GER

İ

ATR

İ

K HASTALARDA AMEL

İ

YATHANE DI

Ş

I ANESTEZ

İ

UYGULAMALARI Doç. Dr. Leyla

İ

yilikçi DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2009

138 YAŞ

20-08-2008’de öldü

GERİATRİK YAŞ (>YAŞ 65)

    Ülkemizde halen yaklaşık 4 milyon olan geriatrik yaş grubu 2010 yılında 5 milyon 2020 yılında 7-8 milyon 2050 yılında 12 milyona “ulaşacağı tahmin edilmektedir”

Günümüzde geriatrik hastalara çok çeşitli alanlarda tanı ve tedavi amaçlı ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına ihtiyaç duyulmaktadır Hasta grubunun geriatrik grup olması anestezi riskini ve komplikasyonlarını artırmaktadır

 Yaşlılar; pediatrik olgular gibi farklı fizyoloji ve farmakolojik yanıt paternine sahip olgulardır

Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Hasta Özellikleri

        Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,Demans vb) Geçirilmiş operasyonlar Fizik muayenede değişiklikler Laboratuvar bulgularında değişiklikler Kullanılan ilaçların çokluğu (Polifarmasi) ASA III veya IV grubu D olu mide (Acil girişimlerde) hastalar Yasal ve etik sorunlar (onam alma zorluğu, varis olmaması, g irişim yapılmalı mı?) yasal

Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Yapılan Bölümler

                  

Radyoloji Bölümü

MRI, BT

Girişimsel Radyoloji

Kisthidatik aspirasyonu, Karaciğer biyopsisi Böbrek biyopsisi Meme biyopsisi Tiroid biyopsisi Aort anevrizması nedeniyle stent konması Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS) Serebral embolizasyon

Gastroenteroloji Bölümü

Gastroskopi Kolonoskopi Perkutan endoskopik gastrostomi (PEG açılması) Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP)

Üroloji Bölümü

Ekstracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

            

Erişkin kardiyoloji

Pace maker takılması Automatic implantable cardioverter-defibrillator (AICD) takılması, Koroner anjiografi

Radyasyon Onkolojisi

Çeşitli nedenlerle radyoterapi planlanan olgular (beyin, akciğer, brakiterapi uygulamaları)

Hematoloji ve Onkoloji Bölümleri

Kemik iliği uygulaması Intratekal kemoterapi uygulaması

Psikiyatri Bölümü

Elektrokonvülzif Tedavi (EKT)

Göğüs Hastalıkları Bölümü

Bronkoskopi

Ameliyathane Dışı Anestezi

Uygulamalarında Teknik Donanım            Oksijen Kaynağı Aspiratör Acil hava yolu şartları için ekipman ve ilaçlar Anestezi Makinası Monitör (SpO 2 ,KAH,TA,ısı) BIS Monitörizasyonu Yeterli elektrik çıkışları Yeterli ışıklandırma Defibrilatör Yeterli, çalışma sahası İletişim aracı Minerva Anesthesiol 2000,66(5),398-402

Anestezi tekniğinin seçimi

Geriatrik yaş grubunun özelliklerine, kullanılan ilacın hemodinami üzerine olan etkilerinin iyi bilinmesine göre değişmektedir

Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamalarında

Anestezi Tekniği    Sedasyon (Bilinçli veya derin sedasyon) Genel Anestezi Rejyonal Anestezi Iyilikci L,Çakmak S,Ögdül E Türk Anest Rean Der. Dergisi;34(3) 169 1, 2006

Sedasyon uygulamasında riskli durumlar      Solunum Sistemine ait kronik akciğer hst.) KVS GİS (KKY, KAH, HT) (reflü, karaciğer hst, dolu mide, gastroparezi) Nörolojik sisteme ait epilepsi,demans) (İKB artma, apne, Diğerleri vd.) (Pnömoni, trakeal stenoz, (elektrolit bozuklukları, anatomik bozuklukları

Bilinçli Sedasyon Tekniği

 Koruyucu reflekslerin sürdüğü, hastanın kendi havayolu açıklığını koruyabildiği  Fizik uyarı ve sözlü komutlar ile istenilen yanıtı verdiği “ Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında en sık kullanılan yöntemdir”

Kullanılan İlaçlar

       Midazolam Tiyopental-Metoheksital Propofol Ketamin (??) Etomidate Opioidler (Fentanil, remifentanil) Flumazenil-Nalokson (??)

ElektroKonvülzif Tedavi (EKT)

      Feokromasitoma Artmış IKB, enfarkt Aorta ve serebral anevrizma KVS de iletimde defekt Ağır solunumsal problemler ASA 4-5

   Metoheksital 20 mg Remifentanil 60 µg Süksinilkolin J ECT 24:1,2008,96-98

      Metoheksital Tiyopental Propofol Remifentanil Süksinilkolin Rokuronyum

EKT

     69 yaşında Orbital Kavörnöz Hemanjiyom Major Depresyon Tiyopental-Süksinilkolin Kan basıncı EKT sonrası 195/90 mmHg esmolol tedavisi J ECT 20:4, 2004, 267-271

EKT’de Komplikasyonlar

       Parasempatik uyarı:Bradikardi, asistoli, prematür atımlar Hipotansiyon Salivasyon, başağrısı Konfüzyon Ajitasyon Nöroendokrin yanıtta artma Hiperglisemi

 Hipertansiyon ve taşikardi için esmolol, esmolol nöbet aktivitesini azaltır  Glikopirolat, bradikardi ve asistoliyi önlemede atropinden daha etkili, antikolinerjik etkisi santral değildir.

MRG

   Manyetik alana ait sorunlar Anestezi ekipmanına ait sorunlar Hastayla ilişkili sorunlar

Manyetik alana ait sorunlar

  Pace maker, ICD Nikel ve kobalt içeren her türlü materyal (implante cihazlar,vb)

Hastaya ait sorunlar

   Hastaya ulaşabilme Hipotermi tehlike (tüpün içinde hava akımı ısı kaybına yol açar) Psikolojik sorunlar (Panik atak, klostrofobi, anksiyete)

         

Girişimsel Radyolojide Uygulamalar

Girişimsel Radyoloji

Kisthidatik aspirasyonu Karaciğer biyopsisi Böbrek biyopsisi Meme biyopsisi Tiroid biyopsisi Aort anevrizması nedeniyle stent konması Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS) Serebral embolizasyon

Endovasküler Girişimler

Anestezi Tekniği

    Genel Anestezi Rejyonal Anestezi (Spinal,epidural, KSE ) Lokal Anestezi Sedasyon

Endovasküler Girişimler

 72 Yaş kadın hasta, kritik TAA  Arteriyel hipertansiyon, lipid metabolik bozukluğu, Takayasu hastalığı, obesite, dermatopolimyozit, lokal ve kontras madde allerjisi  Epidural anestezi ve sedasyon  Stent sonrası hemodinamik bozukluk sonucu genel anestezi  Sonuç olarak;TAA da genel anestezi tercih edilebilir



231 hasta AAA için girişim



14 hastaya De

ks

medetomidin ile sedasyon

(alfa-2 reseptör agonisti) 

22 hastaya ise genel anestezi

Brown JB, Zakhary S, Roger L ve ark. Proc (Baylor Med Cent) 19(3):2006

Yaş (yıl) ASA Cerrahi süre ( dk ) Anestezi süresi ( dk ) Ba zal kan basıncı Bazal atım hızı De ks medetomidin do zu Sevoflurane (end-tidal) Midazolam (mg) Fentan i l (mcg) Fenilefrin (mcg) PACU fentanyl (mcg) PACU morfin (mg) PACUağrı skoru (mcg/kg/h) PACU zamanı ( dk ) 214.1

De ks medetomidin 74.1 ± 8.8

125 135/74 ± 3 ± 176.5 ± 41.7

42.4

22.4/9.3

Genel Anestezi 73.3 ± 7.2

154 139/73 ± 3 ± 211.7 ± 63.0

55.5

21.5/9.2

70.7 ± 0.52 ± 12.9

0.16

NA 3.5 ± 208.9 ± 109.2 ± 7.1 0.14 ± ± 1.3

254.4

152.3

26.7

0.53

1.78 ± 1.67

155.4

71.4 ± 12.2

NA 1.81 ± 1.7 ± 244.3 ± 106.8 ± 11.9 ± 3.36 ± 0.46

1.5

117.5

282.9

23.9

10.5

3.86 ± 2.12

    

10 hasta

(4 hasta AAA, 5 hasta TAA, 1 hasta TAA-AAA)

Yaş ortalaması

71.7 ± 7.1 yaş (62-83)

Epidural anestezi – lokal anestezi ile destek Hastane mortalitesi yok Mortalite 2 ay sonra 1 hastada nedeniyle MI

Köksal C, Özcan V, Sarıkaya S, Aydın B ve ark. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 12:2004

TAA’da perioperatif

stroke

(2000-2006)  196 hasta  Yaş ortalaması 68.6

± 13.5

 2 hastada hemisferik infarkt  5 hastada serebellum da (akut posterior sirkulasyonda) infarkt  1 hastada anterior ve posterior sirkulasyon da infarkt  Nörolojik defisitin erken saptanması önemlidir Feezor RJ, Martin TD ,Hess PJ ve ark. J Endovasc Ther 14:2007]

DEÜTF Hastanesinde uygulanan (KSE ile) girişimler (n=85)

     Yaş (65-92 yıl) Hastanede ortalama kalış süresi 2-3 gün Kan transfüzyonu 2 Ünite Perioperatif mortalite yok 2 olguda iliak tromboz (fem-fem bypass)

Gastroenterolojik Girişimlerde Anestezi

     Endoskopi Kolonoskopi ERCP Double balon PEG Açılması

     85 hasta üst gastrointestinal endoskopi Yaş ortalaması 84 Sedasyon 30 µg/kg midazolam-salin (placebo) Midazolam ve salin grubunda benzer kognitif değişikler (Akut konfüzyon; 1 hasta Midazolam-1 hasta salin grubu) Endoskopi sonrası; hipoksemi midazolam Christe C, Janssens JP, Armenian B ve ark, J Am Geriatr Soc,2000,48(11):1398-403

    1995-2000 yılları arasında >80yaş hasta 781 kolonoskopi-181 sigmodoskopi Yaş ortalaması 84.3

Midazolam 179 hasta Kirchgatterer A, Hubner D, Aschl G ve ark, Z Gastroenterol,2002,40(12):951-6

2007-2008 DEÜTF Endoskopi Ünitesinde Yapılan Girişimler >65 Yaş 80

OLGU n=233

20 10 0 70 60 50 40 30

8

PE G

53

Ko lo no sk op i En do -K olo n

69 54 37 7

ER CP Do ub le B al on Bn on ko sk op i

6

En do sk op i

GİRİŞİM

OLGU n=233

140 120 100 80 60 40 20 0 I

48

II

137

III

43

IV

5 ASA

250 200

214

150 100 50 0 Dormicum

201

Fentanil

193

Propofol

18

Etomidat

İLAÇLAR

Radyasyon Onkolojisi

  Brakiterapi (spinal-epidural anestezi) Radyoterapi (sedasyon)

KVS girişimlerinde anestezi

   Arteriografi Koroner anjiografi Pace maker-ICD takılması

      Premedikasyon Kalp patolojisinin iyi saptanması Sedasyonda seçilen ilaçların kardiyak sistem üzerindeki etkilerinin iyi bilinmesi İşlem sırasında monitörizasyon Yoğun bakım ünitesi Ameliyathaneye yakın olması

Automatic implantable cardioverter defibrillator (ICD) uygulaması

 ICD; batarya kaynaklı elektrik enerji uyarılarını, kalple temas eden elektrotları aracılığı ile kalbe gönderen bir cihazdır  VT/ VF’ yi tanıdığında miyokard liflerinin normal sinüs ritmine döndürülmesi için elektriksel olarak depolarizasyonu sağlamak için uygulanmaktadır

Kullanılan ilaçlar

    Midazolam (oral-iv) Fentanil Etomidate Propofol Singh VP, Shahi BN, Dhall A, Chawla ML , Sinha A. Ann Card Anaesth. 2004 Jul;7(2):149-54.

İyilikçi L, Çiftçi L,,XIII. Kış sempozyumu , Uludağ, 2007

DEÜTF işlem sayısı (2003-2008)

      >65 yaş üzeri 40 hasta 65-102 yaş arası Midazolam-Fentanil/Etomidat-Fentanil Mortalite yok Morbidite 1 hasta Tüm olgular işlem sonrası Koroner Yoğun Bakım da izlendi.

Sonuç Olarak

 Geriatrik hastaların fizyolojik rezervleri kısıtlı (bradikardi,hipotansiyon, hipoksi, hiperkarbi, apne eğilimi, klirens kısıtlı, hepatik klirensde azalma)  Yaşla birlikte perioperatif komplikasyon artışı  Kısa etkili ajanların kullanılması, metabolitlerinin toksik etkili olmayan, yan etkisi az olan ilaçlar, doz hesabının mg/kg olarak yapılıp titre edilerek verilmesi Thomas E. Shaughnessy, Safe Sedation of the Elderly Outside the

Operating Room,ASA,2008

     ağızdan alımın kısıtlanması, immobilizasyon delirium da artış Midazolam-fentanil en sık kullanılan kombinasyon, verilmesi, hipoventilasyona dikkat Hasta kontrollü analjezi ile sedasyon (propofol) BIS monitörizasyonu Thomas E. Shaughnessy, Safe Sedation of the Elderly Outside the

Operating Room,ASA,2008

   “ Ameliyathane dışı anestezi uygulamaları geriatrik hastalarda teknolojik olarak yüksek kaliteli servisler, deneyimli ekip, personel,   uygun monitörizasyon yöntemleri ilaçların titrasyonu,  uyandırma ve işlem sonrası bakım ile başarıyla günümüzde uygulanabilinmektedir”