PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ ÇOCUKLARDA ASTIM Dr. Ahmet Akçay

ÇOCUK ALLERJİ VE GÖĞÜS HASTALIKLARI ÜNİTESİ

Astım



Çocuklarda en sık görülen kronik hastalıktır



%5-15 Denizlide astım sıklığı 6-7 yaş: 17.4

13-14 yaş:

2.1

Astım

 

Allerjik astım (Sık) İntrensek astım

Astımın ortaya çıkmasını etkileyen faktörler



Kişiye bağlı faktörler

   Genetik   Eviçi: Akarlar, evcil Diet oluşturan genler Havayolu aşırı duyarlılığına genler Şişmanlık Cinsiyet Aktif sigara içilmesi Eviçi ve evdışı hava kirliliği

Patofizyolojisi

Vaka

     8 yaşında erkek hasta Şikayet: Öksürük, nefes sıkışması, hışıltı Öykü: 1 yaşından beri sık sık öksürük ve nefes sıkışması Ekzersizle şikayetlerinin arttığı Annede astım

Astım semptomları



Öksürük:

Ekzersiz (ekzersizden hemen sonra değil bir

Tekrarlayıcı olmalı Tetikleyici bir faktörle karşılaşmayla ortaya çıkmalı Astım ilaçlarıyla geri dönüşümlü olmalıdır



Göğüste rahatsızlık:

Ekzersizle artması  Zorlu nefes alma: Nezleyle, ekzersizle, maruziyet sonrası artması

Astımın semptomları çok değişkendir, başka hastalıkları taklit edebilir

Astım tanısı az konulmaktadır Küçük çocuklar yetersiz tedavi almaktadır Her hışıltı ve öksürük astım değildir Küçük çocuklara gereksiz astım tedavisi verilmemelidir

Öksürük varyantı astım

 Kronik öksürüğü olan ve başka semptomu olmayan astım

Öykü



Ailede allerji ve astım öyküsü

 Tekrarlayıcı semptomlar ve mevsimsel değişmelerin olması  Nonspesifik irritanlarla kötüleşme olması    Gece ve sabahın erken saatlerinde olması Uykudan uyanmaya neden olması Astım tedavisine yanıt vermesi

Tetikleyici Faktörler

 

Spesifik tetikleyiciler

 Allerjenler;

Nonspesifik tetikleyiciler

;        ÜSYE Sıgara Hava değişikliği Soğuk hava Aspirin/Nonsteroidal antiinflamatuar Aerosilizer irritanlar Ekzersiz

Ev Hakkında Sorulacak Sorular

Yaşı Yeri Isınma şekli Sigara içimi Hayvanlar Nemlendirici varlığı Halılar Rutubet Odasının özellikleri

Fizik Muayene

       Hışıltı, Ekspirium uzaması Taşipne Taşikardi Pulsus paradoksus Subkostal ve interkostal çekilmeler Diğer atopik hastalıkların bulgusu (Örneğin ekzema)

Astım Olmadığını Düşündüren Semptomlar

Büyüme ve gelişme geriliği Beslenirken siyanoz Beslenirken kusma Uygun tedaviye cevapsızlık Çomak parmak

Vakamızın astım düşündüren özellikleri

    Semptomlar astıma uygun Tekrarlayıcı olması Tetikleyici faktörlerle ilişkili Ailede astım öyküsü

    

Tanı

Astımın kesin tanı koydurucu testi yoktur Klinik Hastanın kendisi ve ailesinden alınan öykü Fizik Muayene (Akut semptomlar olmadığı zaman olmayabilir) Destekleyici laboratuvar bulguları

Alternatif tanıların dışlanması

Laboratuar

         Akciğer grafisi Sinüs grafisi Kanda eozinofil PPD Serum IgE seviyesi IgG, IgA, IgM Ter testi Spesifik allerji testleri SFT (Gerekirse provakasyon testleri) Reflü çalışması?

Solunum Fonksiyon Testi

FEV1

Vakamızın Sft Testi

Pre-B2 agonist Post-B2 agonist Değişiklik 102 114 13 FVC FEV1/FVC FEF25-75: 98 106 80 110 116 113 12 10 42

Yorum?

I. Basamak: Akım-volum eğrisini değerlendir.

 FVC normal restriksiyon YOK FVC obstruksiyon restriksiyon

Normal FVC: >%80

II. Basamak = FEV1’i değerlendir.  FEV1 = Normal obstrüksiyon yok  FEV1’de %15-20’den fazla düşüş varsa; OBSTRÜKSİYON

Normal FEV1: >%80

III. Basamak = FEV1/FVC’yi değerlendir.  FEV1/FVC Obstrüksiyon  FEV1/FVC = N Normal (Obstrüksiyon) 

Normal FEV1/FVC oranı: 0.75-0.90

Bronkodilatöre yanıt testi

I.test

Kısa etkili beta-2 agonist 15 dakika II. test

Pozitif yanıt: Bronkodilatörle FEV1 veya FVC de %12 artış FEF25-75 de %25 artış (Amerika Toraks Derneği kriterlerine göre)

Astım tanısını doğrulamada PEF

FEV1 FVC FEV1/FVC FEF25-75

Vakamızın Sft Testi

Pre-B2 agonist Post-B2 agonist Değişiklik 102 114 13 98 106 80 110 116 113 12 10 42

Yorum:Obstruksiyon yok, reversibilite var.

 Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda; 1. PEF değişkenliği: Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği

%20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir .

PEF Değişkenliği = Maksimum PEF - Minimum PEF

X100

1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

2. Bronşprovokasyon testi

Metakolin provakasyon

Negatif prediktif değeri %100 Pozitif prediktif değeri: %29

İnhale glikokortikoid tedavi almayan hastalarda astımın tanısının dışlanmasında kullanılabilir fakat pozitif test daima astım olduğunu göstermez.

 

Allerji testleri

Kanda spesifik allerji testi



Alotop allergy screen:

          

ev tozu, kedi epiiteli, köpek tüyü, çimen, penisilium, alternaria, huş agacı, sedir agacı, yabani ot, sinir otu, dik yapışkan otu Allerji deri testi

Total IgE  Kan sayımı; Hafif eozinofili olabilir

Vakamızın test sonuçları

Polen, hububat polenlerine allerji

PAAC: N Sinüs graf: N IgE: 276 Eozinofil: %7 PPD: 8 mm IgG,M,A: N Ter Testi: N Klinik ilişki

?

Havayolu inflamasyonunda noninvazif markırlar

Balgamda eozinofili Verilen Solukta Nitrik Oksit Tayini Verilen Soluğun Yoğunlaştırılması sonrası içindeki bileşenlerin değerlendirilmesi

Ayırıcı Tanı

 Sinüzit  GÖR  Yabancı cisim  Kronik aspirasyon  Havayolu mekanik obstruksiyonu  Kistik fibroz  Vokal kord disfonksiyonu  Konjestif kalp yetmezliği

Başlangıç semptomları astım düşündürürse astımdan şüphelenin !

Dikkatli hikaye ile tanıyı koyun Semptomlara odaklanın !

Objektif ölçümlerle tanıyı doğrula Spirometri “altın standard”’dır Alternatif tanıların dışlanması

Vakamızı özetlersek

     Astım semptomlarının varlığı Ailede atopik hastalık öyküsü Tetikleyici faktörlerle ilişkinin olması Laboratuvar bulgularıyla desteklenmesi Diğer nedenlerin dışlanması

Astım

Astım şiddetinin sınıflanması (GINA 2006)

BASAMAK 4 Ağır Persistan BASAMAK 3 Orta Persistan BASAMAK2 Hafif Persistan BASAMAK 1 Intermittan SINIFLAMA Tedavi öncesi klinik özelliklere göre Semptomlar Nokturnal semptomlar Devamlı, Sık atak Fiziksel aktivitede sınırlanma Sık FEV 1 veya PEF Beklenenin

 %

60 Değişiklik > %30 Hergün Ataklar aktivite ve Uykuyu etkiler Haftada birden fazla Beklenenin % 60-80 Değişiklik > %30 Haftada birden fazla Ataklar uyku ve aktiviteyi etkileyebilir Ayda ikiden fazla



Beklenenin % 80 Değişiklik < %20 - 30 Haftada bir veya daha az Hafif ataklar Ayda

≤

2 Beklenenin



% 80 Değişkenlik < % 20

Vakamız

 

8 yaşında Hafif persistan astım

Tedavi Prensipleri

 Tedavide amaç tam kontrolün sağlanmasıdır.

 Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi başlanır.

ASTIM İLAÇLARI

Kontrol Edici İlaçlar

     İnhale ve sistemik steroidler

Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Kromonlar

Semptom Giderici İlaçlar

 Kısa etkili beta-2 agonistler 

Teofilinler (İ.V. Formları)



Antikolinerjikler

1

Tedavi Basamakları

2 3 4 5 Astım Eğitimi ve Çevresel Korunmanın Sağlanması Luzum halinde kısa etkili beta 2 agonist Birini seç

Kontrol edici seçenekleri düşün Düşük doz ICS

LTRa Birini seç

Düşük doz ICS+LABA Orta / yüksek doz ICS Düşük doz ICS+LTRa Düşük doz ICS+ Teofili n Biri veya fazlasını ekle Orta veya Yüksek doz ICS+LABA

LTRa Teofilin

Biri veya fazlasını ekle Oral steroid

(düşük doz) Anti-IgE

Vakamız

 Hafif persistan astım: İnhale steroid  Doz?

 Ve  Gerektikçe B2 agonist

İNHALER STEROİDLERİN TEDAVİ DOZLARI

DOZLAR( m

g) BEKLOMETAZON

BUDESONİD FLUTİKAZON DÜŞÜK 250-500 200-400 100-250 ORTA AĞIR 500-1000 1000  400-800 800  250-500 500 

Doz: FLUTİKAZON 125 2x1

İnhale glikokortikoidler

  Beta agonist duyarlılığını artırırlar.  En az bir haftalık tedavi almadan belirtilerde düzelme olmamaktadır.  Teropatik etki 6-8 haftada plato çizer. Bu noktada doz aşamalı azaltılır.

İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ

   Orofaringeal kandidiasis Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük

Yaş

Astımlı çocuklarda inhaler araçların seçimi

Tercih edilen araç Alternatif araç

4 yaş altı Yüz maskesili aracı ile ölçülü doz inhaler 4-6 yaş Ağızlıklı aracı ile ölçülü doz inhaler 6 yaş üstü Kuru toz inhaler veya ağızla ölçülü doz veya ağızlıklı aracı ile ölçülü doz inhaler Yüz maskesiyle nebulizasyon Ağız yoluyla nebulizasyon Ağız yoluyla nebulizazyon

 Normalde orafarinkste depolanan büyük ilaç partikülleri haznede kalır ve oral ve gastrointestinal emilim azalır ve böylece inhaler ilaçların sistemik emilimi azalır.  Aracı tüpler orafaringeal yan etkileri azaltırlar.

İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ

Maskeli hazne ile inhaler kullanımı

Maskesiz hazne ile inhaler kullanımı

Nebulizasyon



Clinical Side Effects during Aerosol Therapy: Cutaneous and Ocular Effects.

Geller DE

.

Nemours Children's Clinic, Orlando, Florida.

Aerosolized medications maximize clinical benefit by targeting the airways and minimize side effects by reducing (though not eliminating) systemic exposure.

Aerosolized drugs delivered with a facemask may inadvertently deposit on the face and in the eyes, raising concerns about cutaneous and ocular side effects with these drugs.

Cases of anisocoria have been reported from exposure of the eyes to aerosol bronchodilators. Whether inhaled corticosteroids(ICS) can cause skin and eye problems like those seen with systemic or topical steroids is more difficult to answer. Patients who take ICS may have other corticosteroid exposures, or have other conditions that predispose them to side effects, making the analysis of the ICS risk challenging. Also, many studies were not designed to search for cutaneous or ocular effects, or may have been too short to detect these effects. Nevertheless, ICS have been associated with an increased risk of skin thinning, bruising, cataracts and possibly glaucoma in adults, but not in children. The risks increase with advanced age, higher doses, and longer duration of use. In children, the risks of cataracts and glaucoma were negligible with ICS, whether a mouthpiece or a mask interface was used. Side effects like skin rash and conjunctivitis occurred at low frequencies similar to placebo or comparator drugs.

We do not know whether exposed children will have increased risks from ICS later in life. Therefore, it is wise to avoid face and eye deposition when possible, and to use the minimally effective dose.

J Aerosol Med. 2007;20 Suppl 1:S100-9



Effect of inhaled corticosteroids on risk of development of cataract: a meta-analysis.

Uboweja A

,

Malhotra S

,

Pandhi P

.

Department of Pharmacology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh-160012, India.

The objective of this study was to quantify the risk of cataract among users of inhaled corticosteroids (ICS). Studies that examined the association of ICS use with risk of cataract were identified through computerized (MEDLINE, EMBASE), manual searches using Index Medicus, and checking cross-references to recover all published articles and scientific session abstracts. Pooled odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (CI) were estimated using two methods, fixed effects Mantel-Haenszel model and random effects DerSimonian-Laird model. Four studies satisfied all the inclusion/exclusion criteria and were included in the analysis. The pooled OR (95% CI) by the Mantel-Haenszel method was 1.48 (1.39-1.57) and by the DerSimonian-Laird method was 1.48 (1.30-1.68). The test for heterogeneity was not significant. A total number of nine negative studies would be required to make the results of our meta-analysis non-significant. Number needed to harm is 16 with 95% CI of 13-19.

Contrary to popular belief, inhaled ICS may be associated with systemic side effects like cataract as shown by this meta-analysis.

increased cataract shown in our analysis needs to be weighted against the benefits of ICS. Further evaluations are required to clarify the causal association between the dosage and duration of drug use.

The risk of

Fundam Clin Pharmacol. 2006 Jun;20(3):305-9.

Systemic side effects of inhaled corticosteroids in patients with asthma.

Dahl R

.

Department of Respiratory Diseases, Aarhus University Hospital, Norrebrogade, DK 8000 Aarhus C, Denmark. [email protected]

Asthma is a complex disease of the respiratory tract associated with chronic inflammation in which an intricate network of cells and cellular factors plays a major role. Asthma is one of the most common chronic diseases, with an estimated 300 million cases worldwide, imposing a considerable burden on society in morbidity, quality of life, and healthcare costs. Inhaled corticosteroids (ICSs) form the gold standard, first-line therapy in the effective management of persistent asthma and reduce morbidity and mortality from asthma.

However, long-term use of high-dose ICS therapy has potential to cause systemic side effects impaired growth in children, decreased bone mineral density, skin thinning and bruising, and cataracts.

Hypothalamic-pituitary-adrenal-axis suppression, measured by serum or urine cortisol decrease, correlates with the occurrence of systemic side effects of high-dose ICSs.

Therefore, cortisol may be a relevant surrogate marker to identify the potential for adverse effects from ICS therapy. Ciclesonide is a new generation ICS with demonstrable safety and efficacy in the treatment of asthma. The unique pharmacologic characteristics of ciclesonide, such as reduced local adverse effects, lack of cortisol suppression, and the option for once-daily dosing, may improve compliance with therapy and allow long-term use of ICSs without fear of systemic adverse effects.

Respir Med. 2006 Aug;100(8):1307-17.

        

Reported adverse drug reactions during the use of inhaled steroids in children with asthma in the Netherlands.

de Vries TW

,

de Langen-Wouterse JJ

,

van Puijenbroek E

,

Duiverman EJ

,

de Jong-Van den Berg LT

. Department of Pediatrics, Medical Centre Leeuwarden, P.O. Box 888, 8901 BR, Leeuwarden, The Netherlands, [email protected].

OBJECTIVES: Inhaled corticosteroids (ICS) are widely used in the treatment of asthma. We studied the suspected adverse drug reactions (sADRs) reported during the use of ICS in the Netherlands. METHODS: In the Netherlands, health professionals and patients can report suspected ADRs to the Pharmacovigilance Centre Lareb. All reported sADRs on ICS were categorised and assessed as to whether these were likely to be associated with use of the steroid. Age and gender adjusted Reported Odds Ratios (RORs) and Naranjo Scores (NS) were computed for sADRs reported more than 3 times. RESULTS: Since 1984, sADRs of ICS were reported in 89 children (mean age 6 years), 48 (54%) were boys. Suspected drugs were fluticasone in 46 children (52%), budesonide in 21 (24%), and beclomethasone in 22 cases (24%). Psychiatric symptoms were reported in 19 children (21%; ROR 3.8, NS 3.6), growth retardation in 6 children (7%; ROR 47.8, NS 3.0) and rashes in 6 cases (7%; ROR 0.7, NS 2.4). There were 7 reports (8%; ROR 2.1, alopecia (4%; ROR 3.3, NS 3.5), and 3 reports of NS 3.4) concerning abnormalities of the teeth, 4 reports of hirsutism and hypertrichosis (NS 4.0). Non-fatal adrenal insufficiency was reported once. CONCLUSIONS: Alteration of behaviour was the most frequently reported sADR. There are more indications that alterations of behaviour could be a real sADR of ICS. Non-fatal adrenal insufficiency was the only reported possible life threatening sADR. The association of hypertrichosis and teeth abnormalities after ICS in children has not been reported in the literature before.

Eur J Clin Pharmacol. 2006 May;62(5):343-6.

Nasıl nebulizasyon uygulayalım

 Kompresörlü (jet) nebulizatör.

 2-5 mikron

Vakamız

  Tanı: Hafif persistan astım Tedavi  FLUTİKAZON 125 2x1  Ventolin gerektikçe 

Hazne: Maskesiz ağızlıklı hazne

Özellikler

Gün içi semptom Yok ( 0-2 / hafta) Gece uyanma Yok Aktivite kısıtlaması Rahatlatıcı gereksinimi FEV1 - PEF Alevlenme

Kontrol Kavramı

Tam Kontrol (hepsi olmalı) Kısmi Kontrol (herhangi biri/ hafta) Yok Yok ( 0-2 / hafta) Normal Yok Haftada 2’den fazla Herhangi bir Herhangi bir Haftada 2’den fazla < %80 veya kendi en iyisi 1 veya fazla/yıl Kontrolsüz Bir haftada kısmi kontrollü astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması Kontrolsüz bir hafta

Kontrole göre tedavi

KONTROL DÜZEYİ TEDAVİ PLANI Tam Kontrol En düşük basamağı bul Kontrole kadar basamak çık Kısmi Kontrol Kontrolsüz Alevlenme Kontrole kadar basamak çık Tedavisini yap