Transcript Devamı - Rejyonal Anestezi Derneği

KALÇA CERRAHİSİNDE
ANESTEZİ VE ANALJEZİ
Doç. Dr. Gürkan Türker
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Major Kalça Cerrahileri

Kalça replasman cerrahisi
 Total kalça replasmanı
 Revizyon kalça replasmanı
 Bilateral kalça replasmanı

Femur boyun kırıkları ve hemiartroplasti
KALÇA REPLASMAN CERRAHİSİNDE
ANESTEZİ VE ANALJEZİ
TKP için önemli konular

Kan kaybı ve kan transfüzyonu

Tromboembolizm

Mortalite ve morbidite

Postoperatif ağrı

Rehabilitasyon ve mobilizasyon
Total Kalça Artroplastisi

Kan kaybı
– İntraoperatif  500 – 1000 mL
– Postoperatif  200 – 500 mL

Homolog kan tx  %30–50 olgu
Bierbaum, B. E. et al. JBJS [Am], 81-A(1): 2-10, 1999.
Rosencher, N. et al. Transfusion, 43(4): 459-69, 2003.

Transfüzyon endikasyonu Hb<8.1 mg/dl
Önlemler:
 Preoperatif otolog kan hazırlanması
 Akut normovolemik hemodilüsyon
 Eritropoetin verilmesi
 İntraoperatif “cell saver” kullanımı
 Hipotansif anestezi teknikleri
Epidural / Spinal / LP Bloğu
! Perioperatif kan kaybı % 30–50 
Rodgers, A. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity
with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of
randomised trials. BMJ, 321(7275): 1493-7, 2000.
Hipotansif Anestezi

OAB <50 mmHg ise kan kaybı % 30-50 

İntraop. hipovolemi ve bradikardi önlenmeli
 SVB ve kardiyak debi N

Hipotansif anestezi (epidural vs TİVA)
 Epidural ile kan kaybı  (<300 mL ve %7 kan tx)
A.F.C.M. Moonen, et al. Injury 37 Suppl 5:S11-6, 2006.
Eroğlu A, et al. J Clin Anesth 17:420-5, 2005.
Sharrock NE, et al. Anesth Analg 76:580-584, 1993.
Teknik

Yüksek epidural anestezi (T2-T4)

Düşük doz epinefrin infüzyonu (1–5 mcg/dk)
(bradikardi gelişmesini önlemek için)

Ortalama Arteriyel Basınç  40 – 50 mmHg
Normal kalp hızı, SVB ve kardiyak debi
Hipotansif epidural güvenli mi?
 Yaşlı olgular
 Hipertansif
 Düşük kardiyak fonksiyon
 Kronik renal yetmezlik
 2000 olguda periop. mortalite 
A.F.C.M. Moonen, et al. Injury 37 Suppl 5:S11-6, 2006.
Tromboemboli
DVT
PE
Genel anestezi
% 20–30
% 1–2
Epidural / Spinal
%30-40 
%20-30 
Sharrock NE, et al. Anesth Analg, 76: 765-771, 1993.
Hipotansif epidural anestezi
 Derin ven trombozu insidans ≈ %11
Lieberman, J. R.; et al. The prevalence of deep venous thrombosis after
total hip arthroplasty with hypotensive epidural anesthesia. J. Bone and
Joint Surg.,76-A: 341-348, 1994.
İntraoperatif heparin uygulaması
! Heparin alan olgularda femoral komponentin
yerleştirilmesi sırasında (3,4) FPA düzeyinde 
989 olgu
 Hipotansif epidural anestezi
 İntraoperatif i.v. heparin 15 U/kg
 Asemptomatik DVT %7.1 (US ile tanı)
 Semptomatik DVT %0.88
 Semptomatik PE %0.5
DiGiovanni CW, et al. Clin Orthop, 379: 178-185, 2000.
Spinal/Epidural anestezi
 GA ile karşılaştırıldığında mortalite %30 
 30-günlük mortalite ≈ %0.2–0.5
 Spinal/Epidural > GA+Spinal/Epidural > GA
Rodgers, A. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity
with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of
randomised trials. BMJ, 321(7275): 1493-7, 2000.
Hipotansif epidural anestezi
Mortalite
1981-85
1987-1993
1994-1999
%0.36 (13/3622)
%0.09 (8/8335)
%0.04 (4/8837)
Sharrock NE, et al. Anesth Analg 80: 242-248, 1995.
POSTOPERATİF ANALJEZİ
 Postop. epidural vs sistemik opioid analjezi
 Epidural analjezi postop. erken dönemde (4-6 sa) etkin
 Postop. 18-24 sa arasında etkinliği 
 Epidural analjezi solunum depresyonu ve bulantı-kusma 
 Epidural üriner retansiyon, kaşıntı ve hipotansiyon 
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003071.
 TKP olgularında perioperatif analjezi teknikleri
 Medline 1966-2004 ve EmBASE 1988-2004
 55 RKÇ, Cochrane protokolü
 GA+femoral/LP blok veya spinal anestezi LA+morfin
 Parasetamol, NSAİ ve zayıf opioid ajanlar eklenebilir
PROSPECT önerileri
 Preop. analjezi femoral sinir veya posterior LP bloğu
 İntraoperatif analjezi (genel anestezi)
 GA+ uzun etkili i.v. opioid analjezikler
 GA+ devamlı femoral sinir veya LP bloğu
 Yara/dren yeri LA infiltrasyon önerilmiyor
 İntraoperatif analjezi (nöroaksiyel anestezi)
 Spinal LA+morfin veya epidural LA+opioid
 Epidural klonidin eklenmesi önerilmiyor
Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.
PROSPECT önerileri
 Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. sadece GA)
 COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan + i.v. HKA ile güçlü opioid
Parasetamol  NSAİ ve COX-2 inhibitör ajanlara intolerans
 Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. GA+ femoral/ LP bloğu)
 Devamlı femoral/ LP bloğu + COX-2 inhibitör/NSAİ ajan
± i.v. güçlü opioid
Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.
PROSPECT önerileri
 Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. epidural LA+opioid)
 HKEA + COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan ± güçlü opioid
 Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. spinal LA+morfin)
 COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan ± güçlü opioid
 Postperatif hafif-orta ağrı (tüm anestezi şekilleri)
 COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan + parasetamol ± zayıf opioid
Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.
! İntraartiküler enj. ve multimodal analjezi ile opioid tüketimi 
GENEL vs REJYONAL ANESTEZİ

TKP olgularında GA vs nöroaksiyel anestezi

1966-2005 EMBASE, BIOSIS, Medline, MD Consult

10 RKÇ, 330 olgu GA vs 348 olgu spinal/epidural

Nöroaksiyel anestezi
 DVT ve pulmoner emboli 
 Operasyon zamanı 
 İntraop. kan kaybı ve kan transfüzyonu 

18 RKÇ (Level II), toplam 1239 olgu (1990-2008)
Rejyonal anestezi vs GA
 Cerrahi süre, mortalite, kardiyovasküler morbidite,
DVT ve PE insidansı ? RKÇ’da yetersiz kanıt !
 RA ile intraoperatif kan kaybı 
Rejyonal analjezi
 Postop. ağrı, morfin tüketimi ve bulantı-kusma 
 Yatış süresi ve rehabilitasyon 
KALÇA KIRIKLARINDA
ANESTEZİ ve ANALJEZİ
Demografik özellikler
 Yaşlılarda en sık mortalite ve morbidite nedeni
 Osteoporozlu olgularda düşük enerjili travma
 Osteoporoz 85 yaşında E %20 ve K %50
 Kalça kırıkları 1-yıllık mortalite %20-25
 8 milyon $/yıl hastane maliyeti
 Olgu sayısı 2021 2 kat ve 2051 4 kat 
Woolf AD & Pfleger B. Bulletin of the World Health Organization 2003, 81(9); 646-56.
Chilov MN, Cameron ID, March LM et al. Med J Aust 2003, 179(9); 489-93.
March LM, Chamberlain AC, Cameron ID et al. Med J Aust 1999, 170;489-94.
Patofizyoloji
 Koroner arter hast. perioperatif MI %35-42
 Preoperatif kan kaybı  500-800 mL
 İmmobilizasyon dehidratasyon ve hipovolemi
 Postoperatif ağrı ve stres
– taşikardi, hemodinamik insitabilite ve hipoksi
 Mortalite nedenleri:
– Postop. 2. gün kalp yetmezliği ve MI
– Postop. 2. hafta PE ve geç dönemde bronkopnömoni
 Postop. deliryum %50 mortalite ve morbidite 
Matot I et al. Anesthesiology 2003; 98(1); 156-63.
Levy N. Anaesthesia 2002; 57; 1148-9.
Perez JV,et al. Injury 1995; 26; 237-40.
Preoperatif yaklaşım
 Preoperatif analjezi sistemik stres yanıtı 
 Tromboembolik proflaksi DVT ve PE riski 
– rejyonal anestezi tenikleri?
 Erken cerrahi girişim, 8-24 sa içinde
– komplikasyonlar, ağrı, deliryum ve mortalite 
 Femoral sinir ve LP bloğu preop. ağrı ve opioid 
 Epidural analjezi (vs opioid) kardiyak morbiditeyi 
 Aort stenozu sıklığı %32 (TEE ile) spinal anestezi?
March LM, et al. Med J Aust 1999, 170; 489-94.
Chudinov A, et al. Reg Anesth Pain Med. 1999, 24(6); 563-8.
Scheinin H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000, 44; 1061-70.
Candal-Couto JJ, et al. Injury 2005, 36(4); 505-10.

Kalça kırıklarında cerrahi zamanlama ve mortalite

Medline, EMBASE, CINAHL (1990-2007)

16 prospektif/ retrospektif çalışma (257,367 olgu)

24-72 sa operasyonun gecikmesi
 30-günlük mortalite %44, 1-yıllık mortalite %33

1000 olguda 30-günde 25 ve 1-yılda 49 fazla ölüm

300 kalça kırığı olgusunda total mortalite ?
 Perioperatif epidural analjezi ve anestezi
 Erken cerrahi
 Standardize sıvı ve transfüzyon uygulaması
 Perioperatif oral beslenme
Multimodal
rehabilitasyon
 Erken mobilizasyon ve fizyoterapi

Total mortalitenin %50’si muhtemelen önlenemez

Mortalitenin %25’inden hastanedeki girişimler sorumlu

Mortalite nedeni preop. morbidite ve periop. bakım eksikliği
Foss NB, et al. Br J Anaesth 94 (1): 24-29; 2005.
İntraoperatif yaklaşım-I
 Cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyon
– Ağrı , erken mobilizasyon ve hastane yatış süresi 
 Deneyimli anestezist, cerrah ve ünite
– Komplikayonlar, mortalite ve hastane yatış süresi 
 Alt ekstremitede anestezi ve kas gevşemesi
 İntraop. hipotansiyon perioperatif MI riski 
 Normotermi kan kaybı ve kardiyak morbidite 
Jin F and Chung F. Br J Anaesth 2001, 87(4); 608-24.
Sharrock NE. Br J Anaesth 2000, 84(2); 139-40.
İntraoperatif yaklaşım-II

İnvaziv arteriyel monitörizasyon ?
– İntra ve post-operatif hipotansiyonun erken belirlenmesi 
– Kateter komplikasyonları sık değil !

Özefagial doppler US/SVB ile sıvı ted. (vs klinik karar)
– İntraop. i.v. verilen total sıvı volümü 
– Kardiyak debi ve strok volümde düzelme
– İntraop. hipotansiyon , postop. komplikasyonlar 
– Hızlı derlenme ve erken taburculuk
Bowdle TA. Anesthesiol Clin North America 2002, 20(3); 571-588.
Sinclair S, et al. BMJ 1997, 315(7113); 909-12.
Venn R, et al. Br J Anaesth 2002, 88(1); 65-71.
GENEL vs REJYONAL ANESTEZİ

Kalça kırığı cerrahisinde GA vs rejyonal anestezi

Medline (1996-2004) ve EMBASE (1988-2004)

Kriterlere uygun 22 RKÇ, 2767 olgu incelenmiştir

Rejyonal anestezi
 Postoperatif konfüzyon 
 Postop. 1 aylık dönem mortalite  (sınırda anlamlı)
 DVT insidansı  (subgrup seçiminde yanlılık)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 4;CD000521.

Kalça kırığı cerrahisinde GA vs nöroaksiyel anestezi

PubMed ve Cochrane (1967-2010)

34 RKÇ, 14 klinik gözlem, 8 derleme (18,715 olgu)

Nöroaksiyel anestezi
 Mortalite, DVT, PE, MI, konfüzyon, pnömoni, hipoksi 

Genel anestezi
 Hipotansiyon ve serebrovasküler olaylar 
Hangi RA tekniği ?
 Tek doz SA şiddetli ve uzamış hipotansiyon riski
 Kontinü SA bölünmüş ve düşük LA dozlar uygulanabilir
 Hemodinamik stabilite devamlı SA >epidural >tek doz SA
Denny NM, et al. Br J Anaesth 1998, 81(4); 590-7.
 Cerrahi bölgeye innervasyon veren PSB (femoral/LP bloğu)
 Genel ve nöroaksiyel bloklarla kombine edilebilir
 İntaop. anestezik ajan ve postop. opioid gereksinimi 
Parker MJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002(1): CD001159.
 GA+epidural blok  intraop. hipotansiyon ve efedrin 
 GA+psoas blok  intraop. hemodinamik açıdan daha stabil
 Psoas kateteri  yaşlı olgularda girişim sayısı ve zamanı 
Postoperatif yaklaşım
 Erken postop. yoğun bakım koşulları ve agresif rehabilitasyon
 Standart bakıma göre hastane mortalitesi 
 Postop. deliryum  mortalite ve morbidite ile ilişkili
 Ayılma ünitesinde deliryum = postop. deliryum
 Medikal veya cerrahi neden tedavi edilmeli
 Multimodal rehabilitasyon için etkin postop. analjezi
 Epidural analjezi ve periferik sinir blokları
 Tek doz/devamlı femoral ve PKB
Sharma PT, et al. Anesth Analg 2005, 101; 1215-20.
Chudinov A, et al. Reg Anesth Pain Med 1999, 24(6); 563-8.
Sharrock NE. Br J Anaesth 2000, 84(2); 139-40.
Foss NB, et al. Anesthesiology 2005, 102(6); 1197-204.
 Postop. ağrı skorları ve memnuniyet PKB = epidural
 PKB ile komplikasyonlar  ve mobilizasyon daha hızlı
ÖZET
Total kalça artroplasti
 İntraop. hipotansif epidural anestezi ve i.v. heparin (15 U/kg)
 Postop. devamlı epidural/LP blokları + COX-2 İnhibitörleri veya
parsetamol ± opioid
Kalça kırıkları
 İntraop. devamlı/ tek doz SA (LA+morfin) veya GA+LP blokları
 Postop. devamlı epidural/LP blokları + COX-2 İnhibitörleri veya
parsetamol ± opioid