Transcript TANI

OLGULARLA ERKEN
PUBERTE
Dr. Betül Ersoy
Celal Bayar Üniversitesi, Pediatrik
Endokrinoloji Bilim Dalı

PUBERTE

ADOLESAN

ERİŞKİN

BÜYÜME
HIZLANIR
SEKONDER
CİNSEL
KARAKTERLER
DAVRANIŞ
DEĞİŞİKLİKLERİ
ÜREME
KAPASİTESİ
Pubertenin başlangıç ve bitiş evreleri
ve önemli olayları
GONADARŞ
PUBERŞ
SPERMARŞ
G2-G5
TELARŞ
PUBERŞ
MENARŞ
M2-M5
9-13 yaş
8-12 yaş
TEMPO (3-4 yıl)
Pübertenin başlangıcı ve
ilerlemesinde önemli iki aks
HİPOTALAMİK GnRH ATIM
JENERATÖRÜ PÜBERTE
İÇİN BİYOLOJİK ŞALTER
(1972)
ÇEVRESEL FAKTÖRLER-2
ENDOKRİN BOZUCULAR
Kirleticiler, kimyasallar, endüstriyel
birleşimler, sentetik hormonlar,
fitoöstrojenler
•Normal endokrin sinyallerini bozarlar
•Hormonların reseptöre bağlanmasını bloke eder
•Doğal hormonların sentez, salınım, transport,
metabolizma, bağlanma ve eliminasyonunu
değiştirir
ERKEN PUBERTE ÇOĞUNLUKLA
PARAFİZYOLOJİK BİR DURUM
ERKEN PÜBERTENİN
SORUNLARI
•
•
•
•
Erken cinsel gelişim, kızlarda erken
menarş
Cinsel istismar ve gebelik olasılığı
Psikolojik bozukluklar (erkeklerde
agresivite, aşırı masturbasyon, her
iki cinste erişkin dönemde alkol ve
ilaç bağımlılığı)
Yetersiz final boy
KIZLARDA ERKEN
PUBERTE


Kız/Erkek: 10/1
Kızlarda %80 neden belli değil
Meme
gelişimi
Ortalama SD
yaş (yıl)
(yıl)
Normal Sınırlar
(-2SD-+2SD)
10.9
8.5
1.2
MEME GELİŞİMİ
PUBİK KILLANMA
KIZLARDA<8 YAŞ
13.3
ERKEN
PUBERTE
ERKEN PÜBERTE YAŞI?
*Casio ve arkadaşları, Arch Dis Child 1999, 7,5-8,5 yaş
Kaplowitz ve arkadaşları, Pediatrics, 1999, 6-8 yaş
*Lebrethon MC, Current Opin in Pediatrics, 2000, 9 yaş
ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE
ÇOK ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE
(1-4) yaş
ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE
Cinsel bulgular erken
başlıyor ise;
1)Büyüme hızlanması
2)Fiziksel maturasyon
3)Kemik maturasyonu
4)Bazal gonadotropin düzeyleri
5)GnRH testi
7 yaş 4 aylık kız
OLGU-1
TANI
(ANAMNEZ)
BÜYÜME HIZLANMASI?
DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ?
AİLE ÖYKÜSÜ
(-)
BAŞAĞRISI
NÖBET
NÖROLOJİK BULGULAR
(-)
İDİOPATİK
+
+
ORGANİK
FİZİKSEL BULGULAR




Boy:127 cm, Boy SDS: 0.99, 75-90 p,
Vücut ağırlığı: 27,5 kg, 75-90 p
VKİ: 17.1, 88 p
Vajinal mukoza: Hiperemik, vajinal
akıntısı var
HORMONAL TANI
Basal gonadotropin
düzeyleri
TFT NORMAL

FSH:1.1 mİÜ/ml
LH:O.5 mİÜ/ml
Östradiol: 18
pg/ml
LH/FSH: 0.45


Bazal LH düzeyi
IRMA ile ≥0.6-1.1
mİÜ/ml veya
ICMA≥0.4 mİÜ/ml
ise,
LH/FSH>1 ise
Östradiol
düzeyinin 12
pg/ml üzerinde
olması
BAZAL LH DÜZEYLERİ
PUBERTENİN
BAŞLAMASINDA
GÖSTERGE DEĞİLDİR
PLAZMA ÖSTRADİOL
DÜZEYLERİ
FLÜKTÜASYONLAR
GÖSTERİR
GÜVENİLİRLİĞİ AZ
İSKELET MATURASYONU
(KEMİK YAŞI)



İlerlemiş kemik
yaşı önemlidir
Kemik yaşı
kronolojik
yaştan iki yıl
üzerinde büyük
ise
Kemik yaşı>3SD
kronolojik yaş
KEMİK YAŞI: 10 yaş
GnRH TESTİ
GnRH verilir. FSH , LH düzeyleri değerlendirilir.
LH düzeyi IRMA ile >6mİÜ/ml, ICMA ile >5mİÜ/ml ise
KESİN TANI
30. Dakikada LH/FSH>1 olması
0
dakika
30
dakika
60
dakika
FSH
mİÜ/ml
5.32
9.62
10.88
LH
mİÜ/ml
0.75
7.72
5.6
30. Dakikada LH/FSH>0.8
PUBERTE?
1. Başlamış
2. Başlamamış
TANI
GERÇEK VEYA SANTRAL
ERKEN PUBERTE
1)Fizik maturasyon
hızlanmış
2)Kemik maturasyonu
hızlanmış
3)GnRH testine yanıt var
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
(USG)



Uterus
uzunluğu>3,5-4 cm
Endometrium
kalınlığı
Fundus/Cerviks:0.9
5-1.16
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
(USG)
Over volümü>1,5-3 cm3
Bu değerler yaşa göre değişir
Overlerde 7-15 mm 4
adetten fazla kist
Overlerde çok sayıda kist
santral aktiviteyi yansıtır
RADYOLOJİK
DEĞERLENDİRME





Uterus boyu: 36 mm
Fundus/Cerviks oranı:26/10: 2.6
Endometrium 3 mm kalınlıkta
Over hacmi: 2cm3
Overlerde 1cm’yi geçmeyen 4
adetten fazla kist
GERÇEK ERKEN PÜBERTE NEDENLERİ


İDİOPATİK
ORGANİK
– Kongenital SSS Anomalileri
– Akkiz (Travma, radyasyon,
kemoterapi gibi)
– Tümörler
ERKEN PUBERTE BULGULARI 6 YAŞINDAN
ÖNCE GELİŞİRSE ORGANİK OLMA OLASILIĞI
ARTAR
ETİYOLOJİK TANI


Kraniyal MR
MR çekmeden biyokimyasal
gösterge
– Östradiol düzeylerinin > 25 pg/ml ?
MR ÇEKİLMELİ
NORMAL
TANI
İDİOPATİK SANTRAL
ERKEN PUBERTE
SANTRAL ERKEN PUBERTE
FAMİLYAL ERKEN PUBERTE
Zayf penetranslı otosomal
dominant geçiş gösterir
%27.5 oranında
GPR54 RESEPTÖRÜNÜN AKTİVE MUTASYONU
İNTRAKRANİYAL
TÜMÖRLER



Nörofibramatozis ile birlikte
olabilir
Baş ağrısı, görme bozuklukları
En sık görülen Hamartom
– III. ventrikül tabanında
– GnRH salgılar
– Yavaş büyür
– Gelastik epilepsi ile birliktedir
– HCG düzeyleri yüksektir
HIZLI İLERLEYEN SANTRAL
ERKEN PUBERTE






Uterus volümü ≥ 5 cm3,
LH peak ≥ 7 IU/L,
Endometrium kalınlaşması
E2 düzeyleri ≥ 25 pg/mL
Kemik yaşı > 2 SD
Ultrasonda meme volümü ≥ 0.85
cm3
TEDAVİ
GERÇEK
ERKEN
PÜBERTE
•GnRH analoğu
•GnRH+oksandrolon
•BH+GnRH analoğu
-Triptorelin
-Leuprorelin
TEDAVİNİN AMAÇLARI
•
•
Gonadal seks steroidlerinin
salgılanmasını ve etkisini
baskılamak (erken cinsel gelişimi
durdurmak ve mensi önlemek)
Hızlı kemik maturasyonunu
baskılamak (hedef boya ulaşmak
için)
YAN ETKİLERİ
*POSTMENAPOZAL SEMPTOMLAR
*SİNİRLİLİK
*KİLO ARTIŞI
*ENJEKSİYON YERİNDE STERİL ABSE
*ENJEKSİYON YERİNDE AĞRI
TEDAVİ ENDİKASYONLARI
•
•
•
•
•
Kızlarda TY<8 yaş, KY<11-13
Erkeklerde TY<9 yaş, KY<12,515 yaş
6-12 ay içinde büyüme hızı
veya kemik yaşı artışı
TAB<-1SDS
Menarş<10 yaş
OLGU-2
5 yaş 8 aylık kız hasta
 Yakınması vajinal
kanama (2 yıl)
 Boy: 110 cm(97p), VA:
17.5 kg (75p)
Kemik yaşı: 8 yaş 10 ay

FİZİK MUAYENE
BULGULARI
HORMONAL TANI
FSH:0.4 mİÜ/ml, LH:O.1 mİÜ/ml
Östradiol: 50.7 pg/ml
DHEAS, TSH, T4, ve
Prolaktin normal
0
dakika
30
dakika
60
dakika
FSH
mİÜ/ml
2.9
14
10
LH
mİÜ/ml
0.2
5.6
4.8
GnRH TESTİ
RADYOLOJİK BULGULAR
*Özellikle
sağ over 3.8
cc hacminde ve 30
mm’lik kist içermekte
*Uterus uzunluğu 40
mm
POLİOSTATİK
FİBRÖZ DİSPLAZİ
TANI
YALANCI ERKEN
PUBERTE
(MCCUNE ALBRİGHT
SENDROMU
1)Bazal gonadotropin
düzeyi düşük
2)GnRH’a yanıt yok
Aşağıdakilerden hangisi
pubertenin başladığını
gösterir?
1.Östradiol düzeyi yüksekliği
2.Fizik ve kemik
maturasyonu hızlanması
3.Uterus uzunluğunun
artması
4.Hepsi
TEDAVİ
- Medroksiprogesteron asetat
- Aromataz inhibitörü
- Kemik lezyonları için Pamidronat
YALANCI ERKEN PÜBERTE
NEDENLERİ
•
GENETİK
– McCune Albright Sendromu
(kızlarda)
•
TÜMÖRLER
– Östrojen ve androjen salgılayan
tümörler (Granülosa hücreli tümör)
– Uzun süreli östrojen maruziyeti ile
gerçek puberteye dönüşür.
ERKEKLERDE PUBERTE
Para
Orta SD
metre lam (yıl)
a
yaş
(yıl)
Norm Sınırl
al
ar
-2SD +2SD
G2
11,2
1,5
8,2
14,2
Testis 11,9
vol≥3
cc
0,9
10,1
13,7
PH2
12,2
1,5
9,2
15,2
Sper
marş
13,4
-
11,7
15,3
PBH
13,9
0,8
12,3
15,5
Testis büyümesi, pubik
kıllanmanın 9 yaşından
önce ortaya çıkması
ERKEN
PUBERTE
ERKEKLERDE ERKEN
PUBERTE

Kızlardan daha azdır

%60’ında altta bir neden vardır

%20 intrakraniyal hastalık, %25 adrenal
hastalık, %10 testiste lezyon

Erkeklerde erken pubertenin %64’ü yalancı
erken puberte
OLGU 3
4 yaş
erkek
İki aydır genital
bölgede kıllanma
olması üzerine
polikliniğe
başvurdu.
Fizik Muayene







Ağırlık:28 kg,(p: >97 SDS: 3,64 )
Boy:120 cm (p: >97, SDS: 3,23)
VKİ:19,4 (p: >97 , SDS: 3,35)
BUA: %125
Takvim yaşı: 4 yaş
Boy yaşı: 6 yaş 9 ay
Kemik yaşı: 11 yaş


Testis volümleri 5/5
mL
Penis gergin boyu: 7,5
cm (5,7 ±0,9)
Hormonal İnceleme








FSH: 1,23 mIU/ml
LH: 0.7 mIU/ml
T. Testosteron: 1,36 ng/ml
DHEAS: 134 ug/ml
Androstenedion: 8,09 ng/ml
17 OH progesteron: 48 ng/ml
ACTH: 73,4 pg/ml (5-46)
Kortizol: 3,74 ug/dl (2,3-19,4)
TANI
Konjenital Adrenal Hiperplazi
TANI?
1)Santral erken
puberte
2)Yalancı erken
puberte
3)Miks tip
Gerçek erken pubertenin
en önemli kanıtı
hangisidir?
1)Bazal gonadotropin
düzeyi
2)Penis boyu
3)Pubik kıllanma
4)Testis volümleri
ERKEKLERDE YALANCI ERKEN
PUBERTE NEDENLERİ
1. Konjenital Adrenal Hiperplazi
2. Familyal erkek gonadotropin bağımsız
erken puberte (Testotoksikozis)
3. HCG Salgılayan Tümörler
4. Testis tümörleri
OLGU-4
8 yaş 2 aylık kız
Aile öyküsü yok
Doğum kilosu:2300 gr
Boy : 50-75 p
VA: 90 p
BMI persantil: 88
BUA: %120
Kemik yaşı: 8 yaş 10 ay
FSH: 1,3 mIU/ml
LH: 0.3 mIU/ml
Östradiol: 8 pg/ml
Pelvik USG:Endometrium kalın
değil
Uterus uzunluğu: 32 mm
Over hacmi: 2 cc
NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
A.GnRH testi yapalım.
B.İzleyelim
C.İzlemden çıkaralım
İZLEMDE (4 ay sonra)
FSH: 1,4 mIU/ml
LH: 0.4 mIU/ml
Östradiol: 6 pg/ml
NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
A.Hemen GnRH testi yapalım
B.İzleyelim
C.Pelvik USG’ yi tekrar yapalım
D.İzlemden çıkaralım
GnRH testi yapıldı ve maksimum
LH yanıtı 4.6 mIU/ml
NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
A.İzlemeye devam edelim
B.Kemik yaşı isteyelim
C.İzlemden çıkaralım
D.Tedavi edelim
8 yaş 10 aylık
MEME: EVRE 3
LH: 0.7 mIU/ml
Östradiol: 126 pg/ml
Endometrium 4mm kalınlığında
Uterus 36 mm
KEMİK YAŞI 10 yaş
9 yaş 2 aylık
MENARŞ
Menarş 9-10 yaştan
önce ise erken
TANI


Erken puberte
Hızlı ilerleyen puberte
Gestasyon yaşına göre
küçük doğum
ERKEN PÜBERTE TANIMI YAŞA GÖRE YAPILSA DA
HER ZAMAN TANIMLAYICI OLMAZ
TEMPODA ÖNEMLİ
YAVAŞ İLERLEYEN,
VEYA
GEÇİCİ
HIZLI İLERLEYEN
HANGİSİ?
HIZLA İLERLEYEN
PUBERTE






Puberte bulguları 8-10 yaş
arasındadır
Kemik gelişimi hızlıdır
Erişkin boyu kısalır (145-150 cm)
Annede de aynı durum olabilir
İUBG ile birliktedir
GnRH analoğu ve BH kullanılabilir
TAMAMLANMAMIŞ
PUBERTE
OLGU:5
7 yaşında kız
hasta
FSH: 1,6 mIU/ml
LH: 0.2 mIU/ml
Östradiol: <5 pg/ml
Kemik yaşı: 7 yaş
Uterus 36 mm
Overler küçük
Endometrium kalınlığı yok
NASIL BİR YOL İZLEYELİM?
A.GnRH testi yapalım
B.İzleyelim
C.İzlemden çıkaralım
D.Tedavi edelim
PREMATÜR TELARŞ






İzole meme gelişimi 2-7 yaş arasındadır
Sıklıkla asimetriktir
Kemik maturasyonu nadiren hızlıdır
Uterus volümü yüksekse çevresel
kirleticiler düşünülür
GnRH testinde FSH artışı belirgindir
Gerçek puberteye dönüşebilir
OLGU:5
6 yaşında kız
hasta
FSH: 1,8 mIU/ml
LH: 0.1 mIU/ml
Östradiol: <5 pg/ml
Kemik yaşı: 6.5 yaş
Uterus 28 mm
Overler küçük
Endometrium kalınlığı yok
17-OHP:1.8 ng/ml, DHEA:98
ng/ml
PREMATÜR PÜBERŞ





Cinsel kıllanmanın erken
gelişimi
Gonadlardan bağımsız
Boy ve kemik yaşı normaldir
Altı yaşından önce nadirdir
Adrenal androjenler
değerlendirilmeli
PÜBERTENİN ERKENE KAYMASI NEDEN ÖNEMLİ?
METABOLİK
SENDROM
TİP 2 DM
KV
HASTALIKLAR
YAŞAM KALİTESİ BOZULUR
YAŞAM SÜRESİ KISALIR
MEME
Ca
TEŞEKKÜRLER