Transcript Endometriomalar IVF / ICSI öncesinde çıkartılmalı mıdır

ENDOMETRİOMALAR
IVF / ICSI
ÖNCESİNDE
ÇIKARILMALI MIDIR?
Doç. Dr. RAFAEL LEVİ
Ege Üniversitesi Aile Planlaması İnfertilite
Araştırma ve Uygulama Merkezi
 Endometriosis
üreme
çağında
kadınlarda sık karşılaşılan bir
jinekolojik sorundur.
 Endometriosisli
kadınların % 3050’sinde primer veya segonder
infertiliteye rastlanmaktadır.
Kenny DT et all: Obstet Gynecol 102: 317-25, 1995.
Endometriosis - Fertilite İlişkisi
1- İnfertilite olgularında endometriosis varlığı yaygındır.
2- Endometriosisli kadınlarda fekondite hızı azalmıştır.
3- Hayvanlarda deneysel endometriosis oluşturulması
fekonditenin azalmasına yol açmaktadır.
4- Tedavi edilmemiş endometriosis olgularında 3 yıllık
kümülatif canlı doğum hızlarının kontrol gruplarına
göre azaldığı gösterilmiştir.



1-4 Abdalla H, Rizk B: Endometriosis, 1998.
2- Kenny DT et all: Obstet Gynecol 102: 317-25,1995.
3- Damewood MD et all: Fertil Steril, 54: 917-20,1990.

Endometriotik implantlar, kistler ve reaktif
çevresel inflamasyonlar, adezyonlara, fibrosise,
ovulasyonun olumsuz etkilenmesine ve tubal
işlevlerin bozulmasına yol açarlar.
Endometriosisde Mekanik Pelvik
Faktörler



Endometriotik adezyonlar pelvik yapıları
distorsiyona uğratarak oosit atılımını ve tubal
pick-up ı bozar.
Fimbrial distorsiyon ve oklüzyonlara yol açar.
Proksimal tubal obstrüksiyonlar görülebilir.
Endometriosisde Peritoneal Sıvı
Değişimleri




Peritoneal sıvı volümü artmıştır.
Endometriotik implantlardan salgılanan ve peritoneal
defans yanıtı olarak sentezlenen prostaglandinler
peritoneal ortamda artış gösterir. Ayrıca artmış periton
sıvısı içinde yer alan makrofajlar da prostaglandin
kaynağını arttırırlar.
Peritoneal perfüzyon azalır. Hipoksi ortaya çıkar.
Tubal motilite ve kontraktilite artar, tubal fonksiyonlar
bozulur. Ovulatuar mekanizma etkilenir.
Haney AF et all: Fertil Steril 35:696-99,1981.
BadaurySZA et all: Endometriosis, 1987.
Endometriosisde Endometrium
Değişiklikleri

Endometriosisli olgularda artan anjiogenesise
bağlı olarak intrauterin endometrium dokusunun
değişen
proliferasyon
kapasitesi
normal
endometrium
fizyolojisini
farklılaştırarak
implantasyonu bozabilir veya abortusları
arttırabilir.
İsaacson KB et all: Fertil Steril 53: 836-41, 1990.
Oosterlynck DJ et all: Fertil Steril, 59:778-82,1993.
Endometriosisde Endometrium
Değişiklikleri

Endometriosisde artmış subendometrial uterin
kontraktilite ve miyometrial tonus artışı sonucu
gamet transportu ve endometrial implantasyon
bozulur. Abortus olasılığı artabilir.
Buletti C et all: Hum Reprod 8 (10) :1558-63,1993.
Salamanca A et all:Fertil Steril ,64: 193-5,1995.
Endometriosisde Endometrium
Değişiklikleri

Endometriosis olgularında endometrial hücreleri
etkileyen immunolojik değişimler endometriosisinfertilite ve endometriosis - abortus ilişkilerinin
nedenleri arasında gösterilmektedir.
Oosterlynck DJ et all: Fertil Steril ,56: 45-9, 1991.
Endometriosiste Başarıyı Azaltan Nedir?




- Folikülogenezis
- Fertilizasyon
-Oosit- Embrio kalitesi
- İmplantasyon
Garrido N et all
Hum Reprod Upd 8(1):95-103,2002.
Factors and processes recently revealed as relevant in implantation not studied yet in women
with endometriosis


Hafif, orta ve ağır endometriosisli hastalarla
endometriosisi olmayan olgular karşılaştırıldığında
endometriosis evresi arttıkça elde edilen oosit sayısı
azalmaktadır.
CF et all :Fertil Steril, 44: 56-61,1985.
Evre III ve evre IV endometriosis olgularında alınan
oosit sayısı kontrol grubuna göre azalmaktadır.
Oehninger S et all: J İn Vitro Fert Embrio Transf, 5:249-56,1988.

Birçok
çalışmada
endometriosisli
olgularda
follikülogenesisin azaldığı iddia edilmektedir.
Matson PL et all: Fertil Steril ,46: 432-4,1986.
Yovich JL et all:Fertil Steril, 50:308-13,1988.
Chang MY et all: J Asist Reprod Genet, 14:76-82,1997.

237 IVF siklusunda, endometriosis grupları ile kontrol
grubu karşılaştırıldığında ne follikülogenesisde ne de
alınan oosit sayısında fark gözlenmemiştir.
Dmowski et all:Fertil Steril,63:555-62,1995.

Endometriosisli 65 IVF siklusu ,98 tubal infertilite
siklusu ile karşılaştırılmış ve ne follikülogenesisde ne de
alınan oosit sayısında bir fark gözlenmemiştir.
Bergendal A et all: J Asist Reprod Genet,15:530-4,1998.

Hafif ve orta derece endometriosis ile ileri evre
endometriosis olguları karşılaştırıldığında alınan oosit
sayısı yönünden fark gözlenmemiştir.
Geber S etall: Hum Reprod ,10: 1507-11,1995.
IVF Sikluslarında Evre III ve Evre IV Endometriosis - Tubal İnfertilite Gruplarının
Karşılaştırılması
Endometriosis
Tubal
infertilite
58
60
İnfertilite süresi
7.3+/-4.4
6.7+/-4.2
Yaş
32.6+/-4.6
33.4+/-4.5
İndüksyon süresi
12.1+/-1.1
10.9+/-1.3
HMGampul sayısı
27.9+/-1.8
23.2+/-1.7
HCGgünü E2
1029+/-602
1253+/-742
Oosit sayısı
7.14+/-4.81
9.04+/-5.28
Embrıo sayısı
2.48+/-1.35
3.2+/-1.42
Siklus sayısı
207
197
Fertilizasyon oranı
%40
%70
p<.001
Gebelikoranı/siklus
10.6
22.4
p<.001
Doğum %
6.7
16.6
p<.001
Olgu(n)
Evre III - IV endometriosisde fertilizasyon oranı, klinik gebelik ve doğum oranı kontrol
grubuna göre daha düşüktür.
Azem F et all: Fertil Steril;72:1107-9,1999.
IVF / ICSI Sikluslarında Evre III - IV Endometriosis
kümülatif Gebelik ve Doğum Oranlarını Düşürmektedir.
Kuivassari P et all
Hum Reprod 20 (11);3130-35,2005.
IVF / ICSI Sikluslarında Evre III - IV Endometriosis
kümülatif Gebelik ve Doğum Oranlarını Düşürmektedir.
Kuivassari P et all
Hum Reprod 20 (11);3130-35,2005.
IVF / ICSI Sikluslarında Evre III - IV Endometriosis kümülatif
Gebelik ve Doğum Oranlarını Düşürmektedir.
Kuivassari P et all
Hum Reprod 20 (11);3130-35,2005.
IVF / ICSI Sikluslarında Evre III - IV Endometriosis kümülatif
Gebelik ve Doğum Oranlarını Düşürmektedir.
Kuivassari P et all
Hum Reprod 20 (11);3130-35,2005.
Endometriosisli Hastalarda Endometrioma Varlığı
IVF Başarısını Etkiler mi ?



Laparoskopik olarak çıkarılmış 42 endometrioma olgusu
Grup I : (n=28) IVF sırasında endometrioma yok
Grup II : (n=14) IVF sırasında<4cm endometrioma rekürrensi
Fertilizasyon ve klivaj oranları Grup I'de daha yüksek; ancak gebelik oranları arasında fark yok
Preto R
J of Assisted Reprod and Genetics 21(8), 311-14,
IVF Sikluslarında Endometriomanın Oosit Sayısı, Fertilizasyon
Oranı, Embrio Kalitesi ve Gebelik Oranına Etkisi








Grup A : (n=80) Ovarian endometrioma
Grup B : (n=248) Endometriosis ancak endometrioma yok
Grup C : (n=283) Tubal faktör
Alınan oosit sayısı Grup A ve B' de Grup C' ye göre azdır.(p<.005)
Alınan oosit sayısı endometrioma volümünden bağımsızdır.
Fertilizasyon oranları arasında anlamlı fark yoktur.
Embrio kalitesi yönünden gruplar arasında anlamlı fark yoktur.
İmplantasyon, gebelik ve doğum oranlarında gruplar arasında anlamlı fark yoktur.
Suziki T et all Fertil Steril 83(4) : 908-13, 2005.
IVF Sikluslarında Endometriomanın Oosit Sayısı,
Fertilizasyon Oranı ve Gebelik Oranına Etkisi




- Grup I : (n=41) Endometrioma aspirasyonu
- Grup II : (n=40) İntakt Endometrioma
- Grup III: (n=44) Opere endometrioma
- Grup IV:(n=46) Tubal faktör infertilite



Endometriomalı her üç grupta da MII oosit sayısı, tubal faktöre göre daha azdır.
Endometriomanın KOH öncesi aspirasyonu ne folikül sayısını, ne MII oosit
sayısını, ne de implantasyon oranı ile klinik gebelik oranını arttırmamaktadır.
1-6 cm. arasındaki endometriomaları çıkarmak IVF sikluslarında olumlu bir etki
yapmamaktadır.
Pabuccu R et all Fertil Steril 82(3) : 705-11, 2004.
IVF Sikluslarında Endometrioma Varlığı Overin
Gonadotropinlere Cevabını Azaltır mı?

- 36 olgu; 56 IVF siklusu

>15 mm folikül sayısı
İntakt overde 4.0+/- 2.2
Endometriomalı overde 3.0+/- 1.7 (P=.01)
(95% (CI)) of 25% (6%-44%)
Somigliana E et all Fertil Steril 86(1): 192-196, 2006.
Laser Vaporizasyon Uygulanan Endometrioma Olgularında
Gonadotropinlere Cevap Değişmemektedir.
Toplam 955 IVF siklusu
Wyns C, Donnez J Gynecol Obstet Fertilite 31: 337-42, 2003.
Ovarian Endometrioma Cerrahisi Over Cevabını Azaltır mı ?
EndometriosisKist
duvarına vaporizasyon
n= 187 siklus
Tubal infertilite
Kontrol grubu
n= 633 siklus
Ampul sayısı
42.3
43.9
Folikül sayısı
15.3
13.0
> 15mm folikül
11.1
10.7
Matür oosit sayısı
10.6
8.6
E 2 peak
2258
2038
%60.9
%61.4
Embrio sayısı/siklus
4.4
4.0
ET / siklus
2.5
2.3
İmplantasyon
%15
%14.9
Klinik gebelik
%37.4
%34.6
Fertilizasyon oranı
Donnez J et all: Fertil Steril,76: 662-65,2001.
Endometrioma Çapı Over Cevabını Etkiler mi ?
< 3 cm
≥ 3 cm
Yaş
31.6+/-3.5
31.5+/-3.2
Ortalama çap
1.5+/-0.4
5.7+/-2.7
Folikül sayısı
14.4+/-6.2
16.7+/-6.1
>15 mm folikül
10.8+/-5.1
13.1+/-5.8
Kistektomili Over
Normal Over
Folikül sayısı
6.8+/-3.7
8.1+/-4.3
>15 mm folikül
5.2+/-3.0
6.6+/-3.5
Matür oosit
4.5+/-2.6
5.3+/-2.8
Donnez J et all: Fertil Steril,76:662-65,2001.
Endometriomaların Çıkarılması
Over Rezervini Etkiler mi ?
Kuivassari P et all
Hum Reprod 20 (11);3130-35,2005.
Endometriomaların Laparoskopik Eksizyonu Over
Rezervini Etkiler mi ?
Somigliana E et all Hum Reprod 18(11) 2450-53, 2003.
IVF Sikluslarında >3cm Endometriomaların Laparoskopik
Çıkarılması Over Cevabını Etkilememektedir.




- Grup A (n=41) : Laparaskopik kistektomi, >3cm endometrioma
- Grup B (n=139) : Endometriosis, ancak endometrioma yok.
- Grup C (n=59) : Tubal infertilite
Elde edilen oosit ve embrio sayılarında gruplar arasında fark yoktur.

Klinik gebelik oranlarında gruplar arasında fark yoktur.
Canis M et all Hum Reprod 16(12) : 2583-86, 2001.
Ovarian Endometriomalar : IVF Sikluslarında Laparoskopik
Kistektominin Over Cevabına Etkisi




Laparoskopi ile tanı konmuş 113 hasta
Grup A :(n= 63) evre III - IV endometriosis ve 4cm.> endometrioma eksizyonu
Grup B :(n=50) evre I - II endometriosis
Grup A da over cevabı B ye göre azalmıştır.
Yazbeck C et all: Gynecol Obstet Fertilite, 34: 808-12, 2006.
Endometriomalar IVF / ICSI Öncesi Çıkarılmalı mı ?
Somigliana E et all: Hum Reprod Upd:12(1),57-64, 2006.
Endometriomalar IVF / ICSI Öncesi Çıkarılmalı mı?
Somigliana E et all: Hum Reprod Upd :12(1),57-64, 2006.
Bilateral Endometrioma Çıkartılmış Hastalarda
IVF / ICSI Sonuçları
Somigliana E et all: Hum Reprod 23(7) : 1526-30, 2008.
Somigliana E et all: Hum Reprod 23(7) : 1526-30, 2008.
IVF Uygulanan ve Normal Cevap Beklenen Hastalarda
Endometrioma ile Basit Over Kistlerinin Karşılaştırılması




85 normoresponder 10-50mm endometriomalı hasta
83 normoresponder 10-35mm basit kisti bulunan hasta
oosit pick-up gününde aspirasyon
Endometriotik kist varlığında embrio kalitesi ve implantasyon oranı azalmakta ancak gebelik
oranı değişmemektedir.
Kumbak B et all : Gynecol Obstet İnvest 65 : 212-16, 2008.
Endometriomaları Çıkarılan Olgularda IVF Uygulama
Zamanı Başarıyı Etkiler mi ?




95 IVF siklusu; 60 aylık takip
Persiste veya rekürrens gösteren >3cm endometriomalar çalışma dışı
Grup I : <6 ay içinde IVF uygulananlar
Grup II: >6-60 ay içinde IVF uygulananlar
Surrey ES and Schoolcraft B : J of Assisted Reprod and Genetics, 2003.
Endometriomaları Çıkarılan Olgularda IVF Uygulama
Zamanı Başarıyı Etkiler mi ?
Surrey ES and Schoolcraft B : J of Assisted Reprod and Genetics, 2003.
IVF Öncesi Endometriomaların Çıkarılması Fertiliteyi
Arttırmamaktadır.

Asemptomatik ovarian endometrioma olgularında direkt olarak KOH prosedürüne
başlamak gebelik elde etme süresini kısaltmakta, maliyeti düşürmekte ve hastaları
cerrahi komplikasyonlara maruz bırakmamaktadır.
Garcia-Velasco JA; Arici A et all Fertil Steril 81(5) : 1194-97, 2004.
Başarısız IVF Siklusları Sonrasında Endometriosisin
Laparaskopik Tedavisi Bir Alternatif midir ?


- Laparoskopik cerrahi sonrası: 7 IVF gebeliği
15 IVF dışı gebelik
- 7 Endometrioması çıkartılmış evre IV endometriosisten 2 gebelik ( 1 iui ile
1 spontan )
Littman E et all ; Fertil Steril 84(6) : 1574-78, 2005.
Ovarian Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman
Tedavi Edilmemeli ?

3 cm. den küçük endometriomaların yalnız
başlarına fertiliteyi etkiledikleri düşünülmez.
Bunlar
opere
edilmemelidir.
Bunların
ultrasonografik takipleri yeterlidir ve IVF
başarısını etkilemezler.
Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 33: 416-22, 2005.
Ovarian Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman
Tedavi Edilmemeli ?

Rekürrens göstermiş endometriomalar IVF
öncesi opere edilmemelidir. Bu operasyonlar
over rezervini azaltabilir ve opere edilmeyen
endometriomaların varlığı beklenen
IVF
başarısını azaltmaz.
Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 33: 416-22, 2005.
Ovarian Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman
Tedavi Edilmemeli ?

Ovulasyon induksiyonu sırasında tespit edilmiş
bir endometrioma hiçbir tedavi gerektirmez.
USG eşliğinde yapılacak bir endometrioma
aspirasyonunun getirebileceği yararlar henüz
kanıtlanmamıştır.
Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 33: 416-22, 2005.
IVF Planlanan Endometriomalı Hastalarda
Endometriomanın Çıkarılıp Çıkarılmamasında
Kararı Etkileyen Kriterler
Cerrahi
Bekleme
yok
≥1
intakt
azalmış
var
yok
monolateral
bilateral
USG de malignite şüphesi
var
yok
Büyüme hızı
hızlı
stabil
Geçirilmiş endometriosis op
Ovarian rezerv
Ağrı
monolat.- bilateral
Garcia-Velasco JA and Somigliana E: Hum Reprod 1(1):1-6,2009.
SONUÇ






Endometrioma eksizyonu IVF başarısını arttırmamaktadır.
Endometrioması çıkarılmayan hastalarda IVF başarısı
çıkarılanlara göre değişmemektedir.
Endometrioması çıkarılan hastalarda over cevabının azaldığı veya
değişmediğini gösteren çalışmalar mevcuttur.
Asemptomatik veya nüksetmiş endometrioması bulunan ve IVF
planlanan hastalarda endometriomalar çıkarılmamalıdır.
Endometrioma varlığında IVF başarısının azalması, kitlenin
varlığından çok, daha ziyade endometriosisin varlığı ile ilgili
olabilir.
Malignite şüphesinin ekarte edilemediği durumlarda, ağrıya
yönelik yapılacak tedavilerde endometriomaların çıkarılması
planlanabilir.