Glenohumeral instabilite?
Download
Report
Transcript Glenohumeral instabilite?
Omuz Ağrısı
Ayrıcı Tanı ve Rehabilitasyonu
Dr. Ramazan YILMAZ
Prof. Dr. Hatice UĞURLU
Bel ve boyun ağrısından
sonra üçüncü sıklıkta
Özürlülük maliyetinde ikinci
Özellikle kolunu kullanarak
çalışanlarda ilk sırada
Neden sık?
En hareketli ve karmaşık
Eklem çevresindeki
yumuşak doku
Küçük glenoid fossa
Anatomi ve Kineziyoloji
1. Sternoklavikular eklem
2. Akromiyoklavikular eklem
3. Glenohumeral eklem
4. Skapulotorasik eklem
Glenohumeral Eklem
Glenoid fossa humerus
başına oranla oldukça
küçüktür ve humerus
başının sadece üçte biri
ile ilişkilidir.
Glenohumeral Eklem
Statik stabilizatörler
Eklem yüzeyi
Eklem kohezyonu
Labrum
Kapsül
Superior glenohumeral lig.
Medial glenohumeral lig.
İnferior glenohumeral lig.
Korakohumeral lig.
Korakoakromiyal lig.
Glenohumeral Eklem
Dinamik stabilizatörler
Pektoralis major
Latissimus dorsi
Biceps (uzun başı)*
Triceps
Deltoid
Teres major
Glenohumeral Eklem
Humeral stabilizatörler
Supraspinatus
İnfraspinatus
Teres minör
Subskapularis
“Konkav kompresyon”
“Muskuloligamentöz stabilite”
Skapula Stabilizatörleri
Serratus anterior
Latissimus dorsi
Trapezius
Romboidler
Levator skapula
Pektoralis minör
Skapulotorasik Hareket
Serratus anterior ile
Kolun abduksiyonunda ilk
20º’den sonra glenohumeral
eklemin skapulotorasik
harekete oranı 2:1’ dir
(skapulotorasik ritm)
Glenohumeral: ilk 120º
Skapulotorasik: 120º + 60º
Omuz Ağrısı Yapan Durumlar
Rotator manşon lezyonları
Adeziv kapsülit
Bisipital tendon lezyonları
Glenohumeral instabilite
Dejeneratif eklem hastalığı
İnflamatuvar eklem
hastalıklıkları
Polimyalji romatika
Avasküler nekroz
Snapping skapula sendromu
Torasik çıkış sendromu
Fibromyalji ve myofasyal
ağrı sendromu
Hemiplejik omuz
Refleks sempatik distrofi
Servikal radikülopati
Brakial pleksus yaralanması
Nöraljik amyotrofi
Milwaukee omuzu
Tuzak nöropatiler
Kırıklar
Tümörler
Yansıyan ağrılar
Rotator Manşon Lezyonları
Rotator manşon tendiniti
Subakromial sıkışma
sendromu (SSS)
Rotator manşon yırtıkları
Kalsifik tendinit
Rotator Manşon Tendiniti
En sık supraspinatus’da
Tekrarlayan mikrotravma
Büyük tüberkül – akromion
arası sıkışma
Dejenerason
• Sıklıkla SSS’de görülür.
• Omuz ön ve üst kısmında
lokalize künt ağrı
• Özellikle 60-120 º arasında
ağrılı (ağrılı ark testi)
Subakromial Sıkışma
Sendromu
Rotator manşon tendonlarının ve
subakromial bursanın
karokoakromiyal ark altında
sıkışması sonucunda oluşan
tendinit tablosudur.
Outlet SSS = Subakromial
İmpingement
İnternal İmpingement (manşon alt
yüzü - glenoid üst-arka kenarı)
ETYOLOJİ
PATOGENEZ
Vasküler
İntrensek (tendonun kendisi)
Dejeneratif
Travmatik
Mekanik ve Anatomik
Dejeneratif
Travmatik
Reaktif
Ektrensek (tendonun çevresi)
Kemiksel faktörler
Yumuşak doku faktörleri
SSS Nedenleri
Akromion morfolojisi
Kötü kaynamış tüberkulum
Kalın karokoakromial
majus kırıkları
Rotator manşon kas
güçsüzlüğü
Glenohumeral instabilite
Skapular stabilizatörlerin
zayıflığı
ligament (nadir)
Akromiyoklaviküler eklem
patolojileri
Osteofitler
Bursitler
Akromion Tipleri
SSS Evreleri
EVRE 1:Ödem ve hemoraji
EVRE
2:Tendit ve fibrozis
EVRE
3:Kısmi veya tam yırtık
SSS Semptomlar
Omuz ön yüzüne lokalize ağrı
Akut başlangıçlı veya giderek artan
Baş üstü aktivitelerle ve gece artan
Katılık, güçsüzlük, fonksiyonel kısıtlılık
Uyuşma,karıncalanma
Subluksasyon hissi
Ölü kol epizotları
Glenohumeral instabilite?
Tanı
Anamnez ve muayene
Presyon-palpasyon
Ağrılı ark testi
Neer ve Hawkins testi
Subakromial
enjeksiyon testi
Laboratuvar: Normal
Görüntüleme
AP grafi
Supraspinatus çıkış grafisi
Aksiller grafi
MRG*
Ultrason
Artrografi
Tanısal artroskopi
SSS’de Ayrıcı Tanı
Kalsifik tendinit
Adeziv kapsülit
Glenohumeral instabilite
Dejeneratif eklem hastalığı
Servikal radikülopati
Bisipital tendinit
Brakiyal pleksus nöropatisi
Tümörler
İnflamatuar hastalıklar
Primer bursit ?
R.artrit
Gut
Tbc
Polimyalji romatika
Septik artrit
SSS ?
SSS klinik bir tanıdır!
SSS Rehabilitasyonu
Faz 1 :Koruma
Faz 2 :Tam EHA kazanımı
Faz 3 :
Skapulotorasik ve rotator manşon kas gruplarını
güçlendirmek
Dinamik fonksiyonel stabilite kazanmak
Faz 4 :
Kısıtlılık olmaksızın günlük yaşama dönüş
Spora dönüş
Tekrarın önlenmesi
Faz 1 ve 2 (3-6 hafta)
Hasta eğitimi, postür ,GYA
Ağrı ve inflamasyonun giderilmesi
NSAİİ
Buz
TENS, Kesikli Ultrason
EHA egzersizleri (ağrı sınırında)
Makara egzersizleri
Pasif, aktif asistif, aktif
Makara, sopa egzersizleri
Eklem mobilizasyonu
Gövde ve postür egzersizleri
Posterior kapsülü germe egzersizleri
Submaksimal izometrik güçlendirme
Skapulotorasik izometrik egzersizler
Propriyoseptif egzersizler, PNF ( Faz 2 )
Faz 3 ve 4
EHA egzersizleri
Kendi kendine germe
Her yöne agresif germe
Güçlendirici egzersizler
İzotonik serbest ağırlıkla
egzersiz
Egzersiz lastiği ile egzersiz
Skapulotorasik egzersizler
Nöromusküler kontrol
egzersizleri
SSS’de Cerrahi Tedavi
Yaş
Klinik semptomlar
Evre
Yırtığın büyüklüğü
Genç, akut, komplet yırtık
Akromiyoklaviküler eklem
patolojisine bağlı SSS
Subakromial
Dekompresyon
Anterior akromioplasti
Korakoakromial ligament
rezeksiyonu
Bursektomi
Akromiyoklaviküler eklem
rezeksiyonu
Rotator Manşon Yırtıkları
Travmatik ( % 5)
Dislokasyonla beraber
SSS’ ye bağlı (dejeneratif)
Tanı: Fizik muayene ve MR
Konservatif tedavi: SSS gibi
İlk 4-6 hafta enjeksiyon
yapma !
Masif yırtıkta atrofi ?!
Artroskopik Rotator Manşon
Tamiri Sonrası Rehabilitasyon
İlk 4- 6 hafta maksimum koruma!
Abduksiyon yastıklı omuz askısı (4-6 hafta*)
Buz, Tens, Elektrik stimülasyonu
İlk 6 hafta aktif EHA egzersizi yapılmamalı!
Submaksimal ve ağrı sınırında izometrik güçlendirme
Dirsek, el bileği, parmak EHA egzersizleri
EHA egzersizleri ağrı sınırında yapılmalı ve hastanın
toleransına göre arttırılmalı
7. haftadan sonra aktif EHA egzersizlerine başlanır
9-10. haftada tam EHA’ya ulaşılmalı
Gerekirse germe egzersizlerine başlanır
Ağrısız aktif EHA’ya ulaşılınca güçlendirmeye geçilir (13-28 hafta)
Proprioseptif, PNF egzersizleri
Hastanın hareketler esnasında skapular elevasyon, gövde
rotasyonu gibi kompanse edici pozisyonları önlenmelidir.
Güçlendirme egzersizleri sonrası ağrı süresi 30 dakikayı aşıyorsa
proğram yavaşlatılmalı veya durdurulmalı.
Kalsifik Tendinit
Rotator manşon tendonlarının multifokal
kalsifikasyonu ile karakterize
En sık supraspinatus tendonunda
Etyolojisi bilinmemektedir
Doku hipoksisi
Lokalize bası
Sıklıkla 50-60 yaşlarında
Asemptomatik - Semptomatik
Ağrı ani başlangıçlı ve çok şiddetli olabilir
Alevlenme - Remisyon
Kalsifik Tendinit Tedavisi
Asemptomatik ise tedavi gerekmez
Buz
NSAİİ
Lokal anestezik, steroid enjeksiyonu
Ekstrakorporal şok-dalga tedavisi (% 47-70 )
Kalsifikasyon lavajı
Akut dönemde; istirahat
Subakut, kronik dönemde:
Fizik tedavi modaliteleri
EHA egzersizleri
Güçlendirme egzersizleri
Cerrahi
Adeziv Kapsülit
Genellikle idyopatik
Eklem kapsülünün kalınlaşması ve kontraktürü
Prevelans: %2-5
En sık 40-60 yaş
Kadın > Erkek (2-4 kat)
Patoloji:Fibroblastik proliferasyon, perivasküler enflamasyon
SSS
Travma sonrası immobilizasyon
DM, Hipo-hipertiroidi, Kalp hastalıkları, Parkinson
Klinik: Ağrısı ve progresif EHA
kaybı
Özellikle; dış rotasyon ve
abduksiyon
Tanı: Anamnez + FM*
Laboratuvar: Etyoloji ?
Direkt grafi: Sıklıkla Normal*
Artrografi: Kapsüler hacimde
MR: Kapsüler kalınlaşma,
eklem hacminde azalma
US: Korakohumeral lig. kalınlık
Adeziv Kapsülit
Evre 1 : Ağrı fazı (1-3 ay)
Evre 2 : Donma fazı (3-9 ay)
Evre 3 : Donuk faz (9-15 ay)
Evre 4 : Çözülme fazı (15-24 ay)
Riski vakalarda primer koruma
Tanı konulduğunda agressif tedavi
İlk amaç ağrıyı azaltmak
Adeziv Kapsülit
Rehabilitasyonu
Faz 1 : Ağrı ve inflamasyonun kontrolü
NSAİİ, Analjezik
Buz, Tens
Gereğinde enjeksiyon*
Ağrı sınırında pasif/aktif asistif EHA (sopa,makara egz.)
Pasif/aktif asistif nazik kapsül germe
Trapez germe
Ağrıyı uyandıran her türlü hareketten kaçın!
Sıcak uygulamadan kaçın!
RSD gelişebilir!
Adeziv Kapsülit
Rehabilitasyonu
Faz 2 :EHA’ yı sağlamak
Egzersiz sonrası ağrı varsa;buz ve TENS
Ağrı sınırında hafif germe
Sopa, makara egzersizleri
Skapulotorasik güçlendirme
Postür egzersizleri
Mobilizasyon egzersizleri
PNF
Faz 3 :Tam EHA ve kas gücü sağlamak
Germe
Skapulutorasik ve glenohumeral güçlendirme
Mobilizasyon ve propriyosepsiyon egzersizleri
Adeziv Kapsülit
Cerrahi Tedavi
Konservatif tedaviye yanıtsız
Kalsifik tendinit/SSS gibi durumlarda
Anestezi altında maniplasyon
Artroskopik veya açık gevşetme
Post operatif ağrı için; skalen veya
infraklaviküler katater
Erken, düzenli rehabilitasyon
Bisipital Tendinit
Tendinit
Tendon uzaması
Rüptür
Dislokasyon,subluksasyon
Primer tendinit nadir görülür
Sıklıkla SSS’ye bağlı
Glenohumeral instabilite ile birliktelik
Baş üstü aktivite yapanlarda sık
Presyonla hassasiyet
Yergason ve speed testi (+)
Lokal enj. özellikle primerde etkin
Radyolojik olarak en iyi: MR
Bisipital Tendinit Tedavisi
Akut; istirahat (askı)
NSAİİ, buz
US, TENS
Biseps uzun başı rüptüründe:
Dirsek fleksiyon gücü % 10
Supinasyon gücü %20
EHA egzersizleri (progresif)
Omuz kuşağı güçlendirme
Rüptür: Genç ve aktif
bireylerde cerrahi
Mariana ve ark. yaptığı bir
çalışmada, tam çalışma
kapasitesine:
Opere olanlarda : % 93
Opere olmayanda : % 63
Glenohumeral İnstabilite
Mikroinstabilite
1) Travmatik
Subluksasyon
2) Atravmatik
Hiperlaktisite
Tekrarlayan minör travma
Aşırı kullanım
Hemipleji
Serebral palsi
Brakial pleksus hasarı
Dislokasyon
Klinik: Ağrı, atlama hissi,
kilitlenme, kısıtlılık, endişe
Tanı: Anamnez, fizik
muayene, özel testler,
radyoloji
Glenohumeral İnstabilite
Abduksiyon
Ekstansiyon
anterior (% 94)
Dış rotasyon
Adduksiyon
İç rotasyon
Aksiyel stres
posterir (% 4)
Anteror endişe testi
Posterior endişe testi
Anterior Endişe ve Relokasyon Testi
Posterior Endişe Testi
Anterior İnstabilite
Eklem kapsülünün antero-inferiorundaki yırtık
(MGHL,İGHK)
Labrumun antero-inferiorunun glenoidin kenarından
ayrılması (Bankart lezyonu)
Süperior labral antero-posterior lezyon (SLAP)
Rotator manşet yırtıkları (özellikle subskapularis kası)
Akut anterior dislokasyon
Hill-Sacks lezyonu
(humerus başı posterolateralinde)
Posterior İnstabilite:
İnferior İnstabilite:
Aşırı laksite
Glenoid hipoplazisi
Aşırı laksite
Karokohumeral ligament
SGHL
İGHL posterior bandı
Karokohumeral ligament
Subskapularis, lezyonu
Labrum posterio-inferior yırtığı
(ters Bankart)
İGHL
İnferior glenoid labrum,
lezyonu
“Oluk belirtisi”
Anterior İnstabilite
İlk kez anterior dislokasyon(redükte)
İleri yaş, aktif olmayan: Non-operatif
Genç, aktif : Operatif
Aksiller sinir hasarı
Damar hasarı
Travmatik artrit
Fraktür
Tekrarlama
Anterior İnstabilite
Spontan redükte olmayan
akut dislokasyonda
Non-operatif yaklaşım:
Humerus 30º dış rotasyonda
3 hafta askı
Sonra; rehabilitasyon
Kapalı Redüksiyon
Radyolojik doğrula
İç rotasyonda AP grafi
Aksiller lateral grafi
Komplikasyon takibi
Bankart Lezyonu
Labrumun anterio-
inferiorunun kendisine
yapışık olan İGHL ‘ın
anterior bandıyla beraber
glenoidin kenarından
ayrılmasıdır.
Bankart Lezyonu
Tedavide amaç:
Labrumun yerine tutturulması
Kapsüloligamentöz yapılara uygun
bir gerginlik kazandırmak
Artroskopik Tamir:
Travmatik tek yön çıkık
Az sayıda çıkık öyküsü
Aşırı kapsül laktisitesi
olmayanlar
Açık anterior tamir:
Çok sayıda çıkık öyküsü
Kemiksel Bankart lezyonunda
Artroskopik Bankart Tamiri Sonrası
Rehabilitasyon
Faz 1 (1-5 hafta)
Abduksiyon yastıklı askı (ağrı az*)
Buz
Masa üstü aktivitelere izin verilir
Askı ile submaksimal deltoid izometrik
Askı ile gövde ve postür egzersizleri
Dirsek, el bileği ve parmaklara EHA
Faz 2 (6-9 hafta)
Faz 3 (10-12 hafta)
Buz
Buz
Deltoide elektrik
Aktif EHA
stimülasyonu
Pasif EHA egzersizleri
(Kısıtlı*)
Submaksimal izometrik
güçlendirme
8. haftadan sonra aktif
asistif EHA
İzotonik güçlendirme
Tam EHA 12-14. haftada
Kazanılamazsa: 4. ayda
germe başlanmalı
Faz 4 ve 5 (13 hafta - 9 ay)
Buz
Tam EHA için germe
İzotonik güçlendirme
Proprioseptif egzersizler
Pliyometrik egzersizler
Yüzme
Tam spora dönüş: 7. aydan sonra
SLAP Lezyonu
Labrumun glenoidin üst
kenarında, biseps
tendonunun yapışma
bölgesindeki özel bir yırtık
Kol üstüne düşme, fırlatma,
şiddetli traksiyon
Klinik: Ağrı, çıtırtı, takılma,
gıcırdama, instabilite
Genellikle kendiliğinden
iyileşmez*
Kronik ağrıya yol açabilir
Tanı:
FM’de instabilite
Özel SLAP testleri
MR, Artroskopi*
Ayrıcı tanı:
SSS
AK eklem ağrısı
Bisipital tendinit
Glenohumeral instabilite
Tip 1 hariç : Cerrahi
O’ Brien testi
Clunk Test
O’ Brien testi
SLAP Lezyon Tamiri
Sonrası Rehabilitasyon
Faz 1: (0-3 hafta)
Faz 2: (4-6 hafta)
Abduksiyon askısı
Buz, Tens
Masa üstü aktivite
Pasif EHA (kısıtlı)
Buz
Aktif asistif EHA
İzotonik güçlendirme
Eklem mobilizasyonu
Submaksimal izometrik egzersizler
Gövde ve postür egzersizleri
Dirsek,el bileği,parmak EHA
Aktif omuz fleksiyonu
Dirençli dirsek flek.
supinasyon,pronasyon
yapma
Bisepse dirençli egzersiz
yapılmayacak!
Faz 3 (7-12 hafta)
Faz 4-5 (13-28 hafta)
Buz
Aktif EHA
Aktif biseps egzersizleri
İzotonik güçlendirme
Eklem mobilizasyonu
Yüzme
Tam EHA, gerekirse germe
İzotonik güçlendirme
Eklem mobilizasyonu
Proprioseptif egzersizler
PNF
Pliyometrik
3. ayda tam EHA
7. ayda spora dönüş
Glenohumeral İnstabilite
Rehabilitasyonu
Çok yönlü, posterior ve inferior instabilitede;
Omuz kuşağı stabilizatörlerini güçlendirme
Kapalı ve açık kinetik zincir egzersizleri
Proprioseptif egzersizler
Nöromusküler kontrol egzersizleri
Glemohumeral Osteoartrit
Nadir görülür
Primer ?
Sekonder ?
Primer generalize OA’de omuz
tutulumu gözlenmez
Radyografi ile uyumsuz klinik
Pasif hareketlerde kısıtlılık
Krepitasyon
Direkt grafi ile tanı
Akromiyoklaviküler Eklem
Dejenerasyonu
Sık görülür
Genelde asimetrik
Palpasyonla ağrılı
150 -180º abduksiyonda ağrılı
Horizontal adduksiyon testi (+)
Cross-body testi (+)
Primer: Subakromial aralık
daralmaz
Ayıcı tanı ve tedavide:Lokal
Enjeksiyon
Akromiyoklaviküler Eklem
Burkulması
Omuz yaralanmalarının %9’u
Düşme, direkt travma
Tip 1-2-3: Konservatif
Askı (1-2 hafta)
Buz, NSAİİ
EHA,stabilizasyon egzer.
Tip 4-5-6: Cerrahi
Distal Klavikular Osteoliz
Sıklıkla bilateral
Halterciler
Romatolojik
R.artrit
Skleroderma
Tedavi:
Konservatif
Cerrahi
Snapping Skapula Sendromu
Yumuşak sürtünme: Fizyolojik
Gıcırdama:
Bursit
İnstabilite
Labral yırtık
Kas atrofisi, fibrozis
Kifoz, skolyoz
Kütleme
Osteofit
Osteokondrom,ekzostoz
Skapulanın süperio-medyal
kenarının çengelleşmesi
Kırıkların yanlış kaynaması
Fizik Muayene
Skapulotorasik hareket
Nörolojik değerlendirme
Direkt radyografi, BT, MR
Tedavi
Etyolojiye göre (cerrahi)
Ağrı kontrolü, enjeksiyon
Postür düzeltme
Yumuşak doku mobilizasyonu
Skapulotorasik kasların
fleksibilitesini ve güçünü
arttırmaya yönelik egzersizler
Torasik Çıkış Sendromu
Brakial pleksus, subklavian
arter veya venin sıkışması
Omuz ve kolda ağrı,
uyuşukluk, parestezi
Kas güçsüzlüğü, atrofi
C8 - T1’e uyan klinik
Arteryel, venöz bulgular
Baş üstü aktivitelerde,
uykuda postüre bağlı
semptomlar ortaya çıkar.
Tanı:
Fizik muayene, özel testler
EMG
Direkt grafi
Tedavi:
Postür egzersizleri
Omuz kuşağı ve boyuna germe
ve güçlendirme (romboid,
levator skapula, trapezius)
Fizik tedavi modaliteleri
Cerrahi (başarı <%40)
Konservatif yanıtsız
Fonksiyonel kayıp
Vasküler bası bulguları
İnflamatuvar Eklem Hastalıkları
R.Artrit
Glenohumeral artrit
Subakromial bursit
Rotator manşet tendiniti
Akromioklaviküler artrit
JİA
Seronegatif Artropatiler
SLE
Polimiyozit
Polimyalji Romatika
Psödogut
Septik artrit (sternoklaviküler)
Hemiplejik Omuz
Prevelans: %34-84 (%72)*
Ağır motor ve duysal
bozukluk, hemipleji süresi ve
azalmış EHA ile ilişkili
Subluksasyon*
Rotator manşet lezyonları
Adeziv kapsülit
Bisipital tendinit
CRSP tip 1
Brakiyal pleksopati
Axiller nöropati
Spastisite
Tedavi
Uygun postür
Erken rehabilitasyon
Askı
Ağrı tedavisi
Enjeksiyon
İntramüsküler NMES
Servikal Radikülopati
Özellikle C5-6 basısı
Boyun hareketleri ağrılı
Duyu bozukluğu
Deltoid ve biseps zayıflığı
Servikal dik hernisi
S.Spondiloz
Tümör
Travma
Siringomiyeli
Brakial Pleksopati
Omuz ve boyun ağrısı
Yanıcı, künt ağrı
Motor fonksiyon bozukluğu ön
planda
En sık neden; travma
Kırıklara bağlı
Kitleye bağlı!
Radyasyon pleksiti
Nörolojik Muayene
EMG
Servikal/aksiller MR
Yansıyan Ağrılar
Abdominal/torakal viseral ağrı
Pancoast tm.
Özefajit
Özefagal spazm
Anjina
Mide, safra kesesi hast.
Subfrenik abse
Hiatus hernisi
Frenik sinir ile
Kaynaklar
Randall L. BRADDOM Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2010, 3.
Baskı, Üst Ekstremite Kas İskelet Problemleri
Joel A. DELİSA, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 2007,4. Baskı, Üst
Ekstremite Yumuşak Doku Yaralanmaları
N.BERKER, N.CANBULAT, M.DEMİRHAN. Omuz-Dirsek-Diz-Ayak
Bileği Rehabilitasyon Protokolleri, 2009, Omuz Rehabilitasyonu
M. BEYAZOVA, Y.G. KUTSAL. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 2000,
Omuz Ağrısı
HUNTER, MACHİN, CALLAHAN. Rehabilitation of The Hand and
Upper Extremity, 2002, 5. Edition,Common Shoulder Conditions
H.OĞUZ, E.DURSUN, N.DURSUN, Tıbbi Rehabilitasyon, 2004, 2.
Baskı, Üst Ekstremite Kinezyolojisi
Teşekkürler…