Transcript Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 11 Ağustos 2015 Salı İnt.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
11 Ağustos 2015 Salı
İnt. Dr. Esra Nur Kapukaya
Olgu Sunumu
11.08.2015
İnt.Dr.Esra Nur KAPUKAYA
• Muhammed Talha Çakıt
• 8 yaşında , erkek hasta
• Şikayeti : sağ dizde ağrı,ısı artışı;hareket
kısıtlılığı
• Öyküsü : Hastanın sağ dizinde 3 gün önce
ağrı,ısı artışı ve hareket kısıtlılığı olması
üzerine Çocuk Acil’imize başvurmuş.İleri tetkik
ve tedavi amacıyla servisimize yatışı yapılmış.
•
•
•
•
Özgeçmiş :
Prenatal:3750 gr , NSVY , miadında doğmuş
Natal : Özellik yok.
Postnatal : Özellik yok.
• 2 ay önce sağ dizde septik artrit
• Adenotonsillektomi 4 yıl önce
• Epilepsi 7 yıl önce tanı konulmuş.
• Beslenme : 6 ay anne sütü
• Büyüme-Gelişme : Baş tutması , oturması ,
yürümesi ve konuşması zamanında olmuş.
• Aşılar : Tamam
• Soygeçmiş :
• Anne : 28Y , guatr
• Baba : 35Y , GÖR+PÜ
• 1.çocuk:Hastamız
• 2.çocuk:6Y,K,SS
• Alışkanlıklar-İlaçlar:
• Depakin 2*250mg
•
•
•
•
•
•
•
FM:
Cilt : Turgor ve tonus doğal
Gözler : IR +/+ , bilateral göz hareketleri doğal
KBB: Orofarenks doğal
Solunum :HİHTSEK , ral,ronküs yok
KVS : S1 , S2 doğal , ek ses yok
Karın : Batın rahat , hassasiyet yok
• Ekstremite : Hastanın sağ dizinde şişlik,ısı artışı
ve palpasyonla ağrısı var.
• Tetkikler :
• USG : İntra-artiküler supra-patellar bursa ile ilişkili
1,5cm kalınlığına ulaşan sıvı koleksiyonu
izlenmektedir.
• Eklem sıvısında silme lökösit görüldü.
• LAB :
• CRP :1,12
• WBC:14,300
• NEU : 11,900
• Diğer parametreler normal sınırlarda
• Hastanın sağ dizindeki sıvıdan örnek alınarak
kültüre gönderilmiş.Ayrıca mantar kültürü,Tbc,
ARB ve PCR çalışılması istenmiş.
• Kan kültürü alınmış.
• Ampisilin-Sulbaktam başlanmış.
• Dizine sıkı bandaj yapılmış.
ÖNTANI
Hastada yineleyen eklem şişliği açısından;
• Ailesel Akdeniz ateşi
• Jüvenil idyopatik artirit
olasılıkları tartışıldı.
• Yineleyen akut septik artirit olasılığının düşük olduğu,
söz konusu olduğunda immün yetmezlik olasılığı vurgulandı.
Görüntülemenin yararlı olabileceği belirtildi.
İzleyen bölümde, septik artirit konusunda
kısa genel bilgiler yer almaktadır.
SEPTİK ARTRİT
• Eklem aralığında mikroorganizmaların invazyonu sonucu
ortaya çıkan iltihabi hastalık
• En kısa sürede antibiyotik başlanması gereken akut infeksiyöz
bir tablodur.
• Sıklıkla bakteriyel etkenler
– daha tehlikeli ve eklem için harap edici
• mantarlar
• mikobakteriler
Kolaylaştırıcı Nedenler
• yaşın 80 üzerinde olması,
• diabetes mellitus,
• altta yatan eklem hastalıkları,
•
•
•
•
•
•
•
– romatoid artrit,
– osteoartrit
deri enfeksiyonu ve ülseri olması,
protez eklem,
geçirilmiş eklem cerrahisi,
eklem içine önceden kortikosteroid uygulaması,
HIV hastaları,
alkolizm,
damar içi ilaç bağımlılığı
Risk Grubu
•
•
•
•
•
Yeni doğanlar
yaşlılar
altta yatan hastalığı olan hastalar
immunsuprese hastalar
aralıklı kateter uygulananlar
Giriş Yolları
•
•
•
•
Bakteriyel artritte sıklıkla hematojen yolla
ısırık veya diğer travmalarla
eklem cerrahisi sırasında direkt yolla,
nadiren kemikteki enfeksiyon alanından
ekleme yayılma
Patogenez
• Etkenin sinovial membran yerleşmesi
• Akut inflamatuvar yanıt oluşması
•
–
sinovial sıvıya geçiş
–
klinik bulgular
kıkırdak hasarı, nekroz
• kıkırdak ve kemik kaybı oluşur.
Etkenler
• Gram pozitifler ilk sırada
– Yaşla ilişkili olarak değişebilir.
• Çocuklarda,
– S. aureus ilk sırada
• genç ve erişkinlerde
– gonokoklar, stafilokok, beta-hemolitik ve viridans streptokoklar, S.
pneumoniae daha sık
• Yaşlılar ve altta yatan hastalığı olanlarda
– gram negatifler etken olabilir
• Yavaş seyirli kronik enfeksiyoz artrit nedenleri
• M. tuberculosis
• mantarlar
Klinik
•
•
•
•
•
•
Genellikle birkaç saat- gün içerisinde bulgular ortaya çıkar
Ağrı,
Kızarıklık,
ısı artışı,
şişlik
Yüksek ateş,
• Eklem hareketinde azalma
– Çocukların eklemi hareket ettirememe
– Büyüklerde diz ve kalça eklemi tutulumunda yürümeyi reddetme
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
Enfekte eklem
kırmızı renkte,
sıcak,
dokunma veya hareketle ağrılı,
eklemde şişlik ve sıvı toplanması görülür.
• Kronik artritlerde bulgular daha silik!
• diz, kalça, omuz eklemi sık tutulur
• ayak ve el bileği, dirsek ve parmak eklemleri
enfekte olabilir.
• İ.v ilaç bağımlılarında sternoklavikuler ve
sakroiliak eklem tutulumu
• M. tuberculosis
• Kronik granülomatöz monoartrit yapar
• Sıklıkla femur başı ve boynunda tutulum
vardır.
• Eklemde şiddetli destrüksiyona neden olur.
• Yumuşak dokuda apseler
Tanı
• Eklem sıvısı incelenmesi enfeksiyoz artriti diğer
inflamatuvar nedenlerden ayırt etmede de önemlidir.
– Eklem sıvısı antibiyotik başlanmadan önce ve en kısa
sürede steril enjektör ile alınmalıdır.
– Eklem sıvısı iğne aspirasyonu ile alınamıyor ise USG, CT gibi
radyolojik görüntüleme altında alınır.
– Bazı olgularda örnek almada cerrahi artrotomi gerekebilir.
Eklem sıvısı incelemesi
•
•
•
•
Gram boyama,
Bakteri ve diğer mikroorganizmalar için kültür
Sinovial sıvıda lökosit sayımı
Aspire edilen sıvının biyokimyasal incelemesi
yapılmalıdır.
• Bakteriyel septik artritte
– eklem sıvısı bulanık görünümde,
– sinovial sıvı glikozu azalmış,
– laktik asit artmış
– Septik artritte sıvıda lökosit sayısı 50.000 ile
100.000 üzerinde,
– çoğu Polimorfonükleer lökosit
– Olguların 2/3ünde sinovial sıvıdan etken izole edilir.
• Kan kültürü %10-50 pozitif
• Kanda lökosit sayısı artar
• Sedimantasyon yüksek
• CRP artmış
• Eklem grafisinde periartiküler yumuşak doku şişliği,
• eklem aralığında ilerleyen dönemde daralma görülür
•
•
•
•
Tüberküloz kültürü,
Sıvıda tüberküloz PCR testi,
Lyme için serolojik tanı,
Mantarlar için mantar kültürü
Ayırıcı Tanı
• gut,
– Gutta eklem sıvısı incelemesinde karakteristik ürat kristalleri
• psödogut,
– psödogutta pirofosfat kristalleri
• reaktif artrit,
– geçirilmiş enfeksiyon öyküsü ile genitoüriner ya da gastrointestinal
bulgular, konjonktivit veya deri/ muköz membran lezyonları
• romatoid artrit,
– eklem bulguları enfeksiyöz artritten daha az şiddetli, ateş daha az,
bulgular atipik olabilir.
• psöriatik artrit,
• osteomyelit
Tedavi
• Enfekte sıvı boşaltılmalı ve antibiyotik tedavisi acilen
başlanmalı
• Antibiyotikler i.v yolla uygulanmalıdır,
– akut artritte 2-3 hafta,
– bakteriyemisi olan hastalarda 4 hafta
• Erken dönemde eklem hareketleri kısıtlanmalı ve
deformite gelişmesi önlenmeli
• Hastanın ağrısı giderilmeli
– Tedavide gecikme özellikle kalça ekleminde
eklemle ilgili sekellere yol açabilir.
– Lokal antibiyoterapi yararsız
*kimyasal sinovite neden olabileceği için önerilmez.
• Mutlu ve umutlu günler dilerim…