Hemodiyaliz Reçetelendirilmesi

Doç. Dr. Melda Dilek Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Hemodiyaliz tedavisinde amaç

Hücre içi ve dışı sıvı ve solüt dengesinin sağlanmasıdır.

Hemodiyaliz reçetelendirilirken

          Diyalizer Süre Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Ultrafiltrasyon miktarı Diyalizat içeriği Diyalizat ısısı Antikoagülasyon Diyaliz sırasında uygulanacak tedaviler Diyaliz sıklığı

Diyalizer seçimi

   Solüt klirensi kapasitesi Ultrafiltrasyon kapasitesi Biyouyumluluk

İdeal diyalizer

      Orta ve düşük molekül ağırlıklı üremik toksin klirensi fazla olmalı Yaşamsal solütlerin diyaliz sırasında kaybı çok az olmalı Yeterli ultrafiltrasyon sağlamalı Düşük kan hacmi gerektirmeli Biyouyumlu etkileri olmalı Fiyatı az olmalı

Diyalizer tipi

 Diyalizerler konvansiyonel, yüksek etkinlikli ve yüksek akımlı olarak sınıflandırılır.

Diyalizer özellikleri

Diyalizer KoA üre (ml/dak)

Konvansiyonel <450

Ultrafiltras yon katsayısı Hidrofobik/ hidrofilik

<10 mL/mm Hg/saat Hidrofilik

Membran yapısı

Simetrik Yüksek etkinlikli >450 Yüksek akımlı >450 10–19 mL/mm Hg/saat Orta Orta >15 mL/mm Hg/saat Hidrofobik Asimetrik

TND verilerine göre ülkemizde 2007 yılında diyalizerlerin membran tipine göre dağılımı

Diyalizer klirensini etkileyen faktörler-1 Uzaklaştırılan toksinin;     Büyüklüğü Elektriksel yükü Proteine bağlanma özelliği Vücutta dağılım oranı

Diyalizer klirensini etkileyen faktörler-2 Diyaliz işlemiyle ilişkili olarak

Düşük moleküler ağırlıklı toksinler Yüksek molekül ağırlıklı toksinler

Diyalizat bileşimi Akışkanlık Kan akımı Süre Diyalizat akımı Membran yüzey alanı Membran yüzey alanı Kan akımı Süre Akışkanlık Diyalizat akımı Diyalizat bileşimi

Kan ve diyalizat akım hızı

  Kan ve diyalizat akım hızı arttıkça diyalizerdeki direnç ve türbülans artar.

Pratik olarak diyalizat akım hızının üst sınırı kan akım hızının iki katıdır.

  Damar yolu solüt klirensini resirkülasyon yoluyla etkileyebilir.

Resirkülasyon arteryel hattaki diyalizabl solüt miktarının sistemik dolaşımdan düşük olduğunun belirlenmesi ile tanınır. (R= C s -C a / C s -C v )

Diyaliz süresi

  Diyaliz süresinin uzaması ile bazı solütlerin klirensi artabilir.

Süre volüm dengesi açısından da önemlidir.

Diyalizat bileşimi-sodyum

   İlk yıllarda düşük sodyumlu diyalizatlar kullanılmıştır. Düşük sodyumlu diyalizat diyaliz sırasında kan basıncının yükselmesini, susama hissini ve diyalizler arasında fazla kilo almayı engeller. Ancak daha fazla hipotansiyon, kramplar, dengesizlik sendromuna neden olur.

Diyalizat bileşimi-sodyum

  Diyalize bağlı semptomları azaltmak için diyalizat sodyumu günümüzde daha yüksektir.

Yüksek sodyumun olumsuz etkilerini önlemek için sodyum modellemesi kullanılan yöntemlerden birisidir.

Diyalizat bileşimi-potasyum

   Diyaliz sırasında vücuttan uzaklaştırılan potasyum miktarı oldukça değişkendir.

Diyalizat potasyumu genellikle 1 3mEq/l olarak kullanılır.

Düşük potasyumlu diyalizat kullanımı sırasında aritmi açısından dikkatli olunmalıdır.

Diyalizat bileşimi-kalsiyum

  Uzun yıllar 3.5 mEq/L (7.0 mg/dL) kalsiyum içeren diyalizatlar kullanılmıştır.

Günümüzde kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar, D vitamini analoglarının yoğun kullanımı nedeniyle hiperkalsemi gelişimini engellemek için 2.5 ila 3.0 mEq/L kalsiyum içeren diyalizatlar standart hale gelmiştir.

Diyalizat bileşimi-tampon

   Hemodiyaliz tedavisinde hedeflerden birisi asidozun düzeltilmesidir. Bu amaçla kana göre çok daha yüksek baz yoğunluğuna ve dolayısıyla diyalizattan kana baz akışına gereksinim duyulur.

Asetat biyokimyasal olarak daha kararlı ve daha az bakteryel kontaminasyona yol açmasına rağmen bulantı,kusma, başağrısı, hipoksi, miyokard kasılmasında azalma gibi etkileri nedeniyle günümüzde yerini bikarbonata bırakmıştır.

Günümüzde genellikle 30-35mEq/l bikarbonat içere diyalizatlar kullanılmaktadır.

Diyalizat bileşimi-glukoz

   Çoğu hasta için optimal glukoz konsantrasyonu 100-200mg/dl’dir.

Yüksek glukoz kondantrasyonu diyaliz sonrası hiperglisemi, hiponatremi ve hipertrigliseridemiye neden olabilir.

Glukozsuz diyalizat diyaliz sırasındaki katabolizma artışı nedeniyle hipoglisemiye neden olabilir.

Diyalizat ısısı

   Diyalizer arasındadır.

girişinde ısı 36.5-38ºC Düşük ısı diyaliz sırasında hipotansiyon gelişimini azaltır, miyokard kasılması artar, oksijenizasyon düzelir, venöz tonüs artar ve kompleman aktivasyonu azalır.

Yeni geliştirilen vücut ısısı monitörleri izotermik diyaliz yapmayı mümkün kılmaktadır.

Antikoagülasyon

   Ucuz, kolay uygulanabilir, kısa biyolojik yarı ömrü nedeniyle heparin tercih edilir.

Düşük molekül ağırlıklı heparinlere ait bilgiler sınırlıdır.

Kanama riskinde heparinsiz veya bölgesel heparinizasyonla diyaliz uygulanır.

Heparinsiz diyaliz veya bölgesel antikoagülasyon  Önemli trombostatik sorun, yedi gün içinde büyük cerrahi girişim, 14 gün içinde beyin cerrahi öyküsü varsa,  72 saat içinde organ biyopsisi yapıldıysa,   Perikardit varsa önerilir.

Büyük cerrahi girişimlerden yedi, biyopsi veya küçük cerrahi girişimlerden üç gün geçmişse düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir.

TND verilerine göre ülkemizde hemodiyaliz merkezlerinde 2007 yılında kullanılan antikoagülasyon yöntemleri

Ultrafiltrasyon miktarı

  Ultrafiltrasyon miktarı hastanın kuru ağırlığına göre belirlenir.

Kuru ağırlık hipovolemi bulguları gelişmeksizin hastanın tolere ettiği en düşük ağırlıktır.

Hemodiyaliz yeterliliği

  Hemodiyaliz dozu bir aydan uzun olmayan sürelerle değerlendirilmelidir.

Diyaliz yeterliliğini değerlendirmede üre kinetik model en yaygın kullanılan metottur.

Hemodiyaliz yeterliliği-örnek alma  Diyaliz öncesi ve sonrası kan örnekleri aynı diyaliz seansında alınmalıdır.

 Diyaliz öncesi örnek almada tedavi başlamadan kan alınmasına dikkat edilmelidir.

 Diyaliz sonunda örnek alınırken damar yolundaki resirkülasyona bağlı BUN’in düşük ölçülmesini engellemek için kan akımı yavaşlatılarak veya alternatif yöntem olarak diyalizat akımı durdurularak örneklem alınmalıdır.

Asgari yeterli diyaliz

  Rezidüel renal klirensi 2ml/dak/1.73m²’nin altında olan ve haftada üç kez diyalize giren hastalarda spKt/V 1.2 ve UAO %65’ten az olmamalıdır.

Hedef Kt/V 1.4 ve ÜAO %70’tir.

Rezidüel renal fonksiyonların korunması  Rezidüel renal fonksiyonlar hasta sağ kalımının önemli bir göstergesidir.