Transcript Polikistik Over Sendromunda (PCOS) Adolesan Dönemde Yaklaşım Dr.Süleyman Engin Akhan İ.Ü.İstanbul Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı.

Polikistik Over Sendromunda (PCOS)
Adolesan Dönemde Yaklaşım
Dr.Süleyman Engin Akhan
İ.Ü.İstanbul Tıp Fak.
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Polikistik Over Sendromu (PCOS)
 PCOS overin disfonksiyonu ile tanımlanan bir sendromdur.
 “Fonksiyonel ovarian hiperandrojenizm” olarakda
PCOS’da
temel
problem
tipik
persiste
eden
adlandırılır.
 anovülasyon
Kardinal belirtilerdur.
hiperandrojenizm ve over morfolojisinde
polikistik yapının görülmesidir.
Anovulasyonun PCOS’da bir çok sebebi
Eşlik Eden Semptomlar
bulunmaktadır.
 Oligomenore ve/veya
 Metabolik Sendrom:
amenore
PCOS
spesifik bir santral veya
lokal periferik
 Obezite
 infertilite
 Yüksek kolestorol
 Hiperandrojenizm:
patolojiye
bağlı olmadığı gibi
bir çok
 Yüzde, batında ve göğüs
 Tip 2 diabet
uçlarında kıllanma
fonksiyonel
endokrin bozukluk
sonucu gelişen
 Kan basıncında
 Akne, yağlı cilt
yükselme
bir tablodur.
2003 Yılında Yayınlanan Gözden
Geçirilmiş PCOS Tanı Kriterleri
Rotterdam Kriterleri
1. Oligo – veya Anovulation
2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm
3. Polikistik overler
 Ve diğer olası etiyolojilerin dışlanması (Konj.
Adrenal hiperplazi, androjen salgılayan tm.
Cushing’s sendr.)
***3 Kriterden 2’sinin saptanması gerek
Hiperandrojenizm Tanısı
 Fenotip olarak PCOS olgularında klinik ve/veya biyokimyasal
aşırı androjen etkisi görülür.
 Normal Popülasyonda normal androjen düzeyleri hala
bilinmemektedir..
 Klinik olarak akne varlığı ve oligomenoreik hastada
alopesinin olması aşırı androjen artışının göstergeleridir.
 Serbest T düzeyleri için ideal ölçüm “equilibrium dialysis”tir
ancak klinik rütinde kullanılamamaktadır
 Tanı için: Total T – SHBG - Serbest Androjen Indeksi (FAI)
Total Testosteron ng/dL x 0.0347 = nmol/Lx100
= FAI
Seks Hormon Bağlayan Globülin nmol/L
Princeton Consensus 2002
Morfolojik Yönden
Polikistik Over Tanısı
1. Her bir overde;
Büyüklükleri 2-9 mm. arasında değişen
12 veya daha fazla follikül olması
2. Over volümünün > 10 mL
**Hastanın OKS kullanmıyor olması gerekir.
**TVUSG kullanılması önerilir.
**Düzenli adet gören kadında erken folliküler fazda, oligo/amenoresi olan
kadında progesteron ile sağlanmış kanamanın 3-5.günlerinde inceleme
yapılmalı
Lüteinize Edici Hormon (LH) Ölçümü
 Artmış LH değerleri (>95th pers.) PCOS olgularının
%60’ında saptanır.
 Rotterdam PCOS Panelistleri konu ile ilgili yayınları
değerlendirdikten sonra serum LH ölçümünün
PCOS klinik tanısında kullanılmasının gereksiz
olduğuna, sadece araştırma ve özellikle amenoreik
olgularda ikinci derece önemli bir parametre olarak
istenebileceğine karar verdiler.
Rotterdam PCOS Konsensus Toplantısı 2003
İnsülin Rezistansı
 Obes olan ve olmayan tüm PCOS olgularının
%60’ından fazlasında insülin direnci artmıştır.
 Bu kadar üzerinde konuşulmasına rağmen bugün
için insülin direncini gerçekten gösteren, ölçebilen
ve pratik olarak uygulanabilecek klinik bir test
YOKTUR!
 Bazı araştırmacılar OGTT önerirken, açlık
insülin/açlık glükoz oranının güvenilirliği
tartışmalıdır.
Rotterdam PCOS Konsensus Toplantısı 2003
İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Pediatrik ve
Adolesan Jinekoloji Polikliniği- Adolesan Hasta Grubu
2003
2004
DUK
45
41
40
47
62
48
64
347 (%21)
PCOS
33
24
29
30
26
60
67
269 (%16)
Vaginal
Akıntı
25
27
24
31
22
42
23
194 (%12)
Pr.Ov.Yetm.
13
26
19
21
20
16
29
157 (%10)
Dismenore
25
8
30
33
10
18
16
140 (%9)
Adn. Kitle
10
7
14
13
20
32
29
125 (%8)
Mülleryen
Agenezi
5
6
7
19
6
4
9
56 (%4)
Toplam
Hasta
2005 2006 2007 2008 2009
173 152 185 212 223 331 364
Toplam
1640
Yaşam Boyu Polikistik Over
Sendromu
Prepubertal
Ergenlik Dönemi
Röproduktif Dönem
Postmenopoz
Prematur Pubarş
Menstrüel irregülarite
Hirsutizm –Akne
Obesite
İnsülin Direnci
Glukoz intoleransı
Tip II DM
İnfertilite
Hipertansiyon
Kardiovasküler Hastalık
Ailesel PCOS
 Pübertenin başlangıcını belirleyen temel faktör
genetiktir.
 Bilinmesi gereken önemli nokta; hipotalamohipofizer
aks ile overler arasındaki ilişkinin oturması 16 yaşa
kadar uzayabilir.
 Ovulasyonun gerçekleşmemesinin nedeni menarşa yakın
östrojenin (+) feed-back etkisinin erken postpubertal dönemde
olmamasıdır.
 Menarşdan sonraki ilk yıl FSH, LH, östradiol ve progesteron
düşüktür. 2. yılın sonunda östradiol düzeyi yetişkin seviyesine
çıkar.
 Menarş sonrası ilk 2 yıl siklusların %55-82’si anovulatuardır.
Ergenlerde PCOS ve LH Düzeyleri
 Hirsutizmi olmayan, oligomenoreik ergen kızların %50
sinden fazlasında düzeylerinde artış saptanmıştır. Yine bu
olgularda dolaşımdaki androjen düzeylerinde orta
miktarda androjen yüksekliği olduğu görülmüşütür. (van
Orta derecede hiperandrojenemi ve
yüksek LH düzeyleri olan
ancak hirsutizmi bulunmayan kızların
 Oligomenoreik
kızların uzunbir
dönem
izlemlerinde LH
PCOS’un
subklinik
fenotipi
düzeyleri normal olanlarda ovulasyonun normal olarak
olabileceği
ileri sürülmektedir.
Hooff MH, Fertil Steril. 2000;74:49–58)
gerçekleştiği oysa LH düzeyi yüksek olanlarda
hiperandrojenizm bulguları ile beraber anovulasyon
görüldüğü saptanmıştır. (Venturoli S. J. Clin. Endocrinol. Metab.
1992;74:836–841.)
 Chang ve ark.ları obes,
oligomenoreik ancak hirsutizmi
ve yüksek androjen düzeyleri
olmayan ergen kızlarda
yaptıkları çalışmada LH
pulslarının PCOS’lu ergen
kızlarınki ile benzerliğini
gösterdiler.
Yüksek LH düzeyi over
stromasından artan oranda
androjen sekresyonuna sebep
olur.
VKİ arttıkça LH düzeyi artar
ancak salınım frekansı
etkilenmez.
İnsülin Direnci ve PCOS
 İnsülin direnci ile artan insülin düzeyleri
 PCOS olgularının %20 -40’ında insülin direnci
IGF-1
düzeylerini arttırır, IGFBP-1 düzeylerini
saptanmıştır.
azaltır
overde
P-450c17α
stimüle
 Obesiteve
insülin
direncini
etkilesedeenzimini
PCOS olgularda
bağımsız bazı mekanizmalarla insülin direnci gelişir:
eder.
 İnsülin hücre düzeyinde reseptöre bağlandığında
Bu enzim
overde androjen
yapımını
modüle
tirozin fosforilasyonu
yerine serin
fosforilasyonu
gerçekleşir. Bu durum insülinin hücre düzeyinde
eden temel faktörlerdendir.
aktivitesini azaltır.
 İnsülin
veaile
IGF-1,
ile beraber
çalışarak
 Özellikle
öyküsü LH
olan PCOS
olgularında
pankreasın Beta hücrelerinde disfonksiyon olduğu
obes olmayan hastalarda bile overden androjen
gösterilmiştir.
yapımını arttırır!
Hirsutizm ve PCOS’da Değerlendirilmesi
 PCOS saptanan hirsütizmi olan 100 olgu
değerlendirildiğinde %4 olguda homozigot, %15
olguda heterozigot “Konjenital Adrenal Hiperplazi”
saptanmıştır! (Benjamin F. Fertil Steril. 1986)
17 – OH – Progesteron mutlaka istenmelidir!
Sabah 2 ng/ml.’nin üzerinde saptanan ardışık
değerler patolojik kabul edilmeli ACTH testi
yapılmalıdır.
Ergende Obesite ve PCOS
 PCOS ergenlerde
obesitekorreledir.
sıklığı %50
60 arasında
Obesite,
SHBG ile negatif
Bu– durum
değişmektedir.
PCOSda hiperandrojenemiyi dahada provoke eder.
 PCOS olgularda artan androjen düzeyine ikincil
Aşırı kilo alımı insülin direncini arttırır.
olarak erkeksi tipte, santral yağlanma
İnsülin düzeyi ise SHBG ile negatif korreledir.
görülmektedir.
Obesite PCOS tanısı koydurmaz ama varlığı tabloyu
 Obes ergenlerde ise jinekoid tipte kalçalarda
olumsuz
etkilemektedir!!
yağlanma
görülür. Diğer önemli nokta PCOS
Tedavide
kilodiyet
verilmesi
özelliklerağmen
insülin daha
direnci
olgularının
ve egzersize
zorolan
kilo
vermeleridir.
hastalarda
temel ilkelerden biridir.
 Yaşıtlarına göre düşük doğum ağırlığı olan bebeklerin
yaşamın ilk 1-2 yılında hızla kilo aldıkları bir period
yaşadıkları ve bu durumun uzun vadede obesite ve santral
yağlanma açısından risk faktörü olduğu gösterilmiştir
Golding J., ALSPAC Study Team. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001; 15: 74–87.
Gale C.R., J. Endocrinology Metabolism 2001; 86: 267–272.
 Düşük doğum ağırlığı olan ve hızlı kilo alımı sonrası
şişmanlayan çocuklarda insülin direncinin geliştiği
Hindistan’dan Bavdekar ve arkadaşlarının araştırması ile
net bir biçimde gösterilmiştir.
Bavdekar A. Diabetes 1999; 48: 2422–2429.
Patoloji belkide intrauterin dönemde başlamaktadır!!!
Aşırı Kalori
Alımı (+1SD)
CYP19
İnsülin VNTR I
İUGG (-1SD)
Düşük Doğum Ağırlığı
Overde Granüloza Hücre
Oranında Azalma
Hiperinsülinemik
İnsülin Direnci
Santral Yağlanma
Anovülasyon
Prepubertal adrenal
Postpubertal adrenal+Over+LH
Androjen Reseptör
Aktivitesi (+++)
P
Hiperandrojenemi (+)
Hiperandrojenemi (++)
Androjen Aktivitesi (+++)
Erken Puberte
Dislipidemi
C
Puberte Sonrası
O
Hirsutizm – Alopesi
Sebore - Akne
ONTOGENİK GÖRÜŞ
S
Bugün için tedavide ön plana çıkan seçenek
OKS + Metformin + Flutamid
PCOS’da Kullanılan Antiandrojenler
 Siproteron asetat: Steroid yapısında, reseptör düzeyinde testosteron
ile yarışarak reseptörleri bloke eder.
 Spironolakton: Testosteron sentezini baskılayarak ve reseptörüne
bağlanarak antiandrojenik etki gösterir.
 Finasterid (Proskar): Steroid yapısında 5- redüktaz enziminin tip
2 formunu kompetitif bir şekilde inhibe eder. 5 mg./gün
 Flutamid (Eulexin): Steroid yapısında olmayan tam bir reseptör
blokörüdür. Ayrıca hedef hücreye testosteron up-take’ini
engelleyebilir. 250 mg’lık tabletleri vardır. PCOS’da 62.5 mg ve
125 mg’lık dozları etkin biçimde kullanılır. 3 ayda bir
karaciğer enzimleri değerlendirilmelidir. Bulantı kusma yapabilir.
OKS
Metformin Flutamid
Over inhibisyonu
Fizyolojiyi
Düzeltmek
+(+)
+++
Ovulasyon üzerine
Etki
İnhibisyon
Normalizasyon
Kontrendikasyon
------
Gebelik
Temel Etki
EndokrinMetabolik Etki
Tedavide Temel İlkeler
Yaşam tarzının düzenlenmesi
Düzenli egzersiz ve kilo verilmesi
Hastanın kişselleştirilmesi
3’lü tedavi
Metformin + Finasterid + OKS
1 yıl boyunca tedavi takiben 2 yıl daha OKS