Transcript PD-RRF - Nefroloji Bilim Dalı

PERİTON DİYALİZİNDE REZİDÜEL
RENAL FONKSİYONUN KORUNMASI
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
[email protected]
PD hastalarında diyaliz yeterliliği ile ilgili
parametrelerin zamanla değişimi
4 yıllık izlem
0,8
76
D/P kreatinin
210 hasta
Ağırlık (kg)
80
72
68
64
60
0,76
0,72
0,68
0,64
0,6
0,56
1
6 12 18 24 30 36 42 48
1
6 12 18 24 30 36 42 48
Zaman (ay)
500
2,8
460
2,4
2
Kt/Vüre
Ultrafiltrasyon
Zaman (ay)
420
380
340
1,6
1,2
0,8
0,4
0
300
1
6 12 18 24 30 36 42 48
1
6 12 18 24 30 36 42 48
Zaman (ay)
Zaman (ay)
Davies SJ, et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:962-8
Total Kt/V
Renal Kt/V
Should the preservation of residual renal function cost volume
overload and its consequence left ventricular hypertrophy in
new hemodialysis patients?
Gunal AI, et al. Ren Fail 2004;26:405-9
Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal
dialysis patients.
Gunal AI, et al. Am J Kidney Dis 2001;37:588-93
HİPERVOLEMİ
RENAL KAN AKIMI 
RRF 
NORMOVOLEMİ
RENAL KAN AKIMI 
RRF 
NORMOTANSİYON
KARDİYAK YAPI VE FONKSİYONDA İYİLEŞME
PROGNOZDA İYİLEŞME ?
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON HİPERVOLEMİ
PAHASINA DEVAM EDEN BİR İŞLEVDİR
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİR
VE KORUNMALIDIR
Birçok çalışmada, PD hastalarında Kt/Vüre ve
kreatinin klirens gibi yeterlilik göstergelerinin
prognozun en önemli belirleyicilerinden biri
olduğu saptanmıştır
Renal klirens mi?
PROGNOZU
BELİRLEYEN
RENAL KLİRENS
Peritoneal klirens mi?
=
?
PERİTONEAL KLİRENS
CANUSA çalışması
PD’ne yeni başlayan 680 hasta
Mortalitenin
Belirleyicileri
İleri yaş
ABD’de diyaliz
Tip 1 DM
KVH öyküsü
İzlem süresi 2 yıl
Düşük albümin
Kötü nütrisyonel durum
Düşük total Kt/Vüre
Düşük total kreatinin klirens
Haftalık total Kt/Vüre’de her 0.1 birim azalmaya relatif ölüm
riskinde % 6 artış eşlik etmektedir
Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m2 azalmaya
relatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir
Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde ve
hospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir
Churchill DN, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:198-207
CANUSA çalışmasının yeniden analizi
RR
% 95 CI
Yaş
1.02
1.01-1.04
KV hastalık
2.42
Diyabet
RR
% 95 CI
Yaş
1.02
1.00-1.04
1.50-3.90
KV hastalık
2.37
1.47-3.82
1.25
0.77-2.04
Diyabet
1.31
0.81-2.13
Albümin
0.96
0.91-1.00
Albümin
0.96
0.91-1.00
DO transport
1.66
0.38-7.22
DO transport
1.84
0.42-8.07
YO transport
2.33
0.55-9.80
YO transport
2.71
0.63-11.6
Y transport
2.01
0.43-9.36
SGA
0.74
0.65-0.84
Y transport
2.46
0.52-11.6
Peritoneal CrCl
1.00
0.90-1.11
SGA
0.78
0.67-0.88
GFH
0.88
0.83-0.94
Peritoneal CrCl
0.93
0.90-1.08
GFH
0.99
0.94-1.04
İdrar volümü
0.64
0.51-0.80
Bargman JM, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:2158-62
125 PD HASTASI – 3 YILLIK İZLEM
MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ
RR
% 95 CI
P
Co-morbidite
2.04
1.51-3.23
0.0001
Serum kreatinin
0.69
0.56-0.86
<0.001
RRF
0.41
0.22-0.73
<0.01
Total sıvı atılımı
0.90
0.84-0.96
<0.01
Peritoneal UF
0.94
0.90-0.99
<0.05
Total Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritoneal
transport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyor
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
NECOSAD - 2
413 PD HASTASI
2 YILLIK İZLEM
Hasta Sağkalımı
(56 Olay)
RR
% 95 CI
Hasta ve Teknik Sağkalım
(141 Olay)
P
RR
% 95 CI
P
Yaş
1.07
1.04-1.10 0.0001
1.03
1.01-1.04 0.0001
Davies skoru
8.99
3.53-22.9 0.0001
2.44
1.37-4.32
0.003
Bazal albümin
0.94
0.89-1.00
0.041
0.99
0.96-1.02
0.569
Bazal SGA
0.80
0.62-1.04
0.098
0.87
0.74-1.02
0.095
Bazal D/Pcre
1.26
0.18-8.84
0.817
0.92
0.28-3.03
0.893
Renal GFH
0.88
0.79-0.99
0.039
0.90
0.84-0.97
0.007
Peritoneal CrCl
0.91
0.71-1.17
0.472
1.08
0.94-1.23
0.275
Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302
ADEMEX çalışması
(ADEquacy of PD in MEXico)
TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni)
Kontrol grubu
Tedavi grubu
484
481
4 x 2.0 L
VYA ≤1.78 m2  4 x 2.5 L
VYA >1.78 m2  4 x 3.0 L
CrCl >60 L/hf
Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20
2 ay
VYA ≤1.78 m2  5 x 2.5 L
VYA >1.78 m2  5 x 3.0 L
ADEMEX çalışması
Kontrol
Grubu
Tedavi
Grubu
1 Yıllık
Sağkalım
% 85.5
% 83.9
2 Yıllık
Sağkalım
% 68.3 % 69.3
Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20
ADEMEX çalışması
Mortalitenin bağımsız belirleyicileri
Kreatinin Klirens
Kt/Vüre
RR
P
RR
P
Yaş 10 yıl
1.16
0.007
1.16
0.007
Cinsiyet erkek
1.09
0.465
1.10
0.495
Diyabet var
1.76
<0.001
1.77
<0.001
Albümin 0.1 gr/dl
0.91
<0.001
0.91
<0.001
nPNA 0.1 gr/kg/gün
0.95
0.067
0.95
0.094
Peritoneal CrCl 10 L/hf/1.73 m2
1.03
0.558
Renal CrCl 10 L/hf/1.73 m2
0.89
0.013
Peritoneal Kt/V 0.1 ünite/hf
1.00
0.781
Renal Kt/V 0.1 ünite/hf
0.94
0.005
Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20
NECOSAD
742 HD hastası
480 PD hastası
4 yıllık
izlem
PD için relatif mortalite riski
HD ve PD hastalarında mortalite
sıklıklarının karşılaştırılması
2,5
*p<0.01
2
*
1,5
1,45
1
0,5
0,68
*
1,68
0,94
0
3-12 ay
12-24 ay
Termorshuizen F, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2851-60
24-36 ay
36-48 ay
Daha iyi küçük solüt klirensi
Daha iyi orta-büyük solüt klirensi
Volüm dengesinin daha iyi kontrolü
ANLAMLI
RRF
Aneminin daha iyi kontrolü
Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolü
İnflamasyonun daha etkin kontrolü
Asidozun daha iyi kontrolü
Daha iyi beslenme durumu
RENAL KLİRENS

PERİTONEAL KLİRENS
Farklı üremik toksinlerin renal ve
peritoneal klirenslerinin zamanla değişimi
PD’NE YENİ BAŞLAYAN 23 HASTA – 7.2 AYLIK İZLEM
60
80
Renal
60
Peritoneal
Toplam
40
20
Fosfat klirensi (L/hafta)
Üre klirensi (L/hafta)
100
40
Renal
Peritoneal
30
Toplam
20
10
0
0
1
2
3
4
1
5
20
2
3
4
5
16
15
Renal
Peritoneal
10
Toplam
5
0
p-cresol klirensi (L/hafta)
Beta2-MG klirensi (L/hafta)
50
12
Renal
Peritoneal
8
Toplam
4
0
1
2
3
4
5
Bammens B, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:512-9
1
2
3
4
5
Periton diyalizi hastalarında kan
basıncının uzun süreli kontrolü
100
1
0
0
Menon MK, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2207-13
Glomerüler filtrasyon hızı
2
5.yıl
200
5.yıl
0
4.yıl
70
3.yıl
0,5
2.yıl
80
1.yıl
1
6.ay
90
3
4.yıl
1,5
300
3.yıl
100
4
2.yıl
2
400
1.yıl
110
5
6.ay
2,5
500
Bazal
120
Ortalama kan basıncı indeksi
3
Antihipertansif sayısı
130
Bazal
Ortalama arteriyel kan basıncı
PD’NE YENİ BAŞLAYAN 207 HASTA – 5 YILLIK İZLEM
PD hastalarında volüm dengesinin
rezidüel renal fonksiyonla ilişkisi
37 SAPD HASTASI – 4 AYLIK İZLEM
GFH
<2 ml/dk
GFH
>2 ml/dk
15
22
216 ± 60
156 ± 53
Peritoneal UF (ml/gün)
1856 ± 644
658 ± 781
İdrar volümü (ml/gün)
270 ± 566
Sayı
Diyalizat glukozu (gr/gün)
P
0.004
0.0001
1438 ± 1213 0.001
Toplam sıvı atılımı (ml/gün)
2126 ± 604
2096 ± 885
ESS volümü/VYA (L/m2)
11.0 ± 3.2
8.2 ± 1.4
0.001
Total vücut suyu/VYA (L/m2)
20.7 ± 2.3
18.8 ± 2.5
0.035
ESS volümü/total vücut suyu
41.4 ± 7.7
35.3 ± 8.4
0.020
Konings CJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:797-803
AD
Sodyum atılımının peritoneal ve renal
Kt/Vüre ile ilişkisi
Peritoneal Na ekskresyonu (mmol/gün)
125 PD HASTASI
140
120
400
r=0.86
r=0.39
300
100
80
200
60
40
100
20
0
0,0
,4
,8
1,2
Renal Kt/Vüre
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
1,6
0
1,0
1,4
1,8
2,2
Peritoneal Kt/Vüre
2,6
Sodyum atılımının idrar ve peritoneal
ultrafiltrasyon volümü ile ilişkisi
140
Peritoneal Na ekskresyonu (mmol/gün)
r=0.90
120
r=0.49
500
400
100
300
80
60
200
40
100
20
0
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Idrar volümü (ml/gün)
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
0
0
1000
2000
3000
Peritoneal UF (ml/gün)
4000
PD hastalarında rezidüel renal fonksiyon
ile sol ventrikül hipertrofisi ilişkisi
158 DİYABETİK OLMAYAN PD HASTASI
300
250
p=0.857
250
50
0
0
0
0-1 1-2 2-3
>3
GFH
Wang AY, et al. Kidney Int 2002;62:639-47
Peritoneal Kt/Vüre
>2.1
50
1.9-2.1
100
1.7-1.9
100
150
1.5-1.7
150
200
1.3-1.5
200
<1.3
SV kitle indeksi
SV kitle indeksi
300
p=0.001
Periton diyalizi hastalarında sol ventrikül
kitle indeksinin bağımsız belirleyicileri
231 PD hastası
Prospektif gözlemsel çalışma
Beta
% 95 CI
P
Koroner arter hastalığı
0.154
0.039
0.008
CRP
0.160
0.011
0.008
RRF
-0.174
-0.229
0.003
0.218
0.003
<0.001
-0.242
-0.081
<0.001
Nabız basıncı
Hemoglobin
Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2186-94
PD hastalarında rezidüel renal
fonksiyonun inflamasyona etkisi
30
25
3 YILLIK İZLEM
20
Ortalama serum CRP (mg/L)
97 PD HASTASI
15
10
5
0
Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005;25:256-68
p=0.001
GFH <1 ml/dk
GFH >1 ml/dk
İnflamasyon, RRF ve sol ventrikül
hipertrofisi birbiri ile ilişkilidir
RRF yok
n=87
SVH
n=116
n=26
n=17
n=12
İnflamasyon var
SVH
var
RRF
yok
n=41
n=32
n=17
MORTALİTE RİSKİ
7 KAT YÜKSEK
n=27
İnflamasyon
n=117
Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2186-94
Rezidüel renal fonksiyonun
hiperfosfatemiye etkisi
252 SAPD HASTASI
Hiperfosfatemi sıklığı (%)
60
p=0.012
50
40
44
r
p
Erkek cins
-0.008
0.929
Yaş
-0.116
0.194
0.332
<0.001
-0.194
0.094
PTH
0.227
0.010
Serum albümin
0.085
0.344
nPNA
0.429
<0.001
Diyalitik Kt/V
-0.259
0.003
Rezidüel GFH
-0.392
<0.001
Vücut kitle indeksi
Diyaliz süresi
30
28,7
20
10
0
RRF’U OLAN HASTALARDA FOSFOR
DÜZEYİNİN BELİRLEYİCİLERİ
Anürik
Non-anürik
Wang AY, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:712-20
Rezidüel renal fonksiyonun diyetle
protein ve kalori alımına etkisi
242 PD HASTASI
Grup 1
Grup 2
Grup 3
30
p=0.002
1,3
1,2
1,1
1
0,9
Diyetle kalori alımı (kcal/kg/gün)
1,4
Diyetle protein alımı (gr/kg/gün)
Kt/V >1.7 ve RRF +
Kt/V >1.7 ve RRF –
Kt/V <1.7
p=0.002
28
26
24
22
20
0,8
Grup 1
Grup 2
Grup 3
Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:2450-7
Grup 1
Grup 2
Grup 3
Rezidüel renal fonksiyonun yaşam
kalitesine etkisi
413 PD HASTASI – 2 YILLIK İZLEM
Renal GFH
Peritoneal CrCl
Beta
P
Beta
P
Fiziksel fonksiyon
+0.73
0.0001
-0.26
0.451
Fiziksel sorunlara bağlı sınırlamalar
+1.04
0.010
-0.20
0.828
Sosyal fonksiyon
+0.70
0.003
-0.29
0.600
Mental sağlık
+0.52
0.002
+0.07
0.868
Emosyonel sorunlara bağlı sınırlamalar +0.77
0.071
+0.26
0.804
Canlılık
+0.83
0.0001
-0.04
0.932
Bedensel ağrı
+0.57
0.031
+0.24
0.717
Genel sağlık
+0.41
0.028
+0.12
0.770
Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302
% 39’u komplet anürik 246 PD hastası – 30 aylık izlem
GFH ≥ 1 ml/dk
Anürik
P
9.8 ± 1.6
9.1 ± 1.7
<0.01
% 27
% 59
<0.001
4.02 ± 1.23
4.54 ± 1.44
<0.01
1.78 (0.96-5.69)
5.20 (1.37-5.70)
<0.001
2.95 ± 0.49
2.78 ± 0.48
<0.05
Sistolik KB (mmHg)
145 ± 17
148 ± 17
AD
Antihipertansif sayısı
1.4 ± 0.9
1.7 ± 1.0
<0.05
SV kitle indeksi (gr/m2)
202 ± 74
253 ± 92
<0.001
Total Kt/V (U/hf)
2.03 ± 0.54
1.65 ± 0.34
<0.001
Peritoneal Kt/V (U/hf)
1.35 ± 0.36
1.65 ± 0.34
<0.001
75 ± 25
43 ± 8
<0.001
Hemoglobin (gr/dL)
EPO kullanımı
Ca x P (mmol2/L2)
CRP (mg/L)
Albümin (gr/dL)
Kreatinin klirens (L/hf/1.73 m2)
Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:396-403
Rezidüel renal fonksiyon 
Üre ve kreatinin
klirens 
Sodyum ve su
atılımı 
Kardiyak hipertrofi
ve kalp yetmezliği
Fosfor
atılımı 
Ateroskleroz
Orta-büyük
toksinlerin atılımı 
EPO
yapımı 
Vasküler kalsifikasyonlar
MORBİDİTE VE MORTALİTE 
YAŞAM KALİTESİ 
İnflamasyon

Malnütrisyon
Sonuç olarak;
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİR
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON KORUNMALIDIR
Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi
102 PD ve 39 HD hastası
6
p<0.01
GFR (ml/min)
5
4
PD
3
HD
2
1
0
0
6
12
18
24
Zaman (ay)
Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63
30
36
42
48
Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi
279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM
7
GFH (ml/dk)
6
5
4
PD
3
HD
2
1
p<0.001
0
0
3
6
Zaman (ay)
Jansen MA, et al. Kidney Int 2002;62:1046-53
9
12
Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi
10
GFR (ml/dk)
8
PD
6
HD-PS
4
HD-Cup
2
0
0
12
6
Zaman (ay)
Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7
24
 Daha az hemodinamik dengesizlik
 Daha az inflamasyon
DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN
REZİDÜEL RENAL FONKSİYONU OLAN HASTALARDA
PERİTON DİYALİZİ
TERCİH EDİLMELİDİR
Rezidüel renal fonksiyonun korunması
üzerine periton diyalizi tipinin etkisi
18 APD
18 SAPD
İzlem süresi 1 yıl
Renal kreatinin klirens (ml/dk)
PD’ne yeni başlayan 36 hasta
10
8
6
4
2
0
Bazal
6. ay
SAPD
Hufnagel G, et al. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1224-8
12. ay
APD
Rezidüel renal fonksiyonun korunması
üzerine periton diyalizi tipinin etkisi
53 SAPD ve 51 APD HASTASI
GFH
ORTALAMA İZLEM SÜRESİ 29 AY
İDRAR VOLÜMÜ
Rodriguez-Carmona A, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:132-45
Yeni PD hastalarında RRF kaybının
habercileri
1032 yeni PD hastası, 1 yıllık izlem
OR
P
Vücut kitle indeksi
0.99
AD
Serum albümin
0.88
AD
Hematokrit
0.99
AD
ACE inhibitör
0.70
0.02
Kalsiyum blokeri
0.71
0.02
0.01
Diüretik
0.90
AD
1.50
0.02
Statin
0.95
AD
SV hipertrofisi
1.30
AD
NSAI ilaç
0.72
AD
Kan basıncı
1.04
AD
APD
0.96
AD
OR
P
İzlem süresi
1.11
0.01
Bazal GFH
0.94
0.04
Yaş
1.01
AD
Kadın cinsiyet
1.42
0.02
Siyah ırk
1.94
<0.001
Diyabet
2.17
Kalp yetersizliği
Moist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64
Rezidüel renal fonksiyon kaybının
belirleyicileri
En az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastası









Fazla diyalizat volümü kullanılması
Yüksek peritonit sıklığı
Sık aminoglikozid kullanılması
Diyabet varlığı
Yüksek vücut kitle indeksi
Diüretik kullanılmaması
Erkek cinsiyet
Sol ventrikül disfonksiyonu
Aşırı proteinüri
Singhal MK, et al. Perit Dial Int 2000;20:429-38
p=0.0001
p=0.0005
p=0.0006
p=0.005
p=0.01
p=0.04
AD
AD
AD
PD hastalarında yüksek doz furosemidin
RRF üzerine akut etkisi
İdrar volümü en az 100 ml/gün olan normovolemik 7 SAPD hastası
Furosemid po
2x1000 mg/gün
Klirens
çalışması
Klirens
çalışması
Period 1 Period 2
P
İdrar volümü (ml/dk)
0.27
0.66
<0.05
Üre klirensi (ml/dk)
1.5
1.5
AD
Kreatinin klirensi (ml/dk)
5.4
3.7
AD
Fraksiyonel sodyum klirensi (%)
7.9
26.7
<0.05
79.6
202.6
<0.05
Fraksiyonel potasyum klirensi (%)
Van Olden RW, et al. Perit Dial Int 2003;23:339-47
Rezidüel renal fonksiyonun korunmasında
diüretiklerin rolü
61 yeni PD hastası
31 hasta
Furosemid 250 mg/gün
30 hasta
Diüretiksiz izlem
5
6,47
0
p<0.05
-5
-10
-23,3
-15
-20
-25
Diüretik
Kontrol
Medcalf JF, et al. Kidney Int 2001;59:1128-33
İdrar sodyumu (mmol/gün)
İdrar volümü (ml/ay)
10
1
0,5
0
0,72
p<0.05
-0,5
-1
-2,57
-1,5
-2
-2,5
-3
Diüretik
Kontrol
Nefrotoksik ajanlardan kaçınma
RADYOKONTRAST AJANLAR





Mutlak gerekli değilse kaçınılmalı
İzo veya hipoozmolar non-iyonik ajanlar tercih edilmeli
Düşük doz kullanılmalı
Hidrasyon
Asetilsistein profilaksisi
NON-STEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR
 Kaçınmak mantıklı
 PD hastaları için veri yok
AMİNOGLİKOZİDLER
PD hastalarında radio-kontrast ajanın
RRF üzerine etkisi
Rezidüel renal klirens (ml/dk)
Radio-kontrast (Iopromide) inceleme yapılan 10 SAPD hastası
Kontrol grubu 8 SAPD hastası
8
7
6
5
4
*
3
2
1
*Bazale göre p<0.05
0
Bazal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10.
30.
Gün
Gün
Gün
Gün
Gün
Gün
Gün
Gün
Gün
RCA
Kontrol
Dittrich E, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1334-9
PD hastalarında radio-kontrast ajanın
RRF üzerine etkisi
Non-iyonik kontrast madde uygulanan 36 PD hastası
Kontrast madde uygulanmayan 36 PD hastası
2000
7
1800
İdrar volümü (ml/gün)
8
RRF (ml/dk)
6
5
4
3
2
1
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
0
RCA
Bazal
Kontrol
14. Gün
Moranne O, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1040-45
RCA
Bazal
Kontrol
14. Gün
Netilmisinli antibiyotik rejiminin rezidüel
renal fonksiyona etkisi
Akut peritonitli 102 hasta
14 günlük tedavi
RRF’nu olan 36 hastada yapılan değerlendirmede
Lui SL, et al. Kidney Int 2005;68:2325-80
PD hastalarında rezidüel renal
fonksiyon ve inflamasyon ilişkisi
76 YENİ PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM
CRP 10 mg/L
CRP <10 mg/L
31
45
RRF (ml/dk)
1.7 ± 1.7
2.8 ± 2.4
<0.05
RRF (ml/dk)
2.6 ± 2.2
1.5 ± 2.5
<0.05
Sayı
Chung SH, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2240-5
P
PD hastalarında ACE inhibitörü
ramiprilin RRF üzerine etkisi
4
30 hasta
30 hasta
Ramipril
5 mg/gün
Kontrol
GFH (ml/dk)
60 PD Hastası
3
2
1
0
0
3
6
Ramipril
Li PK, et al. Ann Intern Med 2003;139:105-12
9
Kontrol
12
Anjiotensin reseptör blokeri valsartanın
rezidüel renal fonksiyon üzerine etkisi
Renal kreatinin klirens (ml/dk)
18 hastaya valsartan
16 hasta kontrol
7
*
6
*
5
*
**
*
4
ARB
3
Kontrol
2
* p<0.01
** p<0.05
1
0
0
6
9
12
Zaman (ay)
Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1056-64
18
24
800
700
*
*
600
(ml/gün)
Peritoneal kreatinin klirens
Anjiotensin reseptör blokeri valsartanın
peritoneal klirens üzerine etkisi
*
500
p<0.01
400
300
200
100
*Bazale göre p<0.01
0
0
6
9
12
Zaman (ay)
ARB
Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1056-64
Kontrol
18
24
Biyo-uyumsuzluk reaksiyonları
GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ
SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR




Yüksek glukoz konsantrasyonu
Glukoz yıkım ürünleri
Yüksek ozmolalite
Asidik pH ve laktat içeriği
PERİTON MEMBRANINDA YAPISAL HASAR
SİSTEMİK ETKİLER
PD hastalarında icodextrinin volüm
dengesi ve RRF üzerine etkisi
Uzun bekletmede icodextrin (28)
Uzun bekletmede % 2.27 glukoz (22)
300
Bazal
100
0
-100
-200
-300
*
-400
Bazal
Icodextrin
1
3
% 2.27 glukoz
6
1
3
6
Bazal
0
0
-0,2
-20
-0,4
-0,6
-0,8
*
-1
-1,2
*
% 2.27 glukoz
1
3
6
-40
-60
-80
-100
-120
-140
-1,4
Icodextrin
İdrar volümünde değişim
200
Ekstrasellüler sıvı volümünde değişim
Peritoneal UF volümünde değişim
50 PD HASTASI
Icodextrin
*
% 2.27 glukoz
*p<0.05
Davies SJ, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2338-44
APD hastalarında icodextrin’in RRF
üzerine etkisi
İdrar volümü (ml/gün)
1400
1200
Renal kreatinin klirens (L/hafta)
10 hasta uzun değişimde icodextrin
12 hasta uzun değişimde glukoz
p<0.05
1000
800
600
400
200
0
Bazal
Glukoz
1. Yıl
Icodextrin
Adachi Y, et al. Perit Dial Int 2006;26:405-7
6
5
p=0.001
4
3
2
1
0
Bazal
Glukoz
1. Yıl
Icodextrin
PD hastalarında icodextrin’in volüm
dengesi ve RRF üzerine etkisi
Uzun bekletmede icodextrin (22)
40 PD HASTASI
Uzun bekletmede % 1.36 glukoz (18)
6
GFH (ml/dk)
5
4
p=0.01
3
Peritoneal UF (ml/gün)
2000
p=0.012
1600
1200
800
400
0
Bazal
2
Icodextrin
4. ay
Glukoz
20
1
0
Bazal
Icodextrin
4. ay
Glukoz
ESS volümü (L)
18
16
p=0.035
14
12
10
Konings CJ, et al. Kidney Int 2003;63:1556-63
Bazal
Icodextrin
4. ay
Glukoz
Euro-Balance Çalışması
11 Avrupa ülkesinde 22 merkez
96 hasta
86 hasta
4 hafta
71 hasta
Tedavi fazı I
12 hafta
Tedavi fazı II
12 hafta
Grup I
Standart
Standart
Balans
Grup II
Standart
Balans
Standart
Vizit 1
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-18
Vizit 2
Vizit 3
İdrar volümü ve rezidüel renal
fonksiyonun değişimi
Grup I
Grup II
Standart
Balans
P
Balans
Standart
P
İdrar
volümü
875
925
0.220
919
660
0.003
Üre
klirensi
3.8
3.9
0.022
3.7
2.7
0.007
Kreatinin
klirens
4.9
5.2
0.090
4.5
3.5
0.007
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
Diyalizat CA125 düzeyi
GRUP I
60
p<0.001
50
Diyalizat CA125 (U/ml)
Diyalizat CA125 (U/ml)
60
GRUP II
40
30
20
10
0
p<0.001
50
40
30
20
10
0
Standart
Balans
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
Balans
Standart
Diyalizat prokollajen I peptid düzeyi
GRUP I
500
p<0.05
Diyalizat PICP (ng/ml)
Diyalizat PICP (ng/ml)
500
GRUP II
400
300
200
100
p=0.001
400
300
200
100
0
0
Standart
Balans
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
Balans
Standart
Diyalizat hyaluronik asit düzeyi
500
GRUP II
p<0.01
400
300
200
100
0
Standart
Balans
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
Diyalizat hyaluronic asit (ng/ml)
Diyalizat hyaluronic asit (ng/ml)
GRUP I
500
p<0.05
400
300
200
100
0
Balans
Standart
Serum N-karboksimetil lizin düzeyleri
(AGE)
GRUP I
GRUP II
400
500
p<0.05
p<0.05
Serum CML (ng/ml)
Serum CML (ng/ml)
500
300
200
100
0
400
300
200
100
0
Standart
Balans
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
Balans
Standart
Serum imidazolon düzeyleri (AGE)
GRUP I
p<0.05
15
10
5
0
20
Serum imidazolon (mikrogr/ml)
Serum imidazolon (mikrogr/ml)
20
GRUP II
p<0.05
15
10
5
0
Standart
Balans
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
Balans
Standart
Nötral pH’lı diyaliz solüsyonunun standart
solüsyon ile karşılaştırılması
50 YENİ PD HASTASI
25 hasta
Standart solüsyon
25 hasta
Balans solüsyonu
Balans Grup
Standart Grup
Bazal
52. Hafta
P
Bazal
52. Hafta
P
Diyalizat
CA125
2.45 ± 0.96
14.3 ± 2.17
<0.001
0.89 ± 0.65
7.36 ± 2.23
<0.01
Diyalizat
Hyaluronan
2.26 ± 0.60
1.45 ± 0.32
0.07
1.96 ± 0.33
2.55 ± 0.32
AD
Diyalizat
TGF-ß
5080 ± 669
4424 ± 669
<0.01
5249 ± 809
4600 ± 597
<0.01
Serum
CRP
3.09 ± 0.72
1.77 ± 0.42
0.05
5.31 ± 2.01
7.73 ± 2.42
AD
Szeto CC, et al. Nephrol Dial Transplant 2006; September 27
Nötral pH’lı diyaliz solüsyonunun standart
solüsyon ile karşılaştırılması
5
GFH (ml/dk)
4,5
 Yeterlilik göstergeleri
 Ultrafiltrasyon volümü
4
3,5
 Peritonit sıklığı
 Hospitalizasyon sıklığı
3
2,5
İKİ GRUPTA BENZER
2
Bazal
Standart
52. Hafta
Balans
Szeto CC, et al. Nephrol Dial Transplant 2006; September 27
Bikarbonatlı diyaliz solüsyonlarının RRF
üzerine etkisi
18 LAKTATLI SOLÜSYON
36 PD HASTASI
18 BİKARBONATLI SOLÜSYON
8
7
1200
GFH (ml/dk)
İdrar volümü (ml/gün)
1600
800
400
6
5
4
3
0
Bazal
3.ay
Laktat
6.ay
9.ay
12.ay
Bikarbonat
Montenegro J, et al. Perit Dial Int 2006;26:89-94
Bazal
3.ay
Laktat
6.ay
9.ay
12.ay
Bikarbonat
Fizyolojik PD solüsyonunun RRF üzerine
olumlu etkisi için olası mekanizma
BİO-UYUMLU DİYALİZAT
RRF 
Fizyolojik pH
Düşük glukoz yıkım ürünleri
Böbrekte AGE birikimi 
Sistemik inflamasyon 
İntraperitoneal inflamasyon 
Sistemik AGE oluşumu 
Periton diyalizinin renal fonksiyon ve
morfoloji üzerine etkisi
18 RAT
12 RAT PD GRUBU
(% 3.9 GLUKOZ)
UNİLATERAL NEFREKTOMİ
6 RAT KONTROL GRUBU
p<0.01
3
120
2,5
MCP-1 (pg/ml)
MDA (nmol/ml)
p<0.01
140
2
1,5
1
100
80
60
40
0,5
20
0
0
Bazal
Kontrol
12. Hafta
PD
p<0.05
2750
AGE düzeyi (flöresans)
3,5
2500
2250
2000
1750
1500
1250
1000
Bazal
Kontrol
12. Hafta
PD
Breborowicz A, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;September 12
Bazal
Kontrol
12. Hafta
PD
PD Grubu
P
Üriner albümin
atılımı
342 ± 572
1398 ± 738
<0.01
Üriner NAG
atılımı
102 ± 34
144 ± 25
<0.01
Üriner TNF-
atılımı
0.50 ± 0.38
0.89 ± 0.51
0.06
Üriner TGF-ß
atılımı
123 ± 79
230 ± 139
<0.05
0,8
0,6
0,4
0,2
0
4
p<0.001
Kollajen pozitif alan (%)
25
p<0.01
PAS pozitif alan (%)
Böbrek ağırlığında artış (gr)
1
Kontrol Grubu
20
15
10
5
PD
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
Kontrol
p<0.001
Kontrol
PD
Breborowicz A, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;September 12
Kontrol
PD
Sonuç Olarak
Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalır
ve sıklıkla 2-4 yıl içinde sıfırlanır
YETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUN
EN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR
Yeni hastalarda PD’nin tercih edilmesi
Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması
Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması
İnflamasyonun önlenmesi
Diüretik ve RAS blokajı tedavileri (?)
Biyo-uyumlu diyalizat kullanılması