Larinksi Etkileyen Sistemik Hastalıklar

Dr. Fırat Onur Dr. Zeynep Alkan Çakır İ.E.A.H. KBB-BBC 28.03.2012

• • • • • • • • • Wegener Granülomatozu Tekrarlayan Polikondrit Sarkoidoz Amiloidoz Romatoid Artrit Pemfigus Sjögren Sendromu Tüberküloz Lepra

Wegener Granülomatozu

• • • • • • • • • Frederick Wegener (1936-1939) Küçük ve orta arterleri, arteriyolleri, kapilleri ve venülleri tutan nekrotizan vaskülit Nekrotizan nonkazeöz granülomlar ile karakterize Genellikle üst ve alt solunum yolu, böbrekler ve akciğerleri tutar.

Oral kavite, deri, eklemler ve orbita 3/1.000.000

K/E=1 Ortalama 20-40 yaş arası (8-99 yaş) Sadece beyaz ırkta

Wegener Granülomatozu

• • • • • • • Etiyoloji bilinmiyor 3/1.000.000

K/E=1 Ortalama 20-40 yaş arası (8-99 yaş) Sadece beyaz ırkta Otoimmün olduğu düşünülüyor C-ANCA (Circulating antineuthrophil cytoplasmic antibody) (1985)

Wegener Granülomatozu

• Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, güçsüzlük •

Baş Boyun Dışı tutulum

– Akciğer tutulumu (parankim, bronş, bronşiyol, trakea) (öksürük, dipne, hemoptizi) – Renal Tutulum (fokal veya progresif kresentrik glomerulonefrit) – Kas ve iskelet sistemi tutulumu (artalji ve myalji) – Kardiak (aritmi, kapak hastalğı, perikardiyal efüzyon) – Nörolojik (mononöritis simplex, nöropati, SVO, epileptik nöbet, cerebrit ,menejit)

Wegener Granülomatozu

BAŞ BOYUN BÖLGESİ TUTULUMU

OTOLOJİK Dış kulak, orta kulak, iç kulak RİNOLOJİK Burun ve panazal sinüsler ORAL KAVİTE TÜKÜRÜK BEZLERİ ORBİTAL

LARİNGEAL

KÜTANÖZ EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA KRONİK SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİA FASİAL PALSİ MENENJİT SENSÖRİNÖRAL İŞİTME KAYBI VERTİGO RİNORE, AĞRI, EPİSTAKSİS, HİPOSMİ EPİFORA NAZAL SEPTUM PERFORASYONU SADDLE NOSE DEFORMİTESİ KRONİK SİNÜZİT ÜLSERATİF STOMATİT GİNGİVAL HİPERTROFİ OROANTRAL FİSTÜL MUKOZAL NODÜLLER SİALOADENİT ORBİTAL KİTLE ORBİTAL İNFLAMASYON SUBGLOTTİK STENOZ ÜLSERASYONLAR NODÜLLER VEZİKÜLLER PAPÜLLER

Wegener Granülomatozu

• • • • • • • Laringeal manifestasyonlar hastalığın generalize formunda sık (%9-16 ) Hava yolu tutulumu sistemik tutulum bulguları olmaksızın tek bulgu olabilir.

Glottik tutulumu ses değişikleriyle ortaya çıkar Solunum yolu tutulumu olanlarda C-ANCA %20 negatif Subglottik tutulum ve stenoz gelişimi (%10-%20 ) 19 yaş altında hastalığı başlayanlarda subglottik stenoz gelişimi 5 kat daha fazla (Rottem et al) Progresif solunum güçlüğü ve stridor ilk bulgu olabilir.

– Hoarseness – Öksürük – Hemoptizi – – Dispne Stridor – Wheezing

Wegener Granülomatozu

• • Laringoskopi: • Subglottik bölgede sirkumferensiyal daralmaya yol açan eritemli, frajik mukoza ve bazen granülom görünümü Stenotik segment subglottiste sınırlı veya trakeya doğru 3-4 cm uzanabilir.

Wegener Granülomatozu

TANI

• Sistemik bulgular (nekrotizan granülomlar) • C-ANCA Pozitifliği • Histopatolojik inceleme (nekrotizan vaskülit)

Wegener Granülomatozu

TEDAVİ

• • • • Multidisipler yaklaşım Antiinflamatuar ve immünsupresif ajanlar Cerrahi tedavi Sistemik manifestasyonlar – Sistemik steroidler, sitotoksik ajanlar • • • İlk basamak– Sistemik steroid + siklofosfamid Remisyon sonrası—metotrexate veya azatiopürin Anti TNF ajanlar (etanercept, infliximab)

•

Wegener Granülomatozu

TEDAVİ

Subglottik stenoz – Trakeostomi (Akut hava yolu obstrüksyonu) – Medikal tedavi (Kısa segment tutulumu) – Lezyon içi steroid enjeksiyonu (endoskopik) – Dilatasyon (rijit dilatasyon veya baloon dilatasyon) (restenoz sık) – Karbon dioksit lazer (Lebovits et all 8 vakalık seri %100 restenoz) – Dilatasyon sonrası topikal mitomycin C kullanımı – Stent uygulaması (Stent migrasyonu,granülasyon dokusu gelişimi, çıkarılamaması, mekanik aksaklıklar) – Rezeksiyon ve reanastomoz (Laringotrakeoplasty) • • Lebovits ve ark. anterior ve posterior kartilaj greftler ile 5 hastada dekanülasyon ve yeterli oranda ses korunumunu sağlamıştır. (Laryngoscope 1992:102:1341-1345) Mcdonald ve ark. tariflediği açık teknik ile 7 hastanın 6 sında dekanülasyon sağlanmıştır.(Ann Otol Rhino laryngol 1982;91:588-92)

Tekrarlayan Polikondrit

• Tekrarlayan polikondrit (TP), artiküler ve non-artiküler kıkırdak dokuda epizodik inflamatuar ataklarla seyreden ve nadir görülen otoimmün bir hastalık • ilk defa 1923 yılında Jacksch-Wartenhorst tarafından ‘polikondropati’ adı ile bir olguda bildirilmiştir • Pearson ve arkadaşları 12 olguluk seri ile hastalığı tanımlamış • Hastaların yarısının serumunda tip-2 kollagene karşı gelişen IgG tipi antikorlar gösterilmiştir.

• Olguların %30 unda fazlasında diğer otoimmün hastalıklar ile birliktelik sık

Tekrarlayan Polikondrit

• • • • • • • • Kulaklar (en sık) burun, gözler, larinks, bronşlar, kostal kartilajlar, eklem kıkırdakları etkilenir İç kulak etkilenebilir.

Böbrek ve kan damarları K/E=1 1/3.500.000

Beyaz ırkta daha sık Genetik veya coğrafik faktölerin etkisi gösterilememiş.

4. ve 5. dekatta sık

Tekrarlayan Polikondrit

• • • • • Hastaların sadece %1 hasta hava yolu tutulumu ile başvururken %50-55’ inde ise sonradan ortaya çıkar Değişik seviyelerde hava yolu tutulumu olabilir.

Laringotrakeobronşiyal tutulum (%10-%50 mortalite) Hava yolu tutulumu hoarseness, öksürük, tıkanma, wheezing, dispne, stridor, larinkste hassasiyet gibi semptomlara yol açar Laringeal obstruksyon, trakeal veya bronşiyal kollapse • Respiratuar distres gelişiminde 2 mekanizma – Laringeal ve trakeal kartilaj destrüksyonuna bağlı kollapsi ve eşlik eden laringeal ve trakeal kartilaj fibrozisi – İnflamasyona bağlı ve skatrisyel fibrozise bağlı periferik hava yolu daralması

Tekrarlayan Polikondrit

• • • •

RADYOLOJİ

Düz grafiler (non eroziv artropati) Bilgisayarlı Tomografi – Hava yolu duvarlarında yumuşama ve düzgün kalınlaşma (en sık) – – Subglottik stenoz Trakeal kartiajlarda kalınlaşma – Trakeobronşiyal daralma – – Kıkırdak kalsifikasyonu Periferal bronş daralması – Bronşektazi MR (T2 sekansı ve godalinyumlu T1 sekansı (Yumuşak Doku inflamasyonu) Dinamik ekspiratuar tomografi (hava yolu kollapsı)

Tekrarlayan Polikondrit

• •

Histopatoloji

Miks inflamatuar hücreler (PMNL, Lenfositler, plazma hücreleri, eozonofiller Matriks mukopolisakkaridlerinin kaybı ve sonrasında perikondriyal inflamasyon

• • • • •

Tekrarlayan Polikondrit

TANI

Spesifik laboratuvar bulgusu yok Klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgulara göre tanı konulur Tanısal algoritim 1976 yılında nda McAdam ve ark. tarafından belirlenmiştir.Michet ve ark. tarafından modifiye edilmiştir.

Tanı için aranan kriterler

(1) bilateral aurikuler kondrit (2) non-eroziv seronegatif inflamatuar poliartrit (3) nazal kondrit (4) okuler inflamasyon (5) respiratuar sistem kondriti (6) audiovestibuler hasar Buna göre: a) En az üç kriter pozitifliği veya; b) Histopatolojik tanı ve en az bir kriter pozitifliği veya; c) Steroidlere ve/veya dapsona yanıt ile birlikte iki ya da daha fazla farklı anatomik bölgede kondrit bulunması TP tanısı için yeterli kabul edilmiştir

Tekrarlayan Polikondrit

TEDAVİ

• Trakeostomi (hava yolu stabilizasyonu) • Yüksek doz kortikosteroidler • İdame tedavi:metotreksat ve ve düşük doz kortikosteroidler • Dirençli vakalarda:Azatiopürin, kolşisin, siklofosfamid, siklosporin, dapson, infliximab, etanercept (anti TNF Alfa antikorları)

Sarkoidoz

• Jonathan Hutchinson (1975) (Dermatolojik bulguları tariflemiş) • İlk Histopatolojik laringeal tutulumun gösterilmesi (Poe 1940) • Nedeni bilinmeyen Multisistemik Bozukluk (1991 Kyoto Dünya Kongresi) • Yavaş seyirli Kronik Granülomatöz hastalık • Etiyoloji bilinmiyor • Antijen tarafından tetiklenen hücresel immünite hastalığın gelişiminden sorumlu

Sarkoidoz

• • • • • Irklar ve coğrafyalar arasında prevalans farkı var (genetik ve çevresel faktöler?) Siyah/Beyaz=10 40 yaş altında sık (20-29 yaş arası pik yapar) Kadınlarda daha sık 3 farklı klinik paterni bulunur – – Asemptomatik Non spesifik konstitüsyonel bulgular – Organ spesifik semptomlar • Hastaların %30-50 si tanı anında asemptomatik

Sarkoidoz

• Hastalığın başlangıcına göre 2 klinik tablo – Akut Sarkoidoz (ilk 2 yıl içinde remisyon sık) – Kronik Sarkoidoz (Organ spesifik semptomlar ve relapslar sık) • Akciğer ve deri tutulumu en sık – Akciğer: hiler lam, parankimal infiltratlar ve fibrozis (%90) (dispne kuru öksürük ve göğüs ağrısı) – – Deri tutulumu (Lupus pernio) (%25) Lenfadenomegaliler – – SSS tutulumu (kranial sinir tutulumu, hipotalamik ve pitituer lezyonlar) Okuler tutulum (uveit, katarakt ,glokom, körlük) (%20-30) – – Kardiak (aritmi, konjestif kalp yetmezliği) Renal (Böbrek yetmezliği) – Karaciğer

Sarkoidoz

• Otolaringolojik manifestasyonlar %10-15 – Servikal lenfadenomegaliler – – Tükürük bezi tutulumu (bilateral parotit) Parotit + üveit + fasial paralizi + ateş =Heerfort’s Disease (uveoparotit ateş) – Burun ve paranazal sinüs tutulumu (nazal obstruksyon, postnazal akıntı, baş ağrısı ve rekürren sinüzit) – Kulak ve kafa tabanı tutulumu – Orofarenks

Sarkoidoz

• • • • • Larinks tutulumu %1-5 arasında Laringeal sarkoidoz çoğunlukla supraglottisi tutar bunu subglottis takip eder.

Vokal kordlar sıklıkla korunmuştur.

Supraglottik tutulum – 1)Epiglot 2)Aritenoids 3)Ariepiglottik folds 4) Bantlar Karakteristik görünüm, supraglottis girişinde soluk pembe, bazen vokal kordları saklayacak kadar masif olan ödem (‘Türban şeklinde kalınlaşma’) • Semptomlar: – Hoarseness, dispne, stridor, disfaji ve öksürük

Sarkoidoz

• •

TANI

Endoskopik muayende: Ödem, eritem, punktat nodüller ve ülserasyonlar gözlenir Biopsi: Lenfosit infiltrasyonu ve nonkazeöz epiteloid granülomlar • Tedavi: – Sistemik steroidler – – Ufak ve iyi sınırlı lezyonlarda lezyon içi steroid enjeksiyonları CO2 lazer veya mikrodebrider ile hava yolu obstruksyonu yapan lezyonların eksizyonu – – Acil durumlarda Trakeostomi Dirençli vakalarda sitotoksik ajanlar (azotiopürin ve metotreksat, siklofosfamid ve klorambusil)

Amiloidoz

• • • • Fibriller proteinlerin ekstrasellüler birikimi ile karakterize idiopatik bir hastalık Fibriller proteinler normalde çözünen proteinlerin varyantı İlk defa Rokitansky tarafından 1842 de tanımlanmış.

Primer amiloidoz: (AL-Hafif zincir amiloidozu) (%75) – – Plazma hücre diskrazisi ve multiple myelom ile ilişkili Amiloid L proteini:İmmun globulin hafif zincir fragmanıdır – – Kalp (kardiomyopati) ve böbrek (nefrotik sendrom) tutulumu sık Akciğer, larinks, cilt , dil ve mesane tutulabilir.(Noduler lezyonlar) – Prognoz kötü (1-2 sene) – – En sok ölüm nedeni kardiak tutulum (aritmi) Tanı biyopsi (rektum, dudak, böbrek, dalak, karaciğer, ince barsak, kemik iliği apirasyonu) – Tedavi: • • Plazma hücre ve multiple myelomun tedavisi Prednisone, melfalan, iodoksorubisin, kemik iliği transplantasyonu

Amiloidoz

•

Sekonder amiloidoz (AA) (%5)

– Serum amiloid A proteini (SAA) isimli bir akut faz reaktantının öncül molekülünün birikimi ile karakterize – Kronik inflammatuar, enfeksiyöz veya neoplastik hastalıkların seyrinde ortaya çıkar. (TBC, osteomyelit, FMF, romatoid artrit, gastrik veya renal hücreli karsinom) – – Sıklıkla böbrekler tutulur Tedavi:Altta yatan hastalığın tedavisi •

Beta 2 mikroglobulin amiloidoz

– Hemodiyaliz hastalarında •

Ailesel Amiloidoz

– Amiloid TTR protein isimli mutant bir transthyretin proteini (prealbumin) biririkimi ile karakterize – Ciddi periferik polinöropatilere ile seyreden otozomal dominant ailesel amiloid polinöropatilerine yol açar

Amiloidoz

BAŞ-BOYUN BÖLGESİ TUTULUMU

• Baş boyun bölgesinde amiloid birikimi sistemik amiloidozu olan hastaların %90 ında görülür • Sıklıkla primer amiloidoz ile ilişkili • Larinks, dil kökü, orbita, burun ,oral kavite trakea, nazofarenks, tonsiller, maksiller antrum, nazal septum , nazal sinüsler, dış kulak yolu, major ve minör tükrük bezleri, yumuşak ve sert damak • Disfaji sık bir semptom (farinks, larinks dil kökü tutulumu)

Amiloidoz

• • • • İlk laringeal tutulum Borow tarafından 1873 de tanımlanmış Baş boyunda en sık larinks tutulur Laringeal tutulum % 0.2 kadar az Amiloid birikimi sıklıkla gerçek ve yalancı vokal kordlar ve ventriküllerde olur – – Yalancı vokal kordlar (%55) Laringeal ventrikül (%36) – – Subglottis (%36) Gerçek kordlar (%27) – Aritenoidler ve ariepiglottik foldlar (%23) – Ön komissür (%14) • Hoarseness (en sık başlangıç semptomu) öksürük, dispne , stridor, disfaji, disfoni

Amiloidoz

• • • 2 tip laringeal amiloid depolanması tariflenmiş – İntakt mukoza altında diffüz subepitelial şişme (Sık) – Nodül oluşumu (daha az) Tanı: – Biopsi: • Hematoksilen eozin boyaması ile asellüler amorf, homojen eosinofilik görünüm • Kongo kırmızı ile boyandıktan sonra polarize ışık mikroskobu altında sarı-yeşil birefrenjans (çift kırım) Tedavi: – Suspansiyon mikrolaringoskopi altında eksizyon – – Mikrodebrider ve karbondioksite lazer ile eksizyon Nadir vakalarda trakeostomi gereksinimi **Amiloid birikimlerinin rekürrensi sık

Romatoid Artrit

• Sinoviyal dokunun inflammasyonu ile karakterize simetrik poliartrit • En sık rastlanan otoimmün hastalık • Alevlenmeler ve remisyonlar ile karakterize • İlk değişiklik sinovit meydana gelmesidir.

• Efüzyona onda fibrin depozitler görülür. Eklem yüzeylerinde pannus formasyonu,eklem kartlajlarında erozyon, obliterasyon ve eklemin ankilozu gelişir.

Romatoid Artrit

• K/E=2-3 • Ailesel yatkınlık • Ortalama görülme yaşı 35-45 arasında değişmektedir • Yorgunluk, güçsüzlük kilo kaybı terleme ve taşikardi en sık rastlanan semptomlardır.

• Metokarpofalangial ve interfalangial eklem tutulumu sık • Kulak, burun, temporomandibuler eklem tutulumu

Romatoid Artrit

• • • Larinks tutulumunda ilk defa 1880 yılında Morell Mackenzie bahsetmiş Larinks tutulumu %25-30 İki farklı tutulumun iki farklı formu – Aktif form: • • Larinkste akut tutulum ve buna bağlı hassasiyet ve eritem Laringoskopide kırmızı şiş aritenoidler – Kronik form: • Aritenoidleri kaplayan mukozada kalınlaşma • • Fonasyon sırasında vokal kordlarda kavislenme Tipik olarak Krikoaritenoid eklem tutulumu ve ankiloz ve vokal kord fiksasayonu • Glottik aralıkta kapanma • Vokal kordda submukozal romatoid nodüller ve buna bağlı hoarseness

Romatoid Artrit

•

Semptomlar

– Akut fazda Boğazda dolgunluk hissi, seste boğuklaşma, odinofaji, disfaji, dispne, kulağa yansıyan ağrı – Kronik fazda kısık ses, eğzersiz veya uyku sırasında ortaya çıkan stridor TEDAVİ: • Endoskopik aritenoidektomi • Vokal nodül eksizyonu • Trakeostomi • Metotraksat

Pemfigus

• Cilt ve müköz membranları etkileyen nadir bir otoimmün hastalık • Epidermal ve dermal bileşkede suprabasiller bölgede bazal membran antijenlerine karşı gelişen otoantikorlara bağlı ayrışma (akantolizis) sonucu büller oluşur • Baş boyunda en sık oral kavite tutulur.

• Nazal tutulum olanlarda laringeal tutulum daha sık • En sık laringeal tutulum bulgusu hoarseness • Stridor, dispne

•

Pemfigus

Laringoskopi: – Epidermisin yutma esnasında dökülmesine bağlı, epiglotun laringeal yüzeyinde, ariepiglottik foldda ve aritenoid mukozasında bronz renkte fibrinöz bir alanı çevreleyen eritemik halo – Skar gelişimine bağlı supraglottik daralma •

TANI

– Biyopsi ile konulur.(İntraepitelial akantolizis) – İmmünflorasann çalışmalar:Bazal membranda Lineer İg depolanması (IgM ve IgG) •

TEDAVİ

– Sistemik kortikosteroidler – Azatiopürin, siklofosfamid, siklosporin – –

İntralezyoner steroidler etkisiz

Cerrahi (stenoz durumunda)

Sjögren Sendromu

• • • • • • • • Ekzokrin bezlerin destrüksyonu ile seyreden kronik otoimmün hastalık Tükrük Bezleri ve göz yaşı bezleri tutulumu tipik Ekzokrin bezlere karşı otoantikolar Üst hava yolundaki ve sindirim sistemindeki muköz ekzokrin bezlerde etkilenebilir Kserostomi ve kseroftalmi Otoimmün hastalıklarla birlikteliği sık (sekonder Sjörgen Sendromu) En sık Romatoid artrite eşlik eder Lenfoma gelişim riski artmıştır

Sjögren Sendromu

• • • • • • Otolojik (Yüksek frekansı tutan sensörinöral işitme kaybı) Oral (kserostomi ve mukozal atrofi) Burun ve paranazal sinüsler (Mukoza atrofisi ve epistaksis, septal perforasyon) Larinks tutulumu – Vokal kord orta 1/3 üne yerleşim gösteren sarı-beyaz transvers lineer submukozal lezyon (Bambu boğumu) • laringeal submukozal birikimlere bağlı ortaya çıkar – Larinks tutulumuna bağlı en sık semptom Hoarseness TANI: Biyopsi: – Periduktal alanda lenfoid hücre birikimi – Gland atrofisi – Myoepitelyal atrofi TEDAVİ: Antiinflamatuar ilaçlar

Tüberküloz

• Tüm tüberküloz olgularının %1'inden daha azdır.

• Genellikle erkeklerde, sigara içenlerde görülmesi, ses kısıklığı semptomu vermesi, endoskopik muayenede kitle görünümü nedeniyle larinks tümörleri ile karışabilir.

• Eskiden akciğer tüberkülozunun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkmaktayken günümüzde çoğunlukla pulmoner semptomlar veya pulmoner tüberküloz olmadan ortaya çıkar.(Hematojen veya lenfojen yayılım)

Tüberküloz

• • Larenksin arka 1/3 ünde ödem hiperemik ve hipertrofik mukoza vardır.

• İlerlemiş olgularda diffuz , nodüler ve ülseratif görünümle karakterizedir.

En sık vokal kordlar tutulur.

• Boğaz ağrısı,kulak ağrısı, disfaji, odinofaji ve ses kısıklığı.

• • Kesin tanıya ulaşmak için mikrobiyolojik ve histopatolojik örnekler alınmalıdır.

TEDAVİ:Medikal

Tüberküloz

Lepra

• • • • • • • • Mycobacterium Leprae Lepralı hastaların yarısında larensk tutulumu vardır.

En sık epiglot tutulur.

Hastalık ilerleyince glottis etkilenerek ses kısıklığı görülür.

Sonraki dönemlerde kıkırdak yapının destrüksiyonu ve/veya sinir tutulumu ile paraliziler görülür.

Ülserasyonlu, nodüler, ödematöz supraglottis saptanır.

Biyopsi lepra basili içeren köpüklü leproz hücrelerle infiltre edilmiş kronik enflamatuar hücreler görülür.

Tedavide diaminodifenilsufone(dapsone) ve diğer antilepra ilaçları kullanılır.

TEŞEKKÜRLER

KAYNAKLAR

1) Laringeal and Tracheal Manifestations of Systemic Disease; Kevin P. Leahy, Cummings Otolaryngology Head And Neck Surgery 5th ed. 2010, Mosby, Chapter 69, p889-893 2) Larenksin Enfeksiyonları ve Enflamatuar Hastalıkları, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Onur Çelik, 2. Baskı ,Cilt 2, s681-688 3) Infectious and ınflammatory Diseases of Larynx, Ballanger’s Otorhinolaryngology Head And Neck Surgery, 16th ed, 2003, Chapter 52, p1186-1217 4) Otolaryngologic Clinics of North America, Vol:36 Issue:4, 2003 , s569 742