Transcript Renal anemi-Fizyopatoloji

Renal Anemi
Nedenleri-Sonuçları
Dr. Şehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
TND
Renal Anemi Çalışma Grubu
Sürekli Eğitim Toplantısı
İstanbul, 5 Nisan 2008
Sunu hedefi
Kronik böbrek hastalığı anemisinin
• mekanizmalarını
• fizyopatolojisini
• klinik sonuçlarını bilmek
Sunu planı
• Renal anemi tanım, sıklık, belirleyiciler
• Normal eritropoez ve KBH’de durum
• Fizyopatolojik ve klinik sonuçlar
Renal anemi
Erkek
Kadın
Hb < 13.5 g/dL
Hb < 12 g/dL
Bright-1836
Anemia is a characteristic manifestation of
chronic kidney disease
Tarihçe
•
•
•
•
Bright
Carnot-Deflandre
Miyake
Lin/Jacobs
• Winearls/Escbach
1836
1906
1977
1985
Üremi-Anemi
Hemopoietine
Pürifikasyon
Gen klonlanması
rHuEPO
1986-87
Klinik uygulama
Renal anemi tedavisinde devrim (!?)
KBH’de Anemi prevalansı
• 1.058 hasta, ortalama yaş 66 yıl.
• KBH (prediyaliz)
Evre
3
4
5
%16
%32
%51
De Nicola L, et al (TABLE in CKD Study Group). Kidney Int 69:538-545, 2006
KBH’de aneminin belirleyicileri
•
•
•
•
•
•
Yaş
Cinsiyet (kadın)
Diabetes mellitüs
Kalp yetersizliği
GFR düşüklüğü
Proteinüri
Levin A. Kidney Int 61 (Suppl 80):S35-S38, 2002
KBH’de 5 yıllık izlem sırasında Hb düzeyinde değişim:
(A) Albümin atım hızına göre (B) Başlangıç GFR’ye göre
Thomas MC, et al. Am J Kidney Dis 48:537-545, 2006
Eritropoez
Pluripotent Stem Cell
IL-3, IL-6, IL-11
BFU-E
EPO
GM-CSF, IL-3
CFU-e
EPO
IGF-1
Pronormoblast
Normoblast
Retikülosit
Eritrosit
…….…
………
……..
Kemik iliği-normal eritropoetik ada
Sieff CA. UpToDate 16.1, 2008
Hipoksi / HIF-a / EPO
Sieff CA. UpToDate 16.1, 2008
EPO Reseptör aktivasyonu
Dimerizasyon
Transfosforilasyon
Fosforilasyon
Protein (Scr homology 2)
bağlanma noktaları oluşumu
Lacombe C, Mayeux P. Nephrol Dial Transplant 14(Suppl 2):22–28, 1999.
EPO-biyolojik etki
Singh AK. The Newer Erythropoietins. ASN Renal Week - November 2006
KBH’de aneminin etyolojisi
• Kemik iliği baskılanması
EPO eksikliği/EPO direnci
İnflamatuvar sitokinler
Apopitoz, eritroid öncülerde azalma
ACEi/ARB
• Demir eksikliği
Malnutrisyon
Absorpsiyon azalması
GIS kayıpları (ASA, NSAID)
İatrojenik (kan örneklemeleri)
• Hemodilüsyon (su ve sodyum birikimi)
Rao M and Pereira BJG. Kidney Int 68:1432-38, 2005
Lewis BS, et al. Nephrol Dial Transplant 20(Suppl 7):vii3-6, 2005
Hematokrit-Epo düzeyi ilişkisi
Sieff CA. UpToDate 16.1, 2008
Eritropoez - negatif düzenleme
T lenfositler (CD8-supresor)
eritropoetik aktiviteyi baskılar
• Hücre-hücre etkileşimi
• Sitokinler
CD3/IL-2/IFN-g
CD2/LFA3
TNF-a/IL1-a
rHuEPO direnci sebepleri
• Demir eksikliği
•
•
•
•
•
•
•
•
Vit B12 eksikliği
Folik asit eksikliği
Diyaliz yetersizliği
Sekonder hiperparatiroidizm
Alüminyum intoksikasyonu
İnfeksiyon/İnflamasyon/Malnutrisyon
ACEi/ARB’ler
Genetik özellikler?
Anemiye bağlı kronik hipoksemiye
yanıtlar
• Hemodinamik
(Kardiyak output artışı)
Sistemik arteriyel dilatasyon
TPR azalışı
Afterload azalışı
Atım volümü artışı
Kan viskozitesi azalışı
Venöz dönüş artışı
Preload artışı
Sempatik aktivasyon
Kalp hızı artışı
• Non-hemodinamik
(O2)
EPO oluşumu artışı (!)
2,3-DPG artışı
Yeni kardiyovasküler ve renal
risk faktörleri
• Anemi
•
•
•
•
•
•
Hiperfosfatemi ve SHPT
Hiperhomosisteinemi
C-reaktif protein
Proinflamatuvar sitokinler
Sempatik aktivite artışı
Endotelyal disfonksiyon (NO/ADMA)
Zoccali C. Kidney Int 70:26-33, 2006
Aneminin olası sonuçları
Anemi
Depresyon
Egzersiz kapasitesi
Anjina pektoris
Koagulasyon
Sol ventrikül hipertrofisi
İmmün yanıt
Kalp yetersizliği
Kognitif fonksiyon
Miyopati
Seksüel fonksiyon
Renal hasar progresyonu
İştah/Nutrisyon
Yaşam kalitesi
Ölüm
Büyüme-gelişme
Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002
Epo-renal hasar progresyonu
Rossert J, et al. Kidney Int 68(Suppl 99):S76-S81, 2005
Anemi-progresyon
(RENAAL/post-hoc analiz)
Başlangıç Hb düzeyine göre SDBY gelişme riski.
Hastalar: DM Tip 2, aşikar nefropati.
Shahinfar S, et al. Kidney Int 67(Suppl 93):S48-S51, 2005
Aneminin sonuçları
(KKY - 1,061 hasta)
Hb 1g/dL
Mortalite 13%
Horwich TB, et al. J Am Coll Cardiol 39:1780-86, 2002
Aneminin sonuçları (KBH-prediyaliz)
• 246 hasta, 12 ay izlem
SVKİ’de >20% artış
Hb 0.5 g/dL
OR 1.32
Levin A, et al. Am J Kidney Dis 27:347-54, 1996
• 853 hasta
Mortalite ve SDBY gelişimi
Hb<12 g/dL
1.97
Hb<11 g/dL
2.57
Kovesdy CP, et al. Kidney Int 69:560-64, 2006
Aneminin sonuçları (SDBY)
• 93.087 hasta (mortalite)
Hb<10 g/dL
HR: 1.64
Hb 12-13 g/dL
HR: 0.79
Roberts TL, et al. Nephrol Dial Transplant 21:1652-62, 2006.
• 432 hasta
Hb 1 g/dL
Mortalite 14%
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 28:53-61, 1996.
Aneminin sonuçları (SDBY)
• Hemodiyaliz hastalarında uzun dönemde
sol ventrikül kitlesi artışının bağımsız
belirleyicisi
Ertürk S, et al. Nephrol Dial Transplant 11:2050-2054, 1996.
Kutlay S, et al. Am J Kidney Dis 47:485-492, 2006.
Aneminin klinik sonuca etkisi
1 Milyon Medicare bireyi, yaş>67y
1-yıllık mortalite:
Anemi
KBH
KKY
Hiçbiri
Hepsi
% 8
% 8
%13
% 4
%23
Herzog CA, et al. J Card Fail 10:467-72, 2004
Hemoglobin düzey değişimi
%
N
40
10
9
8
30
7
6
20
5
4
10
3
2
0
1
0
1
2
3
4
Hb değişim sıklığı
5
1.5
2.5
Hb değişim düzeyi, g/dL
Fishbane S, Berns JS.
Kidney International 68: 1337–1343, 2005
5.1
Hemoglobin düzey değişimi nedenleri
•
•
•
•
Hedef hemoglobin aralığının dar olması
Ani rHuEPO doz değişiklikleri
Demir tedavisi dozu
Hastaneye yatış gerektiren akut hastalıklar
Hb düzeyi değişimi-klinik sonuç (SDBY)
54,328 insidan HD hastası
Hb<11.0 g/dL; 0-1-2-3 ay
• Hastaneye yatış
RR 1.70, 95% CI 1.63-1.76
• Ölüm
RR 2.48, 95% CI 2.28-2.69
Ishani A, et al (Chronic Disease Research Group).
Nephrol Dial Transplant. 2007 Dec 8 (Epub ahead of print).
Hb hedefine geç ulaşmak-klinik sonuç
• 29,131 HD hastası
• %36 hasta > ortalama süre (1.3 ay)
• Hastaneye yatış
RR 1.15, 95% CI 1.12-1.19
• Ölüm
RR 1.26, 95% CI 1.20-1.33
Ishani A, et al(Chronic Disease Research Group).
Nephrol Dial Transplant 22:2247-55, 2007.
Ekonomik yön
• Anemik ve anemik olmayan hastaların
maliyet farkı:
(Amerikan Doları/hasta/yıl)
KKY
KBH
Kanser
29.511
20.529
18.418
Ershler WB, et al. Value Health 8:629-38, 2005
Ülkemizde durum
• Anemik ve anemik olmayan hastaların maliyet farkı
25,000 YTL/hasta/yıl
• Ülkemizde ESA kullanımı
HD
%59.8
SAPD
%55.4
• Ülkemizde SDBY hastalarında ESA’lara yapılan harcama
>150 Milyon YTL/yıl
Dünyada durum
• 1.353 hasta, KBH Evre 3-5
Anemiklerin %78’i EPO almıyor.
De Nicola L, et al (TABLE Study Group). Kidney Int 69:538-45, 2006.
• 24.778 hasta, yaş>67
Diyaliz öncesi 2 yıl içinde anemiye yönelik
test
<50%
Kausz AT, et al. J Am Soc Nephrol 16:3092-101, 2005.
Anemi yeterli tedavi edilmemektedir
Renal anemi tedavisinin olası yarar ve riskleri
Yarar
Risk
Egzersiz kapasitesi artışı
Hipertansiyon
Yaşam kalitesi artışı
Tromboz
Progresyon yavaşlaması
SVKİ azalışı
? Hastaneye yatış azalışı
Sağ kalımda artış
Mortalite artışı ?
Sonuç
• KBH’li hastalarda aneminin temel sebebi
EPO eksikliğidir.
• Anemi KBH’nin erken evrelerinde başlar
ve sıklığı zamanla artar.
• KBH’li hastalarda anemi önemli bir
morbidite ve mortalite sebebidir.
• Tedavinin klinik sonuçlara etkisine ilişkin
daha fazla çalışmalara gereksinim vardır.