Transcript DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

Mikrositer ve Normositer
Anemiler
Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği AD. 81620 Konuralp-Düzce

Anemiye Yaklaşım Paneli
5 Aralık 2014
Cuma 14:40-15:40
SUNUM PLANI
ANEMİ
 ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI
 PREVALANS
 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
 DEMİR METABOLİZMASI
 KLİNİK BELİRTİLER
 AYIRICI TANI
 LABORATUVAR
 TEDAVİ

ANEMİ D50

Eritrosit hemoglobin
içeriğinin doku oksijen
gereksiniminin belirlediği
fizyolojik miktarın altına
düşmesidir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün
tanımlamasına göre anemi
hemoglobinin,
 15 yaşın üstünde erkekte 13 g/dl altında,
 15 yaşın üstünde ve gebe olmayan
kadında 12 g/dl nin altında,
 Çocuklarda-gebelerde ise 11 g/dl’nin
altında olması olarak tanımlanır.

ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI
o Mikrositer anemiler
• Demir eksikliği anemisi
• Talassemiler
• Kronik hastalık anemisi
• Sideroblastik anemi
• Kurşun zehirlenmesi
• Bakır eksikliği
• Pridoksin eksikliği
o Normositer anemi
• Kronik hastalık anemisi
• Hemolitik anemiler
• Kemik iliğinin infiltratif
hastalıkları
• Kronik böbrek hastalıkları
• Kronik karaciğer hastalıkları
• Malign hastalıklar
o Makrositer anemi
• Kronik karaciğer hastalıkları
• Hipotroidi
• Postsplenektomi
• Vitamin B12 eksikliği
• Folik asit eksikliği
• İlaçlar (kemoterapi)
ICD-10, v.2007. WHO.
D50-D53: Besinsel anemiler
D55-D59: Hemolitik anemiler
D60-D64: Aplastik ve diğer anemiler
ANEMİ D50
D50
Demir eksikliği anemisi
D50.0
Kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisi
- Kronik posthemorajik anemi
İçermez:
- Akut posthemorajik anemi (D62)
- Fetal kan kaybına bağlı konjenital anemi (P61.3)
D50.1
Sideropenik disfaji
- Kelly-Paterson sendromu
- Plummer-Vinson sendromu
D50.8
Diğer demir eksikliği anemileri
D50.9
Belirlenmemiş demir eksikliği anemisi
Kaynak - D50: Iron deficiency anaemia. ICD-10, v.2007. WHO.
PREVALANS
Global anemi prevalansı % 25
ERKEK
KADIN
Hemoglobin (Hb) g/dl
13-17
11-15
Hemotokrit (Hct) %
40-52
36-48
Eritrosit sayımı (1012/lt)
4.5-6.5
3.9-5.6
Ortalama eritrosit Hb'i
27-34
(MCH-OEHb) (pg)
Ortalama eritrosit Hacmi
80-95
(OEH-MCV)
Ortalama eritrosit Hb konsantrasyonu
30-35
(MCHC-OEHbK) g/dl
Lökösit x109/l
4-11
Trombosit x1012/l
150-450
Retikülosit %
0.5-1.5
ANEMİLERDE GENEL
SEMPTOMLAR
Halsizlik ve yorgunluk
 Egzersiz dispnesi, iştahsızlık
 Baş ağrısı, çarpıntı, kulak çınlaması
 Uyku bozukluğu, libido azalması, saç
dökülmesi
 Konsantrasyon bozukluğu, baş
dönmesi…

ANEMİLERDE GENEL
BULGULAR
Deri ve mukozada solukluk
 Taşikardi
 Hafif periferik ödem
 Dil atrofisi
 Nöropati, ataksi
 Peteşi

•
Hipokrom mikrositer anemi;

%TSI = SD / SDBK
serum demir düzeyinin azalması, toplam
serum demiri ve serum ferritin toplam
demir bağlama kapasitesinin artması,
transferrin satürasyonunun %15’in altına
inmesi ile karakterizedir.
Mentzer İndeksi: MCV/ RBC
RDW artışı, Mentzer indeksi > 13 olması
demir eksikliği lehine
Mentzer indeksi < 13 talasemi taşıyıcılığı
lehine





DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

En sık görülen anemi
Günlük Fe ihtiyacı 1-3 mg
 Normal diyetteki demirin
(10-30 mg) sadece % 10’u
duedonum ve proksimal
jejenumdan emilir.


Emilen demir transferrine
bağlanarak taşınır.
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ



Demir eksikliğinde iki
basamak vardır:
a)Demir eksikliği: vücudun
toplam demirinin azalması
olarak tanımlanır. Anemi
henüz yoktur.
b)Demir eksikliği anemisi:
demir eksikliğinin eritropoezi
azaltması sonucu anemi
gelişmiştir.
DEA TANI
DEA, kronik bir hastalık veya
hemoglobinopati yoksa
 eritrosit mikrositozu,
 hipokromisi ve
 düşük serum ferritini ile doğrulanmalıdır.
 DEA düzeyi ne olursa olsun nedeni
araştırılmalıdır

DEMİR METABOLİZMASI
Vücudumuzda toplam 3-4 gr Fe
 Hemoglobin ve miyoglobin (%70)
 Depo havuzunda (Karaciğer,dalak,kemik
iliği), ferritin ve hemosiderin (%30)

DEMİR METABOLİZMASI II

Demir dengesi RES tarafından düzenlenir.
Dolaşımdan alınan eritrosit Hb demirinin tekrar
kullanılmasını sağlar.

Günlük kayıp 1 mg: Ter, gayta, idrar, dökülen hücreler…
Günlük diyette alınması gereken demir 10-30 mg.
 Diyetle alınan demirin % 10’ u emilir
 Demir duedonum 2. kısmından emilir
Diyetle alınan 1-3 mg dışındaki miktar RES’de yaşlı
eritrositlerin yıkımından elde edilir.

DEMİR EKSİKLİĞİ
ANEMİSİNİN NEDENLERİ
1.PRENATAL NEDENLER




Prematürelik
İkiz ve çoğul gebelikler
Fetomaternal transfüzyon
Diğer kanama nedenleri
2.POSTNATAL NEDENLER

Beslenme yetersizliği

Ek besinlere geç başlama
Aşırı inek sütü kullanımı
Vejeteryan ve semivejeteryan
beslenme
Zayıflama rejimleri, yeme
bozuklukları



3.EMİLİM BOZUKLUKLARI

Kronik ishaller
Kronik enfeksiyonlar
Sindirim sistemi anomalileri

Malabsorbsiyon


4.DEMİR GEREKSİNİMİNİN
ARTTIĞI DURUMLAR



Akut veya kronik kan kaybı
Paraziter enfeksiyonlar
Hızlı büyüme dönemleri
KLİNİK BELİRTİLER

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
DEA vakalarının çoğu
asemptomatiktir.
Halsizlik,yorgunluk
Kaşık tırnak
Angular stomatit
Atrofik rinit
Glossit
SM
KİBAS
Papil ödemi
Pseudotümör serebri
Disfaji
• Plummer-Vinson sendromu
• (atrofik glossit + disfaji +
özofageal vebler)
KLİNİK BELİRTİLER II

Solukluk, çarpıntı, nefes darlığı, ağız
köşelerinde ülserasyon ve fissürler

Pica

Koilonişia (Kaşık tırnak)
DEA LABORATUVAR
SERUM DEMİRİ
SERUM FERRİTİN
TRANSFERRİN SATURASYON YÜZDESİ
TOPLAM DEMİR BAĞLAMA KAPASİTESİ
TRANSFERRİN
LABORATUVAR
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
PERİFERİK YAYMA:
Hipokrom,Mikrositoz,Anizositoz,Poikilositoz
KESİN TANI:
K. İliği biyopsisinde depo demirinin
negatif olması (Prusya mavisi)
LABORATUVAR
LABORATUVAR
Daha karmaşık testler
(ör. Serum serbest transferrin reseptörü, vd)
araştırma aşamasında olup, henüz tüm
laboratuvarlarda bu olanak bulunmamaktadır.
Demir Eksikliği Anemisini Kronik
Hastalık Anemisinden Ayıran
Laboratuar Bulguları
Demir Eksikliği Anemisini Kronik
Hastalık Anemisinden Ayıran
Laboratuar Bulguları
Laborotuvar Bulgusu Demir eksikliği
MCV
Düşük
Serum demiri
Düşük
Total sdbk
Artmış
Serum ferritin düzeyi
Düşük
Transferrin sat. İnd.
Düşük
Serbest eritrosit protoporfirini Artmış
STfR
Artmış
Kemik iliğinde demir
Yok
Talasemi Trait
Düşük
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Var
Kronik Hastalık Anemisi
Düşük ya da Normal
Düşük
Düşük
Artmış
Normal, Düşük
Artmış
Normal
Var
Demir Eksikliği Anemisinde
Ayırıcı Laboratuar Bulguları
Anemide PY ve KI Bulguları

Refractory anemia
with ring
sideroblasts.

(A). Peripheral blood smear
showing dimorphic red cells
with a population of
macrocytes and a population
of hypochromic
microcytes. MGG, x1,000.
(B) Bone marrow smear
showing a marked erythroid
hyperplasia with
megaloblastoid features. The
rare granulocytic cells look
normal. Upper right, a late
erythroblast with defective
hemoglobinization; lower
right, an early erythroblast
with vacuolated cytoplasm
and a late erythroblast with
Pappenheimer bodies. MGG,
x1,000.
(C) Bone marrow smear
stained by Perls’ reaction
showing several ring
sideroblasts. MGG x1,250.
(D) Bone marrow smear.
Mitochondrial ferritin is
detected in granules
surrounding the nucleus.
Immunoalkaline phosphatase
reaction, MGG x1250.



Haematologica. 2011 June; 96(6): 789–792.
Demir Eksikliği Anemisini Kronik
Hastalık Anemisinden Ayıran
ileri Laboratuar Bulguları





• Ferritin düzeyine bakılması
• Retikülosit hemoglobini (CHr): İşlevsel demir eksikliğinin varlığını
yansıtan duyarlı ve ucuz bir testdir. CHr <27.5 pg ise: duyarlık %83, özgüllük % 72.
Her otomatik kan sayım aygıtında CHr programı yoktur.
• Serum transferrin reseptörü (sTfR): DEA’de artmıştır. Ayrıca; inefektif
eritropoyez, konjenital anemiler, myelodisplastik sendrom romatoid artrit, diabetes
mellitus, koroner kalp hastalığı ve aşırı demir birikimi durumlarında da artmış bulunur.
sTfR’ne her laboratuvarda bakma olanağı yoktur.
• sTfR/ferritin (ferritin indeksinin) hesaplanması. Mutlaka CRP de
bakılmalıdır. CRP yüksekse ve bu oran >2 ise DEA + kronik hastalık anemisi; bu
oran < 1
ise DEA dışlanır.
• DEA ayırıcı tanısında olanak varsa serbest eritrosit protoporfirini bakılabilir.
Demir eksikliği ve enfeksiyonlardan birkaç gün sonra orta derecede yükselirken kurşun
zehirlenmesi olgularında çok yüksek değerlere ulaşabilmektedir.
Demir Eksikliği Anemisi
Ayırıcı Laboratuar Bulguları







2. Talasemi minör
• Eritrosit morfolojisi
• Hemoglobin elektroforezi (HPLC veya mikrokapiller
elektroforez)
• Birlikte DEA varsa hemoglobin elektroforezi hatalı
sonuçlar verebilir.
• Hemoglobin H inklüzyon cisimciği aranması ayırıcı
tanıda önemlidir.
3. Sideroblastik anemi
• Kemik iliği aspirasyonu ve demir boyası
Talasemi Tanı ve Tedavi









Talasemiler, otozomal resesif geçiş gösteren, hemoglobin (Hb) zincirlerinden birinin
veya
birkaçının hasarlı sentezi sonucu gelişen hipokrom mikrositer anemi ile
karakterize
heterojen bir grup hastalıktır.
Talasemi, α, β, γ, δ olarak tanımlanan hemoglobin zincirinin veya zincirlerinin az
sayıda veya hiç yapılamaması ile oluşur.
Bu tanımlamaya göre, alfa zincir yapımı azlığı alfa talasemiye, beta zincir
yapım azlığı beta talasemiye neden olmaktadır.
Beta zincir yapımı hiç yoksa β 0
beta zincir yapımı az da olsa yapılıyorsa β + talasemi adı verilmektedir.
Dünya nüfusunun %3’ü beta talasemi taşıyıcısı,
Güneybatı Asya’da nüfusun %5-10’u alfa talasemi taşıyıcısıdır.
Ülkemizde Çukurova, Akdeniz kıyı şeridi, Ege ve Marmara bölgelerinde talasemi
taşıyıcılığı çok sık görülmektedir.
Türkiye’de 1.300.000 beta talasemi taşıyıcı ve 4000 civarında beta talasemili
hasta vardır.
Beta Talasemide Klinik Sınıflama

1. Sessiz taşıyıcı:

2. Talasemi minör (taşıyıcı, heterozigot ): Hafif hipokrom
mikrositer anemi Yüksek A 2 ile olan β talasemi taşıyıcılığı -En fazla
düzeyleri ve periferik yaymaları normal, MCV hafif düşük olabilir.
görülen tiptir, -HbA


Hematolojik olarak normal -Hb A 2
2 : %3,5-8, HbF: %1-5’dir,
3. Talasemi intermedia (hasta, homozigot): Transfüzyon
ihtiyacı fazla olmayan
4. Talasemi major (hasta, homozigot): Transfüzyona
bağımlı transfüzyonla hemoglobin düzeyinin 9-10
g/dl’nin altına indirilmeden, ortalama 12 g/dl civarında
tutulması -Hasta düzenli transfüzyonun birinci yılını doldurduğunda
ve/veya 12-15 transfüzyon sonrası,serum ferritini 1000 ng/mL düzeyine
ulaştığında demir şelasyonunun başlanması önerilmektedir.
Sideroblastik Anemiler

Herediter


Akkiz










Alkol, izoniazid, kloramfenikol, diğer ilaçlar
Nadir Olgular


idiyopatik akkiz (ring sideroblastlar ile refrakter anemi),
Önceki kemoterapi, radyoterapi veya
transizyonel myelodisplazi/myeloproliferatif hastalıklara eşlik eden form
İlaçlar


X'e bağlı, otozomal dominant veya resesif
Pearson sendromu, bakır eksikliği veya çinko yüklenmesi, hipotermi
aminolevulinik asit sentetaz (ALAS) aktivitesi düşüktür.
Sideroblastik anemiye hipokromi ve herediter formda mikrositoz, akkiz formda ise
makrositoz eşlik eder.
Bu hastalık grubunda kemik iliğinde ring sideroblastlar ve makrofajlardaki demir miktarında
artış vardır. Herediter sideroblastik anemili çoğu hasta hafif derecede bir anemi ile yıllarca
spesifik bir tedaviye gereksinim göstermez.
inefektif eritropoez var
Bu tip hastalarda, ana komplikasyon olan, demir yüklenmesi gelişebilir.
Anemili olguların bazılarında piridoksine yanıt alınabilir,
ancak çoğu hastada kan transfüzyonuna gereksinim olur.
TEDAVİ


1. DEA nedeni belirlenmelidir,
• Neden bazen çoklu olabilir.
• Bazen aşikar bir neden olsa bile, yetişkin
hastalarda ciddi bir neden olup olmadığı
araştırılmalıdır.
2. Tedavinin temel amaçları,
• Hemoglobin düzeyini ve eritrosit indekslerini
normalleştirmek ve demir depolarını yerine
koymaktır.
• Altta yatan hastalığa göre bireysel tedaviler
uygulanmalıdır.
TEDAVİ ALGORİTMASI
TEDAVİDE HANGİSİNİ TERCİH
EDELİM
DEA TEDAVİSİ ORAL DEMİR
TEDAVİ


I. Oral demir tedavisi: demir sülfat, demir fumarat, demir
glukonat olarak verilebilir.
II. Yetişkinlerde günlük doz genellikle 180 mg
elementer demir şeklindedir. Tedavi edici
dozlar
bulguların şiddetine, ferritin düzeyine, hastanın yaşına ve
gastrointestinal yan etkilere bağlı olarak 100-200 mg arasında
değişebilir.

III. Demire tahammülsüzlük çok sıktır;
a) Oral demir preparatları bulantı, kusma, hazımsızlık, kabızlık, ishal
veya koyu renk dışkıya neden olabilir.
b) Bu yan etkileri azaltmak için uygulamalar: demir preparatını
düşük dozla başlamak ve 4-5 gün içinde giderek dozu artırmak;
bölünmüş dozlarda veya en düşük dozda veya gıdalarla vermektir.
c) Devamlı salınım yapan demir preparatları daha az gastrointestinal
yan etki yapsa da, bunların emiliminin kötü olması daha az etkili
olmalarına yol açabilir.
TEDAVİ II

Genelde tedavinin 7-12. günlerinde
retikülosit krizi

DEA’de oral demir tedavisi ile hemoglobin
2-4 hafta içinde 1-2 g/dl artar. 4-10.
haftalarda Hb düzeyi normale döner.
Bu nedenle tedavinin başlanmasından 2-4
hafta sonra bir kan sayımı istenmelidir.
Hemoglobin normalleştikten sonra demir
depolarını doldurmak için 3 ay daha demir
tedavisine devam edilmelidir.
Tedaviye yanıt alınamaz ise:
 Yanlış tanı,
 yanlış ilaç kullanımı,
 emilim bozukluğu,
 kanama,
 Komplike hastalık (kronik hastalık,
dimorfik anemi),
 Hastanın tedaviye uyamaması vb…Yanlış
tanı



PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)
Uzman hekim raporu gerekli


Oral demir tedavisi daha güvenli ve ucuz olduğu için intravenöz demir
tedavisine tercih edilmelidir.
Ancak aşağıda belirtilen durumlarda parenteral demir tedavisi önerilebilir:







• İntestinal malabsorbsiyon sendromları
• Kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları
• Aktif GIS kanaması olan hastalar
• Hemodiyaliz hastaları
• Total ve subtotal gastrektomili hastalar
• Atrofik gastritli hastalar
• Oral demir alımını tolere edemeyen hamileler
İşlevsel demir eksikliği (eritropoetin tedavisinde olan böbrek
hastası, kanser hastası, otolog kan transfüzyonu adayı)

DEMİRDEN ZENGİN
BESİNLER
Gebelikte demir eksikliği








I. Gebelik, doğum ve emzirme dönemlerinde demir ihtiyacında
artma vardır. Toplam demir kaybı 1000 mg dolayındadır.
a) Anemisi olmayan gebelere günde 15-30 mg elementer demir
verilebilir. Bu bir çok prenatal vitaminlerin formülünde vardır.
b) DEA’sı olan kadınlar yukarıdaki kılavuzda belirtilen dozlarda
demir tedavisi almalıdır.
II. Gebelikte aneminin tanımlanması şu şekilde olmalıdır:
• 1. trimester- hemoglobin < 11g/dl
• 2. trimester- hemoglobin < 10,4 g/dl
• 3. trimester- hemoglobin < 11g/dl
III. Eğer gerekliyse ikinci ve üçüncü trimesterde intravenöz demir
güvenle verilebilir.
ANNE SÜTÜNÜN ÖNEMİ
•6-12 aylar arasında 1mg/kg/gün
elementer demir verilmeli
•İlk 6 aya kadar çocuklar mutlaka anne
sütü ile beslenmelidir.
•Anne sütündeki demirin %49’unun
emilmesine karşın inek sütündeki demirin
ise sadece %10’u emilebilmektedir.
•İlk 12, mümkünse 24 ay inek sütü
verilmemeli

Unutulmaması gerekenler:

Demir eksikliği anemisinin altında henüz
operabilite şansını yitirmemiş bir
gastrointestinal sistem kanserinin
yatabileceğidir.

“Anemi bir hastalık değil bir klinik ve
laboratuvar bulgusudur.’’

Unutulmaması gerekenler:

Küçük çocuklarda demir zehirlenmesi sorunu

Demir, çocuklar için zehirleyici olabilir. ABD’de bu durumun
özellikle 6 yaşından küçük çocuklarda ölüm ya da sakatlıkla
sonlanabildiği, 1988-1992 yılları arasındaki çocuk ölümlerinin
%17’sinin demir zehirlenmesine bağlı olduğu bildirilmiştir.

Demir içeren ilaçlardan 5 adet gibi bir
miktarın içilmesi zehirlenme için yeterli
olabilmektedir.

Zehirlenme belirtileri dakikalar içinde başlayabildiği gibi 6 hafta
sonra da ortaya çıkabilmektedir.
Özellikle yetişkin hastalara demir ilaçlarını küçük çocukların
ulaşamayacağı bir yerde saklamaları önerilmelidir.
Gerektiğinde ulusal zehirlenme merkezine telefon (114,
ücretsiz) ya da internetten (www.uzem.rshm.gov.tr) ulaşmak
mümkündür.


TEŞEKKÜRLER
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Yetişkinde Demir Eksikliği Anemisi (DEA) Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2011.
www.thd.org.tr/thdData/.../Demir%20eks%2026_04_2011%5B1%5D.pdf
Dönmez A. demir eksikliği anemisinde reçete yazım ilkeleri ve reçete örnekleri
http://egeweb.ege.edu.tr/med/files/re%C3%A7ete%20g%C3%BCnleri%20sunumlar/Eri%C5%9Fkinde%20demir%20eksikli%C4%9Fi%20anem
isi%20%20-%20A.%20D%C3%B6nmez.pdf
Kılıç A, Gülbin G. Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisine Yaklaşım. STED 1992 http://www.ttb.org.tr/sted/sted1199/st11992.html
Goddard AF et al, Guidelines for the management of iron deficiency anaemia Gut 2000;46(supl):iv1-iv5
British Columbia Guidelines & protocols advisory commitee, june 15, 2010
Cook, JD. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Pract Res Clin Haematol 2005; 18:319.
Alleyne, M, Horne, MK, Miller, JL. Individualized treatment for iron-deficiency anemia in adults. Am J Med 2008; 121:943.
Hershko, C, Hoffbrand, AV, Keret, D, et al. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained
iron deficiency anemia. Haematologica 2005;90:585.
Rockey, DC, Cello, JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron deficiency anemia. N Engl J Med 1993; 329:1691.
Thomas C, Thomas L. Biochemical Markers and Hematologic Indices in the diagnosis of functional Iron deficiency. Clinical Chemistry J 2002;
48(7):1066-1076
Weiss, G, Goodnough, LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352:1011.
Mast, AE, Blinder, MA, Dietzen, DJ. Reticulocyte hemoglobin content. Am J Hematol
2008; 83:307.
Punnonen K, Irjala K, and Rajama A. Serum Transferrin Receptor and Its Ratio to Serum Ferritin in the Diagnosis of Iron Deficiency. Blood
1997, 89: 1052-1057
Park G et al. Soluble transferrin receptor-ferritin index and estimated body iron in iron-deficiency anemia in “select” chronic diseases. Ann
Hematol 2009, 88:913–915
Brugnara C, Zurakowski et al, Reticulocyte Hemoglobin Content to Diagnose Iron Deficiency in Children Clinical Chemistry
2002,48:1066–1076.
Cazzola M, Invernizzi R. Ring sideroblasts and sideroblastic anemias. Haematologica. 2011 June; 96(6): 789–792.
doi: 10.3324/haematol.2011.044628