Transcript perinataltakipantenataltestlerprenataltanı

Perinatal takip,
antenatal tarama
testleri, prenatal tanı
Doç. Dr. Oluş APİ
Gebeliğin tanısı
•Gebelikten şüphelendiren bulgu
ve şikayetler
•Gebelik olasılığını arttıran bulgular
•Kesin gebelik bulguları
Gebelikten şüphelendiren bulgu
ve şikayetler
○ Bulantı, Kusma
○ Mesanede irritabilite
○ Halsizlik
○ Adetin gecikmesi
○ Göğüslerde değişklikler
○ Vagina mukozası ve servikste konjesyon
(Chadwick)
○ Cilt değişiklikleri
○ Fetal hareketlerin hissedilmesi
Gebelik olasılığını arttıran bulgular
○ Karının büyümesi
○ Uterusta değişiklikler (Hegar, Piskacek)
○ Servikste yumuşama (Goodell)
○ Braxton-Hicks kontraksiyonları
○ Fetusun palpe edilmesi
○ Biokimyasal testler (HCG, progesteron)
Biokimyasal testler
human Chorionic Gonadotropin (hCG)
○ Sinsisiyotrofoblastlardan salgılanan glikoprotein
○  subunit hCG için spesifik
○ Fertilizasyondan 6-9 gün sonra (+)
○“doubling time” = 1.5 – 2 gün (21-70 günler)
○ 70. gün maksimum
○ 120. gün minimum (5 – 20 mIU/ml)
○ İdrarla atılır
Kesin gebelik bulguları
○ Fetal hareketin palpe edilmesi
○ Fetal kardiak aktivite
○ Ultrasonografi ile Fetusun
görünmesi
Kesin gebelik bulguları
FETOSKOP
Kesin gebelik bulguları
Gest. kese - 4 hafta
Yolk sac – 5 hafta
FKA – 6 hafta
Fetal pol > 6 hafta
Terminoloji
-para:
abortus sınırını (20. GH) aşan doğum
yapmış olmak
• Nullipar
• Primipar
• Multipar
-gravid:
gebeliğin akıbeti ne olursa olsun gebe
kalmış olmak
• Nulligravid
• Primigravid
• Multigravid
Terminoloji
Trimester
0 - 14 hafta
1. trimester
14 - 28 hafta
2. trimester
28 - 42 hafta
3. trimester
GEBELİĞİN TAKİBİ
○ Annede sistemik hastalık varlığı
○ Obstetrik öykü
○ Gebelik haftasının saptanması
○ Rutin serolojik ve hematolojik testler
○ Detaylı fetal ultrasonografi
○ Doğum öncesi (antepartum) fetal iyilik hali
Gebelik haftası hesaplanması
 Naegele kuralı
Gebelik SAT itibaren 280 gün (40 hafta)
MDT = Gün + 7; Ay – 3 ; Yıl + 1
Örnek
SAT: 10. 6. 2004
MDT: 10 + 7. 6 - 3. 2004 + 1
MDT: 17. 3. 2005
SAT: 28. 6. 2004
MDT: 28 + 7. 6 - 2. 2004 + 1
MDT: 5. 4. 2005
 Fetal hareket Primipar 20. hafta
Multipar 16. hafta
 Fundus - Pubis yüksekliği
Birinci trimester ± 1 hafta
 Ultrasonografi İkinci trimester ± 2 hafta
Üçüncü trimester ± 3 hafta
Fundus – Pubis yüksekliği
Pundus - Pubis yüksekliği
18-32 haftalar arası gebelik haftası ± 3
cm
FP mesafesi büyük
○ polihidramnios
○ makrozomi
○ çoğul gebelik
○ yanlış GH
FP mesafesi küçük
○ oligohidramnios
○ IUGG
○ yanlış GH
Rutin serolojik ve hematolojik testler
Kan grubu; Rh
Hbg, Htc
Trombosit sayısı
İdrar kültürü
Tam idrar tahlili (TİT)
Toxoplasma Others Rubella CMV Herpes (TORCH)
(Rubella IgG)
HBsAg
1. Trimester / 2. trimester Trizomi 21 tarama testleri
Sifiliz
Pap smear
Rutin testler ve takip sıklığı
Zaman
Test
İlk başvuru
(Mümkün olan en
erken zaman)
8-18
Hgb veya Htc
TİT, idrar kültürü
Kan grubu, Rh; indr. Coombs
Rubella IgG
Sifliz
PAP smear
HBsAg
Ultrasonografi; NT testi
Amniosentez, CVS
16-18 Üçlü/Dörtlü test veya MS-AFP
26-28 GDM taraması (50 g ile)
28
32-36
İndr. Coombs tekrarı
Anti-D
Ultrasonografi
Hbg veya Htc tekrarı
İlk muayene
• Tam sistemik muayene
• Vaginal USG
• Risk analizi
• Hikayede;
– Kaçıncı gebelik?
– Daha önce riskli gebelik var mı?
– Gebelik haftasının ne olduğu?
– Tahmini doğum tarihi
•Kan grubu
•Hbs ag
•Meme muayenesi
•Pap smear
•Kan basıncı
•öneriler...
İdrar analizi
• İdrar tetkiki, kültür (100.000
koloni),
• nitrit (%50)
• Asemptomatik bakteriüri erken
doğuma ve pyelonefrite neden
olabilir.
• Uygun antibiyotik başlanmalıdır.
Hb, Htc takibi
• Tüm gebeler anemi için Hb, Htc
düzeyleri 1.prenatal vizitte
taranmalıdır.
• Fe eksikliği anemisi erken doğum
ve düşük doğum ağırlığı ile
ilişkilidir.
– Htc %34 
– Hb 11g/dl 
– Eritrosit 3-5 milyon 
Rh uyuşmazlığı
• Kan grubu Rh(-) annenin, eşi Rh(+)
kan grubundan ise kan
uyuşmazlığından bahsedilir.
• İndirekt coombs testi yapılır.Takibe
alınır.
Rh uyuşmazlığı
• 28.haftada İ.Coombs (-) ise anti D
immünglobulin yapılır.300mcg.
• Doğumdan sonra Rh (+) çocuğu olan
anneye 72 saat içinde tekrar Rhogam
önerilir.120-300mcg.
TRİZOMİ 21 TARAMA
TESTLERİ
BİYOKİMYASAL TARAMALAR
İkili Test (fBhCG+PAPP-A)
Kombine Test (Nukal + İkili Test)
Üçlü Test (aFP+hCG+uE3)
Dörtlü Test (aFP+fBhCG+uE3+Inhibin-A)
İntegre Test
(NT+PAPP-A+aFP+fBhCG+uE3+Inhibin-A)
Beşli Test (Serum İntegre Test)
(PAPP-A+aFP+fBhCG+uE3+Inhibin-A)
Yakalama oranı
Yanlış (+)
İkili Test
% 50-66
%5
Üçlü Test
% 60-75
%5
Dörtlü Test
% 67-85
%5
Ultrasonografi
Üçlü tarama
• Tüm gebe kadınlar nöral tüp defekti,
trizomi açısından aranmalı
• Down sendromlu çocukların
annelerinin %25-35’i 35 yaşın
üzerinde; %70-80’i genç anne
çocuklarıdır.
• Üçlü testte Down s. %60 yakını
yakalanır. (%5 yalancı +)
Üçlü / Dörtlü tarama
• AFP, HCG, E3, Inhibin -A bakılır.
– NTD; AFP yüksek çıkar.
– Down sendromunda; AFP ve E3
düşük, HCG ve Inhibin –A ise yüksek
beklenir.
– 3’lü / 4 ‘lü testin sonucuna göre (
1/270 ) amniosentez tanı için önerilir.
Ultrasonografi
Ultrasonografi
Embriyo.jpg
+
+
x
Doğru Ölçüm
Nicolaides KH. Am J
NT taramasının avantajları-I
 NT artışı- anöploidi ve fetal kayıp riski
 Etnisite, parite, sigara, diabet, ART gebeliği,
vajinal kanama ve cinsiyetten etkilenmez.
Kalp anomalileri, genetik sendromlar, iskelet
displazileri, konjenital enfeksiyon, intrauterin
fetal kaybın nonspesifik bir belirtecidir.
NT
2.5-3.4 mm
3.5-4.4 mm
4.5-5.4 mm
 5.5 mm
KARDİAK DEFEKT
5.4/1000
6.6/1000
53.6/1000
232.6/1000
Tarama Pozitif Olgular
• Yaş tayininde hata varsa gebelik haftası yeniden
belirlenip, risk yeniden hesaplatılmalıdır.
• Test tekrarlanmamalıdır.
• Tanı testleri hakkında bilgi verilmelidir.
• Mutlaka yapılması gereken testler olmadıkları
vurgulanmalıdır.
• Danışma “yönlendirici” olmamalıdır.
Amniosentez ve korion villüs
biyopsisi
• Riski yüksek gebelere uygulanır.
• Yapılmasına karar vermeden önce
USG ve serum taramaları
yapılmalıdır.
• Amniosentez gebeliğin 15.haftasında
uygulanabilir ve %0.05 spontan
düşük riski vardır.
• Korion villüs biyopsisi 10-12 haftada
uygulanabilir ve %1-%1.5 spontan
düşüğe neden olur.
Prenatal tanı endikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
Ailede kromozom anomali hikayesi
Pozitif tarama testleri
Parental translokasyon taşıyıcısı olmak
Anne yaşının doğumda 33 veya  olması
Nöral tüb defekti aile hikayesi
Tek gen hastalığı – veya aile hikayesi
USG ile tanınan konjenital malformasyon
Anxiete
Prenatal tanı yöntemleri
• İnvaziv Yöntemler
– Çölosentez
– Amniyosentez
– Koryon villus örneklemesi
– Fetal kan örneklemesi
– Fetal doku örneklemeleri
Koryon Villus ÖrneklemesiCVS
• Transvajinal/transabdominal
USG eşliğinde,
CVS
• Avantajları
– Erken prenatal tanı
– Fetal zarlara müdahale yok
• Dezavantajları
– Amniyosenteze göre daha zor
– Fetal hücre alınamaması
– Mozaisizm... %1; bunların %1040’ında fetusda mozaisizm saptanır
CVS
• Fetal kayıp % 1
• 11. haftadan önce önerilmez
• Kanama riski transvajinal
yöntemde daha fazla %7-10
• Enfeksiyon riski transvajinal
yöntemde daha fazla
Amniyosentez endikasyonları
•Prenatal tanı amaçlı
 Maternal yaş  35
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Kromozom anomalili bebek öyküsü
Eşlerde anormal karyotip
Ailede kromozom anomalili bebek öyküsü
Multiple malformasyonlu çocuk öyküsü
Üçlü testte yüksek risk
1. Trimester taramasında yüksek risk
Ultrason incelemesinde anöploidi düşündüren bulgular
Koryon villus örneklemesinde mozaizm saptanması
Amniotik mayideki asetilkolinesteraz seviyesinin saptanması
( NTD!)
• 16 > gestasyonel hafta (Midtrimester amniyosentez-MA)
• 11-15. gestasyonel hafta
erken amniyosentez (EA)
• >24. gestasyonel hafta
geç amniyosentez
• USG eşliğinde
• 18-22 gauge iğne
• 15-20 ml amniyotik mayi
Amniyosentez
• Dezavantajları
– Koryoamniyonit %0.1
– Amniyotik sıvı sızıntısı %0.2-1.7
– Fetal kayıp, abortus %0.5-1
– İzoimmünizasyon %1.4-3.4
– Kültürde başarısızlık %1
• Avantajları
– %0.1-0.3 mozaisizm , bunların %70’inde
fetusda mozaisizm vardır.
– Kolay uygulanır, güvenilir bir yöntemdir
Fetal kan örneklemesi
Kordosentez
Endikasyonları:
• Kromozomal
• İntrauterine enfeksiyon
–Toksoplazma
–Rubella
–Varisella
–CMV
–HPV 19
• İzoimmünizasyon
• Trombosit izoimmünizasyonu
• Hemofili
• Hemoglobinopatiler
• İmmün yetmezlik sendromu
• Fetal asit baz durumunu değerlendirme
Kordosentez
• 20.gestasyonel haftadan sonra
• USG eşliğinde, umblikal kordun plasentaya giriş yerinin 1-2
cm uzağından
• 20 G iğne
• Anestezi ve antibiyotik
profilakisi gerekmez
• Fetal paralizi;
– Operatör tercihi!!
– Nöromüsküler antagonist
• Endikasyonuna göre alınan
kan miktarı ve toplama
medyumu değişir.
Kordosentez
• Komplikasyonları:
–
–
–
–
–
Koryoamniyonit %1
Fetal bradikardi, asistoli
Umblikal arter ponksiyonu; fetal bradikardi riskini artırır
Fetal hipoksi
Fetal kayıplar
<28. GH.. %1.4
>28. GH.. %2.8
–
–
–
–
–
Hemoraji
Umblikal kordda hematom; %17
Fetomaternal hemoraji
Prematür eylem
Ablasyo plasenta
Gestasyonel diabet
• Gebelerin~%7’sinde olur.
• Genellikle gebeliğin
3.trimesterinde ortaya çıkar.
Glukoz tarama testi
• Genellikle gebeliğin 24-28.hf.da
yapılır.
• 50gr glikoz 200ml su ile içiriliyor
– 1.saat sonra k.ş>140 ise tarama (+)
kabul edilir ve OGTT yapılır.
– Yüksek risk, aile hik(+) ise,>130 ise
gene (+) kabul edilir.
– Taramada k.ş>180-200 ise,OGTT
yapılmaz, GDM var demektir.
Yüksek riskli gebeler;
– İleri maternal yaş, GDM hikayesi,
glukozüri
– Gebelik öncesi yüksek BMI, ailede
diabet(+)
– B-adrenerjik ve k.steroid ilaç kullanımı
– Daha önce makrozomik veya ölü doğum
– Polihidramniozu bulunması
OGTT : 100gr glukoz ile yapılır
• En az 2 değer yüksek
bulunacak.
Glikoz mg/dl Açlık
1.Saat 2.Saat
3.saat
140
100gr
95
180
155
75gr
95
180
155
• Takip;hf.da 2 kez tok, 2 kez aç k.ş
takibi öneriliyor.
• Gebelikte glisemi hedefleri;
– Açlık 60-95
– 1.saat tokluk 100-140
– 2.saat tokluk 80-120
– Gece 80-100
– Doğum 60-100mg/dl. olması önerilir.
• OAD’ler kontraendike, insülin önerilir.
Hipertansiyon
• TA 140/ 90 mmHg
• Diüretikler kontrendike
• PREEKLAMPSİ
HT+ proteinüri + ödem
KB >140/90
20. Gebelik
önce
Protenüri,
yok
veya
sabit
Kr. HT
hf.’dan
20. Gebelik hf.’dan sonra
Yeni veya
Proteinürii Proteinüri yok
artmış
proteinüri,artm
ış KB veya
HELLP snd.*
Kr. HT’a Preeklampsi Gestasyonel
eklenmiş
HT
preeklampsi
Enfeksiyonlar açısından tetkikler
• HIV:
– Anti HIV bakılır.
– Tüm gebe kadınlara 1.trm.da HIV
testi yapılması önerilir.(Kanıt A)
– Yüksek risk altındaki kadınlara
3.trm.da tekrar test önerilir.
– Fetusa geçiş hakkında
bilgilendirilmelidir.
Enfeksiyonlar açısından tetkikler
• Hepatit B :
–Tarama 1.prenatal vizitte HBsAg
ve anti HBs bakılır.
–Yüksek riski olanlar aşılanabilir
ve doğum öncesi HBsAg ne
tekrar bakılır.
–taşıyıcısı annelerin bebeklerine
doğum sonrası aşı ile serum
uygulaması yapılır
Enfeksiyonlar açısından tetkikler
• Hepatit C:
– Anti HCV bakılır.
– Özellikle yüksek risk altında olanlara
bakılması önerilir.
– Vertikal geçiş hepatit C için %8.
Enfeksiyonlar açısından tetkikler
• Sifiliz:
– 1.prenatal vizitte sifiliz için gebe
kadınlar genelde taranmaları tavsiye
edilir.
– Yüksek risk altındaki kadınlar
gebeliğin 28.hft da ve doğumda
tekrar serolojik test yapılmalıdır.
Enfeksiyonlar açısından tetkikler
• TORCH taraması:
– Toksoplazma
– Rubella
– Sitomegalovirüs
– Herpes virüsü
Gebelikte kilo alımı
Fetus
Plasenta
Amniotik sıvı
Büyüyen uterus
Maternal kan hacmi
Memelerin hipertrofisi
Maternal sıvı retans
Maternal yağ
(3-3.5)
(0.5-1 kg)
(1 kg)
(1 kg)
(1.5-2 kg)
(0.5-1 kg)
(0.5-1 kg)
9 kg
3.5 kg
TOPLAM 12.5 kg
Gebelikte kilo alımı
○ Gebeliğin ilk yarısı
4 kg ~ 300g/hafta
○ 20 hafta – TERM
9 kg ~ 450g/hafta
Zayıf (BMI < 20 kg/m2)
12.5 - 18 kg
Normal (BMI= 20 - 26 kg/m2)
11.5 - 16 kg
Şişman (BMI > 26 kg/m2)
7 - 11.5 kg
Gebelikte Beslenme
Gebe
olmayan
Enerji (kcal)
2200
Protein (g)
50
Kalsium (mg
800
Fosfor (mg)
800
Magnesium (mg) 280
Demir (mg Fe+2)
15
Çinko (mg)
12
İot (µg)
150
Vit A (µg)
800
Vit D (IU)
200
Tiamin (mg)
1.1
Riboflavin (mg)
1.3
Piridoksin (B6) (mg)1.6
Niasin (mg)
15
Kobalamin (B12) (µg) 2
Folik a. (µg)
180
C (mg)
60
Selenyum (µg)
55
Gebe
% artış
2500
60
1200
1200
320
30
15
175
800
400
1.5
1.6
2.2
17
2.2
400
70
65
+14
+20
+50
+50
+14
+100
+25
+17
0
+100
+36
+23
+38
+13
+10
+122
+17
+18
Protein, karbonhidrat, yağ
Et, balık, tavuk, tahıll
Tahıl
Et
Balık, sakatat, tahıl
Et, yumurta, tahıl
Et, balık, yumurta
İotlu tuz, deniz ürünleri
Yeşil sebze ve narenci, KC
Dvit ile zengin tahıl
Tahıl
Et, KC
Et, KC
Et, fındık, sakatat
Et
Lifli sebzeler, KC
Narenci, domates
Beslenme
•Folat 0.4 mg/g 3 ay
•Demir 30 mg/g
•Ek 300 kcal ,60 gr/g protein
•Ara öğünler
•Egzersiz
•Rutin vitamin, Ca, Mg, Flor,
çinko önerilmez
•sigara , alkol tehlikeli
Gebelikte toksik olabilen vitamin
ve minareller:
○ Vitamin A
○ Vitamin B6
○ Vitamin C
○ Vitamin D
○ Demir
○ Çinko
○ Selenyum
Gebenin muayenesi
•Sistemik
Sistolik < 140mmHg
Diastolik < 90 mmHg
• Arteryel kan basıncı
•Tartı
• Vaginal muayene (Termde)
Gebenin muayenesi
• Fetal kalp atımı (Fetoskop, Doppler)
• Prezantasyon, Situs, Habitus,Angajman
• Fundus pubis yüksekliği
• Fetal iyilik hali
• ± US
Fetal büyüme
Amniotik sıvı miktarı
Gebenin muayenesi
LEOPOLD
Doğum öncesi fetal iyilik hali
Bebek hareketleri
Non-Stress Test (NST)
Biofizik profil
Kontraksiyon Stress Test (CST)
Antenatal takip sıklığı
12. Hafta (Rutin kan, idrar); NT 1
16-18 Üçlü test, ultrasonografi 1
26-28. Hafta GDM tarama
1
32 ve 36 hafta
2
38, 39, 40, 41
4
41+3, 41+6
2
TOPLAM
11 (-%30)
Gebelik takibi:
• Tüm gebeler gebelikleri boyunca
en azından her ay vizite gelmelidir.
• 3.trm.da yani 28.hft.dan sonra
sıklık artar; 2 hft.da bir vizite
gelmesi istenir.
• 36.hft.dan sonra haftalık vizite
gelmesi istenir.
Antenatal takip sıklığı
32. Haftaya kadar ayda bir
8
32-36 hafta arası 2 haftada bir
2
36. Haftadan sonra her hafta
5
41. Haftadan sonra 3 günde bir 2
TOPLAM
17
Gebelik Dönemi İzlemleri(005)
• Gebeler, gebeliğin ilk 12 haftası içinde
yani ilk trimesterde tespit edilmelidir.
Gebelik Haftası
1 kez
24. Hafta
1 kez
28. Hafta
1 kez
32. Hafta
1 kez
36. Hafta
1 kez
39. Hafta
Vizitlerdeki öneriler
Fizik muayene:
Kan basıncı
24 hf ve sonraki her hf.da
Kilo
Her vizitte
Fundal
yükseklik/büyüme
16 hf ve sonraki her hf.
Fetal
24 hf ve sonraki her hf.
duruş/presentasyon/ang
ajman/FKH
Cervikal muayene
41 hf ve sonraki hf.lar
Öneriler:
Teratojenlerden kaçınma
Her vizit
Güvenli seks
Her trimester
Emniyet kemeri kullanımı
Her trimester
Sigaranın bırakılması
Her vizit
Çalışma ve beslenme hakkında
Her vizit
Erken doğum bulguları hakkında
2.ve3.trimester
Fetal büyüme ve gelişme
Her vizit
Emzirme
26.Hf ve sonraki her vizit
Doğum planı
3.Trimester
Ailenin rolünün ayarlanması
38.hf
Gebeliğe özgü şikayetler
Bel ağrısı
Varis
Hemorroid
Mide yanması
Pitalism
Halsizlik
Baş ağrısı
Lökore
Gebelikte genel öneriler
Egzersiz
İş
Yolculuk
Cinsel ilişki
Göğüs ve karın bakımı
Ağız sağlığı
Aşılama
Sigara, Alkol, Kafein
İlaç
Teşekkürler...