Transcript Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 3 Nisan 2015 Cuma İnt.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Yoğun Bakım Servisi
Olgu Sunumu
3 Nisan 2015 Cuma
İnt. Dr. Tuba Çıtırık
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yoğun
Bakım Servisi
Olgu Sunumu
03.04.2015 CUMA
İnt. Dr. Tuba ÇITIRIK
PEDİATRİ
SABAH TOPLANTISI
Bu olgu:
-Çocuk Yoğun Bakım Servisi,
-Çocuk Kardiyoloji
-Kalp-Damar Cerrahisi
-Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve
-Çocuk Göğüs Hastalıkları
tarafından takip edilmiştir.
CD; 1 YAŞ 9 AY,ERKEK

Yatış Tarihi: 12/03/2015
- Fallot tetralojisi nedeniyle takip edilen hasta
opere edilmek üzere 03/03/2015 tarihinde
Kalp-Damar Cerrahisi servisine yatmış
- 12/03/2015 tarihinde opere edilmiş.
- Post-op. bakım ve takip amaçlı Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Yoğun Bakım
Servisimize yatışı yapılmıştır.
Özgeçmiş:

Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği
boyunca düzenli doktor kontrolü ve
ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi
kontrollerinde bir patoloji saptanmamış.
Natal:2650 gr olarak, C/S ile, term olarak
doğmuş.
Özgeçmiş:

Postnatal:



Doğar doğmaz ağlamış.1 gün küvezde
kalmış.Hastanın 2. gününde sağ kulakta kepçe
anomalisi -hipoplazisi ve kalbinde üfürüm olması
üzerine yapılan EKO’su fallot tetralojisi ile uyumlu
görülmüş.Di George sendromu açısından genetik
inceleme yapılmış,karyotip analizi normal gelmiş.
Büyüme ve Gelişme:Nöromotor gelişime
yaşıtlarına uygun
Aşılar:Sağlık ocağı aşıları tam
SOYGEÇMİŞ:
Anne: 26 yaşında, ev hanımı,apendektomi,
sağ-sağlıklı
Baba: 28 yaşında,çiftçi,apendektomi, sağsağlıklı
 Anne ve baba arasında akrabalık yok.
 1. çocuk: 9 yaşında,kız, sağ-sağlıklı
 2. çocuk: Hastamız

Geçirdiği hastalıklar: Hastane yatışı
gerektiren hastalığı olmamış.

Alerji,parazit ve pica öyküsü yok.
Fizik Muayene






Ateş: 36,6°C
NA: 132/dk
KB: 70/35mmHg
SS: 32/dk
Kilo: 10 kg(10 per.)
Boy:82cm(75 per.)
Fizik Muayene



GD:Kötü,entübe, mekanik ventilatöre bağlı
Cilt:Turgor- tonus normal. Pigmentasyon
bozukluğu, ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura
yok.
Baş boyun: Fasiyal hemihipertrofi mevcut.
Boyunda kitle ve LAP yok. Saç ve saçlı deri doğal.
Gözler:Işık refleksi bilateral mevcut.Pupiller
izokorik.Göz kürelerinin her yöne hareketi doğal.
Fizik Muayene





Kulak-burun- boğaz:Sağ kulak hipoplazik. Dış kulak
yolu tıkalı.
Kardiyovasküler sistem: S1, S2 doğal. S3 yok.Üfürüm
mevcut değil.
Solunum sistemi:HİHTSEK, ral yok, ronküs yok.
Gastrointestinal sistem:Batın normal
bombelikte.Barsak sesleri doğal,palpasyonla rebound ve
defans yok.
Genitoüriner sistem:Haricen erkek,anomali yok
Fizik Muayene


Nöromüsküler: Entübe olan ve sedatize durumdaki
hastanın nöolojik muayenesi değerlendirilemedi.
Ekstremiteler: Özellik yok
Lab:






Hgb: 12,5 g/dl
Neu: 9260/mm³
Leu:13,500/mm³
Lenf: 2080/mm³
Plt: 49,400/mm³
Mcv: 80 fl



PT: 35 sn.
INR: 3,5
APTT: 38 sn
Lab:








Kreatinin: 0,51 mg/dl
AST: 204 u/l
ALT:20 u/l
Albumin: 2,94 g/dl
Na: 146 mEq/L
K:3,91 mEq/L
dCa: 9.1 mg/dl
CRP:0,13 mg/dl

Kan Gazı:




pH: 7,23
pCO2: 30,3
pO2 :71,2
HCO3: 16,0
Klinik İzlem:




Hasta entübe olarak, monitörize şekilde izleme alındı.
Saatlik kan gazı ve arteriyel tansiyon takibi yapıldı.
Post-op 1. saatte hastada hipotansiyon gelişmesi
üzerine inotrop tedavisi yüksek doza çıkıldı.SVT’ye
giren hastanın ritmi 3 kere adenozin uygulamasından
sonra sinüs ritmine döndü.
Hipotansiyon derinleştiğinde puşe adrenalin ile araya
girildi.
Klinik İzlem:

Hastanın albumini ve kan basıncının düşük
seyretmesi üzerine albumin rutin olarak 3 gün
boyunca verildi.
Klinik İzlem:


Post-op 16.saatte Çocuk Kardiyoloji tarafından
değerlendirildi.Kalp boşlukları ve kalp
kontraksiyonu normal olarak saptandı, VSD nin
yama ile kapatıldığı, sağ ventrikül çıkış yolunun
açık, pulmoner stenozunun başarılı bir şekilde
tamir edildiği izlendi. Yamada açıklık
saptanmadı. Perikardiyal effüzyon izlenmedi.3 lü
inotrop desteğine devam edildi.
Yakın AÇT takibine devam edildi.
Klinik İzlem:






Ateşi 39°C olan
CRP: 2,45 mg/dl SEDİM:2 mm/h
WBC:13,900/mm³, ANS:8500/mm³
PLT:23,700/mm³ HGB:11,5
ALT: 267 U/L , AST:760 U/L ,Albümin:3.18
g/dl
PA AC grafisi,
idrar sedimenti değerlendirildi.Herhangi bir
enfeksiyon odağı bulunamadı.
ÖN TANI???
SIRS(Sistemik İnflamatuar Yanıt
Sendromu)

Enfeksiyon kadar,enfeksiyon dışı
durumlarda da görülen non-spesifik
inflamatuar bir durumdur.






Yanık
Travma
SVO
MI
Pankreatit
Pulmoner emboli
Enfeksiyon
(+/-)
SIRS
Tanı Kriterleri(Uluslararası Pediatrik
Sepsis Birliği Konferansı)
Birisi beyaz küre sayısındaki veya vücüt
sıcaklığındaki anormallik olmak üzere
toplamda en az iki bulgu;
1)Vücut sıcaklığının >38,5°C veya <36°C
2)Yaşa göre beyaz küre sayısının azalması
veya artması
3)Taşikardi veya <1 yaş için bradikardi
4)Yaşa göre solunum sayısının artmış
olması veya mekanik ventilasyon
ihtiyacının olması(Nöromüsküler hastalık
ve genel anesteziye bağlı olmadan)
Sepsis
Ağır Sepsis
Bilinen ya da
şüphelenilen
enfeksiyon varlığı
+
SIRS
Enfeksiyon
Sepsis
SIRS
Ağır Sepsis
Sepsisle birlikte aşağıdaki sistemlerden 1’inde
görülen organ fonksiyon bozukluğu ile birlikte
Kardiovasküler
Renal
(hipotansiyon veya hipoperfüzyon )
( Oliguri)
Septik
r
Şok
Hepatik
Hematolojik
Santral
Sinir Sistemi(mental değişiklikler)
Açıklanamayan
metabolik asidoz
Sıvı/vazopressör tedavisine
dirençli hipotansiyon
SIRS

SIRS;fallot tetralojisi ve siyanotik kalp
hastalıkları operasyonlarından sonra sıklıkla
görülür.Konjenital kalp hastalarının
miyokardiyumunda proinflamatuar sitokinler
olduğu ve konsantrasyonlarının fallot
tetralojisinde daha fazla olduğu gösterilmiş.
SIRS



Son zamanlarda yapılan bir çalışma Fallot
tetrolojisi operasyonu olan hastaların serum
TNF-α seviyelerinde yükselme olduğunu
göstermiş.
TNF- α nın yükselmesine ve IL-10 un
azalmasına sağ ventriküle aşırı basınç yükünün
neden olduğu düşünülmüş
Aynı çalışma Fallot tetrolojili hastaların TNF- α
seviyesinin pre-op. siyanoz,nutrisyonel durum ve
kötü klinik seyir ile korele olduğu gösterilmiş.

Kalp-Ac Pompası/Glıteraldehitli Perikard
Yaması/Sağ ventrikül basınç yükü
Proinnflamatuar
Anti-inflamatuar
(TNF-α,IL-1,IL-6)
(IL-4,IL-10,IL-13)
-Nötrofil ve lökosit aktivasyonu
-Serbest oksijen radikalleri
-Mikrovasküler tıkanıklık
-Kompleman sistem aktivasyonu
-Apoptozis mekanizmasının tetiklenmesi(TNF-α)

Kesin mekanizmayı göstermek ve böyle bir
ilişki olup olmadığını doğrulamak açısından
daha fazla çalışma gereklidir.


Soğuk mide lavajı, prednol 20 mg
IV,Milrinon tedavisi 0.25 mg/kg/dk,
parasetamol 6x100 mg olacak şekilde
başlandı.
K vit. ve albümin replasmanına devam
edildi.Milrinon tedavisinden sonra
trombositopenisi olan hastaya 3 gün boyunca
trombosit replasmanı yapıldı.Hasta ekstübe
edilerek izlenmeye başlandı.


Post-op 5.günde Toraks USG de:Sol AC de
en kalın yerinde 12 mm plevral sıvı saptandı
ve çocuk enfeksiyon hastalıkları Pip-Tazo
başladı.Plevral sıvıdan örnek alındı.Şilotoraks
ve transuda lehine değerlendirildi.
Ateşin kontrol altına alınması ile hastanın
inotrop desteği tedrici olarak azaltıldı.Önce
maximal dozlara indirildi takriben doz
azaltılarak 6.günde sonlandırıldı.

Bilateral toraks tüplerinden post-op 9. güne
kadar sıvı gelişi mevcuttu.Sıvının karakteri
şilotoraksa döndükten 3 gün sonra sıvı gelişi
azaldı ve 12. günde tüpler çekildi.




Hasta oral olarak beslenmeye başladı.
Takiplerinde genel durum iyi ve vitaller
stabildi.
Hasta 24/03/2015 tarihinde önce Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Servisine daha sonra
KVC servisine alındı.
Takiplerde vitaller stabil ve genel durumun iyi
olması sonucunda 30/03/2015 tarihinde
taburcu oldu.
SONUÇ

Konjenital Kalp Hastalıklarında kardiyak
cerrahi sonrası;yoğun bakımda başta SIRS
olmak üzere geniş bir spektrumda ortaya
çıkabilecek komplikasyonlarla mücadele
etmek için iyi bir ekip çalışması ve bilgi
birikiminin olması gerekmektedir.
Dinlediğiniz için teşekkür ederiz…