Transcript ALLERJİK RİNİTTE TEDAVİ İLKELERİ DOÇ. DR. AHMET AKÇAY GAZİANTEP ÇOCUK HASTANESİ

ALLERJİK RİNİTTE TEDAVİ
İLKELERİ
DOÇ. DR. AHMET AKÇAY
GAZİANTEP ÇOCUK HASTANESİ
Çocuk Allerji Birimi
www.ahmetakcay.com
AMAÇ




Semptomlar
Hayat kalitesi
Sinüzit ve otitis media..
Astım gelişimi
Allerjik Rinit Tedavisi (ARIA)
Allerjik Rinit ve Astım Üzerine Etkisi)
Semptomların süresi
Şiddeti
hafif
intermittan
orta
ciddi
intermittan
hafif
persistan
allerjen ve irritanlardan korunma
orta
ciddi
persistan

Allerjenden kaçınma ile ilgili
çalışmaların çoğu astımla ilgili olup
allerjik rinitle ilgili çalışma azdır
Öneriler

Allerjenden korunmada tek fiziksel ve
kimyasal metot kullanımı önerilmiyor

Alerjenden kaçınmanın değerini tam
olarak anlamamız için daha fazla veriye
ihtiyaç vardır.
Tetikleyiciler
Sigara
 Gazlar
 Kuvvetli parfümler
 Hava kirliliği

Allerjik Rinit Tedavisi (ARIA)
Allerjik Rinit ve Astım Üzerine Etkisi)
hafif
intermittan
orta
ciddi
intermittan
hafif
persistan
orta
ciddi
persistan
oral veya local non-sedatif H1-blokerler
allerjen ve irritanlardan korunma
Antihistaminikler




Hapşırma
Kaşıntı
Nezle
Burun tıkanması?
1. Kuşak Antihistaminikler
Klorfeniramin
 Klemastin
 Hidroksizin
 Ketotifen
 Mequitazin
 Oksatomid

Yan etkileri

Santral sinir sistemi yan etkileri
 Sedasyon
 Yorgunluk
 Entelektüel ve motor fonksiyonlarda bozulma
 Antikolinerjik etki: Ağız kuruması, idrar
retansiyonu
 Paradoks
etki: Bebek ve çok küçük
çocuklarda hiperaktivite, uykusuzluk ve
huzursuzluk görülebilir
Antihistaminikler
2. Kuşak
Oral
 Setirizin
 Loratadin
 Feksofenadin
Topikal
 Azelastin (nasal, göz)
 Levokabastin (göz)
Yeni Ürünler
 Desloratadin
 Levosetirizin
 Rupatadin
Yeni kuşak antihistaminikler








Bazı antiallerjik aktivite
Besinlerle aktivite değişmez
Sedasyon yapmaz
Antikolinerjik etki yapmaz
Kilo alımı olmaz
Etki hızlı başlar ve uzun sürer
Direnç gelişmez
1 saat içinde etkili
Tavsiyeler
Yeni kuşak antihistaminikler tercih
edilmelidir
 Burun tıkanmasının ön planda
olmadığı allerjik rinitlerde
önerilmelidir
 Bir antihistaminiğe cevap vermeyen
diğerine cevap verebilir

Oral H1 antihistaminikler

Astım Allerjik Rinit birlikteliğinde
 Astım ve hışıltının önlenmesi için
önerilmiyor
 Sadece AR tedavisi için kullanılabilir.
Oral antihistaminik-dekonjestanlar

AR ve astım birlikteliğinde astım tedavisi
için önerilmez
Nazal antihistaminikler
Mevsimsel AR
 6 yaş üstünde
 Peristan AR’li
hastalarda tavsiye
edilmez.
 Etki hızlı (20
dakika)






Burun mukozası tahriş
Burun kanaması
Burun ve boğazda
yanma ya da
irritasyon) (%5.2)
Tat bozuklukları
(%3.2)
Mide bulantısı (%1.8)
ve rinit (%2.1)
İntraoküler antihistaminikler



AR li hastalarda göz
semptomlarına etkili
olabilir.
Çocuklarda çalışma
sayısı az
3 yaş altında
denenmemiştir


Oküler yan etkiler;
Hafif ve geçici
yanma veya batma,
bulanık görme vb
Göz dışı yan
etkiler; Başağrısı,
tad almada
değişmeler vb
Allerjik Rinit Tedavisi (ARIA)
Allerjik Rinit ve Astım Üzerine Etkisi)
hafif
intermittan
orta
ciddi
intermittan
hafif
persistan
orta
ciddi
persistan
oral veya local non-sedatif H1-blokerler
intra-nasal dekonjestanlar (<10 gün) or oral dekonjestanlar
allerjen ve irritanlardan korunma
Oral Dekonjestanlar
Oral
 Efedrin
 Fenilefrin
 Pseudoefedrin
 Diğerleri
Hipertansiyon
Ajitasyon
Tremor
Baş ağrısı, baş dönmesi
Uykusuzluk
Mukoza kuruması
İdrar retansiyonu
Glukom ve tirotoksikozun
alevlenmesi
Kalp hastalarında!!
Oral dekonjestanlar
Tavsiye edilmiyor
 Rinit semptomlarına etkisi ve yan
etkilerinden dolayı
 Tek başına H1 antihist yetersiz olduğunda
bazı hastalarda yan etkiler göze alınabilir.

Nazal Dekonjestanlar
Nazal
 Efedrin
 Fenilefrin
 Naptazolin
 Oksimetazolin
 Tetrahidrozolin
 Ksilometazolin
 Diğerleri
Daha az yan etki
Hızlı ve daha güçlü etki
Rhinitis
medikamentoza
(>10 gün)
İntranazal dekonjestanlar
AR’li yetişkinlerde ve ciddi burun
tıkanmasında öneriliyor
 5 günden daha kısa süre
 Okul öncesi çocuklarda önerilmiyor

Allerjik Rinit Tedavisi (ARIA)
Allerjik Rinit ve Astım Üzerine Etkisi)
hafif
persistan
orta
ciddi
persistan
orta
ciddi
intermittan
hafif
intra-nasal steroid
intermittan
oral veya local non-sedatif H1-blokerler
intra-nasal dekonjestanlar (<10 gün) or oral dekonjestanlar
allerjen ve irritanlardan korunma
immunoterapi
Topikal Nasal Kortikosteroidler
Mukozal inflamasyonu
azaltır ve tüm nasal
semptomları etkiler.

Etki ilk dozdan 7-8 saat
sonra başlar (2 saat
kadar kısa) ve
maksimum etki 2
haftada olur.

.
İntranazal Kortikosteroid

Astım semptomlarına da etkisi olmakla
birlikte astım-allerjik rinit birlikteliğinde
allerjik rinit belirtileri olmadan astım
tedavisi için tercih edilmez
Topikal sprey steroidlerin
sistemik reaksiyonları



Sık (>%5)
Baş ağrısı
Sık olmayan (<%5)
Bulantı ve kusma
Tat ve koku duyusu kaybı
Baş dönmesi
Nadir
Artmış göz içi basıncı (yüksek doz)
Anaflaksi, ürtiker, anjioödem, bronkospasm)
Yan etki
Hipotalamik-hipofiz-adrenal aksa etki
Deksametazon sprey
Betametazon
 Boy uzaması
Beklametazon

Lokal reaksiyonlar
Burun yanma ve sızlama (%5-10)
 Aksırma, sinüs konjesyonu, göz
sulanması, boğaz irritasyonu, ağızda kötü
tat
 Kanlı akıntı (%5)
 Burun septum perferasyonu

Sistemik Kortikosteroid

Oral/İM
Kortikosteroidler

Diğer tedavilere
cevap vermeyen ciddi
semptomlarda kısa
süreli
IM enjeksiyonlar
lokal doku atrofisi
Allerjik Rinit Tedavisi (ARIA)
Allerjik Rinit ve Astım Üzerine Etkisi)
hafif
intermittan
orta
ciddi
intermittan
hafif
persistan
orta
ciddi
persistan
intra-nasal steroid
lokal kromonlar
oral veya local non-sedatif H1-blokerler
intra-nasal dekonjestanlar (<10 gün) or oral dekonjestanlar
allerjen ve irritanlardan korunma
Mast hücre stabilizörleri
(Kromoglikat, Nedokromil)



Yan etki çok az
İntraokuler
kromonlar çok etkili
İntranasal az etkili
İntranazal Kromonlar
AR tedavisinde önerilir
 İyi tolere edilir ve güvenlidir
 Günde 4 kez kullanılmasından dolayı
uyum ve etkinlik azalıyor

İntraokuler kromonlar
Tavsiye ediliyor
 Tolere edilmesi ve güvenliği iyi
 Göze sınırlı semptomları olan çocuk ve
yetişkinlerde güvenli ve iyi tolere
edilmesinden dolayı kromonlar 1. seçenek
olarak kullanılabilir.
 Günde 4 kez kullanılıyor

LRA
Mevsimsel AR’li çocuk ve yetişkinlerde
tercih ediliyor
 Persistan AR’li okul öncesi çocuklarda
öneriliyor
 Persistan AR’li okul sonrası çocuklarda
ve yetişkinlere tavsiye edilmiyor

Mevsimsel AR li hastalarda oral H1 antihistaminikler
Astım
ve AR birlikteliğinde astım tedavisi
öncelikle olarak seçilmelidir
için ilk tercih inhale steroiddir.
İntranasal antikolinerjikler
 İpratropium bromid
(Atrovent)
 Allerjik ve
nonallerjik rinit
 Aşırı nezle
 Yan etki az
 12 yaş üstünde
Allerjik Rinit Tedavisi (ARIA)
Allerjik Rinit ve Astım Üzerine Etkisi)
hafif
intermittan
orta
ciddi
intermittan
hafif
persistan
orta
ciddi
persistan
intra-nasal steroid
lokal kromonlar
oral veya local non-sedatif H1-blokerler
intra-nasal dekonjestanlar (<10 gün) or oral dekonjestanlar
allerjen ve irritanlardan korunma
İmmunoterapi
İmmunoterapi





Farmakoterapi veya allerjenden kaçınmaya
zayıf cevap
İlaçların kabul edilemez yan etkisi
Uzun süreli farmakoterapiden kaçınma ve ilaç
maliyet azaltılmasının istenmesi
Allerjik rinit ve astım birlikteliği
Astımın önlenmesi muhtemelliği
Allerjik rinitin kliniğiı ile spesifik IgE ilişkinin
gösterilmesi
Çocuklarda spesifik
immunoterapi etkilidir
Allerjen subkutan spesifik IT
Mevsimsel AR
 Ev tozu akarının neden olduğu persistan
AR
yetişkin ve çocuk hastalarda tavsiye
edilir

Sublingual IT
Yetişkin
 Polen ve ev tozu akarının neden olduğu AR
 Çocuklar
 Polenlere bağlı AR karşı
Çocuklarda ev tozu akarına karşı önerilmiyor. (Çalışmalara
ihtiyaç var).
Mevsimselde önerilip persistanlarda sadece araştırma
hastanelerinde öneriliyor (Etkisi az, çalışmalara ihtiyaç
var)
 Etkili ancak yan etki ve maliyeti dezavantaj
 Lokal yan etkileri yaklaşık %35
IgE ye kaşı monoclonal anti IgE
antikor (omalizumab)

Allerjik rinitte klinik
etkinliği olmakla
birlikte çok pahalı
olmasından dolayı
ancak ciddi astım
birlikteliğinde astım
tedavisi için
düşünülebilir
Cerrahi




Fonksiyonları etkiliyen septumun anotomik
değişiklikleri
Kronik sinüzit
Tedaviye dirençli iki taraflı nasal poliposis
İlaçlara dirençli inferior türbinat hipertrofisi vb
Eğitim
Hastalığın yıl boyu veya tekrarlayıcı
özellikleri
 Allerjen tetiklenmesinden kaçınması
 Solunum yolları irritanları
 Sigara içilmemesi

Tamamlayıcı ve alternatif
tedaviler
Akapunktur
 Homeopati
 Bitkisel tedaviler
 Fototerapi
 Bariyer tedavisi
 Probiyotikler

Akapunktur

Akapunktur etkinliğini
için yeterli delil
olmamasından dolayı
ve olası
komplikasyonalarında
n dolayı önerilmiyor
Homeopati



Benzer benzeri tedavi
eder homeopatinin temel
yasasıdır
Kaliteli çalışmalarda;
 Faydalı bulan ve
faydasız bulan
çalışmalar var.
Yeni çalışmalara ihtiyaç
var
Şifalı bitkiler

Ciddi yan etkiler ve
ilaç etkileşimleri
olabileceği için ve
rinit semptomlarına
etkisi yetersiz olduğu
için önerilmiyor
Rinofototerapi

Burun içine bir cihaz
yardımıyla ışık
verilerek
yapılmaktadır.
Bariyer Tedavi
Nazal filtre
 Polen bloke eden kremler
 Selüloz toz
 Yüz maskesi ve gözlük
 Serum fizyolojikle burun ve sinüs
yıkanması

Nazal Filtre

Akut olarak allerjen
maruziyetinde
semptomları
azaltabilir
Polen bloke edici krem
Bariyer oluşturan selüloz toz
Selüloz burundaki nemli ortamda şeffaf jel
yapıda bir tabaka oluşturur
Yüz maskesi ve gözlük
Serum fizyolojikle yıkama

Ucuz ve kolay?
Probiyotikler
Allerjik hastalık semptomlarına etkisi
olabilir
 Yeni çalışmalara ihtiyaç vardır

Sonuçlar
Tamamlayıcı ve alternatif tedavi etkinliği
şimdiye kadarki delillerle tam olarak
desteklenmediği için rutin kullanıma
girmemiştir.
 Kontrollü yeni çalışmalara ihtiyaç vardır
 Yan etkileri olabilir
 Diğer ilaçlarla etkileşebilir

Basamak tedavisi
Bousquet et al, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008,
Allergy 2008: 63: 8–16
Brozek JL et al, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guideline
2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):466-76.

Ciddi veya persistan allerjik rinitli
hastalar astım yönünden kontrol
edilmelidir.
14 yaşında kız hasta, bahar aylarında 1-2 ay süren, haftada 1-2
gün hapşırma, burun kaşınması var.
Uyku, günlük yaşam, iş ve okulda sıkıntı yok
Hafif intermittan semptomlar
 Oral H1 antihistaminikler
 veya intranasal H1 antihistaminikler
 Ve/veya dekonjestanlar (Çocuklarda tavsiye
edilmez)
 veya LTRA
Allerjen ve irritanlardan korunma
Orta-ciddi
Burun
tıkanmasından dolayı uykusu etkileniyor, bahar
aylarında sınav başarısı düşükHafif persistan
intermittan
 Oral veya intranasal H1 blokerler
 Ve/veya dekonjestanlar
 Veya İntranasal kortikosteroidler
 Veya LTRA
 Veya (Kromonlar)
2-4 hafta
değerlendir
 İyileşme; 1 ay devam
 Cevapsız; basamak atla
Allerjen ve irritanlardan korunma
İmmunoterapi
Orta-ciddi persistan
14 yaşında kız hasta, bahar aylarında 2-4 ay süren, her gün
hapşırma, burun tıkanması
Burun tıkanmasından
dolayıkortikosteroidler
uykusu etkileniyor, bahar
İntranasal
antihist veya LTRA
aylarında sınav başarısıH1
düşük
2-4 hafta sonra
iyileşme
1 ay devam
Cevapsız
Tanı
Uyum
İnfeksiyon
Diğer nedenler
Allerjen ve irritanlardan korunma
İmmunoterapi
Kaşıntı/hapşırma
İN KS,
İlave
H1 bloker
Nezle
İpratropium
Burun
tıkanması
Dekonj.
veya
oral KS
Cevapsız
Cerrahi
Allerjen ve irritanlardan korunma
İmmunoterapi
Konjunktivit

Oral veya oküler anti-H1

Oküler kromonlar

Serum fizyolojik
Göz muayenesi yapılmadan oküler
kortikosteroid kullanılmaz
Sonuçlar
Persistan rinitli hasta astım yönünden
değerlendirilmelidir.
 Nazal steroidler burun tıkanıklığı olan
AR tedavisinde 1. basamak tedavidir
 Uygun doz ve sıklıkta önemli bir yan
etkisi yoktur
 IT seçilmiş vakalara saklanmalıdır
