Otonom sinir sistemi ilaçları (kolinerjik ilaçlar)

• Vücut fonksiyonlarını düzenleyen ve kontrol eden temel sistemler, sinir sistemi ve endokrin sistemdir. Bu iki sistemin temel farkı, bilginin iletilmesi şeklindedir.

• Endokrin sistemde iletim, esas olarak kanda oluşan kimyasal maddelerle olur. Oysa sinir sisteminde sinir lifleri boyunca bir elektriksel iletim söz konusudur.

• • Ancak sinir hücreleri arasında da iletim bazı kimyasal aracılarla sağlanır. Bu kimyasal iletimi, sinir uçlarından çok küçük miktarlarda salıverilen transmiter veya "nöromediyatör" denen maddeler yapar. Salıverilen kimyasal aracı sinaps aralığını geçer ve özel reseptörler üzerine bağlanarak postsinaptik (sinaps sonrası) hücreyi etkiler.

• • • • Sinir sistemi iki büyük fonksiyonel alt gruba ayrılabilir.

Otonom sistem: Aktivitesi bilinç kontrolü altında değildir. Örneğin iç organların fonksiyonları (Kalp atışı, sindirim, dolaşım, boşaltım gibi).

Somatik Sistem: Fonksiyonları bilinç kontrolü altındadır. Örneğin çizgili kasların hareketleri.

• Otonom sinir sistemi ilaçları ya otonom sinir sisteminin kendisini veya otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilen hücreler üzerindeki reseptörleri etkiler.

• Otonom sinir sistemi de iki alt gruba ayrılabilir.

• ■ Sempatik Sistem • ■ Parasempatik Sistem

• • Her iki sistem de kalp, solunum yolu düz kasları, gözbebeği ve mesane gibi yapıları kontrol eder. Sempatik sistem, ayrıca birçok damar düz kası, dalak ve tükrük bezlerini de yönetir.

Normal şartlar altında kalp, göz, sindirim kanalı, mesane, bronşlar ve tükrük bezleri parasempatik sistemin kontrolü altındadır. Oysa, kan damarları daha çok sempatik sistemin yönetimindedir.

• • • • Sinir ucu ile kontrol edilen organ hücresi arasında (nöroefektör kavşak) iletimi sağlayan kimyasal aracı, sempatik sistemde noradrenalin; parasempatik sistemde ise asetilkolin (ACh) dir. O nedenle sempatik sisteme adrenerjik sistem, parasempatik sisteme de kolinerjik sistem denir. Bu kimyasal aracılar, kendilerine özgü reseptörleri aktive ederek etkilerini gösterirler. Bu reseptörler de adrenerjik veya kolinerjik reseptörler adını alır.

• • • Adrenerjik reseptörler fonksiyonları bakımından alfa ve beta olarak ikiye ayrılabilir. Kolinerjik reseptörler de nikotinik ve muskarinik reseptörler olarak gruplandırılabilir. Ancak kolinerjik sistemde sinir ucunun etkilediği efektör hücredeki reseptörler, genellikle muskarinik tiptedir.

Sempatik ve parasempatik sistemin ortak bir özellikleri de santral sinir sistemi dışında gangliyonlarının bulunmasıdır. Buna otonom gangliyon denir.

Otonom uyarıların değişik organlardaki etkileri: • • • Kalp: Sempatik uyarım (stimülasyon) kalbin atış sayısını ve kasılma gücünü artırır. Parasempatik stimülasyon kalbin atış sayısını azaltır, ancak kasılma gücü üzerine pek fazla etki göstermez.

Damarlar: Sempatik alfa reseptörlerin aktivasyonu arterler, arteriyoller ve venleri kasar; beta reseptörlerin aktivasyonu ise iskelet kası arterlerini genişletir. Parasempatik stimülasyon kan damarları üzerine pek etkili değildir, çünkü kan damarlarında pek kolinerjik etkinlik kontrol söz konusu değildir.

• • • Sindirim Kanalı: Sempatik stimülasyon sindirim kanalı aktivitesini azaltır, parasempatik stimülasyon ise artırır.

Göz: Sempatik stimülasyon gözbebeğini genişletir (midriyazis), parasempatik stimülasyon ise daraltır (miyozis).

Solunum Sistemi: Solunum yolu düz kaslarını sempatik stimülasyon gevşetir, parasempatik stimülasyon ise kasar. Otonom sinir sistemi ilaçları sempatik ve parasempatik sistemi direkt veya indirekt yolla etkiler.

SEMPATOMİMETİK (ADRENERJİK) İLAÇLAR

• • • • Bu ilaçlar sempatik sinir sisteminin etkilerini taklid ederler ve başlıca 2 grup altında toplanabilirler: - Katekolaminler: Adrenalin, noradrenalin, izoprenalin (izoproterenol) ve dopamin bu gruptadır. İzoprenalin dışındakiler vücutta sentez edilebilir.

- Katekolamin olmayan sempatomimetik ilaçlar

Katekolaminler

• • • • •

Adrenalin : Bu grup, ilaçların prototipidir. Hem alfa, hem de beta reseptörleri etkiler.

Ancak bu etkiler konsantrasyona da bağımlıdır. Düşük konsantrasyonlarda beta, yüksek konsantrasyonlarda alfa etki üstündür.

Düşük dozlarda damar düz kaslarındaki beta reseptörleri etkileyerek damarları genişletir (vazodilatasyon) ve kan basıncını düşürür. Yüksek dozlarda alfa reseptörleri etkileyerek damarları daraltır (vazokonstriksiyon). Kalbin kasılma gücünü ve atış hızını artırır. Dolayısıyla kan basıncı yükselir.

• • • Kan basıncı yükselmesine bağlı olarak gelişen refleks cevap sonucu kalbin atış sayısı azalır. Sindirim sistemindeki ve mesanedeki cidar kasları gevşetir, sfinkterleri kasar, uterustaki kasılmaları azaltır ve solunum yolu düz kaslarını gevşetir.

Vücudun oksijen harcamasını artırır. Karaciğer ve çizgili kaslarda glukoz ve laktat üretimini Hızlandırır.

• Endikasyonları: • ■ Bronkospazm tedavisi • ■ Hipersensitivite reaksiyonları, özellikle anaflaktik şok, • ■ Lokal anesteziklerin etki süresini uzatmak • ■ Kronik açık açılı glokom tedavisi • ■ Kalp durması durumlarında kalbin aktivitesini düzeltmek.

Noradrenalin (Levophed)

• • • Sadece alfa adrenerjik reseptörler üzerine etkilidir. Damar düz kaslarını kasar, kan basıncını yükseltir, bunun sonucunda refleks cevaba bağlı olarak kalbin atış sayısı azalır. Noradrenalin anestezi sırasında gelişen hipotansiyon durumlarında kullanılır.

• • • Adrenalin ve noradrenalin ağız yolundan kullanılmaz. Genellikle parenteral yolla uygulanır.

Cilt altından emilimi yavaştır, Adrenalin genellikle s.c., noradrenalin ise i.v. yolla uygulanır.

İ.v. uygulama çok dikkatli yapılmalıdır, çünkü kalpte fibrilasyon gelişebilir. Karaciğerde parçalanır ve parçalanma ürünleri idrarla atılırlar.

• Adrenalin ve noradrenalinin istenmeyen etkileri: • ■ Huzursuzluk, • ■ Başağrısı, • • ■ Beyin kanaması, • ■ Kalpte ritm bozuklukları (özellikle digital ve bazı anestezik ilaçlarla birlikte kullanıldığında), • ■ Dolaşan plazma hacmi ve doku perfüzyonunda azalma.

İzoprenalin:

• • • • Sadece beta reseptörleri etkiler. Vazodilatasyon yapar, kan basıncını düşürür. Kalbin kasılma gücünü, atış hızını ve kalp debisini artırır. Solunum yolları ve sindirim kanalı düz kaslarını gevşetir. Oral yolla kullanılmaz. Parenteral veya inhalasyon yoluyla kalbi uyarıcı ve bronş genişletici olarak kullanılır. Bronş genişletici etkisine zamanla tolerans gelişir.

İstenmeyen etkileri adrenalininkilere benzer.

Dopamin (Giludop):

• • • • •

Vücutta adrenalin ve noradrenalin biyosentezi sırasında ara ürün olarak oluşur.

Kalbin kasılma gücünü artırır. Düşük dozlarda böbrek ve iç organların damarlarını genişletir, yüksek dozlarda daraltır. İ.v. İnfüzyon şeklinde uygulanır. Kardiyojenik şok, septik şok ve bazı kalp yetmezliklerinin tedavisinde kullanılır. Aşırı dozlarda sempatomimetik etkiler, anginal ağrı, aritmi, bulantı ve hipertansiyon yapabilir.

Dobutamin (Dobutrex):

• • • Daha çok kalbin kasılma gücünü ve atış hızını artırır. Oral yolla emilmez. i.v. verildiğinde etkisi kısa sürer. Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kullanılabilir.

Ancak atriyal fibrilasyon yapabileceği unutulmamalıdır. Dopamin gibi kullanılır

Katekolamin Olmayan Sempatomimetik İlaçlar

Alfa Reseptörleri Etkileyenler

• • • • • • Efedrin: Etkileri ve yan tesirleri adrenalininkilere benzer. Bronş genişletici, nazal dekonjestan olarak, gece işemelerine karşı ve kişide uyanıklık hali oluşturmak için kullanılır. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda ve hipertiroidililerde dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü kalbi uyarıcı etkisi vardır. Bu gruptaki diğer ilaçlar şunlardır:

Fenilefrin (Fenilefrin) Metaraminol (Araminum)

• • • • •

Metoksamin (Vasoxyl) Etilefrin (Effortil) Norfenefrin (Novadral) Heptaminol (Cotesor)

Hepsi antihipotansif olarak kullanılır.

Beta Reseptörleri Etkileyenler

• • • • • • • Bazılarının bronkodilatör etkileri belirgindir. Bunlar daha çok bronşiyal astma ve bronkospazm tedavisinde kullanılır. Ancak kardiyovasküler hastalığı olanlarda ve hipertiroidililerde çok dikkatli olmak gerekir. En çok kullanılanlar:

Orsiprenalin (Alupent) Salbutamol (Ventolin) Terbutalin (Bricanyl)

Bazılarının uterus gevşetici etkileri daha belirgindir. Örneğin Ritodrin (Pre-par) erkendoğumu durdurmak için parenteral veya oral yolla kullanılmaktadır. Bazıları da vazodilatör olarak kullanılır. Örneğin Nilidrin

(Dilatol).

SEMPATOLİTİK İLAÇLAR

• • Sempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla oluşan etkileri ortadan kaldırır veya engellerler.

Bunlar da etkiledikleri reseptör tipine ve etki gösterdikleri yere göre 3 grup altında toplanabilirler.

Alfa Adrenerjik Reseptör Blokörleri

• • • • En önemli etkileri damar düz kaslarını gevşetmeleri ve buna bağlı olarak kan basıncını düşürmeleridir. Yan tesir olarak ortostatik (postüral) hipotansiyon (yatar veya oturur durumda iken birdenbire ayağa kalkınca kan basıncının birden düşmesi) oluştururlar. Refleks yolla taşikardi yaparlar. Zamanla vücutta su ve tuz tutulmasına yol açarak dolaşan kan hacmini artırırlar. Böylece hipotansif etkilerine karşı tolerans gelişebilir.

• • • • • En çok kullanılanlar,

Fenoksibenzamin (Dibenzyline) Fentolamin (Regitin) Prazosin (Minipress): Bugün antihipertansif amaçla kullanılmaktadır.

Ergot (Çavdar Mahmuzu) Alkaloidleri: Alfa reseptörler üzerine parsiyel agonist tipte etki gösterirler (Ortamda agonist yokken agonist gibi, agonist varken antagonist gibi davranırlar).

• • • • Bu etki yanında direkt etkileriyle de damarları büzebilirler. Bunlardan en çok kullanılanlar aşağıdakilerdir.

Ergotamin Tartrat (Cafergot): Migren tedavisinde kullanılır.

Metizerjid (Deseril): Migrende profilaktik olarak kullanılır.

Ergonovin Maleat (Methergin): Adrenerjik bloke edici etki çok azdır ve kuvvetli oksitosik etki yapar (uterus düz kasını kasar). Doğum sonu kanamaları azaltmak için kullanılır.

• Yan Tesirleri: Bulantı, kusma ve damarlarda kuvvetli vazokonstriksiyon yaptıklarından ekstremite uçlarında gangrene yol açabilirler.

Beta Adrenerjik reseptörleri Bloke Edenler

• •

Farmakolojik Etkileri

• ■ Kalbin atış hızını ve kasılma gücünü azaltırlar. Koroner kan akımını ve kalbin oksijen tüketimini azaltırlar. Kan basıncını düşürürler.

• ■ Solunum yolu düz kaslarını kasarlar.

• ■ Karbonhidrat ve yağ metabolizmasını etkilerler.

•

Tedavide kullanılışları

• ■ Hipertansiyon tedavisi, • ■ Angina pektoris nöbetlerini önleme • ■ Bazı aritmilerin tedavisi • ■ Myokard infarktüsü tedavisi • ■ Hipertiroidi ve anksiyete (endişe, korku, kuruntu durumu) durumlarında kalp atım hızını azaltır.

• ■ Migren profilaksisi

•

Yan Etkileri

• ■ Kalp yetmezliğine eğilimi artırırlar.

• ■ infarktüsü riski artar.

• ■ • ■ İlaç birdenbire kesilmemelidir. Angina, aritmi ve myokard Astmalılarda ve akciğer hastalığı olanlarda bronkospazma yol açabilirler.

İnsülinin hipoglisemik etkisini güçlendirir ve tedavi gören diyabetlilerde hipoglisemi • • gelişebilir.

• ■ Alerjik cilt döküntüsü ve ilaç ateşi yapabilirler.

• ■ Uzun süreli kullanımları, yorgunluk, depresyon, psikolojik ve seksüel bozukluklara yol açabilirler.

• En çok kullanılan beta blokörler: • ■

Propranolol (Dideral)

• ■

Oksprenolol (Trasicor)

• ■

Pindolol (Visken)

• ■

Nadolol (Betadol)

• ■

Atenolol (Tensinor)

• ■

Metoprolol (Beloc, Lopresor)

• ■

Asebutolol (Prent)

• ■

Labetolol (Trandate): Bu ilaç beta reseptörler yanında alfa reseptörleri de bloke eder.

Adrenerjik Nöron Blokörleri

• Adrenerjik sinir uçlarındaki aktiviteyi inhibe ederler ve daha çok hipertansiyon tedavisinde kullanılırlar.

PARASEMPATOMİMETİK (KOLİNERJİK) ETKİLİ İLAÇLAR

Parasempatomimetikler

•

Farmakolojik Etkileri

• ■ Kalbin kasılma gücünü azaltırlar • ■ Kalbin atış hızını azaltırlar Vazodilatasyon yaparlar • ■ Kan basıncını düşürürler.

• ■ Sindirim kanalı salgılarını ve hareketlerini artırırlar.

• ■ Uterus, üreter, mesane ve solunum yolu düz kaslarını kasarlar.

• ■ Ter, tükrük ve gözyaşı salgılarını artırırlar.

• ■ Gözbebeğinin büzülmesine (myozis) neden olurlar.

•

Bu Etkileriyle İlgili Olarak En Çok Kullanıldığı Yerler

• ■ • ■ Gastrointestinal kanal ve mesane tonusunu (gücünü) artırmak için, Glokom tedavisi, • ■ erdirmek, • ■ • ■ Bazı kas gevşetici ilaçların etkisini sona Atropin, trisiklik antidepresanlar ve antikolinerjik ilaç zehirlenmeleri Myastenia gravis tedavisi.

• • •

Yan Etkileri

Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare (ishal), aşırı terleme, burun akması, görme bozukluğu, solunum güçlüğü.

Kontrendikasyonları (Kullanılmaması Gereken Durumlar)

• ■ Gastrointestinal kanal ve üriner sistemdeki mekanik tıkanıklıklar.

• ■ Hipertiroidizm • ■ Bronşiyal astma • ■ Peptik ülser • ■ Koroner kalp hastalıkları.

•

Bu Gruptaki Önemli İlaç Örnekleri

• ■

Asetil Kolin: Etkisi çok kısa sürdüğünden ilaç olarak pek kullanılmaz.

• ■

Karbakol (Doryl)

• ■

Betanekol (Urecholine)

• ■

Pilokarpin (Pilocarsol)

• ■

Aseklidin (Glaucostat)

Antikolinesteraz İlaçlar

• Vücutta kolinerjik sinir ucundan salıverilen asetilkolinin metabolize olmasını önleyen ve böylece asetilkolinin etkisini artıran ilaçlardır. • Onlar da parasempatomimetik etki gösterirler ve aynı amaçlarla kullanılırlar. En çok kullanılanlar şunlardır: • ■

Fizostigmin

• ■

Neostigmin (Prostigmine)

• ■

Piridostigmin (Mestinon)

• ■

Edrofonyum (Tensilon)

PARASEMPATOLİTİK (ANTİKOLİNERJİK) İLAÇLAR

Farmakolojik Etkileri

• ■ Kalbin atış hızını artırırlar (taşikardi) • ■ Kan basıncını pek fazla etkilemezler • ■ Sindirim kanalı, mesane ve üreter düz kaslarını gevşetirler. Eğer bu yapılarda • spazm varsa etkileri daha belirgin olur (spazmolitik veya antispazmodik etki).

• ■ Gözbebeğini genişletirler (midriyazis) • ■ salgılarını azaltırlar.

• ■ Tükrük, gözyaşı, ter, solunum yolları ve sindirim Bronş genişletici etki gösterirler (bronkodilatör)

Tedavide Kullanıldığı Yerler

• ■ Göz muayenelerinde midriyazis oluşturmak için, • ■ önce), • ■ • ■ Solunum yolu salgılarını azaltmak için (anesteziden Myokard infarktüsünden sonra gelişen bazı aritmilerin tedavisi, Taşıt tutmasına (hareket hastalığı) karşı, • ■ Peptik ülserde, • ■ Diyare ve karın krampları, • ■ Gece işemelerine (enürezis nokturna) karşı, • ■ Mantar ve kolinerjik ilaçlarla olan zehirlenmelerin tedavisi.

Yan Etkileri ve Uyarılar

• ■ Taşikardi • ■ Midriyazis ve ışıktan rahatsız olma • ■ Ağız, boğaz kuruluğu • ■ Ciltte kızarıklık, vücut sıcaklığında artma • ■ Glokomlu ve prostat hipertrofisi olanlarda kullanılmamalıdır.

En Çok Kullanılan İlaçlar

• • • • • • • • • • • • •

Atropin (Neospasm, Atropin): Az önce sayılan bütün etkileri gösterir ve en çok kullanılan

ilaçlardan biridir. Zehirlenmelerinde spesifik antidot olarak Fizostigmin kullanılır.

Skopolamin (Antinozan) : Taşıt tutmalarında tercih edilir.

Oksifensiklimin (Daricon) Adifenin (Spasmo-panalgine) Hyosin-N-Butil Bromür (Buscopan) Fenpiverinyum Bromür (Baralgin) Propantelin (Bantinova) Pipenzolat (Piptal) Tropenzilin (Palerol) Klinidinyum Bromür (Librax) Pirenzepin (Gastrozepin)

Spazmolitik olarak kullanılırlar.

OTONOM GANGLİYONLARI ETKİLEYEN İLAÇLAR

• • • •

Nikotin

Santral sinir sistemini uyarır. Düşük dozlarda tremorlar (titreme), yüksek dozlarda konvülsiyonlar görülür. Solunumu uyarır, yüksek dozlarda deprese eder. Taşikardi, kan basıncında yükselme, bazı damar yataklarında daralma, barsak hareketlerinde artma yapar. Tükrük solunum salgılarını önce artırır, sonra azaltır.

• • Nikotin cilt, solunum yolu ve ağız mukozasından kolayca emilerek kana geçer. Karaciğer, böbrek ve akciğerlerde parçalanır. Parçalanma ürünleri böbrekler aracılığıyla atılır. Plasentadan fötal dolaşıma ve emzikli kadınlarda süt içine önemli miktarlarda geçer.

• • • Nikotin; terapötik amaçla kullanılmaz. Tütün içinde önemli miktarda bulunması nedeniyle etkileri halk sağlığı açısından önemli olmaktadır. Kronik toksik etkileri arasında kalp-damar sistemi hastalıkları, solunum yolları hastalıkları ve kanser bulunmaktadır. Nikotinin insektisid (böcek öldürücü) etkisi bulunmaktadır.

• • • •

Heksametonyum ve Trimetafan Kamsilat (Arfonad)

Otonom gangliyonları bloke ederler. Hipertansif kriz tedavisinde ve kontrollü hipotansiyon oluşturmak, ayrıca cerrahide kanamaları azaltmak için kullanılır. Konjestif kalp yetmezliği sırasında gelişen akciğer ödemini de azaltabilir.