Transcript Birinci Basamakta Hipertansiyon Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.D.

Birinci Basamakta Hipertansiyon
Özgür Aslan
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji A.D.
Birinci basamakta HT
• Olası sorunlar ve olası çözümler
– Tanı
– Tedavi için yaklaşım
• Standart değerler
– Sınıflama
• Standart ölçüm zamanı ve
yöntemleri
– Ofis ölçümü
– Evde ölçüm
– Ambulatuar ölçüm
• Hedef organ hasarı
değerlendirmesi..
• Kan basıncı hedefleri
• İlaç
– İlaç seçimi
– İlaç sayısı /
kombinasyonlar
– İlaç değişimi
• Dirençli HT
– Etkileyebilen nedenler
– İlaç kombinasyonları
– İzlem / Tedaviye uyum
• Yaşam tarzı
• İlaç değiştirme alışkanlığı
• Takip yöntemi
Hipertansiyon: Tanı
 Sistolik kan basıncı >=140 mm Hg veya
 Diyastolik kan basıncı >= 90 mm Hg
 iki haftalık dönemde en az 3 kez sınır değerlerin
üzerinde ölçüm!!!
 Kullanılan manşon (Cuff) uygun boyutlarda olmalı,
(küçük manşonlar TA’i yüksek gösterebilir).
Hipertansiyon: Tanı
• Ofis kan basıncı ölçümü
• Ambulatuvar kan basıncı ölçümü
– Hedef organ hasarının belirlenmesi açısından ofis
ölçümlerine göre daha anlamlı
– Beyaz önlük hipertansiyonu
– “Non-dipper” hastaların saptanmasında
– Hipotansif epizodların değerlendirilmesinde
• Ev kan basıncı ölçümü
– Farklı günlerdeki kan basıncı değerleri
Hipertansiyon sınır değerleri
Sistolik KB
Diastolik KB
140
90
24 saat
125-130
80
Gün içi
130-135
85
120
70
130-135
85
Ofis veya klinik
Gece
Ev
JNC-7
ESC-2007 - 2009
Hipertansiyon: Tanı
• İzole ofis hipertansiyonu (Beyaz önlük hipertansiyonu)
– Genel popülasyonda % 15
– Ofis KB > 140/90 mmHg + Ambulatuvar KB ort:N
– Organ hasarı ve yüksek KV risk profili var ise tedavi
başlanmalıdır.
• İzole ambulatuvar hipertansiyon
–
–
–
–
Ofis KB:N + Ambulatuvar KB ort : > 140/90 mmHg
İzole ofis hipertansiyonu kadar sıktır.
Hedef organ hasarı normale göre daha fazladır.
Yeterli çalışma bulunmamaktadır.
HT - Risk faktörleri
• Yaş (E>55 K>65)
• Sigara
• Dislipidemi
– TK >190 mg/dl
– LDL > 115 mg/dl
•
•
•
•
Ailede prematür KV hastalık öyküsü
Abdominal obezite (E>102 K>88)
AKŞ :102-125 mg/dl
Anormal glukoz tolerans testi
HT – Tanısal testler
• Yapılması gerekenler
–
–
–
–
–
–
–
–
Açlık kan şekeri
Lipid profili
Potasyum
BUN-Kreat
Ürik asit
Hemogram
TİT (mikroalbümin ?)
EKG
• Önerilenler
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ekokardiyografi
Karotis USG
OGTT ( AKŞ >100 ise)
Ev ve ambulatuvar KB
ölçümleri
“Pulse-wave velocity”
ölçümü
“Ankle – brachial index”
Mikroalbüminüri
Kantitatif proteinüri
(Dipstick test (+) ise)
Fundoskopi
HT – Hedef organ hasarı
Hipertansif hastalarda
Koroner KH gelişme olasılığı 3 kat,
KKY gelişme olasılığı 4 kat,
Periferik arter hastalığı gelişme olasılığı 2 kat
İnme gelişme olasılığı 7 kat artmaktadır.
Risk faktörlerinden mortaliteye en fazla katkısı
olan hastalık hipertansiyondur.
Kardiyovaskuler Risk Sınıflaması
“ESH ESC Guidelines”
Antihipertansif tedaviye ne zaman başlayalım?
?
“ESH ESC Guidelines”
• “Evre 1 HT olan düşük/orta kardiyovaskuler riske
sahip hastalarda yaşam tarzı değişikliği ile tansiyon
regulasyonu sağlanamaması halinde ilaç tedavisi ! ?”
– FEVER çalışması
• SBP<160 mmHg olan hastaların %89’u zaten
antihipertansif tedavi alıyordu
• Birçok hastada hedef organ hasarı ile kardiyovaskuler
hastalık öyküsü olması nedeni ile düşük/orta risk
grubuna uymuyorlardı
• “Yüksek normal kan basıncı olan diyabetik
hastalarda antihipertansif tedavi” ??
– Kanıtlar yetersiz
• MICROHOPE ve ADVANCE çalışmalarında
kardiyovaskuler olaylarda azalma istatistiksel olarak
anlamlı saptanmadı
• “Serebrovaskuler hastalık öyküsü olan yüksek normal kan
basıncına sahip hastalara antihipertansif tedavi” ??
– PROGRESS çalışmasında inmenin tekrarının anlamlı düzeyde
azaldığı grup tansiyon değeri sadece >140 mmHg olanlar olduğu
görüldü
– PROFESS çalışmasında ilaç grubunda plasebo koluna göre 3.8/2.0
mmHg fark saptandı ve ilk 6 ayda inme için fark yoktu (uzun
dönemde minimal fark!)
• “Stabil koroner hastalığı olan yüksek normal kan
basıncına sahip hastalara antihipertansif tedavi” ??
– Veriler yetersiz ve çelişkilidir.
(EUROPA,CAMELOT,HOPE,ACTION çalışmalarında yararlı,
PEACE çalışmasında ise plasebo ile aynı bulundu.)
• “Yaştan bağımsız SBP/DBP>140/90 mmHg olanlara
antihipertansif tedavi !”
– Evre 1 HT olan yaşlılarda tedavi başlanması ile ilgili çalışma ???
Kan basıncı hedefleri
Komplike olmayan hipertansiyon:
Kan basıncı hedefleri
Yaşlılar
Kan basıncı hedefleri
Kan basıncı hedefleri
Kan basıncı hedefleri
• Sonuç:
– Tüm HT hastalarında <140/90 mmHg !!!
• DM ve KV yüksek riskli hastalarda <130/80
mmHg olması ile ilgili veriler yetersiz ve
çelişkilidir!!
J eğrisi fenomeni
• “KV riski yüksek hastalarda SKB<120-125 mmHg ve
DKB<70-75 mmHg olunca koroner olaylarda artış” ??
Metaanaliz
İskemik Kalp Hastalığı
THE LANCET • Vol 360 • December 14, 2002
Metaanaliz
Diğer Vaskuler Mortalite
THE LANCET • Vol 360 • December 14, 2002
HT - Tedavi
• Yaşam Biçiminde Değişiklik Önerileri
– Fiziksel etkinlik
• Haftanın 4-7 günü 30-60 dk orta şiddette dinamik egzersiz
(yürüme, jogging, bisiklet, yüzme gibi)
– Kilo verilmesi
• Vücut kitle indeksi 18.5-24.9 kg/m2
• Bel çevresi erkek <102 / kadın < 88 cm
• Çok-disiplinli yaklaşım
– Diyet eğitimi
– Fiziksel atkinlik
– Davranışsal girişimler
– Alkol tüketimi
• 20-30 ml etanol /gün
HT - Tedavi
• Yaşam Biçiminde Değişiklik Önerileri
– Diyet önerileri
• Meyve, sebze, düşük yağ oranlı yiyecekler
• Liften zengin ürünler, tam buğday
– Tuz tüketimi
• HT önlemek için günlük < 2.3 gr (100 mmol) sodyum
• HT olguda 1.5-2.0 gr (65-90 mmol) sodyum
– Potasyum, Kalsiyum, Magnezyum ?
• Ek alım önerilmez !!
– Stres yönetimi
• Bilişsel-davranışsal girişimler
• Gevşeme teknikleri
Antihipertansif ilaç seçimi
• Tüm anti-HT ilaç grupları kan basıncını düşürür !
• Anti-HT ilaç sınıflarının koruyucu etkileri (inme,MI,KV
olay vb) arasındaki farklılıklar tartışılabilir!
• HT’da KV koruma kan basıncının düşmesi ile ilişkilidir !
• Kan basıncını düşüren ilaç grubu korunmalıdır !
– İlaç değişiminde aynı cevap alınamayabilir
Antihipertansif ilaç seçimi
• Beta-blokerler …
– Karvedilol
• GEMINI çalışmasında TG/TC ve HbA1c üzerine yan etkisi
metoprololden daha az
• COMET çalışmasında yeni diyabet daha az
– Nebivolol
• Metoprololden farklı olarak insülin sensitivitesini
arttırdığı saptandı.
• SENIORS çalışmasında yeni başlayan DM’da plasebo ile
benzer
• Hipertansif hastalarda koroner akım rezervini ve LV
dolum basıncı iyileştirdiği saptandı
– Metoprolol
Antihipertansif ilaç seçimi
• Diüretikler …
– Tartışmalar devam ediyor…
– Diyabetojenik etkileri Beta blokerlerden daha fazla
– Düşük dozlarda daha yararlı, yüksek dozlara
çıkılması önerilmiyor
– Kombinasyon tedavisinde iyi bir bileşen
Hedef KB için ihtiyaç duyulan
antihipertansif ilaçlar
Antihipertansif ilaç sayısı
Çalışma
Hedef KB (mm Hg) 1
UKPDS1
DBP <85
ABCD2
DBP <75
MDRD3
MAP 92
HOT4
DBP 80
AASK5
MAP 92
IDNT6
2
3
4
SBP 135/DBP 85
1. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.
2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R.
3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650.
4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
5. Kusek JW et al. Control Clin Trials.1996;16:40S-46S.
6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
Antihipertansif ilaç seçimi
• İlaç Kombinasyonları
– %50’de monoterapi etkisiz!
– Özellikle yüksek riskli hipertansif hastalara ikili ilaç
kombinasyonu başlanmalı !
• ACE-ARB + Diüretik
• ACE + KKB
– Beta bloker + diüretik ile hiperglisemi sorunları
– ACEİ + ARB ile yarar kuşkulu, yan etki çok
– En az %15 olguda ikili kombinasyon da yetmiyor !
• RAS blokeri + KKB + Diüretik
Dirençli hipertansiyon
• “Yaşam tarzı değişiklileri ve diüretik içeren en az 3 ilaç
kullanılmasına rağmen kontrol edilemeyen TA yüksekliği”
– Tedavinin yetersizliği
– Tedaviye uyumsuzluk
– Yaşam tarzı değişikliklerine uyumsuzluk
– Kan basıncını yükselten ilaçlar
– Uyku-apne sendromu
– Hiperaldosteronizm,aşırı tuz alımı, böbrek yetm.
gibi volüm yükünü arttıran durumlar
– Tiroid hast.
Dirençli hipertansiyon
•
•
•
•
Obezite
Sigara
Aşırı alkol
Kronik ağrı ve/veya
psikolojik sorun
• Beslenme ürünleri
– Efedra
– Ma Huang
– ….
• Tiroid hast
• Endokrin nedenler
• İlaç etkileşmeleri
– NSAİ
– OKS
– Kortikosteroidler
/Anabolizanlar
– Sempatomimetikler –
dekonjesanlar
– Kokain
– Amfetaminler
– Eritropoetin
– Siklosporin
– Takrolimus
Birinci basamakta HT
• Olası sorunlar ve olası çözümler
– Tanı
– Tedavi için yaklaşım
• Standart değerler
– Sınıflama
• Standart ölçüm zamanı ve
yöntemleri
– Ofis ölçümü
– Evde ölçüm
– Ambulatuar ölçüm
• Hedef organ hasarı
değerlendirmesi..
• Kan basıncı hedefleri
• İlaç
– İlaç seçimi
– İlaç sayısı /
kombinasyonlar
– İlaç değişimi
• Dirençli HT
– Etkileyebilen nedenler
– İlaç kombinasyonları
– İzlem / Tedaviye uyum
• Yaşam tarzı
• İlaç değiştirme alışkanlığı
• Takip yöntemi