Aşırı Aktif Mesane

Prof. Dr. Rahmi ONUR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD İstanbul

2002 ICS Terminolojisi: Aşırı aktif mesane

 Sıkışma tipi kaçırma olsun ya da olmasın, idrar sıklığında artma – ani sıkışma ve/veya noktüri  Açıklayıcı bir neden olmaması ICS = International Continence Society (www.icsoffice.org)

Aşırı Aktif Mesane nedir?

AAM Prevalansı ( yaklaşık her 6 kişiden birinde)

Kimlerde görülür?

AAM prevalansı:

ABD nüfusunun % 6.1’i= 12.2 milyon kişi

AAM Kuru (%63) Kaçırma (+) (%37)

21.2 milyon ( % 10.5

)

Adapted from Stewart W et al. WHO/ICI 2001. Poster.

AAM: Patofizyoloji

Afferent uyarıyı kontrol etmede zayıflama Azalmış suprapontin inhibisyon Artmış afferent uyarı düzenleyici moleküllere artmış duyarlık

AÜSS nasıl oluşuyor?

 Duysal faktörler a) periferal: artmış afferent uyarı  b) santral: afferent input hatalı santral algılanması Motor faktörler: a) periferal: artmış düz kas kontraktilitesi  b) santral: istemsiz parasempatik refleksler Karışık ( duysal + motor) Pushkar D, ESU Masterclass Berlin 2009

Detru zör interstisyel hücreler

interstitial cells neuron smooth muscle cells

Mesane kontraktilitesi/Detrüzör aşırı aktivitesi/AAM: Yeni KONSEPT ÜROTELYUM

• Ürotelyum kompleks resim

Andersson KE. Physiol Rev 2004

Normal ve AAM’li kadınlarda (AAM) mesane dolumunda serebral aktivite Yüksek mesane hacmi: Normal kadın Sıkışma atağı (yüksek mesane hacminde) Griffiths, Tadic, Schaefer, and Resnick, 2007

Yaşam kalitesine etkisi…

Aşırı Aktif Mesane tanısı…

Ne sıklıkta kaçırıyorsunuz?

Sizce ne miktarda idrar kaçırıyorsunuz?

İdrar kaçırma günlük yaşamınızı ne kadar etkiliyor?

Hangi durumda idrar kaçırıyorsunuz?

Aşırı Aktif Mesane tanısı…

 Ayrıntılı anamnez (yalnızca şikayetlerle tanı)  Laboratuvar incelemeler, testler : ayırıcı tanıda başka bir patoloji olmadığını göstermek için…  İdrar tahlili, Glukoz (DM?), üriner sistem USG ( tm, kist, kitle), sistoskopi ( hematüri ve tm şüphesinde)  AAM semptomları gibi DAVRANAN hastalıklar: Diyabet, Felç, Spinal kord yaralanması, bel fıtığı operasyon öyküsü, vs,  Tanıda ürodinami şart DEĞİL!

AAM için Ayırıcı Tanı

 Lokal nedenler  infeksiyon  Mesane taşı  Mesane tümörü  interstitial sistit  Çıkım obstr.

 Metabolik nedenler  diabet  polidipsi  İlaçlar  di yüretikler  antidepresanlar  antihipertansifler  hipnotik & sedatifler  narkotik & analjezikler  Diğer  gebelik  psikolojik Fantl JA et al.

Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management.

Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682.

Fizik muayene / Lab inceleme

    Tüm fizik, pelvik, jinekolojik be nörolojik muayene Stres testi İ drar analizi ( hematüri, proteinüri..) Kreat.?

Fantl JA et al.

Managing Acute and Chronic Urinary Incontinence

. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians, No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; January 1996. AHCPR publication 96-0686.

Aşırı Aktif Mesane tanısı…

Kime Ürodinami ? KİM ÜROLOGA SEVK EDİLMELİ?

AAM -Tedavi • • İlk basamak tedavi: Davranışsal tedaviler 2. basamak tedaviler: Antimuskarinikler ve beta 3 reseptör agonisti • 3. basamak tedavi: Botulinum toksin enj., PTSS, Sakral nöromodülasyon • Nadir: Cerrahi

İlk basamak tedavi: Davranışsal tedaviler Mesane eğitimi, mesane kontrolü, PTE, sıvı alımı dengelenmesi, kilo verme, diyet alışkanlıkları değişiklikleri, vb…:

Tüm hastalara ilk önerilecek seçenek!

Avrupa Üroloji Kılavuz Bilgileri: A AUA panel önerisi: B -Gerekli olgularda biyofeedback eklenebilir.

Elektriksel stimülasyon, manyetik uyarı, sandalye vs ait sınırlı veri..

AAM – Antimuskarinik ajanlar

Tedavide Kanıt düzeyi : 1 Öneri derecesi: A   Etkili % 50 73 başarı •Tüm güncel antimuskarinik ajanlar tedavide etkilidir.

• Karşılaştırmalı çalışmalarda benzer başarı oranları • Ancak; anlamlı oranda tolerabilite ve güvenlik farklılıkları

Kontrendikasyonlar

  Üriner retansiyon Kontrol edilemeyen dar açılı glokom  Myastenia gravis   Alerji Ağır ülseratif kolit  Toksik megakolon

Farmakolojik yeni ajan: MİRABEGRON

    Beta-3 agonisti 9310 hastada kontrollü çalışma 50 100 mg dozlarında mirabegron inkontinans ataklarını anlamlı oranda azaltmakta Daha önce antimuskariniklere cevapsız olgularda da başarılı  Etkinlik olarak antimuskariniklerle benzer!  Yan etki?

Yan etki

Tedavi yaklaşımları

 İlaca başladıktan 4 hafta sonra etkinlik ve yan etki değerlendirmesi  İlacın uygunluğu kararı 4.? --- 8.? hafta  İlaç tedavisi başarılıysa en az 6 ay veya hastanın durumuna göre daha uzun süre devam

 Bir antimuskarinik değiştirilebilir ajana yanıt alınamazsa doz artırılabilir - mirabegron kullanılabilir.  Çok yaşlılarda mirabegron kullanımına dikkat!!

AAM: İntravezikal tedaviler

 İntravezikal oksibutinin: 1.25 mg/5mL- x2/gün, haftada 3 kez  Capsaicin  Resiniferotoxin  Botulinum toksin: 100 U FDA onayı TAK öğretilmeli !

Perkütan tibial sinir uyarımı

   Daha az invazif Perkütan girişim, daha ucuz, daha az riskli Sürekli, uyum gerekmekte, tedavi kalıcı değil!

Govier FM, et al. J Urol, 2001.

Sakral Nöromodülasyon

 Etki mekanizması tam olarak bilinmiyor.

“ uyarıcı ve inhibe edici stimülüslar arasında dengeyi yeniden sağlayarak- nöral innervasyonların düzenlenmesi” “hafif elektriksel impulslarla sürekli sakral sinir uyarımı ile ve mesane ile pelvik tabanın uyarılması” “Hipogastrik sempatik sinir sistemi uyarımı” “Afferent inhibisyon Leong R, et al. Urol Int, 2010.

Sakral nöromodülasyon: S3 foramene elektrod yerleştirilmesi İki aşamalı implantasyon Tek aşamalı yerleştirme Lokal anestezi ile 1. aşamada S3 foramene yerleştirilerek 15 gün test aşaması  %50 semptomlarda düzelme  Kalıcı implant ve stimülatör yerleştirilmesi

Sakral sinir stimülasyonu: Genel başarı: % 64- %88 İşeme sıklığı: %23-46 azalma İşenen volüm: % 44-77 artma İnkontinans ataklarında: % 56-90 azalma Kullanılan pet sayısında % 64-100 azalma Maks. Sistometrik kapasitede: % 39 artma Leong R, et al. Urol Int, 2010.

Sakral nöromodülasyon  Etkili, kolay uygulanabilir  Retansiyonda, fekal inkontinansta endike  Pahalı  Cerrahi işlem  Yan etki  7 10 yıl süreli batarya