Transcript Tip 2 DM Tedavisinde Yenilikler

Diabetes Mellitus
Kime, ne zaman, hangisi ile,
hangi dozda, ne süre ile?
Doç.Dr. Oğuzhan Deyneli
Marmara Üniv. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD
• Diabetes Mellitus
Epidemiyoloji, toplumsal önemi
Glisemik hedefler
• Tip 2 DM
Tip 2 DM Tedavisi (Oral ajanlar)
Biguanides
Thiazolidinediones
İnsülin sekresyonunu arttıran ilaçlar
Alfa-Glucosidase Inhibitors
GLP-1’e dayalı tedavi modelleri
İnsülin tedavisi
ADA/EASD ve TEMD tedavi
algoritması
• Özet
TURDEP Çalışması 1997-1999
Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması
Diyabet % 7.2
Yeni DM % 32.3
Bilinen DM % 67.7
BGT
% 6.7
Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP Çalışma Grubu-
TURDEP-2 Çalışması-2010
Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması
Diyabet % 13.7
Yeni DM % 45
Bilinen DM % 55
BGT
% 13.9
Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-2010
Diabetes mellitus ve glukoz
metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı
kriterleri
TEMD DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2011
DİYABETLİ BİREYLERDE KAN ŞEKERİNİN
İYİ KONTROL EDİLMESİ
KOMPLİKASYONLARI AZALTIR
İyi Kan Şekeri Kontrolü ve Komplikasyonlar
HbA1C’nin %8’den %7’ye azalmasının risk azalmasına etkisi
Çalışma
DCCT
Primer
DCCT
Sekonder
Kumamoto
Primer
Kumamoto
Sekonder
UKPDS
N
Takip
(Yıl)
Retinop
Renal
Nöral
726
6.5
38 %
22 %
35 %
Kardiovs
40 %
751
6.5
27 %
28 %
55
6
38 %
50 %
55
6
28 %
50 %
4209
9
19 %
26 %
29 %
NCV
Artmış
25 %
18 %
18 %
Diabetes Mellitus’ta
Metabolik Kontrol Hedefleri
• Glisemik kontrol
- A1c
<%7.0 **
≤%6.5
- Preprandiyal glukoz*
90-130 mg/dl
- Postprandiyal 2. saat glukoz*
<140 mg/dl
(pik <180)
• Kan basıncı
<130/80mmHg
• Lipidler
- LDL
<100 mg/dl **
- Trigliserid
<150 mg/dl
- HDL
>40 mg/dl
ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2008
* plazma glukoz düzeyi
** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi
Ülkemizde Diyabet Kontrolü
HbA1c (%)
HbA1c <%7 olanlar
Tip1 DM
Tip 2 DM
8.64(± 2.38)
8.08(± 2.24)
%25.6
%37.30
IDMPS Türkiye çalışma grubu; 28. Türkiye
Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Kongresi, Antalya
Tip 2 Diabetes Mellitus - Tedavi
Ne zaman?
Kime?
Hangi Tedavi ?
?
? ?
Diyabet gelişimi için insülin direnci ve  hücre
fonksiyon bozukluğu olmalı
insülin direnci
Adacık hücre fonksiyonu
Tanı
NGT
Prediyabet
(BAG/BGT)
Diyabet
International Diabetes Center. Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center; 2000 (uyarlanmıştır).
β-Hücre fonksiyonu tedaviye rağmen azalmaya devam eder
β-hücre fonksiyonu tanıdan yıllar
Sülfonilüre (n=511)
önce azalmaya başlamıştır
Diyet (n=110)
Metformin (n=159)
β-hücre fonksiyonu (%)*
100
80
60
40
20
0
–5
–4
–3
–2
–1
0
1
2
Tanıdan itibaren yıllar
UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258 (uyarlanmıştır).
3
4
5
6
Glisemik kontrol zaman içinde bozulur
9
konvansiyonel (n=200)
İnsülin (n=199)
Glibenklamid (n=148)
Klorpropamide (n=129)
Ortalama HbA1c (%)
Metformin (n=181)
8
7
ADA hedefi (7.0%)
Normalin üst sınırı (6.2%)
6
0
0
2
4
6
Randomizasyon sonrası zaman (yıl)
UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 854–865.
8
10
Tip 2 Diabetes Mellitus Önlem:
Bozulmuş Glukoz Toleransı Olanlarda
Çalışma
Dergi/Yıl
Açıklama
Sonuçlar
Da Qing
Diabetes
Care / 1997
Diyet +/veya
egzersiz
31-46% Risk
Reduction (RR)
Finnish Prevention
Study (FPS)
NEJM / 2001
Yoğun yaşam
tarzı değişik.
58% RR
Diabetes Prevention
Program (DPP)
NEJM / 2002
Metformin
31% RR
Yaşam tarzı
değişik.
58% RR
Diabetes / 2005
Troglitazone
75% RR
STOP-NIDDM
Lancet / 2002
Acarbose
25% RR
TRIPOD
Diabetes / 2002
Troglitazone
55% RR
DREAM
Lancet / 2006
Rosiglitazone
62% RR
NEJM / 2006
Ramipril
9% RR (NS)
Ortalama Kilo Değişimi:
Diabetes Prevention Program (DPP)
1
Kilo değişimi (kg)
0
Plasebo
-1
Metformin
-2
-3
Yaşam Tarzı
-4
-5
-6
-7
-8
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Ay
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J
Med 2002;346:393-403.
Toplam diyabet insidansı
(%)
Tip 2 Diyabet İnsidansı: Diabetes
Prevention Program (DPP)
40
p<0.001 tüm gruplar arası karşılaştırma
Plasebo
30
Metformin
(–31%)
20
Yaşam tarzı
değişikliği
(–58%)
10
0
0
1
2
3
4
yıl
Randomizasyon sonrası geçen süre
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med
2002;346:393-403.
Yaşam Tarzı Değişikliği

Tip 2 diyabet gelişiminde hareketsiz
yaşam tarzı ve fazla beslenme önemli
nedenlerdir.
 Yaşam tarzı değişikliği ile kan şekeri
kontrolü düzelir. A1C % 1-2 ↓
– Tekrar kilo artışı
– Uzun dönem başarı ??
 Muskuloskeletal sorunlar
 Nöropati ile ilişkili
potansiyel problemler
İlaçlar
Ne zaman?
Kime?
Hangi İlaç/lar ?
İnsülin direnci ve -hücre disfonksiyonu
tip 2 DM’da hiperglisemi oluşmasına yol açar
Pankreas -hücresi
insulin direnci
Adacık -hücre
degranülasyonu
Azalmış insülin içeriği
 plazma
 glukoz çıkışı
Adipoz Doku
insulin
 GLUT4 aktivitesi
hiperglisemi
& glukoz transportu
İnsülin Duyarlılaştırıcı
İlaçlar
Metformin
Tiazolidindionlar
Biguanides
Metformin
Galega officinalis
French lilac
Goatsrue
Aktif içerik:
guanidine
H 2N
NH
NH2
Biguanides
•Bu grubun tek üyesi Metformin’dir.
•Hücresel etki mekanizması tam olarak açıklanamamıştır.
Endojen glukoz üretimini azaltır. ( Glukoneogenez ve Glikojenoliz )
Periferik dokularda insülinle uyarılan glukoz alımı artar,  İnsülin
direnci
•AKŞ’de 35 - 50 mg/dl, HbA1C’de % 1-2 azalma sağlar.
•Kilo alımına yol açmaz, kilo kaybına yol açabilir.
•Genellikle hipoglisemiye yol açmaz (monoterapi).
•Günde 1-2 kez, yemekte veya tok karnına
•Emilen ilacın %100 ’ü renal yolla metabolize olmadan atılır.
Yan Etkiler:
• Gastrointestinal yakınmalar.
• Vitamin B12 eksikliği ?
• Laktik asidoz
Metformin Kullanımının Kontrendike Olduğu
Koşullar:
*Böbrek yetmezliği
*Hamilelik
(GFR<30 ml/dk)
*Karaciğer yetersizliği
*Etilizm
*Ciddi travma, şok
*Kalp yetmezliği
*Sistemik enfeksiyon
*Ciddi Akciğer Hastalığı
*İyotlu kontrast madde kullanımını gerektiren görüntüleme
süresince
Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Diab Med 24: 1160-1163, 2007
Tiazolidindionlar
Rosiglitazone
Pioglitazone
(Troglitazone)
Thiazolidinediones
•Thiazolidinediones hücre nükleusunda bulunan
Peroxisome Proliferator Activated Receptors
(PPAR) ‘ lerine bağlanarak etki gösterir.
•İnsüline hassas bazı genlerin transkripsiyonunu
arttırırarak ( Lipoprotein lipase, fatty acid binding
protein, GLUT-4, acyl-CoA synthase…) yağ asidi ve
glukozun hücre içine alımını ve kullanımını arttırır.
•Karaciğerde P-450 sistemi ile metabolize olur,
safra yolu ile atılırlar.
•AKŞ’de ortalama 45 mg/dl, HbA1C’de % 0.5-1.4
azalma sağlar.
Tiazolidindion - Yan Etkiler:
•Ödem
•
•Anemi
•Konjestif kalp yetersizliği (Özellikle yoğun insülin tedavisi ile
birlikte kullanıldığında) (NYHA Class III ve üzerinde Kalp
yetmezliğinde kontrendikedir)
•Sıvı retansiyonu
•
•Kilo artışı
•LDL-kolesterol artışı (özellikle rosiglitazonda)
•Transaminazlarda yükselme
•KV (fatal ve nonfatal) olay riskinde artış yönünden bu grup
ilaçlar halen sorgulanmaktadır.
•Ayrıca postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde
kırık riskinde artışa yol açtıkları bildirilmiştir.
•Mesane Tm ??
İnsülin duyarlılaştırıcı ilaçlar
Jenerik adı
Ticari adı
Günlük doz
Alınma zamanı
A. Biguanidler
Metformin HCl
Glucophage, Glukofen, 500-2550 mg
Matofin 500, 850, 1000
mg; Glifor, Diaformin
850, 1000 mg;
Gluformin retard,
Glukofen retard 850 mg
tb
Metformin HCl
extended release(*)
Glucophage XR 500,
1000 mg tb
Günde 1-2 kez, yemekte
veya tok karnına
500-2000 mg
Günde 1 kez, yemekte veya
tok, tercihen akşam
2-8 mg
Günde 1-2 kez, yemekle
birlikte veya yemekten
bağımsız
B. Tiazolidindionlar (TZD’ler, Glitazonlar)
Rosiglitazon
Avandia 4 mg;
Rosenda, Rosvel,
Rositaz 4, 8 mg tb
Pioglitazon
15-45 mg
Actos 15, 30 mg;
Dropia, Glifix, Piogtan,
Piondia 15, 30, 45 mg
tb
(*)Ülkemizde yok.
Günde 1 kez yemekten
bağımsız
TEMD 2009
İnsülin Sekresyonunu
Arttıran İlaçlar
Sulfonylurea
Meglitinides
Sulfonylurea
•En sık kullanılan oral hipoglisemik ilaçlardır.
• Pankreatik -hücrelerinden insülin salgısını arttırarak kan
şekerini düşürür.
•Karaciğerde
metabolize olup,
aktif veya
inaktif
metabolitleri
böbrek aracılığı
ile atılır.
Sulfonilüre
• HbA1C’de ortalama % 1 - 2 düşme, açlık kan
şekerinde 50 - 70 mg/dl’lik azalma sağlar.
• Sulfonilüre kullanmaya yeni başlayan
hastaların yaklaşık
% 20 - 25’ inde
yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamaz
• Sulfonilürelerin glisemik etkinlikleri
maksimum dozun yarısında etkindir,
daha yüksek dozlardan kaçınılmalıdır
Sulfonylurea; Yan Etkiler
• Hipoglisemi
Risk Faktörleri
Yaş; Yetersiz beslenme,
Çok ilaç kullanımı, Alkol
Karaciğer veya böbrek yetmezliği
• Kilo alımı
• SIADH (Chlorpropamide)
• Hematolojik anormallikler ( Hemolitik anemi,
Trombositopeni, Agranülositoz)(Nadir)
• GI yan etkiler
• Anormal KCFT
Jenerik adı
Ticari adı
Günlük doz Alınma zamanı
A. Sulfonilüreler (II. Kuşak sulfonilüreler)
Minidiab 5 mg tb
2.5-40 mg
Günde 1-2 kez,
Glipizid
kahvaltıda ve gerekirse
akşam yemeğinde
Glucotrol XL 5, 10 mg 5-20 mg
Günde 1 kez, kahvaltıdan
Glipizid
önce veya kahvaltıda
kontrollü salınımlı tb
Diamicron, Betanorm, 80-240 mg
Oramikron,
Glumikron, Glikron 80
mg tb
Diamicron MR,
30-90 mg
Betanorm MR, Efikas
30 mg tb
Günde 1-2 kez,
kahvaltıda (ve gerekirse
akşam yemeğinde)
Günde 1-2 kez,
kahvaltıda (ve gerekirse
akşam yemeğinde)
Günde 1-2 kez,
kahvaltıda (ve gerekirse
akşam yemeğinde)
Glibornurid
Gliben, Dianorm 5
1.25-20 mg
mg; Diyaben 3.5, 5
mg tb
Amaryl, Diaglin,
1-8 mg
Diameprid, Glimax,
Glirid, Sanprid 1, 2, 3,
4 mg; Mepiriks 1, 2, 3
mg tb
Glutril 25 mg tb
12.5-75 mg
Glikuidon
Glurenorm 30 mg tb
Gliklazid
Gliklazid
modifiye salınımlı
formu
Glibenklamid
Glimepirid
15-120 mg
Günde 1 kez, kahvaltıdan
önce veya kahvaltıda
Günde 1-2 kez,
kahvaltıda (ve gerekirse
akşam yemeğinde)
Günde 1-2 kez,
kahvaltıda (ve gerekirse
akşam yemeğinde)
TEMD 2009
Meglitinides
• Benzoik asit türevi ilaçlardır.
• “Meglitinide” bu grubun prototip ajanıdır.
• Kısa etkili insülinotropik (insülin sekresyonunu
arttıran) ilaçlardır.
• Sülfonilürelerin bağlandığı reseptörün farklı bir
bölgesine bağlanarak etki gösterir.
Repaglinide - Nateglinide
• Yemek öncesi alındıktan sonra
hipoglisemik etkisi 15 dk içinde başlar
ve yaklaşık 4 saat sürer.
• HbA1C’de ortalama % 0.5 – 1.5 düşme
sağlar. Postprandial kan şekeri yükselmesini
kontrol eder.
Perfetti R, Ahmad A. TEM, 11: 2000
Metabolizma:
•Böbrek yolu
ile ekskrete
edilir
~%10’u
değişmeden
atılır
Nateglinide
Repaglinide
• Karaciğerde hızla
metabolize olur
Safra yolu ile atılır
Repaglinide ve Nateglinide
• Bu ilaçlar öğün öncesi kullanılmalıdır
• Doz: Repaglinide 3 X 0.5-2mg, Nateglinide 3 X 60120mg
• Yan etki: SU’lerden düşük olmakla beraber
hipoglisemi
• Kontrendikasyon: Gebelik, laktasyon, ilaca aşırı
duyarlık
• Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliğinde
kullanımdan kaçınmak gerekir
• Yaşlılarda kullanımları SU grubuna oranla daha
güvenlidir
Jenerik adı
Ticari adı
Günlük doz
Alınma zamanı
B. Glinid grubu (Meglitinidler: Kısa etkili sekretogoglar)
Repaglinid
Novonorm, Novade 0.5, 0.5-12 mg
1, 2 mg tb
Günde 3 kez, yemeklerden
hemen önce
Nateglinid
Starlix, İncuria 120 mg tb 60-360 mg
Günde 3 kez, yemeklerden
hemen önce
TEMD 2011
İnsanlarda GLP-1 Etkileri
GLP-1 yiyecek alımı ile
bağırsaklardan salgılanır
Doygunluk hissi
sağlar, iştahı azaltır
α hücreleri:
Postprandial
glucagon salgılanmasını
azaltır
β hücreleri:
Glukoza bağımlı insülin
salgılanması artar
Karaciğer:
↓ Glucagon hepatik
glukoz çıkışını azaltır
Mide:
Gastrik boşalmayı
yavaşlatır
Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.
Glisemik kontrol için GLP-1’e dayalı
tedavi modelleri
 GLP-1
benzeri etkileri olan ajanlar (inkretinmimetikler)
DPP-4
dirençli GLP-1 türevleri (A1C’de % 0.5-1
düşme)
Exenatide
GLP-1
 Endojen
DPP-4
(2005; günde 2 S.C. Enjeksiyon)
analogları, albümine bağlı GLP-1
(Liraglutide)
GLP-1’ in etkisini uzatan ajanlar
inhibitörleri (A1C’de % 0.5-0.8 düşme)
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
İlaç grubu
Jenerik adı
Ticari adı
Günlük doz
Alınma şekli
Byetta 5, 10 g
kartuş
Günde 2 kez 5 10 g
Günde 2 kez,
sabah ve akşam
yemekten 0-60 dk
once, s.c.
injeksiyon
Victosa 0.6, 1.2,
1.8 mg kartuş
Günde 1 kez 1.21.8 mg
Günde 1 kez,
yemekten
bağımsız, s.c.
İnjeksiyon
Januvia 100 mg
tb
100 - 200 mg
Günde 1 kez,
kahvaltıda veya
kahvaltıdan önce
Galvus 50 mg tb
50 - 100 mg
Günde 1-2 kez,
yemeklerden
bağımsız
Eksenatid(*)
İnkretin mimetik
Liraglutid(*)
Sitagliptin fosfat
monohidrat
DPP-4
inhibitörleri
Vildagliptin(*)
mevcut değildir.
dozları %50 azaltılmalı, karbonhidrat miktarı artırılmalıdır.
(*)Ülkemizde
(**)İnsülin
Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri
Acarbose
Miglitol
Voglibose
Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri
• Bu ilaçlar ince barsaklarda, kompleks karbonhidratların
ve disakkaritlerin barsaktan emilebilir monosakkaritlere
parçalanmasını α-glukozidaz enzimini bloke ederek
engeller.
• HbA1C’de ortalama % 0.5-0.8, AKŞ’de 20 mg/dl azalma
sağlar. Postprandial kan şekerinde ise ortalama 50 mg/dl
azalma sağlar.
• Yan Etkiler: Gaz, şişkinlik. (Tedrici doz artımı ile daha
az, klinik araştırmalarda %25 oranında ilacı GIS yan
etkisi nedenyle kullanamama)
• Acarbose’un %1-2 ’si sistemik dolaşıma geçer. Nadiren
yüksek dozda KCFT de artış olabilir.
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
İnsülin (mU/l)
Kahvaltı
Öğünler
Glukoz
İnsülin
08
16
24
Saatler
08
İnsülin tipi
Kısa etkili
(Human
regüler)
Hızlı etkili
(Prandiyal
analog)
Jenerik adı
Piyasa adı
Etki
başlangıcı
Pik
etki
Etki
süresi
30-60 dk
2-4 st
5-8 st
15 dk
30-90 dk
3-5 st
1-3 st
8 st
12-16 st
Actrapid HM
Kristalize insan
insülin
Humulin R
Glulisin insülin
Apidra
Lispro insülin
Humalog
Aspart insülin
NovoRapid
Humulin N
Orta etkili
(Human NPH)
NPH insan insülin
İnsulatard HM
İnsülin tipi
Uzun etkili(*)
(Bazal analog)
Hazır karışım
human
(Regüler + NPH)
Hazır karışım
analog
(Lispro + NPL)
Hazır karışım
analog
(Aspart + NPA)
Jenerik adı
Piyasa adı
Glargin insülin
Lantus
Detemir insülin
Etki
başlangıcı
Pik etki
Etki süresi
1 st
Piksiz
20-26 st
30-60 dk
Değişken
10-16 st
10-15 dk
Değişken
10-16 st
10-15 dk
Değişken
10-16 st
Levemir
Humulin M 70/30
%30 kristalize + %70
NPH insan insülin
%25 insülin lispro +
%75 insülin lispro
protamin
Mixtard HM 30
Humalog Mix25
%50 insülin lispro +
%50 insülin lispro
protamin
Humalog Mix50
%30 insülin aspart +
%70 insülin aspart
protamin
NovoMix 30
ETKİ ZAMAN PROFİLİ
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
ENDOJEN
NPH
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
ETKİ ZAMAN PROFİLİ
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
ENDOJEN
NPH
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
ÇOKLU ENJEKSİYON
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
ENDOJEN
Uzun etkili (Glargin)
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
ETKİ ZAMAN PROFİLİ
Hazır Karışım İnsülinler
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
ENDOJEN
NPH
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
Bazal İnsülinler
İnsülin
Preparatları
Etkinin
Başlangıcı
Zirve
5-15 dakika
1-2 saat
4-6 saat
Human
Regular
30-60 dakika
2-4 saat
6-10 saat
Human
NPH
1-2 saat
4-8 saat
10-20 saat
Glargine/Detemir
1-2 saat
Düz ?
Lispro/Aspart
İnsülinlerin etki profilleri bireyler arasında ve aynı bireyde farklı zamanlarda farklılık gösterebilir.
Etki
Süresi
~24 saat
ÇOKLU ENJEKSİYON
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
ENDOJEN
Uzun etkili (Glargin)
REGÜLER
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
Kan şekeri düşürmede kullanılabilecek
seçenekler
Tedavi
Monoterapide
beklenen A1C
düşüşü(%)
Avantajlar
Olumsuzluklar
Çok yararlı
İlk yıl sonunda
çoğunlukla
yetersiz
Kilo aldırmaz
GI yan etkiler,
renal
yetersizlikte
kontraendike
Yararları güçlü ispat edilmiş
seçenekler
Basamak 1: Başlangıç tedavisi
Yaşam tarzı
değişiklikleri,
kilo verme,
aktivite artışı
Metformin
1.0–2.0
1.0–2.0
Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008
Tedavi
Monoterapide
beklenen A1C
düşüşü(%)
Avantajlar
Olumsuzluklar
Doz sınırlaması
yok, hızlı etkili,
lipid profilini
düzeltir
Günlük bir-dört
enjeksiyon,
izlem, kilo alımı,
hipoglisemi,
analoglar daha
pahalı
Hızlı etkili
Kilo alımı,
hipoglisemi
(özellikle
glibenklamide ve
klorpropamide)
Yararları güçlü ispat edilmiş
seçenekler
Basamak 2: Ek tedavi
İnsulin
Sulfonilüre
1.5–3.5
1.0–2.0
Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008
Tedavi
Monoterapide
beklenen A1C
düşüşü(%)
Avantajlar
Olumsuzluklar
Lipid profilini
düzeltir
(pioglitazone), MI
da potansiyel
azalma
(pioglitazone)
Su tutulumu,
KKY, kilo alımı,
kemik kırıkları,
pahalı, MI da
potansiyel artış
(rosiglitazone)
Kilo kaybı
Günlük iki
enjeksiyon, sık
GI yan etkiler,
uzun dönem
güvenilirlik ?,
pahalı
Yararları zayıf ispat edilmiş
seçenekler
TZDler
GLP-1 agonist
0.5–1.4
0.5–1.0
Nathan D, Buse JB, Davidson M, et al.Diabetes Care, 31: 1-11; 2008
Tedavi
Monoterapide
beklenen A1C
düşüşü(%)
Avantajlar
Olumsuzluklar
Kilo aldırmaz
Sık GI yan etkiler,
3 kez
/gün dozlama
Hızlı etkili
Kilo alımı,
3 kez/gün
dozlama,
hipoglisemi,
nispeten pahalı
Kilo aldırmaz
Uzun dönem
güvenilirlik ?,
pahalı
Kilo kaybı
Günde 3
enjeksiyon, GI yan
etkiler, uzun
dönem
güvenilirlik?, pahalı
Diğer tedaviler
Alfa-Glukosidaz
inhibitorleri
Glinide
DPP-4
inhibitorleri
Pramlintide
0.5–0.8
0.5–1.5
0.5–0.8
0.5–1.0
Yararları güçlü ispat edilmiş çekirdek tedavi
Teşhis
Yaşam
tarzı
+
Metformin
1.Basamak
Yaşam tarzı + Metformin
+
Bazal insülin
Yaşam tarzı + Metformin
+
Yoğun insülin
Yaşam tarzı + Metformin
+ Sulfonilüreler*
2.Basamak
3.Basamak
Yararları daha zayıf ispat edilmiş tedaviler
Yaşam tarzı +
Metformin +
Pioglitazone
Hipo yok KKY/ödem
Kemik kaybı
Yaşam tarzı + Metformin
+
GLP-1 agonsiti
Hipo
yok Kilo kaybı
Bulantı//kusma
Yaşam tarzı +Metformin
+ Pioglitazone +
Sulfonilüre *
Yaşam tarzı +
Metformin +
Bazal insülin
ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care
2008
TEMD Tip 2 diyabetli hastalarda tedavi algoritması 2011
Fenotip
İnsülin dozu
(IU/kg/gün)
Normal kilolu
Fizik aktivitesi yoğun
Fizik aktivitesi orta derecede
Fizik aktivitesi hafif
0.3
0.4
0.4
Obez
Fizik aktivitesi yoğun
Fizik aktivitesi orta derecede
Fizik aktivitesi hafif
0.5
0.6
0.8
Böbrek yetersizliği
- 0.2
Hipoglisemi riskini artıran durumlar
- 0.2
Fazla yemek yiyenler
+ 0.1
Yeni başlayan tip 1 diyabet (<30 yaş)
0.3
İnsülin Direnci - En Sık Şekli
Intensive Glycemic Control:
ACCORD, ADVANCE, VADT
NEJM 2008; 358:2545 and 2560; NEJM 2009;360:129
• T2 DM ‘ da 3 çalışma intensive glukoz
kontrolünün makrovask. komplikasyonlara
etkisi
• Tümü KV hastalığı olan veya birden çok
risk faktörleri olanlar
• Randomize “intensive” vs “standard” tedavi
grupları
ACCORD
ADVANCE
VADT
10,000
11,000
1800
62
66
60
DM süresi
10 yıl
8 yıl
12 yıl
Bazal
HbA1c
Takip Süresi
8.1%
7.2%
9.4%
3.5 yıl
5 yıl
5.6 yıl
6.4 vs. 7.5
6.5 vs. 7.3
6.9 vs. 8.4
N
Yaş
A1c (intensive
vs. standard)
Mortalite
(intensive vs
standard)
Macrovask
kombine
sonuç
Microvask
(intensive vs
standard)
Şiddetli
hipoglisemi
ACCORD
ADVANCE
VADT
5 vs. 4%
(p=.04)
No diff
No diff
No diff
No diff
No diff
Analiz
sürüyor
9.4 vs. 10.9%
(p=.01)
No diff
↑ intensive ↑ intensive tx
tx ile
ile
↑ intensive
tx ile
• ≥45 yaş ve BKİ 25 kg/m2 olan kişiler 3 yılda bir tara
• Risk faktörleri olan kişileri daha erken ve daha sık aralıklarda tara
APG
(A1C*)
APG <100 mg/dl
APG 100-125 mg/dl
APG ≥126 mg/dl
(A1C <%6.0)
(A1C %6.0-6.4)
(A1C ≥%6.5)
75 g OGTT
APG
<100 mg/dl
APG
<100 mg/dl
APG
100-125 mg/dl
APG
100-125 mg/dl
APG
≥126 mg/dl
OGTT 2.st PG
<140 mg/dl
OGTT 2.st PG
140-199 mg/dl
OGTT 2.st PG
<140 mg/dl
OGTT 2.st PG
140-199 mg/dl
OGTT 2.st PG
≥ 200 mg/dl
İzole IFG
IFG + IGT
Normal
*Uluslararası standartlara
uymayan A1C tayinleri güvenilir
değildir ve diyabet /prediyabet
tanıları için kullanılmamalıdır.
İzole IGT
Aşikar DM
Prediyabet
Erişkinlerde tip 2 diyabet taraması ve tanılama
Tip 2 DM Riski Yüksek Bireyler
•Birinci derece yakınlarında diyabet bulunan kişiler
•Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler
•İri bebek doğuran veya daha önce GDM tanısı almış kadınlar
•Hipertansif bireyler (kan basıncı: KB 140/90 mmHg)
•Dislipidemikler (HDL-kolesterol 35 mg/dl / trigliserid 250 mg/dl)
•Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler
•Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı bulunanlar
•Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlar
•İnsülin direnci ile ilgili klinik hastalığı veya bulguları (akantozis
nigrikans) bulunan kişiler
•Düşük doğum tartılı doğan kişiler
•Sedanter yaşam süren veya fizik aktivitesi düşük olan kişiler
•Doymuş yağlardan zengin ve posa miktarı düşük beslenme
alışkanlıkları olanlar
•Şizofreni hastaları ve atipik antipsikotik ilaç kullanan kişiler
A1C (%)
ADAG(*) ortalama glukoz (mg/dl)
5
97
6
126
7
154
8
183
9
212
10
240
11
269
12
298
(*)ADAG:
A1C- derived average glucose.
‘ADAG ortalama glukoz = 28.7 X A1C – 46.7’
Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8.