Transcript PDyeterlilik - Nefroloji Bilim Dalı

SAPD TEDAVİSİNİN
YETERLİLİĞİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
YETERLİ DİYALİZ
Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden
morbidite ve mortalitenin azaltılması ve
hastanın yaşam kalitesinin arttırılması
Yeterli solüt klirensi
Yeterli beslenme
Aneminin kontrolü
Uygun volüm kontrolü
Asit-baz dengesinin
kontrolü
Kan basıncının
kontrolü
Diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesi
KİNETİK GÖSTERGELER
KLİNİK GÖSTERGELER
BİYOKİMYASAL
GÖSTERGELER
Kt/Vüre
Kreatinin klirens
Protein katabolizma hızı
Diyaliz indeksi
EN-kreatinin
PET
Kt/Vüre
Üre dağılım volümüne göre normalize edilen
fraksiyonel üre klirensi
(D/Püre) x Drenaj volümü (L)
Kt/Vüre = ——————————————
Total vücut suyu
Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7
Kreatinin klirens
(D/Pkrea) x Drenaj volümü (L) x Vücut yüzey alanı (m2)
KK = ——————————————————————————
1.73
Total KK = (Diyalitik klirens + Renal klirens) x 7
Renal katkı, renal üre ve kreatinin klirenslerin
aritmetik ortalaması alınarak hesaplanır
Diyalizatta kreatinin ölçümü için, diyalizat glukoz
konsantrasyonuna göre düzeltme yapmak gerekir
Yanıt aranacak sorular




Kılavuzlarda prognozu iyileştirmek için önerilen
minimum klirens hedefleri mantıklı mı?
Periton diyalizi hastalarında kinetik göstergeler
klinik sonuçlarla ilişkili mi?
Klinik sonuçlarla kinetik göstergeler arasındaki
ilişkiden peritoneal ve renal komponentler eşit
derecede sorumlu mu?
Klinik sonuçları iyileştirmek için öncelikli hedefler
neler olmalı?
Yeterli diyaliz için önerilen minimum
solüt klirens hedefleri
SAPD
NKF-DOQI
Guideline 15
TRANSPORT DURUMU
KANIT
Düşük
Düşük-orta
Yüksek
Yüksek-orta
Kt/Vüre >2.0
Kt/Vüre >2.0
Kreatinin klirens >50 L
Kreatinin klirens >60 L
DOQI önerilerinin temeli
Neden Kt/Vüre >2.0 olmalı?
Haftalık renal Kt/Vüre değeri 2.0’nin altına düşen KBY’li
hastalarda diyaliz tedavisine başlanmasının gerekliliği
Pik üre konsantrasyonu hipotezine göre, 2.0 düzeyindeki
haftalık total Kt/Vüre değerinin, haftada 3 kez hemodiyaliz
uygulanan hastalardaki 1.3’lük Kt/Vüre’ye eş değer olması
Neden kreatinin klirens >60 L olmalı?
2.0’lik haftalık Kt/Vüre değerinin 60 L’lık haftalık kreatinin
klirens değeri ile korele olması
Yeterli diyaliz için önerilen minimum
solüt klirens hedefleri
CCPD
NIPD
NKF-DOQI
Guideline 16
ÖNERİ
Kt/Vüre >2.1
Kt/Vüre >2.2
Kreatinin klirens >63 L
Kreatinin klirens >66 L
Öneriler pik üre konsantrasyonu hipotezine göre, yöntemlerin
intermittan doğası nedeniyle solüt klirensinin daha yüksek
olması gerektiği düşüncesine dayanmaktadır.
Güçlü klinik çalışmalarla test edilmemiştir.
Urea kinetic analysis and clinical outcome on
CAPD. A five year longitudinal study
51 stabil SAPD hastası
5 yıllık izlem
Prediktif faktörler
 Kt/V üre
 Diyaliz indeksi
 BUN
 Serum albümin
 NPCR
 Hematokrit
 SAPD süresi
 Yaş
 Co-morbidite
Teehan BP, et al. Adv Perit Dial 1990;6:181-5
Hasta sağkalımı
 Serum albümin
 Yaş
 SAPD süresi
 Kt/V üre
Hospitalizasyon
 Serum albümin
 SAPD süresi
Transfüzyon
 Kt/V üre
 Hematokrit
 NPCR
Renal ve peritoneal klirenslerin
relatif katkıları değerlendirilmemiş
Lack of correlation between urea kinetic indices
and clinical outcomes in CAPD patients
CAPD tedavisine yeni başlayan 76 hasta
Mortalite
Teknik başarısızlık
Hospitalizasyon
Peritonit sıklığı
Semptom skoru
Sinir iletim hızı
Blake PG, et al. Kidney Int 1991;39:700-6
Kt/Vüre ve diyaliz indeksinden
ETKİLENMİYOR
Adequacy of peritoneal dialysis: Does Kt/V have the
same predictive value as in HD? A multicenter study
102 CAPD hastası
1 yıllık retrospektif çalışma
2,5
Kt/V üre
2
2
1,7
1,5
Kt/Vüre hospitalizasyon sıklığı
ve klinik semptom indeksi ile
ilişkili değil
1
0,5
0
Yaşayan
Ölen
De Alvaro F, et al. Adv Perit Dial 1992;8:93-7
Prognostic factors in CAPD patients: A
retrospective study of a 10-year period
201 PD hastası
Ortalama izlem süresi 2 yıl
TEKNİK SAĞKALIM
Değişken
HASTA SAĞKALIMI
P
Değişken
P
Kreatinin klirens
0.001
Kreatinin klirens
0.0005
Yaş
0.01
Co-morbidite
0.001
NPCR
0.01
Kardiyovasküler hastalık 0.01
Kardiyovasküler hastalık
0.09
Trigliserid
0.02
Yaş
0.03
Diyabet
0.07
Kt/V üre
0.09
Peritoneal ve renal klirenslerin
katkısı değerlendirilmemiş
Genestier S, et al. NDT 1995;10:1905-11
Predictive value of dialysis adequacy and
nutritional indices for mortality and morbidity in
CAPD and HD patients. A longitudinal study
68 SAPD ve 34 HD hastası
Mortalitenin
Belirleyicileri
Yaş
Periferik vaskülopati
Serum albümin
Total Kt/Vüre
Rezidüel renal fonksiyon
Cinsiyet
Protein katabolizma hızı
Subjektif global değerlendirme
Anlamlı
Anlamlı
Anlamlı
Anlamlı
Anlamlı
Anlamsız
Anlamsız
Anlamsız
Kt/Vüre 1.96’nın üzerinde olan
olgularda sağkalım daha iyi
Maiorca R, et al. NDT 1995;10:2295-305
CANUSA çalışması
PD’ne yeni başlayan 680 hasta
Mortalitenin
Belirleyicileri
İleri yaş
ABD’de diyaliz
Tip 1 DM
KVH öyküsü
İzlem süresi 2 yıl
Düşük albümin
Kötü nütrisyonel durum
Düşük total Kt/Vüre
Düşük total kreatinin klirens
Haftalık total Kt/Vüre’de her 0.1 birim azalmaya relatif ölüm
riskinde % 6 artış eşlik etmektedir
Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m2 azalmaya
relatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir
Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde ve
hospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir
Churchill DN, et al. JASN 1996;7:198-207
Kinetik değerlendirme ile ilgili sorunlar

Birçok çalışmada, PD hastalarında Kt/Vüre ve
kreatinin klirens ile hesaplanan küçük molekül
ağırlıklı solüt klirensinin prognozun en önemli
belirleyicilerinden biri olduğu saptanmıştır
Renal klirens mi?
PROGNOZU
BELİRLEYEN
RENAL KLİRENS
Peritoneal klirens mi?
=
?
PERİTONEAL KLİRENS
CANUSA çalışmasının yeniden analizi
PD’ne yeni başlayan 601 hasta
İzlem süresi 2 yıl
Bazal
6. Ay
12. Ay
18. Ay
24. Ay
Hasta sayısı
601
469
290
147
69
GFH (L/hafta)
37.7
28.7
21.4
19.4
14.8
Peritoneal CrCl (L/hafta)
44.3
45.8
46.4
45.3
47.2
İdrar volümü (ml/gün)
670
519
428
379
335
Peritoneal UF (ml/gün)
958
1478
1807
1677
1951
Total sıvı atılımı (ml/gün)
1628
1997
2235
2056
2286
Bargman JM, et al. JASN 2001;12:2158-62
CANUSA çalışmasının yeniden analizi
RR
% 95 CI
RR
% 95 CI
Yaş
1.02
1.01-1.04
Yaş
1.02
1.00-1.04
KV hastalık
2.42
1.50-3.90
KV hastalık
2.37
1.47-3.82
Diyabet
1.25
0.77-2.04
Diyabet
1.31
0.81-2.13
Albümin
0.96
0.91-1.00
Albümin
0.96
0.91-1.00
DO transport
1.66
0.38-7.22
DO transport
1.84
0.42-8.07
YO transport
2.33
0.55-9.80
YO transport
2.71
0.63-11.6
Y transport
2.01
0.43-9.36
Y transport
2.46
0.52-11.6
SGA
0.74
0.65-0.84
SGA
0.78
0.67-0.88
Peritoneal CrCl
1.00
0.90-1.11
Peritoneal CrCl
0.93
0.90-1.08
GFH
0.88
0.83-0.94
GFH
0.99
0.94-1.04
İdrar volümü
0.64
0.51-0.80
Bargman JM, et al. JASN 2001;12:2158-62
Sonuçlar
Glomerüler filtrasyon hızında her 5 L/hafta/1.73 m2 artış
relatif ölüm riskini % 12 azaltmaktadır.
Peritoneal kreatinin klirens ile mortalite ilişkili değildir.
İdrar volümünde her 250 ml artış relatif ölüm riskini % 36
azaltmaktadır.
Peritoneal UF ve total sıvı atılımı hasta sağkalımı ile ilişkili
değildir.
 Peritoneal klirensler GFH’ndan daha az değişkendir
 GFH fizyolojik olarak daha önemlidir
Peritoneal solute transport predicts survival on
CAPD independently of residual renal function
İzlem süresi 6 yıl
RR
P
Total Kt/V üre
0.17
0.004
D/P kreatinin
2.82
0.013
Serum albümin
0.98
AD
Yaş
1.07
0.028
Vücut kitle indeksi
1.08
AD
Kadın cinsiyet
3.0
2,5
Haftalık Kt/V
210 PD hastası
Total
2
1,5
1
Renal
0,5
0
1
6
12
24
30
36
42
Süre (ay)
AD
Yaşayan
Davies SJ, et al. NDT 1998;13:962-8
18
Ölen
Yaşayan
Ölen
48
Associates of mortality among peritoneal dialysis
patients with special reference to peritoneal
transport rates and solute clearance
673 PD hastası
Mortalitenin
Belirleyicileri
30 aylık izlem
OR
P Değeri
Yaş
1.04
<0.001
Diyabet
2.99
<0.001
Erkek cins
0.69
AD
Siyah ırk
1.88
AD
Peritoneal CrCl
1.01
AD
Renal CrCl
0.88
0.003
Diaz-Buxo JA, et al. AJKD 1999;33:523-34
667 PD Hastası
2 Yıllık İzlem
Düzeltilmiş mortalite riski
1
0,8
p=0.338
p=0.073
0,6
0,4
p=0.007
p=0.024
0,2
0
Renal Kt/V
Total Kt/V
Shemin D, et al. Perit Dial Int 2000;20:439-44
Renal CrCl
Total CrCl
Importance of dialysis adequacy in mortality
and morbidity of Chinese CAPD patients
150 prevalan ve 120 yeni olmak üzere 270 PD hastası
İzlem süresi 3 yıl
Model 1 (Kt/V)
RR
% 95 CI
Model 2 (CrCl)
RR
% 95 CI
Diyaliz süresi
1.02
1.01-1.04
Diyaliz süresi
1.02
1.01-1.04
Diyabet
2.04
1.21-2.86
Diyabet
2.28
1.04-4.95
Yardımcı gereksinimi
2.25
1.46-3.04
Yardımcı gereksinimi
2.26
1.44-3.09
Total Kt/V üre
0.96
0.93-0.99
Total kreatinin klirens
0.95
0.92-0.99
Rezidüel GFH
0.48
0.02-0.93
Rezidüel GFH
0.65
0.45-0.94
% LBM
0.90
0.85-0.96
% LBM
0.93
0.88-0.98
Szeto CC, et al. Kidney Int 2000;58:400-7
Peritoneal klirenslerin katkısı yok
Importance of dialysis adequacy in mortality
and morbidity of Chinese CAPD patients
RR
% 95 CI
Diyaliz süresi
1.03
1.01-1.04
Diyabet
2.11
1.03-4.30
Yardımcıya gereksinim
2.14
1.02-4.48
Diyabet
2.50
1.06-5.89
Yardımcıya gereksinim
2.61
1.04-6.55
Total Kt/V üre
0.86
0.75-0.99
Eski Olgular
Yeni Olgular
Szeto CC, et al. Kidney Int 2000;58:400-7
TEKNİK
BAŞARISIZLIK
Yardımcıya gereksinim
Serum albümin
Diyaliz yeterliliği
Total Kt/Vüre
Total kreatinin klirens
Peritoneal dialysis adequacy and risk of death
873 PD Hastası
İzlem süresi 7 ay
Mortalitenin
Belirleyicileri
OR
% 95 CI
P Değeri
Total CrCl
0.8
0.7-0.9
0.01
Diyabet
2.2
1.2-2.4
0.01
Yaş
1.4
1.1-1.7
0.01
MI öyküsü
3.2
1.0-10.2
0.04
Yaş
1.3
1.1-1.6
0.003
Diyabet
1.9
1.1-3.2
0.02
MI öyküsü
3.6
1.3-10.1
0.02
Total Kt/V üre
0.6
0.4-1.1
0.08
CrCl Modeli
Kt/V Modeli
Rocco M, et al. Kidney Int 2000;58:446-57
Peritoneal dialysis adequacy and risk of death
Kreatinin Klirensi İçeren Model
OR
% 95 CI
P
Yaş
1.4
1.1-1.8
0.01
Diyabet
2.4
1.3-4.6
0.01
Renal CrCl
0.6
0.4-0.8
Diyalitik CrCl
0.9
0.7-1.2
Kt/V üre’yi İçeren Model
OR
% 95 CI
P
Yaş
1.3
1.1-1.6
0.003
Diyabet
1.9
1.1-3.3
0.01
<0.001
Beyaz ırk
1.9
1.1-3.3
0.02
0.41
MI öyküsü
3.3
1.1-10.0
0.03
Renal Kt/V
0.9
0.8-0.9
0.003
Diyalitik Kt/V
1.0
0.9-1.1
0.81
Rocco M, et al. Kidney Int 2000;58:446-57
Important differentiation of factors that predict
outcome in peritoneal dialysis patients with
different degrees of residual renal function
% 39’u komplet anürik 246 PD hastası
30 aylık prospektif gözlemsel çalışma
AMAÇ
Anürik olan ve olmayan PD hastalarının özelliklerini,
mortalite oranlarını ve mortaliteyi belirleyen faktörleri
karşılaştırmak
Wang AY, et al. NDT 2005;20:396-403
GFH ≥ 1 ml/dk
Anürik
P
9.8 ± 1.6
9.1 ± 1.7
<0.01
% 27
% 59
<0.001
4.02 ± 1.23
4.54 ± 1.44
<0.01
Hemoglobin (gr/dL)
EPO kullanımı
Ca x P (mmol2/L2)
CRP (mg/L)
1.78 (0.96-5.69) 5.20 (1.37-5.70)
Albümin (gr/dL)
<0.001
2.95 ± 0.49
2.78 ± 0.48
<0.05
Sistolik KB (mmHg)
145 ± 17
148 ± 17
AD
Antihipertansif sayısı
1.4 ± 0.9
1.7 ± 1.0
<0.05
SV kitle indeksi (gr/m2)
202 ± 74
253 ± 92
<0.001
Total Kt/V (U/hf)
2.03 ± 0.54
1.65 ± 0.34
<0.001
Peritoneal Kt/V (U/hf)
1.35 ± 0.36
1.65 ± 0.34
<0.001
75 ± 25
43 ± 8
<0.001
2.94 ± 1.73
-
Kreatinin klirens (L/hf/1.73 m2)
GFH (ml/dk/1.73 m2)
Wang AY, et al. NDT 2005;20:396-403
Important differentiation of factors that predict
outcome in peritoneal dialysis patients with
different degrees of residual renal function
İki Yıllık Sağkalım
Mortalitenin Belirleyicileri
Non-anürik olgular % 89.7
% 95 CI
P
Serum albümin
0.88
0.81-0.96
0.004
SV kitle indeksi
1.01
1.00-1.02
0.044
RRF
0.73
0.53-0.99
0.046
Yaş
1.09
1.05-1.13 <0.001
Aterosklerotik hast.
2.41
1.24-4.71
CRP
1.03
1.01-1.05 <0.001
Non-anürik olgular
Anürik olgular % 65.0
P=0.0012
Kümülatif Sağkalım
HR
Anürik olgular
RRF var
0.010
RRF yok
Wang AY, et al. NDT 2005;20:396-403
İzlem süresi (ay)
Are peritoneal dialysis patients with and without residual
renal function equivalent for survival study? Insight from
a retrospective review of the cause of death
Toplam 296 PD hastası
7 yıllık retrospektif çalışma
AMAÇ
Anürik olan ve olmayan PD hastalarında mortalite
sıklığının ve nedenlerinin karşılaştırılması
Szeto CC, et al. NDT 2003;18:977-82
Anürik
Anürik Değil
149
147
Diyaliz süresi
59.7 ± 30.3
23.3 ± 22.4
Vücut ağırlığı
58.2 ± 10.3
59.7 ± 9.4
Kt/V üre
1.62 ± 0.33
1.64 ± 0.36
Kreatinin klirens
41.0 ± 9.5
46.0 ± 11.8
Serum albümin
2.61 ± 0.47
2.64 ± 0.48
nPNA
0.91 ± 0.16
0.92 ± 0.22
Hasta sayısı
RR
% 95 CI
P
Tüm nedenlere bağlı mortalite
1.46
1.18-1.80
0.0005
Kardiyovasküler mortalite
1.96
1.42-2.71
<0.0001
İnfeksiyona bağlı mortalite
1.44
0.94-2.20
AD
Diğer nedenlere bağlı mortalite
0.81
0.51-1.31
AD
Szeto CC, et al. NDT 2003;18:977-82
Independent effects of renal and creatinine clearances
on the mortality of peritoneal dialysis patients
RR
% 95 CI
P Değeri
Cins
1.95
1.20-3.17
0.007
Yaş
1.39
1.17-1.66
0.0001
Diyaliz süresi
1.15
1.03-1.30
0.008
Diyabet
2.44
1.59-3.76
0.0001
Serum albümin
0.94
0.90-0.97
0.001
D/P kreatinin
2.45
1.45-4.14
0.001
nPNA
0.66
0.54-0.80
0.0001
Peritoneal Kt/V
0.94
0.89-0.99
0.03
Rezidüel GFH
0.80
0.73-0.88
0.0001
270 PD Hastası
6 yıllık izlem
Mortalitenin
Belirleyicileri
Szeto CC, et al. Perit Dial Int 2004;24:58-64
Independent effects of renal and creatinine clearances
on the mortality of peritoneal dialysis patients
HOSPİTALİZASYONUN BELİRLEYİCİLERİ
RR
% 95 CI
P Değeri
Diyaliz süresi
1.11
1.01-1.22
0.009
Kardiyovasküler hastalık
1.81
1.27-2.59
0.001
HBs Ag (+)
1.86
1.15-3.02
0.012
% LBM
0.78
0.68-0.89
0.0001
Rezidüel GFH
0.71
0.62-0.81
0.0001
Szeto CC, et al. Perit Dial Int 2004;24:58-64
Mortality and technique failure in patients starting
chronic peritoneal dialysis: Results of the NECOSAD
PD başlanılan 118 hasta
İki yıllık prospektif cohort çalışma
M
O
R
T
A
L
İ
T
E
RR
% 95 CI
P Değeri
Yaş
1.06
1.02-1.10
<0.01
Sistolik KB
1.42
1.17-1.73
<0.001
Total kreatinin ortaya çıkışı
0.95
0.92-0.98
<0.01
Total üre ortaya çıkışı
0.89
0.81-0.97
<0.01
Jager KJ, et al. Kidney Int 1999;55:1476-85
Mortality and technique failure in patients starting
chronic peritoneal dialysis: Results of the NECOSAD
MORTALİTE
RR
% 95 CI
P Değeri
Yaş
1.05
1.01-1.09
<0.001
Sistolik KB
1.42
1.17-1.73
<0.001
Üriner kreatinin ortaya çıkışı
0.95
0.92-0.98
<0.01
Peritoneal kreatinin ortaya çıkışı
0.89
0.81-0.97
<0.01
RR
% 95 CI
P Değeri
0.79
0.68-0.93
<0.001
TEKNİK BAŞARISIZLIK
Total sıvı atılımı
Jager KJ, et al. Kidney Int 1999;55:1476-85
Impact of dialysis adequacy on the mortality and
morbidity of anuric Chinese patients receiving
continuous ambulatory peritoneal dialysis
140 anürik CAPD hastası
2 yıllık izlem
MORTALİTE
RR
% 95 CI
RR
% 95 CI
Diyabet
2.14
1.15-3.97
Diyabet
2.53
1.40-4.55
Diyaliz süresi
1.18
1.05-1.31
Diyaliz süresi
1.21
1.07-1.34
Serum albümin
0.88
0.83-0.93
Serum albümin
0.88
0.83-0.93
Kt/V üre
0.94
0.92-0.99
Kreatinin klirens
0.88
0.76-0.99
Kt/Vüre ve kreatinin klirens teknik sağkalımı olumsuz etkiliyor
Szeto CC, et al. JASN 2001;12:355-60
Rezidüel renal fonksiyon
ÖNEMLİDİR
Daha iyi küçük solüt klirensi
Daha iyi orta-büyük solüt klirensi
ANLAMLI
RRF
Volüm dengesinin daha iyi kontrolü
Aneminin daha iyi kontrolü
Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolü
Asidozun daha iyi kontrolü ?
RENAL KLİRENS

PERİTONEAL KLİRENS
Rezidüel renal fonksiyon kaybının belirleyicileri
En az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastası
 Fazla diyalizat volümü kullanılması
 Yüksek peritonit sıklığı
 Sık aminoglikozid kullanılması
 Diyabet varlığı
 Yüksek vücut kitle indeksi
 Diüretik kullanılmaması
 Erkek cinsiyet
 Sol ventrikül disfonksiyonu
 Aşırı proteinüri
Singhal MK, et al. Perit Dial Int 2000;20:429-38
p=0.0001
p=0.0005
p=0.0006
p=0.005
p=0.01
p=0.04
AD
AD
AD
Rezidüel renal fonksiyonun korunması
Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalır
ve sıklıkla 2 yıl içinde sıfırlanır
YETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUN
EN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR
Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması
Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması
İnflamasyonun önlenmesi
Diüretik tedavisi?
PERİTONEAL KLİRENSLERİ ARTTIRMAK
PROGNOZU DÜZELTİR Mİ?
?
Randomized prospective study of the effect of
increased dialytic dose on nutritional and clinical
outcome in CAPD patients
66 PD hastası
36  6L/gün
30  8L/gün
1 yıllık izlem
6 L Grubu
8 L Grubu
P Değeri
-0.20 ± 0.06
+0.20 ± 0.09
0.001
-0.001 ± 0.03
+0.35 ± 0.07
<0.0005
Renal Kt/V
-0.20 ± 0.05
-0.15 ± 0.07
AD
Total CrCl
-10.66 ± 2.49
+0.80 ± 3.48
<0.0005
Peritoneal CrCl
+0.73 ± 1.21
+8.67 ± 1.41
<0.0005
Renal CrCl
-11.39 ± 2.53
-7.87 ± 3.42
AD
Net UF
+0.24 ± 0.09
+0.70 ± 0.14
0.06
Serum albümin
+0.08 ± 0.08
+0.01 ± 0.08
AD
Klinik semptom skoru
-2.4 ± 0.8
-0.2 ± 1.0
0.01
Hospitalizasyon
+1.8 ± 0.34
-0.03 ± 0.45
AD
Total Kt/V
Peritoneal Kt/V
Mak SK, et al. AJKD 2000;36:105-14
ADEMEX çalışması
(ADEquacy of PD in MEXico)
TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni)
Kontrol grubu
Tedavi grubu
484
481
4 x 2.0 L
VYA ≤1.78 m2  4 x 2.5 L
VYA >1.78 m2  4 x 3.0 L
CrCl >60 L/hf
Paniagua R, et al. JASN 2002;13:1307-20
2 ay
VYA ≤1.78 m2  5 x 2.5 L
VYA >1.78 m2  5 x 3.0 L
ADEMEX çalışması
Çalışma parametrelerinin ortalama düzeyleri
Kontrol Grubu
Tedavi Grubu
P
Ağırlık
66.3 ± 0.61
67.6 ± 0.64
AD
Sistolik KB
148 ± 0.9
149 ± 0.9
AD
87 ± 0.4
88 ± 0.4
AD
Prealbümin
33.7 ± 0.5
34.3 ± 0.5
AD
Albümin
2.93 ± 0.03
3.05 ± 0.03
<0.01
Bazalden alb. değişikliği
0.03 ± 0.02
0.06 ± 0.02
AD
GFH
0.78 ± 0.09
0.59 ± 0.05
AD
nPNA
0.78 ± 0.01
0.77 ± 0.01
AD
Peritoneal CrCl
46.1 ± 0.45
56.9 ± 0.48
<0.001
Total CrCl
54.1 ± 1.0
62.9 ± 0.7
<0.001
Peritoneal Kt/V
1.62 ± 0.01
2.13 ± 0.01
<0.001
Total Kt/V
1.80 ± 0.02
2.27 ± 0.02
<0.001
Peritoneal UF
0.84 ± 0.03
0.97 ± 0.05
<0.05
Diyastolik KB
ADEMEX çalışması
Kontrol
Grubu
Tedavi
Grubu
1 Yıllık
Sağkalım
% 85.5
% 68.3
2 Yıllık
Sağkalım
% 83.9
% 69.3
Paniagua R, et al. JASN 2002;13:1307-20
ADEMEX çalışması
Paniagua R, et al. JASN 2002;13:1307-20
ADEMEX çalışması
Mortalitenin bağımsız belirleyicileri
Kreatinin Klirens
Kt/V üre
RR
P Değeri
RR
P Değeri
Yaş 10 yıl
1.16
0.007
1.16
0.007
Cinsiyet erkek
1.09
0.465
1.10
0.495
Diyabet var
1.76
<0.001
1.77
<0.001
Albümin 0.1 gr/dl
0.91
<0.001
0.91
<0.001
nPNA 0.1 gr/kg/gün
0.95
0.067
0.95
0.094
Peritoneal CrCl 10 L/hf/1.73 m2
1.03
0.558
Renal CrCl 10 L/hf/1.73 m2
0.89
0.013
Peritoneal Kt/V 0.1 ünite/hf
1.00
0.781
Renal Kt/V 0.1 ünite/hf
0.94
0.005
60
55
58
50
56
SF-36
KD QOL
Health-related quality of life predicts outcomes
but is not affected by peritoneal clearance: The
ADEMEX trial
*
54
45
*
40
35
52
Mental
Fiziksel
30
50
0
6
12
24
İzlem (ay)
Kontrol
Tedavi
Paniagua R, et al. Kidney Int 2005;67:1093-104
0
6
12
24
İzlem (ay)
Kontrol
Kontrol
Tedavi
Tedavi
* p<0.05
Peritoneal klirensleri arttırmak
Peritoneal klirensleri arttırmanın teorik olarak klinik
sonuçları iyileştirmesi beklenir
Ancak, prospektif randomize çalışmalarda olumlu
etkiler gözlenmemiştir




Olumlu etkinin ortaya çıkması için süre kısa
Hesaba katılmayan potansiyel karıştırıcı faktörler
Olumlu etki için daha yüksek klirens değerleri hedeflenmeli
Hedef doğru mu?
The implications of the ADEMEX study for the peritoneal
dialysis prescription: the role of small solute clearance
versus salt and water removal
Effect of fluid and sodium removal on mortality
in peritoneal dialysis patients
125 PD hastası
İzlem süresi 3 yıl
AMAÇLAR
1
PD hastalarında mortaliteyi etkileyen
faktörleri belirlemek
2
Sodyum ve sıvı atılımının klinik sonuçlar
üzerine etkisini incelemek
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
Sodyum ve sıvı atılımının
mortalite üzerine etkisi
TOTAL SODYUM ATILIMI
1,0
p<0.01
,9
,8
Kümülatif Sürvival
>232 mmol/gün
,7
,6
,5
,4
,3
TOTAL SIVI ATILIMI
1,0
p<0.01
,9
,8
>2035 ml/gün
,7
182-232 mmol/gün
,6
1570-2035 ml/gün
,5
,4
1265-1570 ml/gün
130-181 mmol/gün
,3
,2
,2
<130 mmol/gün
,1
<1265 ml/gün
,1
0,0
0,0
0
6
12
18
24
Süre (ay)
30
36
0
6
12
18
24
Süre (ay)
30
36
Effect of fluid and sodium removal on mortality
in peritoneal dialysis patients
RR
% 95 CI
P Değeri
Co-morbidite
2.04
1.51-3.23
0.0001
Serum kreatinin
0.69
0.56-0.86
<0.001
RRF
0.41
0.22-0.73
<0.01
Total sıvı atılımı
0.90
0.84-0.96
<0.01
Peritoneal UF
0.94
0.90-0.99
<0.05
Total Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritoneal
transport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyor
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
Effect of fluid and sodium removal on mortality
in peritoneal dialysis patients
RR
% 95 CI
P Değeri
Co-morbidite
1.65
1.19-2.31
<0.01
Serum kreatinin
0.69
0.55-0.87
<0.01
RRF
0.53
0.31-0.91
<0.05
Total sodyum atılımı
0.90
0.84-0.96
<0.001
Peritoneal sodyum atılımı
0.91
0.85-0.98
0.01
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
Predictors of survival in anuric peritoneal
dialysis patients
Anüri gelişen 130 PD hastası
Mortalitenin
Belirleyicileri
İki yıllık izlem
RR
% 95 CI
P Değeri
Yaş
1.08
1.04-1.12
<0.001
Co-morbidite
3.83
1.19-12.4
0.02
Serum albümin
0.43
0.20-0.91
0.03
Hemoglobin
0.70
0.48-1.02
0.07
Kısa diyaliz süresi
0.36
0.15-0.89
0.03
Kt/V üre
0.43
0.11-1.66
0.22
Kreatinin klirens
0.96
0.92-1.00
0.08
Peritoneal UF
0.48
0.23-0.97
0.04
Jansen MAM, et al. Kidney Int 2005;68:1199-1205
Peritoneal membran transport özelliğinin
sağkalım üzerine etkisi
2 yıllık sağkalım
Relatif ölüm riski
DÜŞÜK
% 91
1.0
DÜŞÜK-ORTA
% 80
1.6
YÜKSEK-ORTA
% 72
2.0
YÜKSEK
% 71
2.3
Churchill DN, et al. JASN 1996;7:198-207
Soruna ışık tutabilecek bir çalışma dizaynı
Prospektif longitudinal gözlemsel çalışma
106 PD Hastası
4 yıllık izlem
21 mortalite
17 hemodiyalize transfer
Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri
Mortalitenin bağımsız belirleyicileri
Cox regresyon analizi
Kt/V’nin Dahil
Edildiği Model
RR
% 95 CI
P Değeri
Albümin
0.86
0.80-0.94
0.001
CRP
1.09
1.03-1.14
0.001
Co-morbidite
2.19
1.25-3.83
<0.01
Yaş
1.06
1.02-1.10
<0.01
Total Kt/V üre
0.79
0.64-0.98
<0.05
Hipertansiyon
1.87
0.53-6.61
AD
Prealbümin
0.60
0.20-1.82
AD
D/P kreatinin
0.97
0.92-1.03
AD
nPNA
1.34
0.93-1.94
AD
Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri
Mortalitenin bağımsız belirleyicileri
Cox regresyon analizi
RR
% 95 CI
P Değeri
CRP
1.13
1.06-1.19
<0.001
Albümin
0.86
0.79-0.94
0.001
Yaş
1.06
1.02-1.10
<0.01
Kreatinin klirensin
Co-morbidite
1.93
1.14-3.27
<0.05
dahil edildiği model
Hipertansiyon
2.83
1.00-8.05
0.05
Total kreatinin klirens
0.95
0.87-1.04
AD
Prealbümin
0.69
0.22-2.12
AD
D/P kreatinin
1.01
0.95-1.06
AD
nPNA
1.04
0.79-1.36
AD
Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri
Mortalitenin bağımsız belirleyicileri
Cox regresyon analizi
RRF’un Dahil
Edildiği Model
Ateş K ve ark.
Yayınlanmamış veri
RR
% 95 CI
P Değeri
Albümin
0.86
0.79-0.93
<0.001
CRP
1.08
1.03-1.14
0.001
Yaş
1.06
1.02-1.09
<0.01
Co-morbidite
1.92
1.09-3.37
<0.05
Rezidüel renal fonksiyon
0.42
0.18-0.99
<0.05
Hipertansiyon
2.22
0.63-7.82
NS
Prealbümin
0.65
0.21-1.95
NS
D/P kreatinin
0.98
0.92-1.04
NS
nPNA
1.01
0.76-1.34
NS
Total Kt/V üre
0.84
0.59-1.20
NS
Total kreatinin klirens
1.03
0.90-1.16
NS
Yeterlilik göstergelerinin peritoneal ve renal
komponentlerinin dahil edildiği modeller
Yeterlilik Göstergesi Olarak
Kt/V üre
RR
% 95 CI
Yeterlilik Göstergesi Olarak
Kreatinin Klirens
P
RR
% 95 CI
P
Albümin
0.86
0.79-0.93 <0.001
Albümin
0.86
0.79-0.94
0.001
CRP
1.08
1.03-1.13
<0.01
CRP
1.08
1.03-1.14
0.001
Yaş
1.05
1.02-1.09
<0.01
Yaş
1.05
1.02-1.09
<0.01
Co-morbidite
1.97
1.11-3.49
<0.05
Co-morbidite
1.86
1.06-3.26
<0.05
Renal Kt/V
0.57
0.32-0.99
<0.05
Renal CrCl
0.85
0.74-0.99
<0.05
Peritoneal Kt/V
0.87
0.67-1.14
AD
Peritoneal CrCl
1.01
0.90-1.13
AD
Ateş K ve ark. Yayınlanmamış veri
Peritoneal Kt/V’nin bileşenlerinin
sunulduğu Cox modeli
D/Püre x Drenaj Volümü
Kt/V =
Total Vücut Suyu
Ateş K ve ark.
Yayınlanmamış veri
RR
% 95 CI
P Değeri
CRP
1.10
1.04-1.16
0.001
Albümin
0.89
0.82-0.97
<0.01
Drenaj volümü
0.61
0.41-0.89
0.01
Yaş
1.04
1.01-1.08
<0.05
Co-morbidite
1.83
1.01-3.33
<0.05
RRF
0.32
0.11-0.93
<0.05
D/P üre
0.88
0.75-1.03
AD
Total vücut suyu
0.98
0.89-1.08
AD
Peritoneal kreatinin klirensin
bileşenlerinin sunulduğu Cox modeli
(D/Pkrea x Drenaj Volümü) x VYA
CrCl =
1.73
Ateş K ve ark.
Yayınlanmamış veri
RR
% 95 CI
P Değeri
CRP
1.10
1.04-1.16
0.001
Albümin
0.89
0.82-0.97
<0.01
Drenaj volümü
0.61
0.41-0.89
0.01
Yaş
1.04
1.01-1.08
<0.05
Co-morbidite
1.83
1.01-3.33
<0.05
RRF
0.32
0.11-0.93
<0.05
D/P kreatinin
1.00
0.95-1.05
AD
Vücut yüzey alanı
0.91
0.66-1.25
AD
İnfüzyon volümü mü?
Drenaj volümü mü?
Ateş K ve ark.
Yayınlanmamış veri
RR
% 95 CI
P Değeri
CRP
1.11
1.05-1.17
<0.001
Drenaj volümü
0.51
0.36-0.73
<0.001
Albümin
0.89
0.82-0.97
<0.01
Yaş
1.04
1.01-1.08
<0.05
Co-morbidite
1.95
1.10-3.47
<0.05
RRF
0.29
0.09-0.92
<0.05
İnfüzyon volümü
1.18
0.23-4.23
AD
Kt/V üre
0.92
0.72-1.18
AD
nPNA
1.15
0.76-1.74
AD
D/P kreatinin
0.98
0.93-1.03
AD
Prealbümin
0.77
0.27-2.16
AD
Hipertansiyon
0.92
0.14-5.83
AD
Drenaj volümü mü?
Net peritoneal ultrafiltrasyon mu?
Ateş K ve ark.
Yayınlanmamış veri
RR
% 95 CI
P Değeri
CRP
1.15
1.08-1.22
<0.001
Peritoneal ultrafiltrasyon
0.80
0.73-0.88
<0.001
Albümin
0.89
0.82-0.97
<0.01
Yaş
1.04
1.01-1.08
<0.05
Co-morbidite
1.98
1.11-3.54
<0.05
RRF
0.36
0.13-0.97
<0.05
Drenaj volümü
0.75
0.51-1.10
AD
Kt/V üre
0.92
0.72-1.18
AD
nPNA
1.15
0.76-1.74
AD
D/P kreatinin
0.98
0.93-1.03
AD
Prealbümin
0.77
0.27-2.16
AD
Hipertansiyon
0.92
0.14-5.83
AD
Sonuç





PD hastalarında özellikle ilk 2 yıldan sonra prognoz
kötüdür.
PD hastalarında diyaliz yeterliliğini değerlendirmenin
en iyi yönteminin ne olduğu açık değildir.
Günümüzdeki veriler prognozu iyileştirmek için
öncelikli hedeflerin rezidüel renal fonksiyonun
korunması ve ultrafiltrasyonun optimize edilmesi
olması gerektiğini düşündürmektedir.
Yeterlilik hedeflerinin yeniden gözden geçirilmesi
gereklidir.
Bu konular ile ilgili yeni çalışmalara gereksinim vardır.