ilk 6 ayda iyileşir. 18-24 aya kadar iyileşme devam edebilir.
Polyomiyelit
Laboratuar Bulguları:

BOS: Pleositoz-akut dönemde polimorfonükleer,
dönemde lenfositler, protein yüksekliği, spesifik IgM

Gayta kültürü: %90 ilk 10 günde (+)

Serumda Antikor titresinde 4 kat yükselme
Ayırıcı tanı:
Tedavi:
GBS, porfiri (akut intermitan), Myastenia Gravis,
periyodik paralizi, akut rabdomiyoliz
Destekleyici/rehabilitasyon
Korunma:
(TOPA)
ileri
Etkili aşılama programı-trivalan oral polio aşısı
Progresif Postpolyomiyelitis Müsküler
Atrofi

Polyomiyelit geçirdikten sonra en az 10 yıl stabil kalır ve
daha sonra yavaş progresif güçsüzlük gelişir (%0-64)

Genellikle daha önce etkilenmiş kaslarda sınırlıdır

Kas ağrısı ve artralji çok kuvvetlidir

ÜMN bulgusu olmayışı ile ALS’den ayrılır
Laboratuar Bulgusu: Önceki polyo enfeksiyonunu gösteren EMG
dışında özgül test yok
Tanı: Diğer nedenlerin ekarte edilmesi
Tedavi: Semptomatik
Multifokal Motor Nöropati (MMN)

Motor sinir lifinde demiyelinasyon vardır
Klinik: Yavaş progresif, asimetrik, kas güçsüzlüğü ve atrofi
Laboratuar Bulgusu: Sinir iletimi çalışmasında multifokal ileti
bloğu ve serumda anti GM1 antikor düzey yüksekliği (ALS’den
ayırmada önemli)
Ayırıcı Tanı: ALS, benin fokal amyotrofi, progresif müsküler
atrofi, spinal müsküler atrofi, KİDP
Tedavi: İVİG ve immunsupresanlardan yarar görür
SMA Tipleri
SMA Tipi
Başlangıç
Yaşı
Prognoz
Genetik geçiş Gen
İnfantil SMA Doğum-ilk 6
(Werdnigay
Hoffman)
2 yaşta ölüm
OR
SMN
Orta SMA
18 ay öncesi
Yürüyemez,
çocukluğa
erişir
OR
SMN
Juvenil SMA
18 ay sonrası
Erişkinliğe
erişir
OR
SMN
Erişkin SMA
(KugelbergWelander)
20 yaş
sonrası
Yavaş ilerler
OR
?
SMA- TİP IV (Kugelberg-Welander Hastalığı)

Ortalama başlangıç yaşı: 30’lu yaşlar

CPK hafif yüksek

Fasikülasyon ve kramplar gözle görülebilir

Kuadriseps güçsüzlüğü en sık
Ayırıcı tanı: Otozomal resesif “limb Girdle” müsküler distrofi
Çocukluk Çağı Diğer Spinal Müsküler Atrofileri



Çocukluk çağı otozomal dominant spinal müsküler atrofi
(skapuloperoneal ve fasiyoskapulohumeral )
Fazio-Londe Sendromu (Çocukluk çağı progresif bulber parezisi):
20 ay ile 20 yaş arasında başlar. Çoğunlukla OR geçişlidir. Dilde
atrofi ve fasikülasyon bulunur. Solunum yetmezliği gelişir.
Hekzosaminidaz eksikliği (Bilinen biyokimyasal anormallikle
beraber çocukluk çağı spinal müsküler atrofisi): OR, ÜMN
bulguları da vardır (ALS gibi), psikoz, demans ve serebellar
bulgular eşlik edebilir.
KENNEDY HASTALIĞI
(X’e Bağlı Resesif Spinobulbar Müsküler Atrofi)

Genetik loküsü: Xq11-12’dir. Bir triplet tekrar hastalığıdır;
Sitozin -Adenin-Guanin (CAG) tekrar sayısı artar. CAG tekrar
sayısı artışı başlangıç yaşı ile ters orantılı: Tekrar sayısı
arttıkça başlangıç yaşı küçülür. Ancak diğer klinik özelliklerle
tekrar sayısı ilişkisi bazı diğer triplet tekrar hastalıklarından
farklı olarak gösterilmemiştir.

Androjene bağlı belirtiler: Jinekomasti ve testiküler atrofi

Alt motor nöron dejenerasyonu androjenden bağımsız: Açığa
vardır. CAG tekrarı androjen reseptör proteini transaktive
edici kısmı üzerine etkir ve androjen reseptör fonksiyonu
azalır (Primer ve sekonder seks karakterlerinin gelişimine
engel değil)
çıkan anormal protein agrege olur ve nöronal dejenerasyona
yol açar
Kennedy Hastalığı

Sadece erkekleri etkiler

Genellikle 30 yaş öncesi semptomatik

Kramp, seyirme, yürüme güçlüğü, “limb girdle” kaslarda
kuvvetsizlik; dizartri ve disfaji <1/2 ; nadiren solunum güçlüğü;
el ve parmaklarda tremor ile fasiyal ve perioral fasikülasyonlar
(>%90); yüz ve dil kaslarında güçsüzlük; jinekomasti: %60-90,
DM

ÜMN bulgusu yoktur, DTR’ler alınamaz

Sensoriyel bulgular eşlik edebilir

Klinik ALS’lerin
gösterilmiştir
%2’sinin
Kennedy
mutasyonu
taşıdığı
Kennedy Hastalığı
Laboratuar:
CPK düzeyi, elektrofizyolojik çalışmalar ve sinir biyopsisi
Ayırıcı Tanı:






1) A L S: Daha hızlı seyir; Duysal sinir iletim çalışması normal
2) Erişkin başlangıçlı SMA
3) HSMN
4) “Limb girdle” distrofiler
5) Fasiyoskapulohumeral müsküler distrofi
6) Manifest kadın taşıyıcı
Tedavi: Semptomatik, kramp çoktur; kinin sülfat, baklofen ve vitamin
E verilebilir
Progresif Müsküler Atrofi







ALS’nin bir formu? (patolojik olarak KST dejenerasyonu
gösterilmiş)
Erişkin çağı başlangıçlı motor nöron hastalıklarının %8-10’unu
oluşturur
Hemen tümü sporadiktir
Distal ekstremitelerde fokal ve asimetrik tutulum
Proksimal güçsüzlük daha nadir
Bulber belirtiler ve solunum tutulumu çok seyrek
Prognoz: Fatal ve tedavisi yok
Üst ve alt motor nöron tutulumunun
birlikte olduğu hastalıklar

A L S (Amiyotrofik Lateral Skleroz) Familyal veya nonfamilyal:
Prototip

Prevelans 50x10-6 (Guam’da x50)

Multifaktöriyel, %5 familyal


Otozomal dominant ve resesif türleri var
Etyolojide glutamat ekzitotoksisitesi ve serbest radikal hasarı?
Familyal olguların %20’sinde 21. kromozomdaki sitozolik bakırçinko Süperoksit dismutaz (SODI) geninde mutasyon var
Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS)

Charcot 1869’da tarif etmiş

Charcot Hastalığı da denir


Amerika’da motor nöron
hastalığı olarak isimlendirilir
“Lou Gehrig Hastalığı”
A L S Klinik - I

Nadiren multifokal olmakla birlikte fokal başlangıç

Üst ekstremiteden ve asimetrik başlangıç daha sık

Güçsüzlük giderek komşu kaslara yayılır

Bulber başlangıç olabilir, solunum kası tutulumu ile de
başlayabilir. Konuşma bozukluğu, ses kısıklığı, yutma güçlüğü
olabilir

Dilde atrofi ve fasikülasyon, uvulada hareket bozukluğu olur

Fasikülasyon ve kramplar ortaya çıkar

Psödobulber palsi olabilir
A L S Klinik - II




Mesane ve sfinkter
disfonksiyonu genelde
olmaz
Sensoriyel şikayetler pek
bulunmaz
Göz kasları etkilenmesi çok
nadir
Kilo kaybı karakteristik
A L S Prognoz







Doğal seyir: Rostrokaudal progresyon
Geçici spontan iyileşme ve duraksamalar olabilir
Yaşam süresi: 23-52 ay
%8-16, 10 yıldan fazla yaşar
%10 hastada frontotemporal demans görülür
Prognostik faktörler: Başlangıç yaşı, klinik tip, başlangıçtan
günümüze geçen süre
Saf ÜMN tipi saf alt motor nöron tipine göre daha iyi
ALS Laboratuar

Tam kan sayımı, Serum CPK, elektrolitler, karaciğer, böbrek ve
tiroid fonksiyon testleri

EMG; sinir iletimleri normal, en az 3 ekstremitede denervasyon
bulguları ( El Escorial tanı kriterleri)

BOS; protein artışı olabilir, %30 >50 mg/dl

İmmünfiksasyon elektroforezi; %5-10 hastada lenfoma
(gammopati), SOD 1 mutasyonu

MRS ve transkranyal manyetik stimülasyon yapılabilir
A L S Ayırıcı Tanı - 1

Multifokal Motor Nöropati

Myasthenia Gravis

Spastik parapleji varsa; ALS, MS, Servikal spondiloz, tropikal
spastik parapleji, B 12 eksikliği, Adrenolökodistrofi

Psödobulber paralizi varsa MS ve bilateral stroklar MRG ile
ayrıştırılmalı

Monoklonal gammopati (immünfiksasyon)
A L S Ayırıcı Tanı - 2

Miyopatilerden EMG ile ayrılmalı

Postpolio sendromu

Monomelik müsküler atrofi (Hirayama Hastalığı; E= x 10K, 20 yaş
civarı başlar, genellikle bir ekstremiteye sınırlıdır, üst>alt, 1-2 yıl
ilerledikten sonra duraklar)

Reversible motor nöron hastalığı

Benin fasikülasyon ve kramplar (Denny Brown, Foley sendromu)
ALS Tedavi Prensipleri



Özgül farmakoterapi: Riluzole (Rilutek), İnsülin like Growth
Faktör, silier nörotrofik faktör, oral nöroprotektör ajanlar ve oral
non-NMDA reseptör antagonistleri
Semptomatik tedavi: Yorgunluk: pridostigmin; trisiklik
antidepresanlar (antikolinerjik ilaçlar), antienflamatuar ilaçlar,
betablokerler
Fizik Tedavi Rehabilitasyon, konuşma ve iletişimin düzenlenmesi,
beslenme (PEG), solunum desteği, hastane ve ev bakımı