Transcript HD-Yeterlilik - Nefroloji Bilim Dalı

HEMODİYALİZ
YETERLİLİĞİ
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
YETERLİ DİYALİZ
Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden
morbidite ve mortalitenin azaltılması ve
hastanın yaşam kalitesinin artırılması
Kronik diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı
genel popülasyondan 10-20 kat daha yüksektir
KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Co-morbid durumların varlığı (KVH ve DM)
İleri yaş
Yetersiz üremik toksin klirensi
Hipervolemi ve hipertansiyon
Malnütrisyon
Anemi
Hiperfosfatemi ve yüksek Ca x P
İnflamasyon
Yeterli solüt klirensi
Asit-baz dengesinin
kontrolü
Yeterli beslenme
Aneminin kontrolü
Volüm ve kan
basıncının kontrolü
Kalsiyum-fosfor
dengesinin kontrolü
ÇOK SAYIDA ÇALIŞMADA HEMODİYALİZ DOZU İLE MORBİDİTE
VE MORTALİTE ARASINDA ANLAMLI İLİŞKİ SAPTANMIŞTIR
Parker TF, et al. AJKD 1994;23:670-80
Hakim RM, et al. AJKD 1994;23:661-9
Held PJ, et al. Kidney Int 1996;50:550-6
Owen WF, et al. JAMA 1998;280:1764-8
HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNİ
NASIL ÖLÇELİM?
GENEL İYİLİK HALİ = YETERLİ DİYALİZ
?
Halsizlik
İştahsızlık
Bulantı-kusma
Uykusuzluk
Kaşıntı
Parestezi
Huzursuz ayak
Hastanın yansıtma derecesi
Co-morbid durumlar
Eritropoetin tedavisi
Yetersiz diyalizin geç göstergesi
UYGUN BİYOKİMYASAL KONTROL = YETERLİ DİYALİZ
?
BUN
<90 mg/dl
KREATİNİN
<12 mg/dl
YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ?
YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?
Kt/Vüre
Reçetelendirilen
Kxt
Kt/V = ———
V
K  Diyalizerin üre klirensi (ml/dk)
t  Diyaliz süresi (dk)
V  Üre dağılım volümü (ml)
TOTAL VÜCUT SUYU
Vücut ağırlığının sabit yüzdesi
E
Vücut ağırlığı x 0.60
K
Vücut ağırlığı x 0.55
Watson formülleri
E
2.447 + (0.3362 x ağırlık) + (0.1074 x boy) + (0.09516 x yaş)
K
-2.097 + (0.2466 x ağırlık) + (0.1069 x boy)
Reçetelendirilen Kt/V’nin hesaplanması
Üretici firma tarafından belirtilen diyalizerin in vitro
üre klirensi effektif in vivo klirensden yaklaşık % 10-20
daha yüksektir
Fistülde akım sorunları
Resirkülasyon
Diyalizerde pıhtılaşma
Diyalizer reuse
Hemodiyalizin paralel natürü
K(x) = Qb x [(Ax - Vx) / Ax]
K(x)  Solütün klirensi
Qb  Kan akım hızı
Ax  Arteriyel hattaki solüt konsantrasyonu
Vx  Venöz hattaki solüt konsantrasyonu
Üre kinetik modeli – Kt/V
Herhangi bir anda ölçülen üre konsanrasyonu üre dağılım volümü,
üre oluşum hızı ve üre atılım hızının bir fonksiyonudur
Total vücut suyuna göre normalize edilmiş üre klirensi
Kt/V = -ln(C/C0)
Bu sunum nedeniyle, Kt/V’nin bileşenleri olan klirens, süre ve
vücut hacminin ölçülmesine gerek yoktur
Üre konsantrasyonundaki azalma
Kt/V’nin
Belirleyicileri
Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma
Üre oluşum hızı
Bilgisayar üre kinetik modelleri
kullanılarak Kt/V’nin hesaplanması
KOMPÜTER MODELLERİ
Prediyaliz ağırlık
Kt/Vüre
Postdiyaliz ağırlık
Üre oluşum hızı
UF volümü
NPCR
Prediyaliz BUN
Üre dağılım volümü
Postdiyaliz BUN
TACüre
C = C0[(V-Bxt)][(Kr+Kd+B)/B] + G/(Kr+Kd+B)[1- [(V-Bxt)/V][(Kr+Kd+B)/B]]
Üre azalma oranı (URR)
Kt/V’nin en önemli belirleyicisi diyaliz sırasında üre
konsantrasyonundaki oransal azalmadır
URR = (C0 – C) / C0
Kt/V = [0.04 x (URR x 100)] - 1.2
Jindal
Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.460
Daugirdas
Kt/V = [0.024 x (URR x 100)] - 0.276
Lowrie
Kt/V = [0.023 x (URR x 100)] - 0.284
Basile
Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.490
Depner
Üre azalma oranı (URR)
AVANTAJLARI
Hesaplaması kolaydır
Epidemiyolojik çalışmalar için uygundur
Prognoz ölçütleri ile Kt/V’ye benzer
korelasyon gösterir
DEZAVANTAJLARI
Diyaliz sıklığı arttıkça URR azalır
UF ve üre oluşumunu içermez
Yetersiz diyalizin nedeni hakkında
bilgi vermez
RRF’un katkısı eklenemez
Çok değişkenli formüller ile Kt/Vüre
hesaplanması
Üre konsantrasyonundaki azalma
Kt/V’nin
Belirleyicileri
Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma
Üre oluşum hızı
DAUGIRDAS
FORMÜLÜ
Kt/V = -ln[Ct/C0 – (0.008 x t)] + [(4 - 3.5 x Ct/C0) x (UF/W)]
Sık, kısa veya uzun süreli hemodiyaliz tedavilerinde
hatalı sonuçlar verebilir
Diyaliz sonrası üre artışı (rebound)
BUN (mg/dl)
36
32
Uzak kompartman rebound
28
Kardiyopulmoner resirkülasyon
24
Vasküler giriş resirkülasyonu
20
16
-40 -20
0
20
40
60
80
Diyaliz sonrası zaman (dk)
KAH 100 ml/dk’ya azaltılıp 15 sn sonra kan örneği alınması
Diyalizat akım hızı durdurulduktan 3 dk sonra kan alınması
Dengelenmiş Kt/V (eKt/V)
İskelet kaslarından plazma suyuna üre dengelenmesi
Diyalizden Sonra
Alınan Örnek
Diyalizden 30-60 dk
Sonra Alınan Örnek
Dengelenmemiş üre
(Tek kompartman)
<
Dengelenmiş üre
(Çift kompartman)
>
Dengelenmiş Kt/V
(Çift kompartman)
Dengelenmemiş Kt/V
(Tek kompartman)
Diyaliz süresi kısalıp, diyaliz yoğunluğu arttıkça belirginleşir
eKt/V hesaplama yöntemleri
Diyaliz süresinin kısaltılıp, yoğunluğunun arttırılması ile hedef Kt/V
değerinin sağlanması şeklinde bir eğilime yol açabilir. Ancak fosfor
gibi solütlerin atılımı ve volüm kontrolü olumsuz yönde etkilenebilir.
2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği
kılavuzu
KILAVUZ 2: HD DOZUNU ÖLÇME VE SUNMA YÖNTEMLERİ
Hemodiyaliz dozu Kt/Vüre olarak ölçülmelidir
K  Etkin diyalizer üre klirensi (ml/dk)
T  Diyaliz süresi (dk)
V  Üre dağılım volümü (ml)
Hemodiyaliz dozunun ölçülmesi için tercih edilen yöntem
formal üre kinetik modelidir. Üre kinetik modeline benzer
sonuç veren diğer yöntemler de kullanılabilir
Hemodiyaliz dozu en az ayda bir ölçülmelidir
Sunulan doza haftalık seans sayısı dahil edilmelidir
Rezidüel renal üre klirensi diyalitik Kt/Vüre’ye eklenebilir
2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği
kılavuzu
KILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZ
Haftada 3 kez HD uygulanan ve Kr <2 ml/dk/1.73 m2
MİNİMAL DOZ
HEDEF DOZ
spKt/V 1.2
URR % 65
spKt/V 1.4
URR % 70
Kr<2 ml/dk/1.73 m2
MİNİMAL DOZ
2/7  Önerilmez
4/7  0.8
6/8  0.5
HEDEF DOZ
Minimal dozun
en az % 15 fazlası
2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği
kılavuzu
KILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZ
ANLAMLI RRF’U OLAN HASTALAR (Kr >2 ml/dk/1.73 m2)
MİNİMAL DOZ
HEDEF DOZ
2/7 spKt/V 1.2
3/7 spKt/V 0.9
4/7 spKt/V 0.6
Minimum dozdan
en az % 15 daha fazla
Minimal doz, RRF’u olmayan hastalara önerilenin % 60’ından
daha düşük olmamalı
RRF en az 3 ayda bir ölçülmelidir
Total Kt/Vüre = Diyalitik Kt/Vüre + Rezidüel renal Kt/Vüre
Rezidüel renal fonksiyonun belirlenmesi
3/7 HD
Vi x Ci
RRF = ——————————————
Id x [(0.25 x C1) + (0.75 x C2)]
2/7 HD
Vi x Ci
RRF = ——————————————
Id x [(0.16 x C1) + (0.84 x C2)]
Vi  İki HD seansı arasındaki idrar miktarı (ml)
Ci  İdrar üre nitrojen konsantrasyonu (mg/dl)
Id  İki HD seansı arasındaki süre (dk)
C1  İlk HD seansı sonrası BUN konsantrasyonu (mg/dl)
C2  İkinci HD seansı öncesi BUN konsantrasyonu (mg/dl)
HEMO Çalışması
Düşük veya Yüksek Doz
3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA
Düşük veya Yüksek Akış
Düşük
Doz
Yüksek
Doz
Düşük
Akış
Yüksek
Akış
Diyaliz süresi (dk)
190 ± 23
219 ± 23
206 ± 28
203 ± 27
Kan akım hızı (ml/dk)
311 ± 51
375 ± 32
344 ± 53
341 ± 54
URR (%)
66.3 ± 2.5
75.2 ± 2.5
70.6 ± 5.1
70.9 ± 5.1
spKt/Vüre
1.32 ± 0.09
1.71 ± 0.11
1.51 ± 0.22
1.52 ± 0.22
eKt/Vüre
1.16 ± 0.08
1.53 ± 0.09
1.34 ± 0.21
1.34 ± 0.21
2-MG klirensi (ml/dk)
18.9 ± 19.0
18.3 ± 16.8
3.4 ± 7.2
33.8 ± 11.4
Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9
HEMO Çalışması: Primer sonuçlar
Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9
HEMO Çalışması: Primer sonuçlar
MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ
RR
% 95 CI
P
Yaş
1.41
1.33-1.50
<0.001
Kadın cinsiyet
085
0.73-0.98
0.02
Siyah ırk
0.77
0.66-0.91
0.002
Diyabet
1.29
1.11-1.50
0.001
Diyaliz süresi
1.04
1.02-1.06
<0.001
Bazal co-morbidite
1.37
1.25-1.50
<0.001
Bazal albümin
0.51
0.43-0.62
<0.001
Yüksek doz
0.96
0.84-1.10
0.53
Yüksek akış
0.92
0.81-1.05
0.23
Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9
HEMO Çalışması: Sekonder analiz
Relatif Ölüm Riski
2,5
2,04
2
1,75
1,42
1,33
1,5
1,2
1
1
1,03
1
0,91
0,86
0,5
Yüksek Doz
Standart Doz
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q1
Q2
Ortalama eKt/V Quantilleri
Green T, et al. JASN 2005;16:3371-80
Q3
Q4
Q5
HEMO Çalışması: Sekonder analiz
Süre (dk)
KAH (ml/dk)
Volüm (L)
V Değişikliği
Standart doz grubu
<1.08
188
328
36.1
+11.6
1.08-1.12
188
325
33.0
+4.2
1.12-1.16
187
326
31.7
+1.0
1.16-1.22
188
326
30.5
-1.5
>1.22
196
341
29.0
-4.4
<1.43
219
413
37.1
+15.1
1.43-1.51
219
417
32.9
+5.4
1.51-1.57
218
416
31.1
+1.7
1.57-1.65
219
417
29.9
-1.1
>1.65
220
413
27.9
-5.1
Yüksek doz grubu
Kt/V mi, Kt mi?
3000 HD HASTASI
Yaş
Albümin
Kreatinin
Ağırlık
TVS
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
56.4
58.7
60.8
62.3
63.8
61.7
61.1
60.5
60.6
58.1
3.83
3.85
3.90
3.86
3.83
3.76
3.83
3.85
3.88
3.93
11.6
11.3
10.9
10.5
9.8
10.0
10.4
10.7
11.2
11.8
84.3
78.8
74.0
70.8
63.8
63.8
69.3
74.4
77.8
86.2
47.0
43.4
40.6
38.4
34.7
33.5
36.7
40.5
43.7
49.8
Chertow GM, et al. Kidney Int 1999;56:1872-8
URR
Kt
Kt/V mi, Kt mi?
1,8
Düzeltilmiş ölüm riski
Düzeltilmiş ölüm riski
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
URR Quantilleri
Chertow GM, et al. Kidney Int 1999;56:1872-8
Q1
Q2
Q3
Q4
Kt Quantilleri
Q5
Diyaliz dozunun belirlenmesi için
alternatif düşünceler
Bazı araştırmacılar diyaliz dozunun total vücut suyuna göre
normalize edilmesinin hatalı olduğunu düşünmektedirler
1. Bu yaklaşım kadınlarda ve vücut kitlesi küçük hastalarda relatif
bir yetersiz diyalize yol açabilir
2. Total vücut suyunun kendisinin bir mortalite habercisi olması
nedeniyle vücut suyuna göre normalize edilmiş diyaliz dozunun
kullanılması, diyaliz dozu-mortalite ilişkisinde karışıklığa neden
olabilir
 Normalize etmeyelim
 Vücut yüzey alanına göre normalizasyon
 Yağsız vücut kitlesine göre normalizasyon
On-line klirens
Sodyum gibi küçük elektrolitlerin transmembranöz hareketinin
oluşturduğu konduktivite değişikliklerinin ölçülmesine dayanır
Diyalizat sodyum konsantrasyonu artırılır
Diyalizatta konduktivite değişikliği ölçülür
Diyalizat sodyum konsantrasyonu azaltılır
Sodyum klirensi hesaplanır
Üre klirensine eşit veya biraz düşük
KxT/V
On-line klirens
Total vücut suyunun belirlenmesi sorunludur
Antropometrik formüllerle belirlenen total vücut suyu yaklaşık
% 15 daha fazladır
Daugirdas JT, et al. Kidney Int 2003;64:1108-19
Normalizasyon için total vücut suyu yerine vücut yüzey alanı
kullanılabilir
Lowrie EG, et al. Kidney Int 2005;68:1344-54
Diyaliz dozu ölçümü için kullanılan
yöntemlerin tercih sıralaması
1. spKt/Vüre
Üre kinetik modeli
Basit çok değişkenli formüller
2. eKt/Vüre
3. On-line klirens ölçümü
4. URR
5. Formal kinetik model ile dpKt/Vüre
6. Diyalizat toplanarak solüt atılım indeksi
2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kılavuzu
Özel hasta grupları için öneriler
Kadın hastalar
Vücut kitlesi küçük hastalar
Malnütrisyonlu hastalar
Açıklanamayan kilo kaybı olan hastalar
Hiperfosfatemili hastalar
Kronik volüm yükü olan hastalar
Hemofiltrasyon
Hemodiyafiltrasyon
2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kılavuzu
MİNİMAL DOZ
ARTIRILMALI
DİYALİZ SIKLIĞI
ARTIRILMALI
DOZ HEDEFİ
AYNI
Yetersiz diyalize yaklaşım algoritmi
DÜŞÜK Kt/V
SORU 1
REÇETELENDİRİLEN DİYALİZ DOZU YETERLİ Mİ?
Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 = Gerçekleşen Kt/V
DİYALİZ DOZUNU ARTTIR
Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 > Gerçekleşen Kt/V
GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ?
SORU 2
Kan örneğinin alınma yöntemi
Effektif tedavi süresi
1
Kan akım hızı
Diyalizat akım hızı
Hipotansif epizodlar
Vasküler giriş yolu bütünlüğü
GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ?
Diyalizerde pıhtılaşma
Ekstrakorporeal dolaşımdaki basınçlar
2
Arter-ven setleri ve kan pompası
Fistül resirkülasyonu
Kardiyopulmoner resirkülasyon
Hücre içi depolardan gecikmiş dengelenme
Diyaliz dozunun arttırılması
DİYALİZ
DOZU
DİYALİZ
GEREKSİNİMİ
Rezidüel renal fonksiyon
Diyaliz sıklığı
Vücut kitlesi
Diyaliz süresi
Protein ve sıvı alımı
Metabolizma durumu
Co-morbid durumlar
=
Kan akım hızı
Diyalizat akım hızı
Membranın özellikleri
Diyaliz sıklığı
3/7
HD
RRF <2 ml/dk
RRF >2 ml/dk
Üremik semptomlar
Kalp yetmezliği
Sık hipotansiyon
Kontrolsüz hipertansiyon
Diyaliz sıklığının arttırılmasına, haftalık Kt/Vüre değeri
değişmese bile, daha iyi klinik sonuçlar eşlik eder
Membranın özellikleri
High-flux vs. Low-flux diyalizer
Üre klirensi
Fosfor klirensi
Genelde değişmez
Yaklaşık % 50-70 daha yüksek
B12 vitamin klirensi
Yaklaşık 2 kat daha yüksek
Kuf
Yaklaşık 5 kat daha yüksek
Orta ve büyük molekül ağırlıklı eritropoez inhibitörlerinin
daha etkin uzaklaştırılması ile anemi üzerine potansiyel
olarak daha olumlu etki
HEMO Çalışması: Sekonder analiz
High-flux Membran Kullanımı
Serum Beta2-MG Düzeyi
1,8
0,6
1
0,8
0,5
0,4
<3.5 Yıl
>3.5 Yıl
Hemodiyaliz süresi
Cheung AK, et al. JASN 2003;14:3251-63
>50
0,7
1,2
42,5-50
0,8
1,4
35-42,5
0,9
1,6
27,5-35
p=0.001
1
<27,5
1,1
Relatif ölüm riski
Relatif ölüm riski
1,2
Diyaliz öncesi beta2-MG
Cheung AK, et al. JASN 2006;17:546-55
Hemodiyaliz hastalarında diyaliz
süresinin mortalite ile ilişkisi
DOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastası
1,6
280
1,5
1,4
Kt/V
HD süresi (dk)
260
240
1,3
1,2
220
1,1
1
200
180
210
240
270
HD süresi (dk)
180
Japonya
Avrupa
ABD
Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8
Japonya
Avrupa
ABD
Hemodiyaliz hastalarında diyaliz
süresinin mortalite ile ilişkisi
HD SÜRESİ >240 DK
Relatif ölüm riski
1,6
1,4
RR
P
Tüm ölümler
0.81
0.0005
Kardiyak ölümler
0.84
0.03
1,34
1,19
1,2
1
1
>240
211-240
<211
0,8
HD süresi (dk)
Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8
HD SÜRESİNDE 30 DK UZAMAYA
RELATİF ÖLÜM RİSKİNDE
% 7 AZALMA EŞLİK EDİYOR
Hemodiyaliz hastalarında diyaliz
süresinin mortalite ile ilişkisi
Kt/V’nin mortalite üzerine etkisi büyük oranda
diyaliz süresi ile ilişkilidir
Diyaliz süresini uzatmanın avantajları
Daha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı
Daha etkin fosfor atılımı
Daha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımı

Etkin volüm kontrolü
Daha az hemodinamik dengesizlik
Aneminin daha iyi kontrolü

Uygulama zorluğu, maliyet
VOLÜM
DENGESİ
Sıvı alımı
Tuz alımı
Rezidüel renal fonksiyon
Ultrafiltrasyon
DİYETLE SODYUM ALIMI
OZMOLALİTE 
SUSAMA MERKEZİ
HÜCRE DIŞI ORTAM
HİPERVOLEMİ
HÜCRE DIŞI ORTAM
SU
HÜCRE İÇİ ORTAM
Aşırı interdiyalitik
ağırlık artışı
Aşırı susama
ve polidipsi
Diyalizde aşırı
ultrafiltrasyon
YETERSİZ
DİYALİZ
Hipotansiyon
ve kramp
Kuru ağırlığa
ulaşılamaması
Postdiyalitik
aşırı sıvı alımı
HİPERTANSİYON
Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon
sıklığı ve klinik etkileri
432 DİYALİZ HASTASI – 41 AY İZLEM
2535 STABİL HD HASTASI
Ortalama KB’ında 10 mmHg Yükselme
HT sıklığı
HT kontrol oranı
Relatif risk
% 86
% 30
1,5
1,4
1,48
1,44
1,3
p<0.05
1,6
KB >150/85 mmHg
İlaç kullanımı
p<0.01
1,7
p<0.05
1,8
HT
1,39
1,2
1,1
1
SVH
Agarwal R, et al. Am J Med 2003;115:291-7
KKY
ASKH
Foley RN, et al. Kidney Int 1996;49:1379-85
Hemodiyaliz hastalarında kan basıncı ve
uzun süreli sağkalım
USRDS WAVE 3-4 STUDY
11.142 HD HASTASI – 6 YILLIK İZLEM
COX REGRESYON ANALİZİ - MORTALİTE İLE İLİŞKİLER
HR
% 95 CI
P
Diyaliz öncesi SKB
0.99
0.97-1.02
AD
Diyaliz öncesi DKB
0.95
0.91-0.99
<0.05
Diyaliz sonrası SKB
1.03
1.00-1.05
<0.05
Diyaliz sonrası DKB
0.94
0.90-0.98
<0.01
Diyaliz arası kilo artışı
1.02
1.01-1.03
<0.01
Foley RN, et al. Kidney Int 2002;62:1784-90
Diyalizler arası ağırlık artışının
mortaliteye etkisi
p=0.005
1,2
Mortalite riski
1,15
1,1
1,05
1
>4.8
4.0-4.8
3.2-3.9
2.3-3.1
0,9
<2.3
0,95
İnterdiyalitik kilo artışı (%)
Foley RN, et al. Kidney Int 2002;62:1784-90
Hemodiyaliz hastalarında
ultrafiltrasyon hızının mortaliteye etkisi
DOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastası
UF hızı (ml/kg/saat)
11
10
UF >10 ml/kg/saat
9
8
7
Tüm ölümler
6
5
Avrupa
Japonya
ABD
Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8
RR
P
1.09
0.02
2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği
kılavuzu
KILAVUZ 5: VOLÜM VE KAN BASINCI KONTROLÜ
Hemodiyaliz reçetesinin UF bileşeni hastada normovolemik ve
normotansif durumu sağlayacak şekilde optimize edilmelidir
 Hastanın tuz ve sıvı kısıtlamasına uyumu
 Yeterli ultrafiltrasyon
 RRF’u olan hastalarda diüretik kullanımı
Diyetle tuz alımı günde 5 gramdan az sodyum klorür (2 gr veya
85 mmol sodyum) alınacak şekilde kısıtlanmalıdır
Sodyum profili veya yüksek diyalizat sodyum konsantrasyonu
kullanımı ile pozitif sodyum dengesine yol açmaktan kaçınılmalıdır
Pratik öneriler - 1
DİYALİZ ÖNCESi VEYA
DİYALİZLER ARASI
YÜKSEK KAN BASINCI
TUZ VE SIVI ALIMINA UYUMSUZLUK
KURU AĞIRLIĞA ULAŞILAMAMASI
DİYALİZ SONRASI
YÜKSEK KAN BASINCI
Pratik öneriler - 2
Diyalizler arası kilo artışı, vücut ağırlığının % 3’ünün (% 5)
altında tutulmalıdır.
Tuz kısıtlaması yapmadan sıvı alımını kısmak ve diyalizler
arası ağırlık artışını kontrol etmek çok zordur.
Tuz alımını tedricen azaltmak, kısıtlamaya uyumu artırabilir.
Kuru ağırlığa tedrici bir şekilde ulaşılmalıdır (4-12 hafta).
Ağırlık azaltma hızı seansta 0.5 kg, haftada 1-2 kg’yu
aşmamalıdır.
Hücre dışı sıvı volümü ile kan basıncı arasındaki ilişki tam
doğrusal değildir. Kuru ağırlığa ulaşılmasına normotansiyon
yanıtı gecikebilir.
Rezidüel renal fonksiyonun korunması
Periton diyalizinin aksine, hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal
fonksiyonun korunmasının klinik sonuçlar üzerine etkisine yönelik
çalışmalar oldukça azdır
NEDEN
Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyon hızlı bir şekilde
azaldığından korunmasına yönelik çabaların anlamı yoktur.
Hemodiyalizde daha yüksek diyaliz dozları sağlamak olasıdır, bu
nedenle rezidüel renal fonksiyonun katkısı ihmal edilebilir.
İdrar toplanması güçtür.
Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi
279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM
7
p<0.001
GFH (ml/dk)
6
5
4
PD
HD
3
2
1
0
0
3
6
Zaman (ay)
Jansen MA, et al. Kidney Int 2002;62:1046-53
Moist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64
Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63
Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7
9
12
Yüksek akışlı biyo-uyumlu HD ile
SAPD’nin rezidüel renal fonksiyona etkisi
300 HD HASTASI
175 PD HASTASI
McKane W, et al. Kidney Int 2002;61:256-65
High flux polisülfon membran
Bikarbonat tampon
Ultrasaf diyalizat
Yeni hemodiyaliz hastalarında ultrasaf
diyalizatın RRF üzerine etkisi
15 HASTA - ULTRASAF
30 YENİ HD HASTASI
24 AY İZLEM
10
p<0.05
8
6
4
2
2500
İdrar volümü (ml/gün)
Rezidüel Kr klirens (ml/dk)
15 HASTA - STANDART
2000
1500
1000
500
0
0
0
6
12
24
Zaman (ay)
Ultrasaf
Standart
Schiffl H, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1814-8
0
6
12
24
Zaman (ay)
Ultrasaf
Standart
Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal
fonksiyonun sağkalıma katkısı
NECOSAD - 2
740 HD HASTASI – 36 AYLIK İZLEM
RR
% 95 CI
P
Yaş
1.03
1.02-1.05
<0.0001
Erkek cinsiyet
0.84
0.64-1.10
>0.05
Co-morbidite
4.74
3.04-7.40
<0.0001
Diyabet
1.43
0.98-2.09
>0.05
Albümin
0.98
0.95-1.01
>0.05
SGA
0.89
0.80-0.99
<0.05
VKİ
0.96
0.93-0.99
<0.05
Rezidüel Kt/Vüre
0.44
0.30-0.65
<0.0001
Diyalitik Kt/Vüre
0.76
0.64-0.92
<0.01
Termorshuizen F, et al. JASN 2004;15:1061-70
Termorshuizen F, et al. JASN 2004;15:1061-70
Rezidüel renal fonksiyon 
Üre ve kreatinin
klirens 
Sodyum ve su
atılımı 
Kardiyak hipertrofi
ve kalp yetmezliği
Fosfor
atılımı 
Ateroskleroz
Orta-büyük
toksinlerin atılımı 
EPO
yapımı 
Vasküler kalsifikasyonlar
MORBİDİTE VE MORTALİTE 
YAŞAM KALİTESİ 
İnflamasyon

Malnütrisyon
Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal
fonksiyonu koruyucu yaklaşımlar
İdrar volümü 100 ml/gün’ün üzerinde olan hemodiyaliz hastalarında
rezidüel renal fonksiyonun korunmasına çaba gösterilmelidir
 Nefrotoksik ajanlardan kaçınma
 Aminoglikozidler
 NSAİ ilaçlar
 Radyo-kontrast ajanlar
 Aşırı ultrafiltrasyondan ve hipotansiyondan kaçınma
 Hiperkalsemiden kaçınma
 Biyo-uyumlu diyaliz membranlarının kullanımı
 Bikarbonatlı diyaliz solüsyonlarının kullanımı
 Şiddetli hipertansiyonun agreziv tedavisi
 RAS blokajı yapan ajanların kullanımı
 Ultrasaf diyalizat kullanımı
Küçük molekül ağırlıklı solüt klirensi
Kt/Vüre
Ca-P dengesi
Anemi
Beslenme durumu
Kan basıncı
Vasküler giriş
HEMODİYALİZ
YETERLİLİĞİ
Yaşam kalitesi
Hasta memnuniyeti
Hastaneye yatış sıklığı
Transplantasyon oranı
Ölüm oranı
SÜREKLİ KALİTE İYİLEŞTİRME PROGRAMI
Nefrolog
Hemşire
İdari personel
Pratisyen
Diyetisyen
Diğer