Birinci Basamakta Diyabet Yönetimi: Tanı ve Tedavide Temel İlkeler, Güncel Bilgiler ile Günlük Pratiğimizden Uygulama Örnekleri Doç.
Download ReportTranscript Birinci Basamakta Diyabet Yönetimi: Tanı ve Tedavide Temel İlkeler, Güncel Bilgiler ile Günlük Pratiğimizden Uygulama Örnekleri Doç.
Birinci Basamakta Diyabet Yönetimi: Tanı ve Tedavide Temel İlkeler, Güncel Bilgiler ile Günlük Pratiğimizden Uygulama Örnekleri Doç. Dr Dilek TOPRAK Tarabya ASM SUNUM PLANI • • • • • DM tanımı Epidemiyolojisi Semptomları Tanı kriterleri Tedavi seçenekleri Konya AHG 2 Diyabetin Tanımı Diabetes mellitus, insülin sekresyonu, insülin etkisi veya bu faktörlerin her ikisinde de bir defekt olması sonucu ortaya çıkan, hiperglisemiyle karakterize, ilerleyici ve komplikasyonlara yol açan metabolik bir hastalıktır. Konya AHG Diabetes Care.2009 3 3 DİYABET İNSİDANSI YIL 2000 Dünyada tahmini diyabetli insan 140 milyon YIL 2025 Dünyada tahmini diyabetli insan 300 milyon HER YIL Diyabet komplikasyonlarından ölen 3 milyon TÜRKİYEDE ERİŞKİN NÜFUSUN DİYABET SIKLIĞI % 7.2 dir.(TÜDEP- 1997) Konya AHG 4 Diabetes Mellitus’un Etyolojik Sınıflaması Tip 1 Insülin eksikliği ile birlikte betahücre harabiyeti Tip 2 insülin yetersizliği ile birlikte insülin direnci Diğer spesifik tipler Beta-hücre fonksiyonunda genetik bozukluklar, ekzokrin pankreas hastalıkları, endokrinopatiler (ilaç veya kimyasal maddelere bağlı) ve diğer nadir formlar Gestasyonel Beta- hücre disfonksiyonu ile birlikte insülin direnci Konya AHG Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197. 5 5 Tip 1 Erken Hızlı Faktör Başlama yaşı Başlangıç Tip 2 40 yaş ve üstü Sinsi HLA ile ilişkili DR3 ve DR4 Genetik yatkınlık Genetik kalıp HLA ile ilişkili değil Virüs, toksin, otoimmün uyarı Çevresel faktörlel Obezite, beslenme, sedanter yaşam Başlangıçta mevcut Minimal veya yok ICA Endojen insülin Gözlenmez Yetersiz, zaman içinde azalır Zayıf, katabolik Beslenme durumu Obez veya normal Susuzluk, poliüri, polifaji, bitkinlik Semptom Sıklıkla yok veya hafif Zor Gerekli Etkili değil Tümü için gerekli 5 veya daha uzun süre sonra Konya AHG Yatkın Diyabet Kontrolü Diyet / egzersiz Genellikle bir süre etkili Gerekli OAD Kullanılabilir İnsülin Gerektiğinde Vasküler ve nörolojik komp. Değişken Ketozis Daha 6az DM semptomları Konya AHG 7 Noktüri Poliüri Polidipsi Polifaji Halsizlik DM İnatçı vajinal Candid. Kilo kaybı Cilt kuruluğu Konya AHG Sık Enfek. 8 ADA 2010 Tanı Kriterleri Glisemik kontrolün evresi Normal IFG (Prediyabet) (Plazma glukoz düzeyleri (mg/dL) Açlık Plazma Glukozu (2. saat tokluk glukozu) <100 <140 100-125 140-199 OGTT IGT ≥ 126 ≥200 Diyabet Konya AHG ADA. Diabetes Care.2010;vol 33:S62-69 9 9 DİKKAT !!! POSTPRANDİYAL HİPERGLİSEMİ (TKŞ) KV RİSK - MORTALİTE GÜNÜN 12 SAATİ POSTPRANDİYAL DÖNEMDE GEÇER DECODE Study Group. Lancet 1999;354(9179):617-21. Monnier et al. Eur J Clin Invest 2000;30(Suppl 2):3–11 Konya AHG 10 DM Komplikasyonları Akut Komplikasyonlar Kronik Komplikasyonlar Makrovasküler Kompl. Hipoglisemi Kardiovasküler sistem Retinopati Serebrovasküler sistem Nefropati Periferik dolaşım Nöröpati Diabetik ketoasidoz Hiperozmolar nonketotik koma Laktik asidoz Konya AHG Mikrovasküler Kompl. 11 11 Diyabetik komplikasyonlar 15 13 Retinop 11 RELATİF RİSK 9 Neph 7 Neurop 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA1C Konya AHG DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977-986. 12 HbA1c ve ortalama plazma glukozu arasındaki ilişki HbA1c (%) Ortalama plazma glukozu (mg/dl) 6 7 8* 9 10 11 12 126 154 183 212 240 269 298 Konya AHG Diabetes Care.2010;33:S11-61 Standarts of Medical Care in Diabetes-2009. American diabetes Association *Aytekin Oğuz Turk Jem 2008; 12:50-54 13 13 Tip 2 DM Klinik Dönemleri ve Beta Hücre Fonksiyonları ile İlişkisi 100 BAG Postprandiyal Hiperglisemi Tip 2 DM Faz I Tip 2 DM Faz II Tip 2 DM Faz III 0 -12 Konya AHG -10 -3 -2 0 Tanı (yıl) 2 8 10 14 14 Tip 2 DM Klinik Dönemleri Tip 2 DM Faz I: AKŞ-TKŞ yüksekliği Daha sonra insülin direncinin artışı ve beta hücre fonksiyonundaki azalma. Faz II: Beta hücre harabiyetinin ilerlemesi (OAD) Faz III: Beta hücre fonksiyonlarının çok azalması (insülin replasman tedavisi) Konya AHG 15 Normal endojem insülin paterni Konya AHG 16 Konya AHG 17 VAKA • Konya Akşehir’de Aile Hekimi olarak çalışan Dr Dilek T. kendisine bağlı populasyonda Diyabet taraması yapmak ve henüz tanısı konmamış Diyabetli hastalarını da belirlemek istiyor. • Dr Dilek T. Neleri göz önüne almalı, kimlere, hangi testleri, ne zaman yapmalı? Konya AHG 18 Kimler Tip 2 DM Yönünden Taranmalı? 45 yaş ve üstü herkese her 3 yılda bir KŞ ölçtürmeli (açlık, tokluk) Aşağıdaki özelliklere sahip bireyler daha sık ve daha genç yaşta ölçtürmeye başlamalılar: Aşırı kilolu Fiziksel inaktivite Hormonal tedavi görenler (OK kullanımı dahil) Alkol ve sigara kullanımı 1. derece akrabalarında diyabet olanlar 4 kilo üzerinde bebek doğuranlar Hipertansifler Dislipidemisi olanlar (HDL<35 mg/dl, TG>250 mg/dl) Daha önceki testlerinde IGT veya IFG bulunanlar. Konya AHG 19 ASM’lerde yapılabilecek Diyabet ve eşlik eden hastalıklara yönelik testler • Glukoz AKŞ- 8 saat açlık TKŞ- 2. saat OGTT- 75 gr, en az 2 saatlik • HbA1c- 5.9’un altı • Lipid profili (HDL, LDL, T.Kol, TG) • Kan basıncı takibi • Boy-kilo, göbek çevresi ölçümü, BMI hesaplaması • YAPILAMAYAN: C-peptid (endojen insülin göstergesi) Konya AHG 20 • Dr Dilek T. Diyabetli hastalarının tedavisini nasıl düzenlemeli? Konya AHG 21 DİYABET TEDAVİSİ EĞİTİM DİYET DİYABET TEDAVİSİ EGZERSİZ İLAÇ Konya AHG 22 DİYABETİN TEDAVİSİNİN AMAÇLARI •Hiperglisemiyi önlemek •Akut metobolik komplikasyon risklerini azaltmak. •Mikrovasküler kamplikasyonları (retiopati, nefropati, nöropati) önlemek veya geciktirmek. •Sadece diyabeti değil Diyabete eşlik eden obezite, HT, dislipidemi ve KV sorunları önlemek ve tedavi etmek. •Hastaya iyi bir yaşam kalitesi sağlamak. Konya AHG 23 • AH Dr Dilek T.’nin Diyabetli hastalarına ilaç dışı desteği, önerileri ne olmalıdır? Konya AHG 24 DİYET • • • • • • • • İdeal kiloya ulaştırma 6 öğün 25-30-35kal/ideal kilo hesabı Yanında 2 (küp) şeker taşıması Besin değişimi anlatılması 3’ler kuralı, süt ürünleri Haftalık hedefler Ev halkının desteği Konya AHG 25 EGZERSİZ • • • • Düzenli egzersiz Yürüyüşe özendirme Akran desteği Tip 1 DM çocukları cesaretlendirme, spor takımlarına katılım Konya AHG 26 EĞİTİM • • • • • Hipo/hiperglisemi semptomları Ayak bakımı Yılda 1 kez göz muayenesi Yanında şeker bulundurması HT, dislipidemi ve Obesitenin DM ile bağlantısı konusunda bilgilendirme • Her hastaya KŞ ve TA takip kartları • Yakınlarının eğitimi • Pnömokok ve Grip aşısı • Dergi, dernek aboneliği • İnternet (?) • Yakınlarının bilgilendirilmesi Konya AHG • Dr Dilek T. Ulaşım bilgileri 27 • Dr Dilek T. Tedavideki hedefleri ne olmalı? Regulasyondaki başarı/-sızlığını nasıl değerlendirmeli? Konya AHG 28 3 HEDEF 1. Glisemik hedefler 2. Biyokimyasal hedefler 3. Kardiyovasküler hedefler Konya AHG 29 ADA, AACE, IDF ve TEMD glisemik hedefler ADA1 AACE2 IDF3 TEMD4 <7 < 6.5 < 6.5 < 6.5 (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) AKŞ 70–130 < 110 < 110 70-120 TKŞ < 180 < 140 < 145 < 140 _ _ _ HbA1c (%) Yatmadan önceki 110–150 plazma Diabetes Care 2009; 32:S13–S61, Endocr Pract. 2007;13. Suppl 1:3-68, Konya glukozu IDF AHG Global Guideline for T2DM 2005, 1 2 3 4TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kulavuzu 2009 30 30 Biyokimyasal hedefler • AKŞ • TKŞ (2. saat) • HbA1c • LDL – K • HDL – K • Total – K • Trigliserid < 110 mg/dl < 140 mg/dl < % 6.5 < 100 mg/dl ♀>50, ♂>40 mg/dl < 200 mg/dl < 150 mg/dl TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Konya AHG Tedavi ve İzlem Kulavuzu 2009 31 31 Kardiyovasküler hedefler •Kan basıncı < 130/80 mmHg •Mikroalbuminüri < 30 mg/gün •BMI < 25 kg/m2 Konya AHG TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kulavuzu 2009 32 32 Yeni öneriler: • glisemik kontrol hedeflerinin daha aşagı çekilmesi • geleneksel basamaklı tedavinin yerine insülin ve kombinasyon tedavilerine daha erken başlanması Konya AHG 33 EASD ve ADA Önerileri • A1C ≥ %7 olması, tedaviye başlamayı veya tedavide değişiklik yapılmasını gerektirir. • A1C, hedef değere ulaşılana dek 3 ayda bir ölçülmeli, hedefe ulaşıldıktan sonra ise en az 6 ayda bir kontrol edilmelidir. • Başlangıçta açlık ve öğün öncesi KŞ hedef alınmalıdır. Öğün öncesi açlık ve kapiller KŞ hedefi 70-130mg/dl olmalıdır. • Postprandiyal KŞ hedefi < 180mg/dl olmalıdır. • Hastanın yaşam beklentisi düşük ve hipoglisemi riski varsa glisemik kontrol hedefleri yeniden gözden geçirilmelidir. • hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi durumların tedavi edilmesi mikrovasküler komplikasyon riskini azaltır. Konya AHG 34 Glisemik kontrolde bireysel özellikler dikkate alınmalıdır: • Diyabet süresi • Hastanın yaşı/yaşam beklentisi • Eşlik eden hastalıkları • Bilinen KVH veya ileri makrovasküler kompl. • Hipoglisemiyi farketmeme • Hastanın görüşü Konya AHG 35 35 İLAÇ TEDAVİSİ Konya AHG 36 Tip 2 DM evreleri ve Tedavi Yaklaşımı 100 monoterapi 75 kombinasyon b-hücre Fonksiyonu 50 (% b) Insulin Phase I 25 Phase II 0 -12 -10 Konya AHG -6 -2 0 Based on data of UKPDS 16: Diabetes. 1995. 2 6 Phase III 10 14 37 • Dr Dilek T. AKŞ=167mg/dl, TKŞ=198mg/dl çıkan hastası Ahmet beyin (69y, BMI=29, TA=120/75 ) ilaç tedavisini nasıl planlayabilir ? Konya AHG 38 1. OAD 2. OAD + İNSÜLİN 3. İNSÜLİN Konya AHG 39 ORAL ANTİDİYABETİKLER dipeptidil peptidaz-4 inhibitörü ALFA REDÜKTAZ İNHİBİT SU TÜREVLERİ OAD ALDOZ REDÜKTAZ İNHİB. MİGLİTİNİDLER İNSÜLİNE DUYARLAŞTIRICILAR BİGUANİD TÜREVLERİ DİĞER Konya AHG 40 Sülfonilüre türevleri ve benzerleri • • • • insülin salgılatır, kilolularda dikkat, sabah aç alınır İnsülin salgılatır Konya AHG 41 Aldoz redüktaz inhibitörleri • * Tolrestat • * Alrestatin • * Sorbinil Konya AHG 42 Biguanid türevleri * Metformin • obezlerde tercih, • insülin direncini azaltır • GIS etkilerine dikkat Konya AHG 43 Alfa glukozidaz inhibitörleri (akarbozlar) • • • • absorbsiyonu önler, TKŞ’ye etkili flatulansa dikkat Basamaklı tdv Konya AHG 44 Miglitinidler • Repaglinid: Novonorm, Novade, Diafree (0.5-12mg tb) • Nateglinid: Starlix, Teglix, İncuria (120-180 mg tb) Konya AHG 45 DPP-4 (dipeptidil peptidaz-4) inhibitörü • insülinin salgılanmasını engelleyen DPP-4 enzimini bloke ederek pankreasın insülini salgılamasını sağlar. • sülfonilüre grubu ilaçlarla kombine kullanıldığında hipoglisemi görülebilir. • 18 yaş altında, Hamileler ve emzirenlerde kullanılmaz • Yemeklerle veya aç karnına alınır. • 1x100mg Konya AHG 46 İnsülin salınımını arttıran diğer ajanlar • • • • • • Glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1), Exendin-4 (sentetik GLP-1) Fosfodiesteraz inhibitörleri (L686398 ve JTT608), α2-adrenoseptör antagonistleri Süksinat esterleri Eritromisin (bilinmiyor) Konya AHG 47 İnsüline duyarlaştırıcılar (= Tiazolidinedionlar = Glitazonlar) • * Troglitazon (yok) • * Rosiglitazon (Türkiye’de satışı durduruldu) • * Pioglitazon (Glifix, Piogtan, Dropia, Piondia 15-3045mg) • • Hedef hücrelerde insülin duyarlılığını arttırır. İnsülin salgılanmasını artırmazlar, hipoglisemi yapmazlar. Konya AHG 48 • SONUÇ: Ahmet bey’e Metformin 850mg 2x1 başlanarak izleme alınabilir. Konya AHG 49 SÜ Glitazonlar METFORMİN Dipeptidil peptidaz-4 AKARBOZ Miglitinidler Konya AHG 50 • Konya’nın Ilgın ilçesinde görev yapan AH Dr Dilek T. 14 yıldır DM 2 tanısı ile OAD kullanan (Glimepirid, Metformin, Acarbose) hastasının son 3 aydır kan şekeri regulasyonunda düzensizlikler olduğunu gözlemliyor (KŞ ort= 245mg/dl, HbA1c=8.9) ve insülin tedavisine geçmek istiyor. • SUT’u göz önüne alarak hangi insülini başlayabilir? Başlangıç dozuna nasıl karar vermelidir? Konya AHG 51 Kimlere insulin tdv başlayalım? • • • • • • • • • • • • • Gebelik, laktasyon Tip 1 DM OAD rağmen kan şekeri regulasyonu sağlanamayanlara Mikro ve makrovaskuler komplikasyonları olanlara Kc ve BY ve hastalığı olanlara Enfeksiyon varlığında, Perioperatuvar dönemde Pankreas bezi operasyonla alınmış olanlara İdrarda keton (+) olanlara Kortizon kullanımı Kilo kaybı olan diyabetlilere Oral ilaçlara allerji veya reaksiyon Akut miyokard infarktüsü Konya AHG 52 İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ Hipoglisemi Kilo artışı Ödem İnsülin antikoru oluşumu (Antiinsülin antikor) İnsülin allerjisi İnsülin enjeksiyonu sonucu gelişen lokal reaksiyonlar Lipoatrofi Lipohipertrofi Somogy fenomeni Dawn fenomeni Masif hepatomegali Hiperinsülinemi Konya AHG 53 İnsülin tdv düzenlemesi • İnsulin tedavisinde amac, fizyolojik insulin salgı dinamiğinin taklit edilmesidir. • Tedavide başlangıc insulin dozu kucuk tutulur • konvansiyonel klasik insulin tedavisi ya da intensif insulin tedavisi şeklinde duzenlenebilir Konya AHG 54 Etkin Tedavi İçin Fizyolojiyi Taklit Etmek • Öğünlerle ilişkili ilaçlar prandial insülin sekresyonunu taklit eder1 – Kısa etki süreli sekretagoglar2 – Kısa etki süreli insülin ve insülin analogları3 • Bazal insülin sekresyonunu taklit eden ilaçlar3,4 – Uzun etki süreli insülin analogları 1. McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2.Konya Chan JL et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:459-467. AHG 3. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 4. Wittlin SD et al. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 55 Normal İnsülin Sekresyonu: Bazal-Bolus İnsülin Kavramı Endojen İnsülin İnsülinin Etkisi Bolus İnsülin Bazal İnsülin B L D HS Uygulama Zamanı B, kahvaltı; L, öğle yemeği; D, akşam yemeği; HS, yatarken. Uyarlama: Konya AHG 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. 56 Lilly: Tekrar kullanılabilir NovoNordisk: Aventis: Tekrar kullanılabilir HumaPen Ergo Tekrar kullanılabilir NovoPen 3 NovoPen Junior OptiClik HumaPen Ergo II OptiPen Pro 2 HumaPen Luxura NovoPen 4 (launched in 2005) Innovo Kulanıma hazır Kulanıma hazır Kulanıma hazır OptiSet Novolet - 3 ml and 1.5 ml HumaJect Humalog Pen, Humulin Pen KwikPen Konya AHG InnoLet FlexPen NG FlexPen SoloStar 57 57 İĞNE UÇLARI • • • • Micro-Fine 32G 4mm Micro-Fine 31g 5mm Micro-Fine 30G 8mm Micro-Fine 29G 12.7mm • Novo-Fine 30G 6mm • Novo-Fine 30G 8mm Konya AHG 58 İnsülin uygulanırken dikkat edilmesi gerekenler • • • • • • • • Fizik aktivite-beslenme duzeni-doz ilişkisi • Daha onceki insulin dozu • Total doz hesabı - İhtiyacın gunluk değişimi - İnjeksiyon bolgeleri - Hipoglisemi varlığı - Geceki NPH dozu total dozun % 50 sinden fazla olmamalıdır Konya AHG 59 İnsülin Dozunun Hesaplanması Normal Kilolu 0.3 IU/kg/gün • • • • Obez Fizik aktivitesi yoğun 0.4 IU/kg/gün 0.4 IU/kg/gün Fizik aktivitesi orta derecede 0.5 IU/kg/gün 0.4 IU/kg/gün Fizik aktivitesi hafif 0.6 IU/kg/gün Böbrek yetersizliği - 0.2 IU/kg/gün Hipoglisemi riskini artıran durumlar - 0.2 IU/kg/gün Fazla yemek yiyenler + 0.1 IU/kg/gün *****DİKKAT Yeni başlayan tip 1 diyabet (<30 yaş) 0.3 – 0.4 IU/kg/gün Konya AHG 60 İnsülin dozunun düzenlemesi • En az 3 günlük profil izlenmelidir. • O öğünde bulunan glisemi değerini saptayan en önemli faktör, bir önceki insülin dozudur. KŞ yüksek çıkan öğünden bir önceki dozu arttıralım. • Önce, varsa, hipoglisemi düzeltilir. • Tüm gün hiperglisemi varsa, önce en yüksek değer düşürülür. • Mix 70/30 başlamışsak total dozu hesaplayıp yaklaşık 2/3 sabah, 1/3 akşam şeklinde uygulayalım. • Hem kendi başladığımız hem de repete ettiğimiz insülinlerde doz arttırma ve azaltmayı 2 ‘şer ünitelerle yapmak riski azaltır. Konya AHG 61 Etkin Tedavi = Fizyolojik salınım benzeri • Öğünlerle ilişkili ilaçlar prandial insülin sekresyonunu taklit eder1 – Kısa etki süreli sekretagoglar2 – Kısa etki süreli insülin ve insülin analogları3 • Bazal insülin sekresyonunu taklit eden ilaçlar3,4 – Uzun etki süreli insülin analogları Bazal +bolus insülin rejimi %40-60 bazal %40-60 bolus (Her öğünde günlük total insülin ihtiyacının ~%20’sidir) 1. McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2.Konya Chan JL et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:459-467. AHG 3. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 4. Wittlin SD et al. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 62 • Kısa etkili (Reguler) insulinler: Berrak gorunumludur. • - Actrapid HM penfill • - Humulin R prefill • • Orta (Intermediyer) etkili insulinler. Bulanık gorunumludur. • - Insulatard HM penfill • - Humulin N prefill • • Uzun etkili insulinler: Berrak gorunumludur • - Lantus (insulin glargine) • - Levemir (insulin detemir) Konya AHG • • • • • • • • • • Premix (hazır karışım) preparatlar. Bulanık gorunumludur. - Mixtard 20 HM (20% regular + 80% NPH) - Humulin M 20/80 (20% regular + 80% NPH) - Mixtard 30 HM (30% regular + 70% NPH) - Humulin M 30/70 (30% regular + 70% NPH) - Humalog Mix 25/75 (25% lispro + 75% NPL) - Novomix 30/ 70 (30% aspart + 70% NPH) - 50/50 NPL/lispro(HumalogMix50 63 - 50/50 NPA/aspart(Novomix50) İNSULİN TDV İNSULİN TDV OAD + İNSULİN Konya AHG İNSULİN yoğun (intensif) insülin tedavisi (çoklu günlük injeksiyonlar veya sürekli sc infüzyon) konvansiyonel tedavi (1-2 enjeksiyon) 64 KISA ETKİLİ İNSULİNLER İNSULİN ANALOGLARI (ASPART ve LİSPRO) 5-15 dk’da etki eder 30-60 dk max düzey Yemeğe başlarken yapılır Konya AHG REGULER İNSULİN 30 dk etki başlar 5-8 saat sürer Yemekten 30 dk önce yapılır 65 ORTA ETKİLİ İNSULİN NPH İnsulin Etkisi 1-2 saate başlar 12 – 16 saat etki eder Konya AHG 66 UZUN ETKİLİ İNSULİN GLARGİN İNSULİN 24 Saat etkili OAD ile konbin edilebilir Diğer insulinlerle karıştırılmaz Gece uygulanması daha iyidir Konya AHG İNSULİN DETEMİR Hızlı etkili insulinlerle karıştırılabilir Daha hızlı emilir 67 KARIŞIM İNSULİNLER 80/20 %80 Orta %20 kısa etkili Konya AHG 70/30 75/25 %70 Orta %30 kısa etkili %75 Orta %25 kısa etkili 68 İnsülin preparatlarının farmokinetiği İnsülin Etki başlangıcı Pik Etki süresi Kan glikoz hedefi Lispro 10–15 dk. 1–1.5 saat 4–5 saat Postprandial Aspart 10–15 dk. 1–2 saat 4–6 saat Postprandial Regüler 15–60 dk 2-4 saat 5-8 saat Postprandial İnhaler insülin 10-20 dk 30 dk-3 saat 6 saat Postprandial NPH 2.5-3 saat 5-7 saat 13-16saat Bazal Lente 2.5-3 saat 7-12 saat 18 saat Bazal Glargin 2-3 saat yok 30 saat Bazal Ultralente 3-4 saat 8-10 saat 20 saat Bazal Detemir yok 24 saat Bazal Konya AHG 2-3 saat 69 ÖRNEK REÇETE I- Humulin N D1B (bir) S: Gece 10 ünite s.c. II- Microfine 32 G 4mm DIB S: Her enjeksiyonda 1 adet Konya AHG 70 ÖRNEK REÇETE I- Humulin M 70/30 D1B (bir) S: Sabah 14 ünite s.c. Akşam 8 ünite s.c. II- Microfine 30 G 8mm DIB S: Her enjeksiyonda 1 adet Konya AHG 71 İnsülin nasıl saklanır? • Buzdolabı kapağında saklanmalıdır. +4 C’de saklanır • Dondurulmamalıdır. • Direk güneş ışığı ve yüksek ısıdan korunmalıdır. • Seyahat esnasında bagajda bırakılmamalı, küçük termoslar içinde taşınmalıdır. • Flakon insülinler kullanılmaya başlandıktan sonra da buzdolabında saklanmalıdır. Flakonlar açıldıktan sonra 30-40 günde tüketilmelidir • Kullanılmaya başlanan kartuş insülinler bitinceye kadar enjeksiyon kalemi içinde saklanabilir. Buzdolabına konması gerekmez. • Kalem içinde oda sıcaklığında 1 ay, buzdolabında 3 ay saklanabilir Konya AHG 72 72 İNSÜLİN ENJEKSİYON BÖLGELERİ Konya AHG 73 • • • • Enjeksiyon sonrası geri kaçmayı önlemek için: Yavaş verin Enjeksiyon sonrası 5’e kadar saydırın İnsulinin tümü verilmeden çekilmemeli • Buzdolabından çıkar çıkmaz insulin yapmamalı biraz oda ısısında bekletilmeli, soğuk insulin, enjektör içinde hava olan insulin ağrı yapar. Temizlemek için sürülen alkol uçmadan enjeksiyon yapmak ağrı riskini arttırır. Konya AHG 74 VAKA • • • • S.E. 58 yaşında Erkek 9 yıldır DM Tip 2 hastası Sabah KŞ yüksekliği ve gece terlemeleri şikayeti mevcut • 4 ay önce OAD’den günde 2 doz 70/30 Mix insülin enjeksiyonuna geçilmiş. • Sabahları AKŞ değeri 250-350 mg/dl arasında ve insülin dozu arttırılmasına rağmen düşmüyor • NE DÜŞÜNÜRSÜNÜZ? Konya AHG 75 NE DÜŞÜNÜRÜM? Somogy fenomeni gece şeker düşmesine bağlı (insülin yüksek) sabah reaksiyon olarak kan şekeri yükselmesi NE YAPARIM? Gece 03:00 KŞ takibi Gece insülin dozunu azalt Gece insülin dozunu yükselt Konya AHG 76 DAWN FENOMENİ: . Gece insülin dozu düşüktür. . Gece boyunca hiperglisemi. . AKŞ yüksek. TEDAVİ: Gece insülin dozu arttırılır. Konya AHG 77 • Dr Dilek T insülin kullanan hastasının rutin kontrollerini ne sıklıkla yapmalı, kontrollerde nelere dikkat etmeli? Konya AHG 78 ÖLÇÜM ÖLÇÜMÖLÇÜM SABAH AÇ TOK ÖĞLE AÇ TOK AKŞAM AÇ TOK GECE 03:00 Konya AHG AÇ TOK 79 • 24 yaşında bayan hasta çok su içme, halsizlik, kilo kaybı şikayetleri ile Aile Hekimi Dr Dilek T.’ye geliyor. AH, hastanın öyküsünden şüphelenerek AKŞ, HA1c dahil tüm biyokimyasal tetkiklerini istiyor. • AKŞ: 278mg/dl • HbA1c= 7.9 Olarak buluyor. AH Dr Dilek T. ulaşım olanaksızlıkları nedeniyle hastayı bir merkeze gönderemeyeceği için gidinceye kadar insülin başlama planını hastasına anlatıyor. Hasta ve yakınları şiddetle reddederek ancak OAD kullanımını kabul edebileceklerini belirtince AH Glimepirid 60 mg/gün, Metformin 2000mg/gün başlıyor. 15 gün sonra kontrole çağırıyor Tedavi ve izlem doğru mudur? Siz olsaydınız ne yapardınız? Konya AHG 80 İnsülin tedavisinde gecikme • Hekimlerin 2/ 3’ü tedavilerinde insülini tehdit aracı olarak kullanmaktadır. • Hekimlerin 1/ 3’ü acil ihtiyaç olmadıkça insülin başlamayı ertelemektedir. *DAWNS: Konya AHGDiabetes, Attitudes, Wishes, Needs Study Alberti, Pract.Diab int 2002, 19: 22-24a 81 Skovlund, Diabetes Voice 2004 49: 4-11 İNSÜLİN DİRENCİ !!! Biz Hekimler… •İnsülin tedavisi karmaşık •Tip 2 için OAD varken neden insülin kullanayım?? •Hipoglisemi ataklarıyla nasıl baş ederim, hastama mahçup olurum… •Kilo alma… •Yakın takip gerektiriyor, zaman ayıramam Konya AHG 82 Davis SN, Rend SM. Psychological insülin resistance – overcoming barriers to starting insülin therapy. The Diabetes Educator. Volume 32, Supplement 4, June 2006: 146s-152s İNSÜLİN DİRENCİ !!! Hasta, • Kendi yaşamımda kontrolü kaybediyorum • İnsülin kullanımı gereklerini yerine getiremem (sıkıya gelemeyenlar…) • Nerde hata yaptım da doktorum insülin tedavisine geçti (suçlama) • Hastalığım çok kötü ki Dr Dilek insülin başladı • Her gün nasıl enjeksiyon yaparım • Durumum çok kötü İnsülin de etkili olmaz. !! • Alışkanlık / bağımlılık yapar Konya AHGSM. Psychological insülin resistance – overcoming barriers to starting insülin therapy. Davis SN, Rend The Diabetes Educator. Volume 32, Supplement 4, June 2006: 146s-152s 83 Vaka • 28 yaşında bayan hasta. • 2. gebeliğinin 24. haftasında Aile Hekimi Dr Dilek 50 gr.lık tarama testine yönlendiriliyor. • Tarama testinin pozitif (1. saat >140) olması nedeniyle yapılan 3 saatlik 100 gr OGTT’de GDM tanısı koyuluyor. • Dr Dilek nasıl bir izlem planlamalı? Konya AHG 84 Hastayı beslenme uzmanı ve Kadın Doğum Uzmanı ile birlikte izlemeli İntensif insülin tedavi başlanmalı (0,4 IU/Kg). Hasta yoğun izlem programına alınmalı 34.haftaya kadar 2 haftada bir, sonra haftada bir kontrol Ayda bir A1c kontrolü yapılır. Aile Hekimi hasta ve yakınlarını bilgilendirmeli Raporsuz yazılabilir Kim rapor çıkarabilir SU’ler + AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Metformin + AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Acarbose + AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Pioglitazon _ Endok., Dah., Kardiyo. Dipeptidil peptidaz-4 - Endokrinolog İnsan insülinleri + AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Analog insülinler _ Endok., Dah., Kardiyo. KŞ ölçüm cihazı - AHU, Endok., Dah., Kardiyo. KŞ ölçüm stripleri - AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Miglitinidler _ AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Konya AHG 86 Devamlı cilt altı insülin infüzyon sistemi • Fizyolojiyi yakın glisemik kontrol sağlar • İnsülin salgılamasında pankreasın etkisine benzer etki Konya AHG 87 SCII Endikasyonları • Tekrarlayan ve üçüncü kişilerin yardımı gerektiren hipoglisemi anamnezi • A1C > %7 olması • Çoklu doz insülin injeksiyon rejimleri ile titiz glisemik kontrolün sağlanamaması • Şafak olayı (Dawn fenomeni ): Sabah açlık KŞ düzeylerinin 140160mg/dl'yi aşması • KŞ düzeylerinin günden güne belirgin değişkenlik göstermesi • Gebelik : • Yaşam düzeninin esneklik gerektirmesi :Vardiya sisteminde çalışan ,sık seyahat etmek zorunda olan veya güvenliğin önemli olduğu işlerde çalışan diyabetli kişiler • İnsülin gereksiniminin günde 20 IU 'nin altında olması Konya AHG 88 Multipl enjeksiyon Pompa Avantajlar Diyet ve egzersizde doz Daha ucuz ayarlaması fleksibl Kateter veya eksternal aygıt Günlük multipl enjeksiyon yoktur yok Dezavantajlar Uzun etkili insülinlerin absorbsiyonu değişken, Katetere bağlı sorunlar verdiğin bazal insülin Pompanın fonksiyon dozunu tahmin etmek zor bozukluğu Günlük multipl enjeksiyon Çok pahalı Doz ayarlamak zor Konya AHG 89 Ülkemizdeki durum • Bütçe uygulama talimatnamesine girmiş resmi bir düzenleme yok • Pompaların geri ödemeleri kurumların uygulama yöntemlerine göre farklılık gösteriyor. • Emekli Sandığı: 2005 yılından itibaren fiyat tespiti yapıyor (Pompa için 2700 $, rezervuar ve set için 7 $ ödüyor). Slikon uç için hastanın ek para vermesi gerekiyor • Pompa fiyatı 3000 $ civarında • Malzeme fiyatı ayda 100 $ civarında Konya AHG 90 İNHALER İNSULİNLER • Ciltaltı hızlı etkili analog insulinlere benzer tarzda hızlı plazma düzeyi artışı sağlar. • Etkisi 5-10 saate yakın sürer • Preprandial inhaler insulin+sc bazal insulin =standart sc tdv benzer glisemik kontrol • UMUT VAADEDİYOR Konya AHG 91 TEŞEKKÜRLER Konya AHG 92