Transcript TRANSFORAMİNAL ANTERİOR STEROİD ENJEKSİYONU VE EPİDURAL NÖROPLASTİ

GATA Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı
TRANSFORAMİNAL ANTERİOR
STEROİD ENJEKSİYONU
VE
EPİDURAL NÖROPLASTİ
Yrd. Doç. Dr. Atilla ERGİN
1
Anatomi
7 Cervikal
12 Torakal
33
Vertebra
5 Lumbal
5 Sakral
4 Koksigeal
2
Anatomi
L2
Vertebral foramen
Vertebral korpus
Pedikül
Lamina
Spinöz çıkıntı
Transvers çıkıntı
İntervertebral disk
İntervertebral foramen
L3-4
İnterlaminal foramen
L 1- 5
3
Tarihçe
1885
; Torasik epidural (T11/T12) kokain - James Corning
1901
; Kaudal girişimi tarif etmişler - Sicard ve Cathelin
1921
; Epidurografi - Sicard ve Forestier
1930
; Kaudal prokain ve salin - Evans
1939
; İlk lomber epidural - Dogliotti
1950
; Hiyaluronidaz – Payne ve Rupp, 1951
1952
; Epidural steroid - Robechi
1967
; Hipertonik salin - Hitchcock
1982
; Kronik ağrı kullanımında yeni kateter - Racz ve arkadaşları
1989
; İlk epidural nöroplasti uygulaması - Racz ve arkadaşları
4
Bel ağrılı hastaya
yaklaşım-1 ! ! !
Beli ağrıyan hastanın, yüzeyel bir muayeneden sonra kan
tetkikleri, direk grafileri ve MR’ı hemen istenir.
Hasta ilk olarak ağrı polikliniğine gelmişse, ağrılarının bir iğne
yapılarak geçirileceği söylenir ve hemen epidural steroid
enjeksiyonu yapılır.
5
Bel ağrılı hastaya
yaklaşım-2 ! ! !
Muayene sırasında hastanın gelmesine bile gerek yoktur.
Şikayetleri bilen ve elinde filmleri olan bir hasta yakını yeterlidir.
MR raporu dikkatli bir şekilde okunduktan sonra buna göre ne
yapılacağına karar verilir.
Hastanın güveni sağlanarak fizik tedavi ve beyin cerrahi
polikliniklerinin önünden geçmesi önlenir.
6
Bel ağrılı hastaya
yaklaşım-3 ! ! !
Multidisipliner
yaklaşım
Algoritm
Diagnostik ve
prognostik blok
Hasta sayısını azaltmak için kullanılan
tuzaklardır.
7
Epidural steroid
enjeksiyonları
Neden ?
Ne zaman ?
8
Anti-inflamatuar etki
Ağrı jeneratörü
Makrofaj,lokosit,
Fosfolipaz A2
trombosit
Araşidonik asit kaskatı
Prostaglandin
Lökotrienler
Diğer inflamasyon
mediatörleri
9
Neden ?
Anti - inflamatuar etki
Anti - ödem etki ; Direkt nöral
membranın stabilizasyonu
Analjezik etki ; Periferal
nosiseptör girişinin düzenlenmesi
10
Lokal anestezik
Adale spazmını çözer. *
Sensoryal blok sağlar ve olası CRPS için önleyici
olabilir. **
* Warr ve arkadaşları, 1972
** Benzon, 1992
11
Algoritmalar -1*
( Ne zaman ? )
A1
A2
A3
Semptomları gidermek
için hasta yardım
istiyor mu?
A4
A5
4 haftadan uzun süre belirgin siyatik
bulguları ile kısıtlanmış erişkin;
görüntüleme yöntemleri ve fizyolojik
kanıtlarla ortaya konmuş spesifik
problem.
EVET
Risk, yarar ve
hasta tercihine
dayalı konfor
seçeneklerini
öner.
*
Reçete yaz.
Aile hekimi / cerrah,
hasta ile test
sonuçlarını gözden
geçirir ve cerrahi
girişim yerine, diğer
tedavi yöntemlerini
tartışır.
Kısa ve uzun
dönem
sonuçlarını göz
önüne al.
M. İ. Yegül, Ağrı Dergisi, 2004
12
Algoritmalar -2
( Ne zaman ? )
Anamnez
Fizik muayene
Lumbosakral grafi
KRONİK
AKUT
Travmatik
Kırmızı
bayraklara
dikkat
Herniye nükleus pulpozus
Pseudokistik sendrom
Stenoz
BT / MRI
BT / MRI / EMG
Spondilolistezis
Herpes zoster
Cerrahi
İstirahat + Medikal tedavi
Diyabetik nöropati
Malignite
Progresyon
Peridural steroid + Egzersiz
Primer
Sekonder
13
Endikasyonlar
Disk dejenerasyonu veya herniasyonu
Spinal sinir kökü kompresyonu
Spinal sinir kökü inflamasyonu (travmatik)
Spinal stenoz
14
Kontrendikasyonlar
Hastanın prosedürün uygulanması için istekli olmaması
Lokal anesteziklere, steroidlere veya kontrast ajanlara alerji
Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon
Koagülopati ( INR > 1,5 veya platelet < 100,000 / mm3)
Gebelik ( radyasyonun teratojenik etkisi nedeniyle)
15
Olmazsa olmazlar !
Hasta Aydınlatılmış
Onamı
Fluroskopik Rehberlik
16
Floroskopik rehberlik
17
Neden anterior
epidural ?
İnterlaminar yolun tersine, transforaminal yolun
kullanılmasının temeli ; enjekte edilen materyalin, direkt
hedef sinir üzerine verilmesidir. Bu, medikasyonun
şüpheli patoloji alanına maksimum konsantrasyonda
ulaşmasını sağlar.
18
Epidural steroid – Lokal
anestetik
52 yıldır uygulanmaktadır.
Lomber bölgede uygun aralıktan, kaudalden veya uygun
nöroforaminal yaklaşımla enjeksiyon yapılır.
2 ml - 50 ml arası solüsyonlar kullanılmıştır.
Metilprednizolon, triamsinolon, hidrokortizon, deksametazon
ile lidokain, bupivakain kombinasyonları enjekte edilmiştir.
19
Anterior Epidural Steroid
Dozları
80 mg metilprednisolon asetat *
50 - 75 mg triamsinolon **
* Parkhust, 1971
** Delanay, 1980
20
Tereddütler…
Epidural steroid injeksiyonu, medikal tedaviden daha
etkilidir. *
Epidural steroid injeksiyonu ve medikal tedavi arasında
anlamlı bir fark yoktur. **
* Dilke, 1973
** White, 1980
21
Tavsiyeler-1
İlk uygulama sonrasında cevap alınamazsa epidural steroid
uygulaması tekrar edilmemelidir. *
*
*
*
Harley, 1967
Dilke, 1973
Swerdlow, 1970
22
Tavsiyeler-2
Triamsinolon glukokortikoid reseptöre metil prednizolon’dan
daha spesifiktir ve minerralokortikoid aktivitesi çok düşüktür. *
Triamsinolon, metil prednizolon’un aksine SF ve LA flokule
olmaz, etkisi azalmaz. **
* Schimmer BP ve arkadaşları, 1996
** Lewandowski, 1997
23
Tavsiyeler-3
21 gün arayla, en fazla 3 kez
yapılması önerilir. *
*
Bogduk ve arkadaşları, 1994
24
Transforaminal ESİ
TEKNİK
25
Transforaminal ESİ
TEKNİK
26
Yayınların Yetersizliği
Örnek miktarının az olması
Kabul kriterlerindeki farklılıklar
Tanısal test standardının olmaması
Kontrol grubunun yokluğu
Enjeksiyon tekniklerindeki farklılıklar
Takip sürelerinin değişik olması
27
Değerlendirme
Ağrıda Azalma
İlaç kullanımında azalma
Fonksiyonlarda düzelme
Uyku düzeni
İşe Dönüş
Hastaneye geliş zamanı
İstirahat
28
Yayınlar-1
% 18 ile % 90 arası
iyi sonuç veren araştırmalar var. *
*
*
*
*
*
Gilly, 1970
Jurmand, 1972
D’Hoogue, 1976
Ito, 1971
Winnie ve arkadaşları, 1971
29
Yayınlar-2
12 ayın altında, ağrı yakınması
olanlarda daha etkili *
*
*
Warr ve arkadaşları, 1977
Burn ve arkadaşları, 1970
30
Yayınlar-3
3 ayın altında, etkinin daha artığı
ileri sürülmüştür. *
*
*
*
Ridley ve arkadaşları, 1988
Berman ve arkadaşları, 1984
Green ve arkadaşları, 1980
31
Yayınlar-4
Transforaminal
steroid
Trigger point
steroid enjeksiyonu
16 ay sonra ;
Vad ve Ark 2002
Transforaminal grupta
iyileşme
Kontrol grubunda
iyileşme
% 84
% 48
32
Yayınlar-5
260 hasta
Epidural
metilprednizolon
Epidural
indometazin
Epidural
indometazin
80 mg
2 mg/kg
1 mg/kg
Sonuçlar
Tüm
gruplarda ;
80 mg
Metilprednizolon
*
VAS
Emosyonel stres
Fiziksel aktivite
İlaç alımı
~
2 mg/kg
indometazin
>
1 mg/kg
indometazin
Aldret, 2003
33
Komplikasyonlar
İğneye bağlı
Enjeksiyon yerinde ağrı
Sinir yaralanması
Spinal kord yaralanması
Epidural hematom
Epidural abse
Menenjit
Osteomiyelit
Postural dura hasarına bağlı baş ağrısı
Lokal anestetiğe bağlı
Steroide bağlı
Sıvı retansiyonu
Tansiyon artışı
Hiperglisemi
Jeneralize eritem, fasiyal flashing
Cushing sendromu
Steroid miyelopatisi
Alerjik reaksiyonlar
Hipotalamopitüiter adrenal aksta supresyon
Opak maddeye bağlı
Motor bloğa bağlı güçsüzlük
Araknoidit
Hipotansiyon
Alerjik reaksiyonlar
Ritm bozuklukları
Epileptik atak
Alerjik reaksiyonlar
34
Servikal Transforaminal ESİ
Avustralya 3
Avrupa
1
ABD
11
spinal kord veya beyin sapı infarktüsü
Prezervatif
Maddeler
Bu vakalar literatürde
yayınlanmamıştır çünkü
halen adli inceleme altındadırlar veya avukat ve
hastalar vaka kayıtlarının tıbbi literatürlerde yer
almasına izin vermemektedirler*
*Interventional Pain Management
35
36
Algoritma
Anamnez
NSAID
Fizik muayene
Konservatif tedavi
TENS
Psikolojik yöntemler
Antidepresan
Herniye n. pulpozus
Stenoz
İnstabilite
Trigger Point Enjeksiyonu
BT / MRI
Araknoidit
Fibrozis
Dejeneratif eklem
hastalığı
Peridural
steroid
Faset
sendrom
Denervasyon
NÖROPLASTİ
37
Kronik bel ağrısı /
Radikülopatide patoloji
Enflamasyon
Ödem
Fibrozis
Venöz konjesyon
Mekanik bası
Spinal sinir veya kökte beslenme bozukluğu
Santral sensitizasyon
38
NÖROPLASTİ
Epidurografi
Antienflamatuar etki
; Depo steroid
Antiödem etki
; % 10 salin + depo steroid
Aksonal blok
; Lokal anestezik + % 10 salin
(Nosiseptif ileti önlenir)
Skar içinde sıvı dağılımı ; Hyaluronidaz
39
Endikasyonlar
FBS
Disk distrupsiyonu
Travmatik vertebra fraktürü
Kompresyon fraktürü (metastaz, osteoporotik, patolojik)
Çok seviyede dejeneratif artrit
Faset sendrom
Enfeksiyon, menenjite bağlı epidural skar
40
Kullanılan malzemeler
Anestezi cihazı
C-kollu skopi
Racz kateter
RK iğnesi
41
Epidural nöroplasti
Hasta hazırlığı ve pozisyon
Pron pozisyon (baş parmaklar içe dönük)
Noninvaziv anestetik monitörizasyon
(TA, satürasyon, EKG)
Girişim alanının steril hazırlığı
Damaryolu
Sedasyon
42
Epidural nöroplasti
Sakral hiatusun saptanması - I
Koksiks ucu palpe edilir.
Sakral kornu saptanır.
Posterior ilyak çıkıntılar
(eşkenar üçgen)
Ciltten sakroiliyak
ligamana LA enjeksiyonu
43
Epidural nöroplasti
Sakral hiyatusun saptanması - II
Floroskopi
(Sakrumun
lateral görünümü)
Sakral
hiatus
RK
iğnesi
Kontrast
madde
44
Epidurografi
Çam ağacı görüntüsü
45
Perkütan epidural
nöroplasti
46
Uygulamada kullanılan
ilaçlar
Opak madde
Lokal anestezik
Depo steroid
Hipertonik serum sale
Hyaluronidaz
47
Epidural nöroplasti
Girişim sonrası ilaç uygulaması - II
ZAMAN
Girişim günü
Girişimden
sonra
birinci ve ikinci
gün
SOLÜSYON
VOLÜM
Opak madde
10 ml
Hyaluronidaz
10 ml
BUP % 0,025 / Triamsinolon 4 mg/ml
10 ml
NaCl % 10
10 ml
SF
2 ml
BUP % 0,025
10 ml
NaCl % 10
10 ml
SF
2 ml
48
Epidural nöroplasti
( Çift kateter tekniği )
49
Epidural nöroplasti
Çift kateter tekniği
Transforaminal kateter, anterior epidural alanda nosisepsiyon
iletisine ve patolojinin bulunduğu bölgeye yakın olarak yerleşir.
Bazı olgularda kateter patolojinin karşı tarafından yerleştirilir.
50
Epidural nöroplasti
Bakteriyel kolonizasyonu önlemek için ;
Hastanede ;
Seftriakson (IV)
2 x 1 gr/gün
Evde ;
Oral sefalosporin
(5 gün süre ile)
51
Lokal anestezik
Amid grubu bir LA olan Bupivakain kullanılır.
Kardiotoksik etkisine dikkat !..
Kümülatif etkilidir.
Ayrıca santral aritmojenik etkiye sahiptir. *
Afferent liflerin bloğu
Analjezi
Efferent liflerin bloğu
Paralizi
Paraspinal kasların spazmı çözülür. **
Sensorimotor “Ağrı Siklusu” kırılır
Ek olarak CRPS oluşumu önlenir. ***
* Thomas RD ve arkadaşları, 1986
** Warr ve ark, 1972
*** Benzon, 1992
52
Depo steroid
Triamsinolon toksisitesi
Kullanılan
doz
Tedavi
süresi
Epidural
aralıktan absorbe
olma hızı
Sistemik toksik etki nadirdir. *
Yara iyileşmesinde gecikme
Peptik ulkus
Kas yıkımı
İmmün fonksiyonların baskılanması
Alerjik reaksiyon çok nadirdir. **
İntratekal uygulanması araknoidite yol açabilir . ***
Aseptik menenjit ve epidural abse oluşumunu kolaylaştırabilir . ****
* Abram SE ve arkadaşları, 1996
** Simon DL ve arkadaşları, 1989
*** Nelson DA ve arkadaşları, 1973
**** Dougherty ve arkadaşları, 1978 / Shealy CN, 1966
53
Hipertonik serum sale
Kronik bel ağrısında kullanımı ile ilgili ilk yayın,
1967 yılında yapılmış. *
Etki mekanizması ;
C liflerine seçici etkilidir. **
Santral yolaklar, hipertonik saline, periferden daha duyarlı.
İntratekal enjeksiyonu ile GABA salınımı veya hücre içi K+
üzerine etki ile spinal kord değişimine yol açar. ***
Hipertonik salin (% 10) enjeksiyonunu takiben, 20. dakikada,
BOS Na+ konsantrasyonu, ancak 2 katına çıkar. ****
* Hitchcock, 1967
** King JS ve arkadaşları, 1972
*** Lake DA ve arkadaşları, 1980
**** Racz GB ve arkadaşları, 1989
54
Hipertonik serum sale
Epidural enjeksiyonu takiben ;
Ödem indirgenir ve epidural yapışıklılarda mikrodiseksiyon
etkisi oluşur.
Lokal anestezik etkisi vardır. *
% 10 altındaki konsantrasyonların belirgin etkisi olmamaktadır. **
Epidural uygulanımına ilişkin belirgin komplikasyon bildirilmemiş.
İntratekal enjeksiyonu ile, % 10 hastada kardiak, nörolojik,
solunumsal komplikasyonlar bildirilmiştir. ***
Osmotik etki ile BOS basıncı artar ; hipertansiyon, pulmoner
ödem, taşipne, serebral hemoraji oluşabilir. ****
* Jewett DL ve arkadaşları, 1971
** Ventrafridda ve arkadaşları, 1974
*** Lucas JT ve arkadaşları, 1975
**** Ventrafridda ve arkadaşları, 1974
55
Hyaluronidaz
Periferik* ve santral** lokal anestetik uygulamalarında, ilacın
yayılmasını sağlayarak, etkisini artırmak için kullanılmıştır.
Araknoidit tedavisi amacıyla intratekal uygulanılmıştır. ***
Epidural fibroz oluşumunu önler. ****
Epidural nöroplasti uygulamasında hiyaluronidazın dekompresif
etkisi vardır. *****
Memeli ve insektlerden elde edilen hyaluronidaz, anafilaktik
reaksiyona yol açabilir. ******
* Kirby ve arkadaşları, 1949
** Payne ve arkadaşları, 1950
*** Goure-Devi M ve arkadaşları, 1984
**** Songer MM ve arkadaşları, 1990
***** Stolker ve ark, 1994
****** King TP ve arkadaşları, 1996
56
Komplikasyonlar
Erken dönem komplikasyonları
Epidural aralıkta kanama
İğnede hasar
Dura hasarı
İğne ve kateterin hatalı yerleşimi
Kateter yırtılması
Kateterin çıkması
İnjeksiyonda şiddetli ağrı
Kateterin tıkanması
Hipotansiyon
Kullanılan ajana ait komplikasyonlar
57
Komplikasyonlar
Erken dönem komplikasyonları
Kateterin hatalı yerleşimi
Damar içi yerleşim
Subdural aralığa yerleşim
İntratekal yerleşim
Paravertebral yerleşim
59
Komplikasyonlar
Erken dönem komplikasyonları
Kullanılan ajana bağlı komplikasyonlar
Opak madde
Baş ağrısı
Lokal anestezik
İntratekal yerleşim sonucu; total spinal blok
Hipertonik salin
Mesane ve barsak disfonksiyonu
Seksüel disfonksiyon
Kardiyak aritmi, pleji, sfinkter kaybı (intratekal)
Pulmoner ödem
Serebral infarkt
Hyaluronidaz
Anaflaktik reaksiyon
60
Komplikasyonlar
Geç dönem komplikasyonları
Dura hasarı
Dermatomal his kaybı (geçici veya kalıcı)
Barsak ve mesane disfonksiyonu
Seksüel disfonksiyon
Başağrısı
Giriş yerinde abse
Enfeksiyona eğilim
Depo steroid
Epidural abse
Menenjit
Araknoidit
61
İlgili yayınlar
OTÖR
IOX
Racz ve
ark 89
X
Stolker
ve ark 94
?
X
X
X
+/-
Arthur
ve ark 93
Devulder
ve ark 95
Özyalçın
ve ark 96
X
X
HYO
LİD
TRİAM
HYP
SAL
NUM
Pts
SONUÇLAR
X
X
X
72
Ağrı sağaltımı :% 72.2
İşe dönüş : % 30.6
X
X
?
28
12. ay; Ağrıda % 50
azalma:
50
Başlangıçta ağrı
azalması :
H(+); % 81.6
H(-); % 68
34
Ağrı (1. ay) : % 33.3
Ağrı (3. ay) : % 13.3
Ağrı (12. ay): % 0
90
Ağrı (2. ay) : % 51
Ağrı (4. ay) : % 46
Ağrı (6. ay) : % 44
BUP
MET
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
62
İlgili yayınlar
Ağrı Dergisi (8) 3 : 1996
10
Komplikasyonlar
Dura hasarı
3 hasta (% 3.2)
5
2,94
2,88
2,93
Enfeksiyon
1 hasta (% 0.8)
6. ay
4. ay
2. ay
0
Tedavi öncesi
VAS
5,74
Geçici parestezi
9 hasta (% 9.8)
Özyalçın ve ark 96
63
İlgili yayınlar
Epidural nörolizi takiben araknoidit bildirilmiştir. *
Serum
fizyolojik
Hipertonik
salin
Hyaluronidaz
Serum
fizyolojik
Hipertonik
salin
Hyaluronidaz
Hyaluronidaz eklemenin belirgin bir üstünlüğü izlenmemiştir. **
*
**
Aldrete JA ve arkadaşları, 1996
Heavner JE ve arkadaşları, 1999
64
Epidural nöroplastinin
geleceği
Daha az toksik opak madde
Daha az toksik lokal anestezik
Ropivakain BUP’dan daha az toksik ve motor blok oluşturur. *
Epidural vasküler yapılarda konstrüksiyona yolaçar, sistemik emilim
azalır. **
Deposteroid konusunda yenilikler
İnhaler olarak kullanılan Budesonide gibi etkin ilaçların uygun formları
geliştirilebilir.
Triamsinolon propionat ve fosfat formları geliştirilmiştir ve diasetat
formundan yavaş emilir ve üstündür.
Hipertonik salenin en uygun konsantrasyonu ve volümü ile ilgili
daha fazla araştırma gerekir.
*
**
Kerkkemp HEM ve arkadaşları, 1991
Lida H ve arkadaşları, 1997
65
Özet
Bel ağrılarında özellikle tekrarlanan operasyon uygulamalarından
kaçınılmalıdır. *
Bir alternatif sağlayan uygulamanın temelini ;
Ağrı spazm ağrı kısır döngüsünün kırılması,
Epidural hijyeni bozan yapışıklıkların önlenmesi oluşturur.
Bazı ciddi riskler taşıyan nöroplasti uygulamaları, dikkatli
endikasyonlar ile etkin bir sonuç sağlamaktadır.
*
Nachemson, 2000
66
Sonuç
Yöntemin etkinliğine yönelik yeterli araştırma bulunmamaktadır.
Uygulamaya ilişkin teknolojik ve farmakolojik gelişmeler ile daha
uzun süreli, belki de kalıcı sağaltım sağlanabilecektir.
Deneyimli ellerde ve donanımlı kliniklerde oldukça güvenle
uygulanabilir.
67
Kolay teslim olmayacağız
68
Çok çalışacağız
69
Meraklı olacağız
70
Kendi sınırlarımızı
belirleyeceğiz
71
Yapamayacağımız işlere
girişmeyeceğiz
72
Asla pes etmeyeceğiz
73
Ağrısız günler diliyorum !
74