Transcript Prediyaliz-Transplant-Anemi - Nefroloji Bilim Dalı

PRE-DİYALİZ VE POST-TRANSPLANT
HASTALARDA ANEMİ TEDAVİSİNE
YAKLAŞIM
Prof. Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
[email protected]
Kronik böbrek yetmezliğinde anemi
sıklığı
K/DOQI. AJKD 2002;39(suppl 1):1-246
Kronik böbrek yetmezliğinde anemi
sıklığı
McClellan W, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1501-1510
Anemi Önemlidir
Dokulara oksijen sunumunun
ve kullanımının azalması
Kardiyak output artışı
Sol ventrikül hipertrofisi
Kalp büyümesi
Angina pektoris
Bilişsel ve mental işlevlerin
bozulması
Entellektüel performansın azalması
Seksüel fonksiyonun azalması
Menstruasyon bozuklukları
İmmünitenin bozulması
Konjestif kalp yetersizliği
Gelişme geriliği
Yaşam kalitesinin azalması
Kötü hasta rehabilitasyonu
Yaşam süresinin azalması
Diyalize başlayan hastalarda anemi
sıklığı ve tedavisi
Diyalize başlayan 64.077 hasta
40
21,1
20
15
10
Hematokrit
Obrador GT, et al. Kidney Int 2001;60:1875-1884
5
0
Hematokrit
>33
>33
30-33
27-30
24-27
0
<24
5
25
24,4
27,3
30,1
30-33
10
30
27-30
15,2
35
24-27
Hasta yüzdesi
15
20,1
18,5
20
22,7
35
<24
23,6
25
EPO alan hasta yüzdesi
30
Pre-diyaliz anemi tedavisi
Diyalize başlayan 4333 hasta
8
6
4
>12 ay
0
6-12 ay
2
1-6 ay
% 22
% 39
% 26.5
10.3 gr/dl
% 42
10
<1 ay
9.5 gr/dl
% 80
Hb (gr/dl)
Diyaliz Başlangıcında
Ortalama Hb
Anemik hasta oranı
Demir eksikliği oranı
Fonksiyonel
Mutlak
EPO kullanım oranı
EPO kullananlarda Hb
Demir kullanım oranı
12
Nefrolog izlem süresi
Valderrabano F, et al. NDT 2003;18:89-100
Mortalite için bir risk çarpanı
olarak anemi
8.0
7.3
7.0
6.0
6.3
6.0
4.6 4.7
5.0
4.0
3.6 3.7 3.7
4.0
3.0
2.0
2.0 2.0
1.0
2.4 2.4
2.9
1.5
DM, KKY ve KBY
KKY, KBY ve Anemi
KKY ve KBY
DM, KKY ve Anemi
KKY ve Anemi
KBY ve Anemi
DM, KKY, KBY ve Anemi
Medicare 5% Sample 1996–1997, 2 year follow-up
DM ve KKY
DM, KBY ve Anemi
KKY
DM ve Anemi
DM ve KBY
KBY
DM
Yok
0.0
Anemi
1.0
KORONER OLAY SIKLIĞI
Atherosclerosis Risk In Communities Study
Koroner olay sıklığı/1000 hasta yılı
GENEL POPÜLASYON
Orta yaş grubu 13.716 birey – 9 yıllık izlem
25
18,45
20
15
10
5
3,05
4,07
5,48
7,26
3,98
0
Anemik grup
Anemik olmayan
grup
GFH >60 ml/dk
Jurkovitz CT, et al. JASN 2003;14:2919-2925
GFH <60 ml/dk
Tüm grup
İNME SIKLIĞI
Atherosclerosis Risk In Communities Study
İnme sıklığı/1000 hasta yılı
GENEL POPÜLASYON
Orta yaş grubu 13.716 birey – 9 yıllık izlem
15
10,5
12
9
6
3
2,1
1,5
2,9
2,1
2,9
0
Anemik grup
Anemik olmayan
Tüm grup
grup
GFH >60 ml/dk
Abramson JL, et al. Kidney Int 2003;64:610–15
GFH <60 ml/dk
Anemi kardiyovasküler hastalığın
önemli bir habercisidir
Kreatinin klirensi 25-75 ml/dk arasında olan 246 hasta
12 aylık sürede EKO ile sol ventrikül kitle indeksi değişimi
0
Hemoglobin (0.5 gr azalma)
p=0.004
Sistolik KB (5 mmHg artma)
p=0.015
Bazal SVKİ (10 gr/m2 azalma) p=0.011
Cinsiyet (erkek)
p=0.396
Yaş (10 yıl)
p=0.121
Irk (beyaz)
p=0.966
Ağırlık (5 kg azalma)
p=0.113
GFR (5 ml/dk azalma)
p=0.493
0
Levin A, et al. AJKD 1999;34:125-134
1
2
3
1.32 (1.10-1.59)

1.11 (1.02-1.21)

0.85 (0.76-0.96)

1.40 (0.64-3.05)


1.25 (0.94-1.65)
0.98 (0.32-2.99)

1.59 (0.89-2.84)

1.10 (0.84-1.45)

1
4
2
3
4
Kronik böbrek yetmezlikli yaşlılarda anemi
ile morbidite ve mortalite ilişkisi
Anemi için düzeltilmiş risk
67 yaşından büyük KBY’li 41.522 hasta
MEDICARE
3
p<0.001
2,5
2,61
2
1,5
1
p<0.05
p<0.001 p<0.001
p<0.001
1,04
1,12
1,14
1,14
SVO
PVH
AMI
KKY
p<0.001
1,25
p<0.001
1,4
0,5
0
Li S, et al. Int Urol Nephrol 2005;37:395-402
Hosp.
Ölüm
RRT
RENAAL ÇALIŞMASI: Anemi kronik böbrek
yetmezliğinin progresyonunun önemli bir
belirleyicisidir
Tip 2 DM ve nefropatili 1513 hasta
Losartan ile plasebonun karşılaştırıldığı 3.4 yıllık çalışma
Sonlanım noktaları serum kreatinininde iki kat artış
veya SDBY’ne progresyon
Olay sıklığı
Quartiller
Süre (ay)
Keane WF, et al. Kidney Int 2003;63:1499-1507
Hb
(gr/dl)
Sayı
Q1
<11.2
378
Q2
11.2-12.4
377
Q3
12.5-13.8
363
Q4
>13.8
395
Pre-diyaliz hastalarda eritropoetin
tedavisinin progresyona etkisi
20 hasta
63 pre-diyalitik hasta
24 ay
Önce
EPO +
43 hasta
EPO -
Sonra
GFH azalması (ml/dk/ay)
0
-0,2
EPO +
EPO -
P
8.8
10.9
<0.01
Son Hb
11.3
9.5
<0.01
Son OKB
107
105
>0.05
Diyaliz süresi
16.3
10.6
<0.01
Bazal Hb
-0,4
-0,6
-0,8
-1
EPO +
EPO -
Jungers P, et al. NDT 2001;16:307-312
Pre-diyalitik hastalarda aneminin erken tedavisi
renal fonksiyonda azalmayı yavaşlatabilir
Hb konsantrasyonu 9-11.6 gr/dl olan 88 pre-diyalitik hasta
Erken Tedavi Grubu – 45 hasta
Geç Tedavi Grubu – 43 hasta
Hb ≥13 gr/dl olacak şekilde EPO
Hb <9 gr/dl ise EPO tedavisi
1,2
12 AYLIK İZLEM SONUNDA
Kreatinin
Klirens
Geç
Tedavi
P
12.9
10.3
<0.001
3.8
5.1
<0.001
21.9
16.1
<0.001
Relatif olay riski
Hb
Erken
Tedavi
1
p<0.01
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Gouva C, et al. Kidney Int 2004;66:753-760
Erken
Geç
Aneminin erken düzeltilmesinin
progresyon üzerine etkisi
Hedef Hb 13-15 gr/dl
390 HASTA
Yüksek Hb
EPO
Hedef Hb 11-12 gr/dl
Düşük Hb
GFH'ında azalma hızı (ml/dk/ay)
0
-0,02
-0,04
8 AYLIK İZLEM
-0,06
-0,08
-0,1
Rossert J, et al. AJKD 2006;47:738-750
ANEMİ TEDAVİSİ PROGRESYON HIZINI
YAVAŞLATABİLİR
Stone WJ, et al. Am J Med Sci 1988;31:171–9.
The US Recombinant Human Erythropoietin Predialysis
Study Group. Am J Kidney Dis 1991;18:50–9.
Austrian Multicenter Study Group of r-HuEPO in
Predialysis Patients. Nephron 1992;61:399–403.
Kuriyama S, et al. Nephron 1997;77:176–85.
Roth D, et al. Am J Kidney Dis 1994;24:777–84.
CREATE çalışması
Hedef Hb 13-15 gr/dl
603 HASTA
Hedef Hb 10.5-11.5 gr/dl
3 YILLIK İZLEM
Drüeke TB, et al. NEJM 2006;355:2071-2084
Pre-diyaliz hastalarda anemi tedavisi ve
mortalite ile ilişkisi
MEDICARE
Diyalize yeni başlayan 89.193 yaşlı hasta
2
% 60
% 15.6
EPO kullanım süresi ne kadar uzunsa
sağkalım avantajı o kadar fazla
1,46
1,6
Relatif ölüm riski
Anemi sıklığı
EPO kullanım oranı
p<0.0001
1,2
1
0,8
0,4
0
Xue JL, et al. Am J Kidney Dis 2002;40:1153-1161
EPO +
EPO -
DİYALİZ ÖNCESİ HASTALARDA ANEMİ
KILAVUZLARA UYGUN ŞEKİLDE
TEDAVİ EDİLMELİDİR
Aneminin tanısı
Kronik böbrek hastalıklı tüm olgular böbrek hastalığının evresinden,
nedeninden ve renal replasman tedavi ihtiyacından bağımsız olarak
anemi açısından (Hb ölçümü) incelenmelidir.
Hb konsantrasyonu aşağıdaki değerlerin altında ise anemi tanısı
konulmalı ve ileri inceleme yapılmalıdır:
EBPG
Erişkin kadın
Erişkin erkek
>70 erişkin erkek
<11.5 gr/dl
<13.5 gr/dl
<12 gr/dl
K/DOQI
Erişkin kadın <12 gr/dl
Erişkin erkek <13.5 gr/dl
Aneminin değerlendirilmesi
Hb (tam kan)
Eritrosit indeksleri
Retikülosit sayımı
Demir parametreleri
CRP
Serum ferritin
Transferrin saturasyonu
Hipokromik eritrosit yüzdesi
Retikülosit Hb içeriği
İleri incelemeler
Klinik ve laboratuvar değerlendirme sonucunda gerekli ise daha
ayrıntılı inceleme yapılabilir








Gaitada gizli kan
Serum vitamin B12 ve eritrosit folat konsantrasyonları
Serum iPTH konsantrasyonu
Hemoliz için testler (haptoglobin, LDH, bilirübin, Coombs)
Serum ve/veya idrar protein elektroforezi
Serum alüminyum
Hb elektroforezi
Kemik iliği incelemesi
Hedef Hb konsantrasyonu
Kronik böbrek hastalıklı olgularda Hb konsantrasyonu
11 gr/dl’nin üzerinde tutulmalıdır
Hastanın eşlik eden sorunları hedef Hb konsantrasyonunu
etkileyebilir:
 NYHA III-IV kalp yetersizlikli hastalarda Hb 12 gr/dl’nin
altında tutulmalı
 Diyabetik hastalarda Hb 12 gr/dl’nin üzerine çok dikkatli
çıkarılmamalı
 KOAH’lı hastalarda daha yüksek Hb yararlı olabilir
 Orak hücre anemili hastalarda Hb düşük tutulmalı
Hb konsantrasyonu 13 gr/dl’nin üzerine çıkarılmamalı
Eritropoezi stimüle eden ajanlarla
anemi tedavisi
Hb konsantrasyonu sürekli 11 gr/dl’nin altında olan ve diğer
anemi nedenleri dışlanan kronik böbrek hastalıklı bütün
hastalara eritropoezi stimüle eden ajanlar verilmelidir.
BU ÖNERİ AŞAĞIDAKİ HASTA GRUPLARI İÇİN AYNI
ŞEKİLDE GEÇERLİDİR
 Evre 1-5 kronik böbrek hastalıklı hastalar
 Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastaları
 Kronik allogreft disfonksiyonlu renal transplant alıcıları
Eritropoezi stimüle eden ajanların
uygulama yolu ve sıklığı
Eritropoetin-beta ve alfa
Başlangıç fazında haftada 3 kez
İdame fazında
haftada 1 kez
Subkutan
Darbepoetin alfa
Başlangıç fazında
İdame fazında
Subkutan yol
haftada 1 kez
2-4 haftada 1 kez
Eritropoezi stimüle eden ajanların doz
titrasyonu
BAŞLANGIÇ FAZI
Hb ölçümü
2-4 haftada bir
Hb artışı <1 gr/dl
ESA dozu % 25 
Hb artışı >2 gr/dl
ESA dozu % 25-50 
İDAME FAZI
Hb ölçümü
2-3 ayda bir
Hb düşüşü >1 gr/dl
ESA dozu % 25 
Hb artışı >1 gr/dl
ESA dozu % 25 
Demir tedavisi
Eritropoezi stimüle eden ajanla tedavi edilen tüm kronik
böbrek yetmezlikli hastalarda diyaliz durumundan bağımsız
olarak demir desteği yapılmalıdır.
HD dışı kronik böbrek yetersizlikli hastalarda demir oral
veya intravenöz yollardan uygulanabilir
Optimal demir uygulama sıklığına ilişkin kesin bir öneri
yoktur
Hedef demir parametreleri
OPTIMAL
Serum ferritin
>100 ng/ml
200-500 ng/ml
Transferrin saturasyonu
>% 20
% 30-40
Hipokromik eritrosit
<% 10
<% 2.5
>29 pg/hc
35 pg/hc
Retikülosit Hb içeriği
Demir durumunun izlenmesi
ESA kullanan hasta
ESA kullanmayan hasta
Hb/Hct stabil
Hb <11 g/dl
Hct <% 33
Demir almayan
hasta
Demir alan
hasta
4-6 hafta
1-3 ay
Hb 11-12 g/dl
Hct % 33-36
3 ay
Ferritin 100 ng/ml
TSAT 20%
3-6 ay
Eritropoezi uyarıcı ajanlara
yetersiz yanıtın nedenleri
Hb’ni hedef düzeyde tutmak için sürekli 300 Ü/kg/hf (20.000 Ü/hf)
[500 Ü/kg/hf] üzerinde dozda EPO veya 1.5 μg/kg/hf (100 μg/hf)
üzerinde dozda darbepoetin kullanılması gereken olgularda eritropoezi
stimüle eden ajanlara dirençten şüphelenilmelidir.
Demir eksikliği
İnfeksiyon/inflamasyon
Kronik kan kaybı
Malnütrisyon
Hemoliz
Osteitis fibroza
Alüminyum yüklenmesi
Folat/Vitamin B12 eksikliği
Yetersiz diyaliz
Hemoglobinopatiler
Multipl myelom
İlaçların yan etkisi
BÖBREK TRANSPLANTASYONU SON DÖNEM BÖBREK
YETMEZLİĞİNDE SEÇKİN TEDAVİ YÖNTEMİDİR
BAŞARILI BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDAN SONRA
BÖBREĞİN SADECE ATILIM DEĞİL, AYNI ZAMANDA
ENDOKRİN İŞLEVİ DE GERİ DÖNER
ANCAK TRANSPLANTASYON YAPILAN HASTALARIN
ÇOĞUNDA GREFT FONKSİYONU OPTİMAL DEĞİLDİR
6. ayda ortalama GFH 49.6 ± 15.4 ml/dk
BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA
ANEMİ GİBİ ENDOKRİN BOZUKLUKLAR SIK GÖRÜLÜR
Post-transplant anemi nedenleri:
Erken Dönem
Yaygın kemik iliği baskılanması
İmmünsüpresif ilaçlar: AZA, MMF, sirolimus
Antibakteriyel/antiviral ilaçlar: Kloramfenikol, gansiklovir, TMP-SMX
Viral infeksiyonlar: CMV, Epstein-Barr, HIV, parvovirus B19
Pür red cell aplazi
İlaca bağlı: AZA, MMF, tacrolimus, ACE inhibitörleri
İnfeksiyona bağlı: Parvovirus B19
Hemolitik üremik sendrom/Hemolitik anemi
İlaca bağlı: Siklosporin, tacrolimus, sirolimus
Hematolojik: ABO uyuşmazlığı, orak hücreli anemi, G-6PDH eksikliği
Akut böbrek yetersizliği
Akut tübüler nekroz
Akut rejeksiyon
Demir eksikliği
Mutlak: Kan kayıpları, strese bağlı GIS kanaması, eksik demir depoları
Fonksiyonel: Kronik inflamasyon, üremi
Folat ve vitamin B12 eksikliği
Post-transplant anemi nedenleri:
Geç dönem
Yaygın kemik iliği baskılanması
İmmünsüpresif ilaçlar: AZA, MMF, sirolimus
Pür red cell aplazi
İlaca bağlı: AZA, MMF, tacrolimus, ACE inhibitörleri
Hemolitik üremik sendrom/Hemolitik anemi
İlaca bağlı: Siklosporin, tacrolimus, sirolimus
Hematolojik: ABO uyuşmazlığı, orak hücreli anemi, G-6PDH eksikliği
Akut böbrek yetersizliği
Akut tübüler nekroz
Akut rejeksiyon
Kronik böbrek yetersizliği
EPO eksikliği
EPO direnci: Kronik inflamasyon, hiperparatiroidizm
Demir eksikliği
Mutlak: Kan kayıpları, strese bağlı GIS kanaması, eksik demir depoları
Fonksiyonel: Kronik inflamasyon, üremi
Maligniteler
Folat ve vitamin B12 eksikliği
Transplantasyon sonrası anemi nedenleri
ERKEN DÖNEM
 Düşük transplantasyon öncesi Hb düzeyi
 Perioperatif kan kayıpları
 Gecikmiş greft fonksiyonu
 Akut rejeksiyon atakları
 Demir eksikliği
 İmmünsüpresif ilaçlar
GEÇ DÖNEM
 Böbrek fonksiyon bozukluğu
 Demir eksikliği
 İmmünsüpresif ilaçlar
 RAS blokajı yapan ilaçlar
 Azalmış eritrosit yaşam süresi
Böbrek transplantasyonu sırasında anemi
sıklığı
14
80
67
Ortalama Hb (gr/dl)
60
43
40
30
20
10
8
6
4
2
Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435
Yorgin PD, et al. AJKD 2002;40:1306-1318
Gill JS, et al. Am J Transplant 2004;4:S484
2000
0
1999
Çocuk
1998
Erişkin
1997
0
1996
50
10
1995
Anemi sıklığı (%)
70
12
Transplantasyon öncesi eritropoetin
direncinin greft sağkalımına etkisi
100 hasta yılı başına greft kayıp sıklığı
15.051 renal transplant alıcısı
Tx öncesi EPO yanıt durumuna göre sınıflandırma
24 ay izlem
14
11,9
12
10
9,7
8
6
4
2
0
EPO duyarlı
Campise M, et al. NDT 2005;20(Suppl 8):8-12
EPO dirençli
TRansplant European Survey on Anemia
Management (TRESAM)
16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta
Kesitsel değerlendirme
8,5
11,6
Hb Değeri (gr/dl)
Erkek
Kadın
Hafif anemi
>12-≤13 >11-≤12
Orta anemi
>11-=12 >10-=11
Şiddetli anemi
≤11
18,4
61,4
≤10
Anemik olguların % 10.4’ü, şiddetli
anemiklerin % 17.8’i EPO kullanıyor
Anemi yok
Hafif anemik
Orta anemik
Şiddetli anemik
Vanrenterghem Y, et al. Am J Transplant 2003;3:835-845
Post-transplant anemi için risk
faktörleri (TRESAM)
OR
% 95 CI
P Değeri
Kreatinin >2 mg/dl
3.48
2.92-4.14
<0.001
ACEi - ARB
1.55
1.34-1.80
<0.001
Donör yaşı >60
1.41
1.16-1.72
<0.001
Geçirilmiş infeksiyon
1.36
1.13-1.64
<0.001
MMF - AZA
1.24
1.05-1.47
<0.05
Polikistik böbrek
0.70
0.56-0.88
<0.01
Vanrenterghem Y, et al. Am J Transplant 2003;3:835-845
Erişkin renal transplant alıcılarında geç
post-transplant anemi
Böbrek Tx yapılan 128 hasta
Retrospektif değerlendirme
Anemi: Hct <% 33
Anemi sıklığı (%)
50
40
30
26
12
12
14
18
10
0
0
AZA’dan MMF’e dönüşüm yapılan
olguların % 62.5’inde anemi gelişmiş
5. yılda anemik 19 hastanın sadece
ikisi demir alıyor, hiçbirinde EPO
kullanılmıyor
43
20
Posttransplant herhangi bir zaman
diliminde olguların % 30’u anemik
1
2
3
4
Posttransplant yıllar
5
ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ
Değişken
P Değeri
Total CO2
<0.01
BUN
<0.05
Kreatinin
<0.05
Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435
Böbrek transplantasyonundan sonra
anemi sıklığı
Böbrek transplantasyonu yapılmış 192 hasta – 1 yıllık izlem
30
Anemi sıklığı (%)
50
48,2
45,4
40
41,1
40
44,8
35
30
20
10
Önemli anemi sıklığı (%)
60
25
25
19,3
20
15
10
19,8
12,5
10
5
0
0
6. ay
Siyah ırk
25,9
Beyaz ırk
12. ay
Toplam
6. ay
Siyah ırk
Shibagaki Y and Shetty A. NDT 2004;19:2368-2373
Beyaz ırk
12. ay
Toplam
Çok değişkenli analizde anlamlı anemiyi
bağımsız olarak etkileyen değişkenler
Değişkenler
RR
% 95 CI
P Değeri
Kadın cinsiyet
3.38
1.46-7.85
0.005
Yüksek kreatinin
2.30
1.22-4.32
0.010
Siyah ırk
2.18
0.94-5.02
0.068
Kadavra donörü
1.56
0.86-2.82
0.142
Düşük pre-Tx Hb
1.18
0.93-1.50
0.164
Shibagaki Y and Shetty A. NDT 2004;19:2368-2373
Anemi: Böbrek transplantasyonundan
sonra devam eden sorun
240 renal transplant alıcısı
Anemi: Hct <% 36
80
Anemi sıklığı (%)
70
76
60
ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ – 6.AY
OR
% 95 CI
Kadın cinsiyet
3.61
1.60-8.15
3. aydaki Hct
0.67
0.59-0.77
50
40
30
36
20
21
10
0
Bazal
1. yıl
4. yıl
ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ – 12.AY
OR
% 95 CI
6. aydaki Hct
0.65
0.55-0.77
6. aydaki GFH
0.77
0.62-0.97
Mix TC, et al. Am J Transplant 2003;3:1426-1433
Çocuklarda transplantasyon sonrası
anemi sıklığı giderek artıyor
Böbrek transplantasyonu yapılmış 231 çocuk hasta
Transplantasyon sonrası 1. yılda değerlendirme
Hemoglobin Anemi (%)
35
Tacrolimus
MMF
11.5 ± 1.6
Prednizon
Siklosporin
MMF
11.7 ± 1.4
Prednizon
Sikloporin
AZA
12.2 ± 2.0
Prednizon
Anemi sıklığı (%)
30
25
20
15
10
5
0
1978- 1986- 19981985
1997
2003
Tüm
Grup
AZA
Prednizon
13.2 ± 1.5
Mitsnefes MM, et al. Am J Transplant 2005;5:1713-1718
39.2
26.9
29.9
5.7
Böbrek transplantasyonundan sonra
anemi sıklığı ve nedenleri
Serum kreatinini <3 mg/dl olan
187 renal transplant
58%
Anemik
42%
Anemik değil
Anemi Nedenleri
Demir eksikliği
EPO eksikliği
Demir + EPO eksikliği
İnfeksiyon
İmmünsüpresif ilaçlar
Greft disfonksiyonu
Gecikmiş greft fonk.
Folat eksikliği
Hepatik yetmezlik
Bilinmeyen
Kim HC, et al. Transplant Proc 2003;35:302-303
%
34.6
16.7
14.1
11.6
9.0
5.1
2.5
1.3
1.3
3.8
Böbrek transplant alıcılarında anemi ve
demir eksikliği
Böbrek transplantasyonu yapılmış 438 hasta
50
40
39,7
30
(%)
20,1
20
10
0
Anemi
Fe eksikliği
OR
% 95 CI
P
Hipokrom eritrosit
(>% 2)
2.35
1.48-3.75
<0.001
Transferrin
(<231 mg/dl)
1.96
1.23-3.11
<0.01
Serum demir
(<62 μg/dl)
1.56
0.97-2.49
>0.05
TSAT
(<% 16)
1.02
0.63-1.63
>0.05
Serum ferritin
(<32 μg/l)
0.73
0.46-1.18
>0.05
Lorenz M, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:794-797
Böbrek transplantasyonu hastalarında
konjestif kalp yetersizliği için risk faktörleri
Posttransplant 1. yılda kalp hastalığı bulunmayan 638 hasta
Ortanca izlem süresi 7 yıl
Yeni gelişen konjestif kalp yetersizliği
Mortalite
RR
% 95 CI
P
Yaş
1.43
1.16-1.77
0.001
Diyabet
2.30
1.43-3.69
0.001
Hemoglobin
1.24
1.10-1.39
0.001
Sistolik KB
1.29
1.10-1.50
0.001
Serum albümin
2.10
1.08-4.07
0.03
Kadavra donörü
3.18
1.24-8.18
0.02
Rigatto C, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1084-1090
Relatif kalp yetersizliği riski
Hemoglobin düzeyine göre konjestif kalp
yetersizliği riski
4
3,5
3
*
* p<0.03
3,67
*
2,5
2,55
2
1,5
1,64
1
1
0,5
0
<11.4
11.4-12.6
12.6-13.8
Hb Quartilleri
Rigatto C, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1084-1090
>13.8
Mortalite için risk faktörleri
Değişkenler
RR
% 95 CI
P Değeri
Yaş
1.51
1.31-1.73
<0.001
Diyabet
2.10
1.52-2.92
<0.001
Hemoglobin
1.16
1.07-1.26
0.001
Sistolik KB
1.14
1.03-1.27
0.009
Kadavra donörü
2.04
1.19-3.51
0.01
Allogreft rejeksiyonu
1.69
1.10-2.59
0.02
Sigara
1.47
1.04-2.06
0.03
Rigatto C, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1084-1090
Diyabetik böbrek transplantasyon hastalarında
aneminin kardiyovasküler riske etkisi
Kadavradan böbrek veya böbrek + pankreas transplantasyonu yapılan
Tip 1 diyabetli 404 hasta
İlk 30 gündeki hematokrit düzeyi
İlk 6 aydaki kardiyovasküler olaylar
Değişkenler
RR
% 95 CI
P
Hematokrit >% 30
0.65
0.33-0.91
0.02
Demir eksikliği
1.60
1.21-2.14
0.04
PreTx ASKH
3.80
3.10-5.30
0.01
Yaş
1.10
0.93-1.28
AD
Yalnız böbrek Tx
2.20
0.88-3.30
AD
Djamali A, et al. Transplantation 2003;76:816-820
Kronik allogreft nefropatili hastalarda
eritropoetin progresyonu geciktirebilir mi?
EPO tedavisi başlanan 166 renal transplant
GEÇ EPO GRUBU
109 hasta erken EPO grubu
80
70
60
GFH
50
40
30
20
10
0
Bazal
100.
200.
300.
gün
gün
gün
EPO öncesine göre kreatinin değişimi
57 hasta geç EPO grubu
50. 100. 200. 300.
gün
gün
gün
gün
0
-0,001
*
-0,002
-0,003
*
-0,004
-0,005
-0,006
-0,007
*
*p<0.05
Becker BN, et al. NDT 2002;17:1667-1673
Renal transplant alıcılarında EPO
tedavisinin kardiyak fonksiyona etkisi
Kreatinin düzeyi 2 mg/dl’nin, hematokriti % 33’ün altında olan
25 renal transplant alıcısı
36
114
35
112
34
110
SV kitle indeksi
Hematokrit (%)
Hematokrit % 33-36 arasında tutulacak şekilde
haftada bir kez 6000 Ü EPO
33
32
31
30
p<0.05
108
106
104
102
29
Bazal
2
4
Aylar
6
8
100
Bazal
8. ay
Kawaguchi T, et al. Transplant Proc 2004;36:1293-1296
Diyalize başlayan kronik allograft
disfonksiyonlu hastalar
Diyalize yeni başlayan
70 kronik allograft disfonksiyonlu hasta
122 kronik böbrek yetmezlikli hasta
80
12
70
8
6
4
Aylar
Non-Tx
Diyaliz
-3
-6
0
-9
2
-12
Hb (gr/dl)
10
Hospitalizasyon sıklığı (%)
14
60
50
57
40
30
29
20
10
0
Tx
Non-Tx
Arias M, et al. Kidney Int 2002;61(Suppl 80:S85-S88
Anemi: Böbrek transplantasyonundan
sonra devam eden sorun
TÜM GRUP
HCT <% 33 OLANLAR
25
40
35
20
30
18
(%)
25
(%)
15
10
36
12
10
5
20
26
25
15
10
5
0
0
İncelenen
Demir
Epo alan
alan
Mix TC, et al. Am J Transplant 2003;3:1426-1433
İncelenen
Demir
alan
EPO alan
TRansplant European Survey on Anemia
Management (TRESAM)
16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta
Kesitsel değerlendirme
Anemik olguların % 10.4’ü, şiddetli
anemiklerin % 17.8’i EPO kullanıyor
Vanrenterghem Y, et al. Am J Transplant 2003;3:835-845
Böbrek Tx yapılan 128 hasta
Retrospektif değerlendirme
Anemi: Hct <% 33
5. yılda anemik 19 hastanın sadece
ikisi demir alıyor, hiçbirinde EPO
kullanılmıyor
Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435
Niçin kullanmıyoruz?
Tedavinin emniyeti ve etkinliğine ilişkin kuşkular olması.
Eritropoezi uyaran ajanlar, renal kan akımında değişiklik
nedeniyle gecikmiş greft fonksiyonuna yol açabilir.
Eritropoezi uyaran ajanların vazokonstriktör, hipertansif
ve mitojenik etkileri vardır. Bu nedenle, renal fonksiyon
kaybını hızlandırabilir ve kardiyovasküler riski arttırabilir.
PSİKOLOJİK FAKTÖR
Eritropoezi uyaran ajanlar transplantasyon
sonrası aneminin tedavisinde etkindir
Jindal KK, et al. NDT 1992;7:143-146
Muirhead N, et al. JASN 1994;5:1216-1222
Traindl O, et al. Clin Transplant 1994;8:45-48
Lezaic V, et al. Renal Fail 1995;17:705-714
Van Loo A, et al. NDT 1996;11:1815-1821
Becker BN, et al. NDT 2002;17:1667-1673
Rebollo P, et al. J Nephrol 2004;17:531-536
Kawaguchi T, et al. Transplant Proc 2004;36:1293-1296
McDevitt LM, et al. Am J Transplant 2005;5:1948-1956
Transplantasyondan hemen sonra başlanılan
Eritropoetin tedavisinin etkinliği
Böbrek transplantasyonu yapılan 40 hasta
18 hastaya EPO uygulanmamış
22 hastaya EPO uygulanmış
Haftada 3 dozda 100 U/kg/hf
Hedef Hb >12.5 gr/dl
EPO (+)
Hb’de artış
(gr/dl)
4.1±1.1
Hb normalizasyon
52.6±23.7
zamanı (gün)
EPO (-)
P
3.2±1.1
0.02
66.5±14.5
0.05
Van Biesen W, et al. Transplantation 2005;79:367-368
Hb konsantrasyonu (gr/dl)
13
12
11
10
9
8
7
6
Bazal
EPO alan
15. gün
3. ay
EPO almayan
GENİŞ OLGU SERİLİ ÇALIŞMALAR BULUNMAMAKLA
BERABER; BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN
HASTALAR ANEMİ AÇISINDAN İNCELENMELİ VE
PRE-DİYALİTİK KRONİK BÖBREK YETERSİZLİKLİ
HASTALAR GİBİ TEDAVİ EDİLMELİDİR