Transcript Astım Ve Rinit - mustafaaltinisik.org.uk

Tek Hava Yolu Hastalığı
Part II. Astım
Doç Dr Göksel Kıter
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Kronik Bronşit
Astım
Amfizem
Hava yolu
Obstrüksiyonu
Üst hava yolu
patolojileri
Bronşa/trakeaya
dıştan bası
oluşturan
lezyonlar
Endobronşial/
endotrakeal
yer kaplayan
lezyonlar
Kronik Obstrüktif
Akciğer Hastalığı
Pulmoner
tromboemboli
Sol kalp yetmezliği
Astım
"Mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler basta olmak üzere
değişik hücrelerin rol oynadığı hava yollarını kronik inflamatuar
bir hastalığıdır. Duyarlı kişilerde hava yollarındaki bu inflamasyon
nöbetler şeklinde gelen öksürük, nefes darlığı, hışıltılı
solunum(wheezing), göğüste sıkışma hissine neden olmaktadır ve
yakınmalar özellikle gece sabaha karşı ortaya çıkmaktadır.
Hastada var olan bu semptomlar diffüz hava yolu obstrüksiyonuna
bağlıdır. Hava yolu obstrüksiyonu değişik derecelerde olup,
genellikle reversibldir ve spontan ya da tedavi ile düzelebilir.
Ayrıca hava yollarındaki kronik inflamasyon hava yollarının değişik
uyarılara karşı duyarlılığının artmasına da neden olmaktadır"
 Kronik hava yolu inflamasyonu
 Bronş aşırı duyarlılığı
 Nöbetler
şeklinde
öksürük,
dispne,
hışıltılı solunum, göğüste baskı hissi
yakınmaları
 Yaygın, değişken, genellikle de geri
dönüşlü olan hava yolu obstrüksiyonu
TANIM: Oluşumuna yönelik
çevresel risk faktörleri (nedenler)
İnflamasyon
SEMPTOMLAR
havayolu
obstrüksiyonu
havayolu
aşırı duyarlığı
tetikleyiciler
GÖRÜLME SIKLIĞI
Türkiye'de bölgeden bölgeye değişmekle
birlikte:
Astım prevalansı: % 6 – 9,
Allerjik rinit prevalansı: %7 -20
Olasılıklar
Her iki hastalık için ortak patogenez
Rinit varlığı astım ortaya çıkışında
etkili
Hipotezler
 Uyku sırasında enfekte sinüs içeriğinin alt
solunum yollarına aspirasyonu,
 Vagal stimülasyon,
 Burun tıkanıklığı nedeniyle ağızdan solunum
ve solunum yollarının kuruması,
 Enfekte sinüs içeriğinde hakim olan
sitokinler ve inflamatuvar mediatörlerin
bronkospazm yapıcı etkisi,
 Bazı bakteriyel toksinlerin parsiyel beta
reseptör bloke edici etkisi
Nazo-sino-bronşial refleks
Postnazal akıntı
Dolaşımsal mediatör ve artmış sitokin
salınımı
RİSK FAKTÖRLERİ
Kişisel Faktörler
• Genetik
• Atopi
• Bronş aşırı duyarlığı
• Cinsiyet
Tetikleyiciler:
Alerjenler,
Solunum yolu inf.,
Egzersiz,
Hava kirliliği,
Besinsel katkı
mad.,
İlaçlar
Çevresel Etkenler:
Alerjenler
Solunum sistemi enfeksiyonları
Sigara
Hava kirliliği
Meslek
Sosyoekonomik düzey
Aile büyüklüğü
Diyet
Obezite
ASTIM
RİSK FAKTÖRLERİ: Alerjenler
ev tozu akarları
ev hayvanları
hamam böcekleri
küf mantarları
polenler
RİSK FAKTÖRLERİ: Meslekler
RİSK FAKTÖRLERİ:
Dış Ortam Hava Kirliliği
RİSK FAKTÖRLERİ:
Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği
 Sigara, çocukluk çağında maruziyet
 Aktif ve pasif içicilik
 Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda
spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar
 İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz
ruhu) temizlik
TANI
ANAMNEZ
Fizik Muayene
Solunum Fonksiyon Testleri
Diğer
TANI: Anamnez
Astım Semptomları
Nefes darlığı
Öksürük
Hışıltılı / hırıltılı solunum
Göğüste sıkışma, baskı hissi
TANI : Anamnez
 Semptomların Özellikleri
 Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde
 Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
 Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya
kaybolur
 Yakınmaların olmadığı dönemler, mevsimsel
değişkenlik
 Uyaran etkenler: Alerjen, irritan, egzersiz,
virüs inf., stres vs.
TANI: Fizik Muayene
 Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre
 Oskültasyon: normal solunum sesi,
ekspiryum sonunda veya inspiryum ve
ekspiryumda ronküsler
 Ağır atak sırasında: Sessiz akciğer,
hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı
solunum kasları kullanımı
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Hava yolu obstrüksiyonu ve bunun geri dönüşlülüğü
(FEV1/FVC, FEV1, PEF)
TANI: Solunum Fonksiyon
Testleri
Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği
durumlarda;
1. PEF değişkenliği: Sabah-akşam değişkenliği >%20
PEF Değişkenliği =
Maksimum PEF - Minimum PEF
X100
1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)
2. Bronş provokasyon testi
ANAMNEZ
PA akciğer grafisi
Allerji deri testleri
Solunum Fonksiyon Testleri
Obstrüksiyon var
Normal
Reverzibilite Testi
(Erken ve Geç)
PEF takibi
Bronş
Provokasyon Testi
PEF takibi
TEDAVİNİN AMAÇLARI
1) Kronik semptomları önlemek
2) ‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak
3) Normal günlük yaşantıyı sağlamak
4) Astım ataklarını önlemek
5) İlaç yan etkilerinden kaçınmak
TEDAVİ PROGRAMI
 Hasta eğitimi
 Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
 Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun
belirlenmesi
 Uzun süreli tedavi için plan yapılması
 Atak için tedavi planı yapılması
 Hastanın düzenli takibi
HASTANIN EĞİTİMİ
Astım hastalığı hakkında açıklama
İlaçların türleri ve etkileri
İnhalasyon tekniği
Çevrede alınacak önlemler
Semptomlar artarsa ne yapılması
gerektiği
TETİKLEYİCİLER:
Alerjenler
TETİKLEYİCİLER:
İnfeksiyonlar
 Genellikle viral
 Nadiren bakteriyel (pnömokok, mikoplazma ve
klamidya)
 Önlemler:
 Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması
 İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun artırılması
 Sonbaharda tek doz grip aşısı
TETİKLEYİCİLER:
Kronik üst solunum yolu hastalıkları
Rinosinüzit ve nazal polip
Tedavi: gerekirse antibiyotik, nazal
steroid; polipte gerekirse oral steroid,
yarar görmezse cerrahi
TETİKLEYİCİLER:
İlaçlar
Aspirin ve diğer nonsteroid
antiinflamatuvarlar
Betablokerler
Kolinerjik göz damlaları ve ilaçlar
ACE inhibitörleri
TETİKLEYİCİLER:
Gastroözofagial reflü
Anamnez: pirozis
Önlemler ve Tedavi;
 Az ve sık yemek
 Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmaması
 Yağlı gıda, alkol, teofilin, b-mimetiklerden
kaçınmak
 Baş ve sırt yükseltilerek uyumak
 Mide asitini azaltıcı medikal tedavi
HASTA AĞIRLIĞININ SAPTANMASI
TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER
Semptomlar
Ağır
persistan
Sürekli
Egzersizde kısıtlanma
Her gün
Noktürnal
Semptomlar
Sık
FEV1 veya PEF
< Beklenenin % 60’ı
Değişkenlik > % 30
Orta
persistan
Fiziksel aktivitede
etkilenme
> Haftada 1
Beklenenin % 60 – 80’i
Hafif
persistan
> Haftada 1
Ancak her gün değil
> Ayda 2
> Beklenenin % 80’i
Değişkenlik > % 30
Değişkenlik % 20 - 30
< Haftada 1
Hafif
intermitan
Ataklar dışında
asemptomatik,
normal PEF
< Ayda 2
> Beklenenin % 80’i
Değişkenlik < % 20
ASTIM İLAÇLARI
Kontrol Edici İlaçlar Semptom Giderici
 İnhale ve sistemik
steroidler
 Uzun etkili beta-2
agonistler
 Lökotrien reseptör
antagonistleri
 Uzun etkili teofilin
 Kromonlar
İlaçlar
 Kısa etkili beta-2
agonistler
 Teofilinler (İ.V. Formları)
 Antikolinerjikler
İNHALER KULLANIM NEDENLERİ
İstenen yerde etki
Daha az dozda yeterlik
Daha az yan etki
İNHALER STEROİDLERİN
YAN ETKİLERİ
 Orofaringeal kandidiasis
 Ses kısıklığı
 İrritasyona bağlı öksürük
KRONİK ASTIMDA
Tedavi Prensipleri
Tedavide amaç: Tam kontrol
Semptomlara uygun tedavi
Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra
tedavi basamağından iniş
Hastalık kontrolden çıktığında kısa
süreli (5-10 gün) steroid kürü
KONTROL SAĞLANAMAZSA
ÇİT faktörleri
 Çevre faktörü
 İlaç uyumu
 Teknik uyumu
Kontrol Kavramı
Özellikler
Gün içi semptom
Tam Kontrol
(hepsi olmalı)
Kısmi Kontrol
(herhangi biri/hafta)
Yok
(0-2/hafta)
Haftada 2’den fazla
Gece uyanma
Yok
Herhangi bir
Aktivite
kısıtlaması
Yok
Herhangi bir
Rahatlatıcı
gereksinimi
Yok
(0-2/hafta)
Haftada 2’den fazla
FEV1 - PEF
Normal
< %80 veya kendi en
iyisi
Yok
1 veya fazla/yıl
Alevlenme
Kontrolsüz
Bir haftada
kısmi
kontroldeki
astımın 3 veya
daha fazla
özelliğinin
bulunması
KONTROL DÜZEYİ
Tam Kontrol
azalt
Kontrole göre tedavi
TEDAVİ PLANI
En düşük basamağı bul
Kontrole kadar basamak çık
Kontrolsüz
Kontrole kadar basamak çık
Alevlenme
arttır
Kısmi Kontrol
Tedavisini yap
İNHALER STEROİDLERİN
BASAMAK TEDAVİ DOZLARI
DOZLAR(mg)
BEKLOMETAZON BUDESONİD
FLUTİKAZON
DÜŞÜK
250-500
200-400
100-250
ORTA
500-1000
400-800
250-500
AĞIR
1000 
800 
500 
ASTIM ATAĞI
Astımlı hastalarda nefes darlığı,
öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum,
solunum güçlüğü ya da göğüste
tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya
çıkması veya bu yakınmaların
birkaçının birlikte giderek artması
ile, solunum fonksiyonlarında
bozulmaların oluşmasına akut astım
atağı denir.
ATAK NEDENLERİ
Yetersiz tedavi
Tetiği çeken etkenle
karşılaşma
Riskli hasta grubunda bulunma
Riskli hasta kimdir?
Daha önce hayatı tehdit edici atak geçiren
Geçen yıl 2’den fazla hastaneye yatan ve
acile başvuran
Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta
agonist tüketen
Oral steroid kullanan veya yeni kesmiş olan
Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı
bulunan
Psikiyatrik sorun veya hastalığı bulunan
Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi
hizmetlerine ulaşamayan
ASTIM ATAĞINDA BASAMAK
TEDAVİSİ
Ağır Atak
Orta Atak
Hafif Atak
Ekspiryum
Ekpiryum
İnspiryum
sonunda
boyunca
Ekspiryum
Nabız
<100/dak
100-120/dak
>120 dak
PEF
SaO2
>%80
>%95
%60-80
%95-91
<60
<%91
Kısa Etkili
b2-Agonist
2-4 puf ilk saat
20 dk.’da bir;
sonra 4-6 st.te
2-4 puf veya neb
ile ilk hafif gibi;
sonra 1-4 saatte
Neb ile 20 dk.’da
2,5 veya 0,15-0,3
mg/kg sürekli
Prednisolon
veya eşdeğeri
0,5 mg/kg/gün
oral veya i.v.
1-2 mg/kg/gün
i.v.
Oksijen
Erişkin SaO2
>%90,
çocuk >%95
Wheeze
Kimler Sevk Edilir?
1) Tanı güçlüğü çekilenler
2) Önerilen tedaviye yanıtsız
olanlar
3) Ağır-orta persistan
grubundakiler
4) Hayatı tehdit edici atakları
olanlar