Transcript Oral Antidiyabetikler

DR. NAHİDE GÖKÇE ÇAKIR
KTÜ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ABD
12.01.2015
 Diyabet,
insülin eksikliği ya da insülin
etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın
karbonhidrat (KH), yağ ve proteinlerden
yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım
gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır.
 Yaşam tarzı
önerilerine (tıbbi beslenme
tedavisi ve fiziksel aktivite) ilave olarak
kullanılır.
 Gebelikte kullanılmaz
ORAL ANTİDİABETİKLER




İnsülin Salgılatıcılar

Sülfonilüreler

Glinidler
İnsülin Duyarlılaştırıcılar

Biguanidler

Thiazolidinedionlar
Alfa Glukozidaz İnhibitörleri

Akarboz

Miglitol
İnsülinomimetikler

İnkretin mimetikler(GLP_1A)

Amilin mimetikler

İnkretin artırıcı(DPP4_İ)
Pankreas beta hücresinde spesifik sulfonilüre
reseptörlerine bağlanarak insülin salınımını uyarır.
 Beta hücresinden insülin salınımının uyarılması
sonucu ortaya çıkan portal hiperinsülinemi, hepatik
glukoz üretimini baskılar ve açlık plazma glukoz
düzeyleri düşer.
 Hiperglisemideki iyileşme sonucu glukoz toksisitesi
azalır, periferik dokulardaki insülin duyarlılığı artar,
postprandial plazma glukoz düzeyleri düşer.


Pankreatik -hücrelerinden insülin salgısını arttırarak kan Şekerini düşürür

En sık kullanılan oral hipoglisemik ilaçlardır.
 Karaciğerde
metabolize olup, aktif
veya inaktif metabolitleri
böbrek aracılığı ile atılır.

HbA1C’de ortalama % 1 - 2 düşme, açlık kan
şekerinde 50 - 70 mg/dl’lik azalma sağlar.

Sulfonilüre kullanmaya yeni başlayan hastaların
yaklaşık
% 20 - 25’ inde yeterli kan şekeri
kontrolü sağlanamaz.

Sulfonilüre ile kan şekeri kontrolü sağlanan
hastalardan her yıl % 5 - 10 ‘unda kan şekeri
kontrolü sulfonilüre ile kontrol edilemez hale gelir .
Diyabet başlangıcı 30 yaşından sonra olan
 Rezidüel beta hücre fonksiyonu olan
 Otoantikorları (anti-GAD ve anti-ICA) negatif olan
 Diyabet süresi 5 yıldan az olan
 Normal kilolu veya hafif obez
 Diyet ve egzersiz programlarına uyumlu
 Açlık şekeri<300mg/dl




Hastalığın doğal seyri

İlerleyici beta hücre yetmezliği

İlerleyici insülin direnci
Hastayla ilişkili faktörler

Diyete uymama/kilo alımı

İlaçlara uymama

Egzersiz yapmamak

Stres ve araya giren diğer hastalıklar
Tedavi ile ilişkili faktörler

Glukoz toksisitesi

Kronik sulfonilüre kullanımında taşiflaksi

Uygunsuz ilaç dozu

Sulfonilüre absorbsiyon bozukluğu

Diyabetojenik ilaç kullanımı
Tip 1 Diyabetes Mellitus
 Pankreatik (insülin eksikliği) diyabet
 Sulfonilüre/sulfa ilaçlara alerji/yan etkiler
 Gebelik
 Majör cerrahi veya genel anestezi
 Şiddetli enfeksiyon, stres, travma
 Şiddetli hipoglisemiye zemin hazırlayan kronik
karaciğer ve böbrek yetmezliği gibi hastalıklar







Hipoglisemi
Alerjik reaksiyonlar
Cilt döküntüleri
Hematolojik anormaliler
 Hemolitik anemi
 Trombositopeni
 Agranülositoz
Gastrointesitinal yan etkiler
 Bulantı
 Karında rahatsızlık hissi
Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma







Yüksek riskli hastaların belirlenmesi
 Yaşlı hastalar (>70 yaş)
 Böbrek ve Karaciğer Hastalığı
Düşük dozla başlama
Dozun yavaşça titre edilmesi (7-10 gün)
Uzun etkili sulfonilürelerden kaçınmak (klorpropamid)
Kısa etkili sulfonilüreleri tercih etmek (glipizid)
İlaç etkileşimleri konusunda bilgili olmak
Ana ve ara öğünleri atlamamak

Benzoik asit türevi ilaçlardır.

“Meglitinide” bu grubun prototip ajanıdır.

FDA onayı almış, klinik kullanımda olan üyeleri
Repaglinide ve Nateglinide’dir.

Kısa etkili insülinotropik (insülin sekresyonunu
arttıran) ilaçlardır.

Sülfonilürelerin bağlandığı reseptörün farklı bir
bölgesine bağlanarak etki gösterir.

Yemek öncesi alındıktan sonra hipoglisemik etkisi
15-20 dk içinde başlar ve yaklaşık 3,5-4 saat
sürer. Kan şekeri yükselmesinde 50 - 70 mg/dl
azalma sağlar.

İnsülin sekresyonu artışı kan şekeri
konsantrasyonuna bağlıdır ve insülin sekresyonu
yemek sonrası postprandial kan şekeri
yükselmesi ile belirgin olarak artar.

HbA1C’de ortalama % 1 – 1.5 düşme, açlık kan
şekerinde 30-50 mg/dl’lik azalma sağlar.
•Böbrek yolu
ile ekskrete
edilir
~%10’u
değişmeden
atılır
Nateglinid
e
Repaglinide
Safra yolu ile
atılır
•
Diyet, egzersiz ve yaşam tarzı değişiklerine yanıt alınamayan Tip 2
diyabetli hastalarda endike ilaçlardır
•
Bu ilaçlar öğün öncesi kullanılmalıdır
•
Doz: Repaglinide 3 X 0.5-2mg, Nateglinide 3 X 60-120mg
•
Yan etki: SU’lerden düşük olmakla beraber hipoglisemi
•
Kontrendikasyon: Gebelik, laktasyon, ilaca aşırı duyarlılık
•
Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliğinde kullanımdan kaçınmak
gerekir.
•
Yaşlılarda kullanımları SU grubuna oranla daha güvenlidir
Oral Antidiabetikler




İnsülin Salgılatıcılar

Sülfonilüreler

Glinidler
İnsülin Duyarlılaştırıcılar

Biguanidler

Thiazolidinedionlar
Alfa Glukozidaz İnhibitörleri

Akarboz

Miglitol
İnsülinomimetikler

İnkretin mimetikler(GLP_1A)

Amilin mimetikler

İnkretin artırıcı(DPP4_İ)
Oral Antidiabetikler




İnsülin Salgılatıcılar

Sülfonilüreler

Glinidler
İnsülin Duyarlılaştırıcılar

Biguanidler

Thiazolidinedionlar
Alfa Glukozidaz İnhibitörleri

Akarboz

Miglitol
İnsülinomimetikler

İnkretin mimetikler(GLP_1A)

Amilin mimetikler

İnkretin artırıcı(DPP4_İ)
•
•
Bu grubun tek üyesi Metformin’dir.
5'-AMP kinase (AMPK) aktivitesini stimüle ederek etki
gösterir, AMPK metabolizmada bir yakıt sensörü olarak görev
almaktadır. Endojen glukoz üretimini azaltır
(Glukoneogenez). Periferik dokularda insülinle uyarılan
glukoz alımı artar.  İnsülin direnci
•
AKŞ’de 60-70 mg/dl, HbA1C’de % 1-2 azalma sağlar.
•
Kilo alımına yol açmaz, kilo kaybına yol açabilir.
•
Emilen ilacın %100 ’ü renal yolla metabolize olmadan atılır.

Bazal hepatik glukoz üretiminin baskılanması
 glukoneogenez inhibisyonu
 glikojenoliz inhibisyonu

Periferik kasta glukoz duyarlılığının arttırılması
 insülin reseptör bağlanmasının arttırımı
 insülin reseptörü tirozin kinaz aktivitesinde artış
 adiposit ve kas hücresinde glukoz transportunda artış
Kan şekeri kontrolü
 Açlık şekerinde ortalama 60-70mg/dl azalma
 Yemekten sonra olan glukoz yükselmelerinin
kontrolü
 Plazma insülin seviyelerinde artış olmaması
 Kilo alımı olmaması
 Plazma lipit profilinde iyileşmeler
 Plazma LDL kolesterol düzeyinde azalma
 Plazma trigliserid düzeyinde azalma
 Postprandial hiperlipideminin azalması

METFORMİNİN YAN ETKİLERİ


Gastrointestinal yakınmalar.
Laktik asidoz
Metformin Kullanımının Kontrendike Olduğu
Koşullar:
*Böbrek yetmezliği
*İyotlu kontrast madde kullanımını gerektiren görüntüleme
süresince
*Vitamin B12 eksikliğİ
*Ciddi travma, şok
*Kalp yetmezliği
*Hamilelik
*Sistemik enfeksiyon
*Karaciğer yetersizliği
Pioglitazon
 Rosiglitazone
 Troglitazone

•
Thiazolidinedione grubu hücre nükleusunda bulunan
Peroxisome Proliferator Activated Receptor (PPAR) Gamma’ya
bağlanarak etki gösterir.
•
İnsüline hassas bazı genlerin transkripsiyonunu arttırırarak (
Lipoprotein lipase, fatty acid binding protein, GLUT-4, acylCoA synthase…) yağ asidi ve glukozun hücre içine alımını ve
kullanımını arttırır.
•
Karaciğerde P-450 sistemi ile metabolize olur, safra yolu ile
atılırlar.
•
AKŞ’de ortalama 45 mg/dl, HbA1C’de %1-1.5 azalma sağlar.
•
Ödem ve su tutulumu (Kalp yetmezliğinde kontrendikedir)
•
Kilo alımı (İnsülin ve sulfonylurea’lardan farksız)
•
Osteoporoz ve osteoporotik kırık riskinde artış
•
KCFT’de yükselme
 ACARBOSE
 MİGLİTOL


Barsaktan glukoz absorpsiyonunu geciktirirler. Bu grup ilaçlar
tokluk hiperglisemi tedavisinde etkilidir, ancak
gastrointestinal yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanımları
zordur.
AGİ grubunda yer alan ilaçlardan, yalnızca akarboz ülkemiz
piyasasında bulunmaktadır.

Bu ilaçlar ince barsaklarda, kompleks
karbonhidratların ve disakkaritlerin barsaktan
emilebilir monosakkaritlere parçalanmasını αglukozidaz enzimini bloke ederek engeller.

HbA1C’de ortalama % 0.5-1.0, AKŞ’de 20 mg/dl
azalma sağlar. Postprandial kan şekerinde ise
ortalama 50 mg/dl azalma sağlar.

Yan Etkiler: Gaz, şişkinlik.

Acarbose’un %1-2 ’si sistemik dolaşıma geçer.
Nadiren yüksek dozda KCFT de artış olabilir.
 Vücut
ağırlığında değişikliğe neden olmaz.
 Postprandial glukoz ve insülin düzeylerini
düşürür.
 Postprandial trigliserid düzeylerinde hafif
azalma sağlar.
 Tek başına kullanıldığında hipoglisemiye
neden olmaz.
 Sulfonilüre ilaçlarla beraber kullanıldığında
hipoglisemi riski artar.


Endikasyonlar
 Hafif hiperglisemilerde monoterapi
 Sulfonilüre tedavisi altında suboptimal glisemik kontrolü
sağlanan hastalarda ek olarak
Kontraendikasyonları
 Gastrointestinal sistem hastalığı olanlar (gastroparezi
dahil)
 Gebeler ve emzirenler
 Serum kreatinin>2.0 mg/dl
 Diyabetik ketoasidoz öyküsü olanlar
 Karaciğer sirozu olanlar
Oral Antidiabetikler




İnsülin Salgılatıcılar

Sülfonilüreler

Glinidler
İnsülin Duyarlılaştırıcılar

Biguanidler

Thiazolidinedionlar
Alfa Glukozidaz İnhibitörleri

Akarboz

Miglitol
İnsülinomimetikler

İnkretin mimetikler(GLP_1A)

Amilin mimetikler

İnkretin artırıcı(DPP4_İ)
Oral Antidiabetikler




İnsülin Salgılatıcılar

Sülfonilüreler

Glinidler
İnsülin Duyarlılaştırıcılar

Biguanidler

Thiazolidinedionlar
Alfa Glukozidaz İnhibitörleri

Akarboz

Miglitol
İnsülinomimetikler

İnkretin mimetikler(GLP_1A)

Amilin mimetikler

İnkretin artırıcı(DPP4_İ)



GLP-1 analoğu
Başlıca etki mekanizmaları:
 Glukoza bağlı insülin salınımının artışı
 Gastrik boşalma süresinin uzaması
 Postprandiyal glukagon sekresyonun inhibisyonu
 Hipotalamik yolla doygunluğun uyarılması
 Karaciğerde yağ kontentinde azalma
Subkütan uygulama
 Başlangıç dozu 2x5ug
 4 haftada 2x10ug’a çıkılabilir
Metformin,
sulfonilüre ve
tiazolidindionlar ile kombine
kullanılabilir.
Tek başına kullanımı henüz
önerilmemektedir.
A1c’de % 0.4-1.1 azalma
 Belirgin kilo kaybı
yapması avantaj.Hipoglisemi
riski yok.
 Şiddetli bulantı, kusma , sersemlik ve başağrısı
yapar.
 Dipeptidil
peptidaz 4 enziminin
inhibitörüdür.
 Tip 2 DM tedavisinde tek başına veya klasik
oral antidiyabetik ilaçlarla kombine olarak
kullanılabilir.
 GLP-1 yıkılımını inhibe ederek etki gösterir:
Glukoza bağımlı insülin sekresyonunun artışı.
 Glukagon sekresyonunun inhibisyonu

 A1c
düzeylerinde % 0.6-1.0 arası azalma
 Yan etki açısından oldukça güvenli, en sık
görülen yan etkiler bulantı ve üst solunum
yolu enfeksiyonu benzeri tablolar.
 Hipoglisemi riski yoktur ve kilo değişikliğine
yol açmaz.
 Günde 1 kez oral yolla 100mg.
 Böbrek yetmezliği olanlarda önerilmiyor.

Tip 2 diyabette doğal sürecin sonucu olarak monoterapiler
zamanla yerlerini kombinasyon tedavilerine bırakır.

Hastalığın fizyopatolojik temeline uygun olarak insülin
duyarlılaştırıcı ve insülin salgılatıcı ilaçlar kombine edilir.

Maliyet ve deneyim süresi göz önüne alındığında en çok
metforminli kombinasyonlar tercih edilmelidir.

Hastanın özelliklerine göre, metformin genellikle sulfonilüreler ile
kombine edilir.

Ayrıca insülin duyarlılaştırıcı iki alt grubu da kombine etmek
mümkündür.

Hastanın tedaviye uyumunu artırmak amacı ile farklı OAD
grubundan ilaçların hazır kombinasyonları üretilmiştir .



Hedef A1C’nin ≤%7.0 olmalı
 Tedavinin ilk 6 ayında bu hedefe ulaşılması sağlanmalıdır
(tolere edebilen, uygun hastalarda daha düşük A1C
hedefleri belirlenmelidir).
Tip 2 diyabetin başlangıcından itibaren tedavinin tüm
aşamalarında sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri
uygulanmalıdır.
 Yaşam tarzı değişiminin yeterli olamayacağı düşünülen
hastalarda başlangıçtan itibaren farmakolojik tedavi
verilebilir. Her tedavi değişikliğinde, hasta üç ay sonra
kontrole çağırılmalıdır.
Birinci basamak tedavide ilk seçim metformin olmalıdır.
 Metformine intoleransı veya renal yetersizliği olan ya da
aşikar hiperglisemisi bulunan hastalarda; sulfonilüre,
glinid veya alfa glukozidaz inhibitörü verilebilir.



İkinci basamak tedavide metformine sulfonilüre eklenmesi
tercih edilmelidir. Alternatif olarak diğer OAD’ler ikinci
basamakta verilebilir.
Üçüncü basamak tedavide tercihen bazal insülin (gerekiyorsa
hazır karışım insülin) veya üçüncü bir OAD ya da GLP-1A
başlanabilir.
Dördüncü basamak tedavide mutlaka insüline başlanmalı, eğer
hasta insülin kullanıyorsa tedavi yoğunlaştırılmalıdır. İnsülin
ile birlikte, kontrendikasyon yoksa metformine devam
edilmelidir.

Glisemik hedefler bireysel olarak belirlenmelidir.

Yeni tanı alan tip 2 diyabetli hastalarda yaşam tarzı değişimi ile eş zamanlı olarak (herhangi
bir kontrendikasyon yoksa) metformin başlanmalıdır.

Yeni tanı almış, ciddi semptomları olan, glisemi (PG 300-350 mg/dl) veya A1C ≥%10
düzeyleri yüksek bulunan tip 2 diyabetli hastalarda insülin başlanmalıdır.

Tek başına veya diğer bir anti-hiperglisemik ilaç ile birlikte.

Eğer 3-6 ay içinde metformin ile hedef A1C düzeyine ulaşılamamışsa ikinci bir OAD
(sulfonilüre/glinid, DPP4-İ, pioglitazon), GLP-1A veya insülin seçeneklerinden birinin
tedaviye eklenmesi düşünülmelidir.

İkinci basamak tedavinin yetersiz kalması durumunda üçüncü bir ilaç eklenmesi
önerilmektedir.

OAD veya genellikle bazal- insülin ya da GLP-1A

Hastaların çoğunda zaman içinde tek başına veya diğer anti-hiperglisemiklerle birlikte
insülin tedavisine geçilmesi gerekecektir.

Tedavi seçiminde hastanın tercihi de dikkate alınmalıdır.

Tedavide KV riskin düşürülmesi için gerekli tedbirlerin alınmalıdır.

Tip 2 diyabetli hastalarda glisemik hedefler bireysel bazda
belirlenmelidir.


Hastanın özelliklerine ve klinik durumuna uygun olarak
Genel olarak tip 2 diyabetli hastalarda

Hipoglisemi riskini artıran özel bir durum yoksa

Yaşam beklentisi yeteri kadar uzun ise, mikrovasküler
komplikasyonların azaltılması için A1C hedefinin ≤%6.5 olarak
belirlenmesi tercih edilmelidir.

Bununla beraber, hipoglisemik atak yaşanmaması koşulu ile bilinçli
hastalarda ve bazı özel durumlarda (örneğin riskli gebelikte) A1C hedefi
%6 olarak belirlenebilir.
TEMD TEDAVİ ALGORİTMASI

Tedavi seçiminde konu hakkında yeterince bilgilendirilmiş olması koşulu
ile- hastanın tercihleri de dikkate alınmalıdır. Ayrıca daha önceki kötü
glisemik kontrolün süresi de önemlidir. Örneğin 10 yıldan uzun süredir
A1C yüksek seyreden bir hastada agresif tedavi ile A1C’nin kısa zamanda
düşürülmesi hastayı ekstra hipoglisemik ve KV risklere sokabilir.

Genel olarak A1C %6.5-7 ise veya hastanın bireysel glisemik hedefleri
sağlanamıyorsa öncelikle yaşam tarzı sorgulanmalıdır. Yaşam tarzı
düzenlemelerine rağmen A1C >%7 ise tedavide yeni düzenlemeler
yapılması gereklidir.

A1C hedef değere ulaşılana dek 3 ayda bir, hedefe ulaşıldıktan sonra ise 36 ayda bir ölçülmelidir.

Normale olabildiğince yakın glisemik hedeflere ulaşılmalı ve bu hedefler
sürdürülmelidir.
TEMD TEDAVİ ALGORİTMASI

Öncelikle açlık ve öğün öncesi PG düzeltilmesi hedeflenmeli, öğün öncesi
ve APG 70-120 mg/dl olmalıdır.

Açlık ve öğün öncesi PG hedefleri sürdürülemiyorsa veya hedeflere
ulaşıldığı halde A1C >%7 ise tokluk PG kontrolü gereklidir. Tokluk PG,
öğünün başlangıcından 2 saat (gebelerde 1 saat), sonra ölçülmelidir.
Tokluk PG hedefi <140 mg/dl olmalıdır.

Tip 2 diyabetli hastalar ayrıca hastalıkları konusunda mültidisipliner bir
yaklaşım ile eğitilmelidir. Eğitimde hastanın diyabetin özyönetimi
konusunda bilgilendirilmesi ve cesaretlendirilmesi, ek olarak hastaya
SMBG becerilerinin kazandırılması ve sağlık personeli ile sorumluluk
paylaşımının sağlanması amaçlanmalıdır.
 Tip
2 diyabet tanısı alan hastalarda yaşam tarzı
düzenlemeleri ile eş zamanlı olarak (herhangi
bir kontrendikasyon yoksa, uzun süredir
kullanılan, etkisi kanıtlanmış ve maliyeti düşük
bir ilaç olan) metformin başlanmalıdır. Ayrıca
yaşam tarzı düzenlemeleri tedavinin her
aşamasında uygulanmalıdır.
TEMD TEDAVİ ALGORİTMASI

Başlangıçta haftada 3 gün APG ölçülmeli, daha sonra da seçilen
ilaçların gerektirdiği şekilde SMBG uygulanmalıdır. Tedavi değişikliği
yapıldığında, insüline başlandığında ve doz titrasyonu sırasında
SMBG sıklığı artırılmalıdır.

Kilolu ya da obez hastalarda kilo kaybı sağlamaya yönelik beslenme
ve fiziksel aktivite önerileri uygulanmalıdır, ancak bu girişimler uzun
dönemde yetersiz kalmaktadır.

Genellikle diyabete eşlik eden KV sorunlar, HT ve dislipidemiye
olumlu etki için (en az 4 kg veya ağırlığın %5’i kadar) kilo kaybı
sağlanması gereklidir.

İlk ilaç olarak metformin 2X500 mg veya gastrointestinal hassasiyeti
olan hastalarda 1x500 mg başlanmalı ve 1-2 haftada bir 500 mg
artırılarak 1-2 ay içinde etkili dozlara (2X1000 mg, maksimum 3000
mg/gün) çıkılmalıdır.
TEMD TEDAVİ ALGORİTMASI

Başlangıçtaki A1C ≥%10 (≥86 mmol/mol), APG >250 mg/dl veya
random PG >300 mg/dl olan ya da hiperglisemik semptomları
bulunan veya metabolik dekompansasyonu (DKA, HHD) olan
hastalarda, tedaviye insülin ile başlanmalıdır. Bu durumdaki bazı
hastaların aslında daha önce fark edilmemiş tip 1 diyabetli olgular
olması muhtemeldir. Bazıları ise ciddi insülin eksikliği olan tip 2
diyabetli olgulardır. Bu hastalarda insülin tedavisi tercihen bazalbolus veya karışım insülin ile yapılmalı ve beraberinde mümkünse
metformin de verilmelidir.
TEMD TEDAVİ ALGORİTMASI
Başlangıçtaki
A1C ≥%10 (≥86
mmol/mol),
APG >250 mg/dl veya random PG >300
mg/dl
Hiperglisemik semptomları bulunan
metabolik dekompansasyonu (DKA,
HHD) olan hastalarda
Tedavi insülin

Yaşam tarzı değişikliği ve 2000 mg/gün dozunda metformin ile 3 ay sonra
A1C %6.5-7 ise yaşam tarzı yeniden gözden geçirilmeli, A1C >%7 ise
veya bireysel glisemik hedeflere ulaşılamazsa tedaviye ikinci bir ilaç
eklenmelidir.

İkinci ilaç seçimi hastanın bireysel özelliklerine göre yapılmalı, etkinlik ve
emniyet yanında, maliyet de göz önünde bulundurulmalıdır. İkinci
basamakta seçilen ilaç ile birlikte, herhangi bir kontrendikasyon yoksa
metformin de sürdürülmelidir.

İkinci basamakta insülin en etkili yoldur. Özellikle A1C ≥%8.5 ise insülin
(bazal: NPH veya uzun etkili analog insülin) başlanmalıdır. Uygun
vakalarda hazır karışım (bifazik) insülin de verilebilir. Seçilecek insülin
tedavisinde hipoglisemi riski, kilo artışı ve hastanın uygulama becerisi
dikkate alınmalıdır.

A1C >%7 fakat <%8.5 ise hastanın durumuna göre tedaviye sulfonilüre,
glinid, DPP4-İ, AGİ, GLP-1A veya seçilmiş vakalarda pioglitazon
eklenebilir.



Sulfonilüre

En ucuz seçenektir

Etkinliği birçok antidiyabetik grubuna göre daha yüksektir.

Hipoglisemi riski ve kilo artışı dikkate alınmalıdır.
Özellikle tokluk glisemi kontrolü hedefleniyorsa glinidler, AGİ veya DPP4-İ
ilaçlar veya eksenatid seçilebilir
İnkretin bazlı ilaçların (GLP-1A ve DPP4-İ)

Hipoglisemi riski insülin ve sulfonilüreye göre daha düşük olmakla
birlikte, etkinlikleri biraz daha düşüktür.

Yüksek maliyet ve uzun-dönem etkinlik ve yan etkilerine dair kanıtların
az olması, bu grup ilaçların daha yaygın kullanımında engel
oluşturmaktadır.

DPP4-İ grubu ilaçlar, kilo artışına neden olmadıkları ve önemli yan
etkileri bulunmadığı için yararlı olabilir.

Özellikle kilo kaybının yararlı olacağı düşünülen hastalarda
GLP-1A kullanılabilir. Ancak gastrointestinal yan etkiler,
yüksek maliyet ve uzun-dönem etkinliğine dair kanıtların az
olması yaygın kullanımını sınırlamaktadır. Yeterli deneyim
olmadığı için, 18 yaş altındaki obez tip 2 diyabetlilerde
kullanılmamalıdır. Eksenatid ile 6 aylık tedavide yeterli (en az
%3) kilo kaybı sağlanamamış ise bu tedavi sürdürülmemelidir.
Ayrıca hastalar pankreatit riski yönünden izlenmelidir.

TZD grubunun ülkemizde kullanımdaki tek örneği olan
pioglitazon’un hipoglisemi riski, sulfonilüreye göre daha düşük
ve uzun-dönem etkinliği daha yüksektir. Ancak TZD grubu
ilaçların ödem, konjestif kalp yetersizliği ve kırık riskini
artırdığı, ayrıca son dönemde pioglitazon ile ilişkili mesane
kanseri riski artışı yönündeki kuşkular dikkate alınarak, eğer
ikinci basamak ilaç olarak metformine eklenecekse hastaların
tedavinin süresi, ilacın dozu ve yan etkileri açısından dikkatle
takip edilmeleri gereklidir.

Metformine ikinci ilaç eklenmesinden sonra A1C %7.1-8.5 ise
tedaviye üçüncü bir antidiyabetik ilaç eklenebilir. Ancak bu durumda
tedavi maliyeti yükselir, tedavinin etkinliği insüline kıyasla daha
düşüktür. Genellikle de kısa süre sonra yetersiz kalır.
 Metformin ile birlikte sulfonilüre/glinid ya da bazal insülin
kullanan hastalarda tedaviye, DPP4-İ veya GLP-1A eklenebilir
ancak hipoglisemi riski açısından dikkatli olunmalıdır (ülkemizde
eksenatid’in insülin ile kombine kullanımı onaylı değildir).
 İnsülin direnci olan hastalarda tedaviye bir süre için pioglitazon
eklenebilir.

Hipoglisemi olursa veya gece insülin kullanan hastalarda APG <70
mg/dl ise insülin dozu 4 IU azaltılır (insülin dozu 60 IU’den fazla ise
%10 azaltılır). Ayrıca koroner sorunu olan, demanslı veya yaşlı
hastalarda APG <100 mg/dl ise gece veya akşam insülin dozları
azatılmalıdır.

Bazal insülin gereksinimi yüksek (>0.5 IU/kg) olan hastalarda bazalbolus insülin rejimine geçilmesi tercih edilmelidir.

Bazal insülin tedavisine başlandıktan 3 ay sonra A1C >%7 (>53
mmol/mol) ise öğle, akşam ya da gece PG ölçümüne göre 4 IU
hızlı/kısa etkili insülin başlanır, akşam PG≤120 mg/dl (ya da gece PG
≤140 mg/dl) olana kadar 3 günde bir 2 IU artırılır.
ADA / EASD Konsensus
1. Basamak
2. Basamak
3. Basamak
Yaşam şekli +
Metformin
Yaşam şekli +
Metformin
+
+
Yaşam
şekli
Bazal insülin
İnsülin tedavisi
+
Yaşam şekli +
Metformin
Metformin
+
Tanı
Sulfonilüre
Yaşam şekli +
Metformin
+
Pioglitazon
Yaşam şekli +
Metformin
+
Pioglitazon
+
Sulfonilüre
Yaşam şekli +
Metformin
Yaşam şekli +
Metformin
+
+
GLIP 1 agonist
Bazal insülin
TEŞEKKÜRLER…..