OLGU ÖRNEKLERİYLE ASİT- BAZ DENGE BOZUKLUKLARI

23 Ekim 2012

ANEKDOT I

• YIL; 1983 • YER; İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ AD BAŞKANLIĞI DERSANESİ, HAFTALIK ÖZELLİKLİ OLGU TOPLANTISI • KÜÇÜK BİR ÇOCUKTA AĞLARKEN ATİPİK KATILMA TARZINDA BİR EPİLEPTİK ATAK GELİŞTİĞİNİ TANIMLAYAN ABD DEN YENİ GELMİŞ ABD EĞİTİMLİ BİR ÇOCUK NÖROLOJİSİ HOCASI • ÖĞRETİM ÜYESİ YORUMU

ANEKDOT II

• YIL; 1984 • YER; TUZLA PİYADE OKULU REVİRİ • KRİPTİK TONSİLLİT, YÜKSEK ATEŞ OLGUSUNDA GELİŞEN TETANİK KASILMA ÜZERİNE HEKİMLERİN YAKLAŞIMI • HASTANIN YORUMU

ANEKDOT III

• YIL; 1987 veya 1988 • YER; GATA ACİL DAHİLİYE POLİKLİNİĞİ (Bu günkü Hastane Döner Sermaye Alanı) • TORBA İLE SOLUNUMSAL ALKALOZ TEDAVİSİ YAPILAN BİR OLGUDA NÖBETÇİ ÖĞRETİM ÜYESİNİN NÖBETÇİ UZMANLIK ÖĞRENCİSİNE KARŞI TUTUMU

ANEKDOT IV

• OSTEOPOROZ VE TEKRARLAYAN BÖBREK TAŞI HASTALIĞI NEDENİYLE YILLARCA MİACALCİC DEN FOSAMAX LARA VARAN TEDAVİLER GÖREN BİR HASTANIN RENAL TUBULER ASİDOZ TANISIYLA VE SCHOLL SOLÜSYONU İLE DEĞİŞEN YAŞAMI.

ANEKDOT V

• Yer: GATA Nefroloji BD, • Hipertansif ansefalopati olgusu > konvülzyon > meraklı ve enerjik Dr, Kan gazı çalışması > metabolik asidoz > bikarbonat infüzyonu > konvülzyon > kan gazı > metabolik asidoz > bikarbonat infüzyonu > konvülzyon ………………….

• YORUM

Fizyoloji ve fizyopatoloji bilgisi bir hekimin tanı gücünü ve tedavi yaklaşımı zenginliğini, verimliliğini artırır.

Bilgi emniyeti sağlar.

İDEAL TASARRUF YAKLAŞIMI BİLGİ/DENEYİM >> HASTA BAŞINDA ÜRETİM >> DOĞRU TANI ve DOĞRU TEDAVİ == VERİMLİLİĞİN ARTMASI >> TASARRUF GÜNCEL TASARRUF YAKLAŞIMI YASAK/SINIRLANDIRMA >> TASARRUF

ÖRNEK OLGU-I

Alkolik olduğu bilinen 42 yaşındaki erkek hasta parkta bilinci kaybolmuş, üstü-başı ve etrafı kusmuk materyali ile kirlenmiş olarak nöbetçi polislerce bulunuyor ve acil ünitesine getiriliyor. Anamnez alınamayan hastanın fizik muayenesinde, turgor ve tonüs azalmış, dil kuru olarak değerlendiriliyor. Kan basıncı 80/60 mmHg, nabız 108 R/dk, vücut ısısı 39 C ◦ olarak bulunuyor.

ÖRNEK OLGU-I

• Radyolojik değerlendirmede sağ akciğer orta lobta pnömonik infiltrasyon varlığı rapor ediliyor.

ÖRNEK OLGU-I

Hastanın laboratuvar bulguları: Serum örneğinde: Arterial kanda: Na: 130 mEq/L K: 2,9 mEq/L Cl: 80 mEq/L Cr: 1,4 mg/dl Üre: 60 mg/dl pH: 7,53 HCO 3 : 20 mEq/L PaCO 2 : 25 mmHg PaO 2 : 60 mmHg Glisemi: 270 mg/dl Albumin: 3,8 g/dl Ketone: (+)/zayıf pozitif Osmolalite: 320 mOsm/kg H 2 O

BU OLGUDA TANIMLAYABİLDİĞİNİZ ASİT-BAZ, ELEKTROLİT DENGE BOZUKLUKLARI NELERDİR?

ÖRNEK OLGU-I

Bu olguda tanımlanan klinik ve laboratuvar özellikler? • Alkolik, • Koma hali • Hipovolemi (kusma) • Ateş (pnömoni) • Na: 130 mEq/L • K: 2,9 mEq/L • Cl: 80 mEq/L • pH: 7,53/HCO3: 20 mEq/L/PaCO pozitif 2 : 25 mmHg/PaO2: 60 mmHg • Glisemi: 270 mg/dl • Serum keton: (+)/zayıf • ↑ Osmolal Gap

ÖRNEK OLGU-I

• ∆HCO 18) 3 = 24-20= 4 mEq/L • AG= 130-(20+80)= 30 mEq/L (∆AG= • PaCO 2 = 25 mmHg (kompansasyon sınırlarının ötesinde düşük)/kompansasyon sınırları içinde olsa 35 36 mmHg olması beklenirdi.

• pH= 7.53; kusma; ∆AG > ∆HCO • Serum K= 2.9 mEq/L 3 • ∆ OG= 320-285= 35 mOsm/kg su • Serum Na=130 mEq/L • Serum Cl= 80 mEq/L • Üre= 60 mg/dl; Cr=1.4 mg/dl • PaO 2 = 60 mmHg • • • • • • • • •

AG artışlı metabolik asidoz Artmış osmolal gap Solunumsal alkaloz Alkaloz, metabolik Hipokalemi Hiponatremi Hipokloremi Üre, Cr artışı Hipoksemi

ASİT-BAZ DENGE BOZUKLUĞU TANISINDA ∆AG ve ∆HCO 3 İLİŞKİSİ

•

∆AG = ∆HCO 3 (Pür metabolik asidoz)

•

∆AG > ∆HCO 3 (Anyon gap ↑ metabolik asidoz + metabolik alkaloz)

•

∆AG < ∆HCO 3 (Anyon gap ↑ metabolik asidoz + hiperkloremik asidoz)

ÖRNEK METABOLİK ASİDOZ + METABOLİK ALKALOZ OLGULARI ( ∆AG > ∆HCO 3 ) pH

7.43

7.36

7.40

P a CO 2 HCO 3

39 25

Na

132

K

3.7

31 40 17 24 132 4 143 5.5

Cl

84 89 95

AG ∆AG

23 26 24 11 14 12

∆HCO 3

0 7 0

Klinik durum

Kronik alkolik karaciğer hastalığı, diüretik/kusma Kronik alkolik karaciğer hastalığı, diüretik/kusma, laktik asidoz DKA, laktik asidoz, bikarbonat tedavisi

BU OLGU İÇİN METABOLİK ALKALEMİ NEDENİ/NEDENLERİ?

BU OLGU İÇİN SOLUNUMSAL ALKALEMİ NEDENİ/NEDENLERİ?

BU OLGU İÇİN OLASI ANYON GAPİ ARTMIŞ, ARTMIŞ OSMOLAL GAP BİRLİKTELİKLİ METABOLİK ASİDOZ NEDENİ/NEDENLERİ?

BU OLGU İÇİN OLASI METABOLİK ASİDOZ NEDENLERİ

• Alkolik ketoasidoz • Metil alkol • Etilen glikol (antifiriz) • L-Laktik asidoz – Doku perfüzyonunda azalma – Ethanol metabolizması – Thiamine eksikliği

BU OLGU İÇİN PLANLANMASI GEREKEN İLAVE TETKİKLER

ÖRNEK OLGU I İÇİN PLANLANMASI GEREKEN İLAVE TETKİKLER

• Kan örneğinde; – β hidroksi bütirat – Methanol, ethanol, etilen glikol – L-laktat • İdrar sedimenti • Göz dibi muayenesi • Kültür çalışması

BU OLGU İÇİN TEDAVİ ÖNCELİKLERİNİZ NELERDİR?

BU OLGU İÇİN TEDAVİ ÖNCELİKLERİNİZ NELERDİR?

• • • • • • • • •

AG artışlı metabolik asidoz Artmış osmolal gap Solunumsal alkaloz Alkaloz, metabolik Hipokalemi Hiponatremi Hipokloremi Üre, Cr artışı Hipoksemi

• • • •

Ekstrasellüler alanın restorasyonu Potasyum açığının giderilmesi Antimikrobiyal tedavi Oksijen inhalasyonu

Ciddi HDA (ESA) küçülmesi (hipovolemi) olan bu olguda sıvı tedavisi nasıl planlanmalıdır?

CİDDİ ESA KÜÇÜLMESİ/ DEHİDRETASYON OLAN BU OLGUDA SIVI TEDAVİSİ NASIL PLANLANMALIDIR?

• BU OLGUDA AGRESİF ESA VOLÜM RESTORASYONU NİÇİN TEHLİKELİDİR?

– İlk 30 dk da 1 lt SF + 20 mEq KCl – Takiben 1 lt SF veya % 0,45 NaCl + 40-60 mEq K (serum K değeri izlenerek)

Ciddi HDA (ESA) küçülmesi (hipovolemi) olan bu olguda sıvı tedavisi nasıl planlanmalıdır?

•

Bu olgu için hızlı (agresif) volüm restorasyonu niçin tehlikelidir?

– İlk 30 dk da 1 lt SF + 20 mEq KCl – Takiben 1 lt SF veya % 0,45 NaCl + 40-60 mEq K (serum K değeri izlenerek)

ÖRNEK OLGU II

Elektif histerektomi amacıyla 32 yaşındaki hasta

üniversite hastanesine

yatırılıyor. Hastanın hikayesinde sık tekrarlayan migren tipi baş ağrısı dışında dikkate değer bir özellik belirlenmiyor. Preoperatif değerlendirmede fizik muayene, idrar incelemesi, renal fonksiyonlar, elektrolit testleri, karaciğer fonksiyon testleri, EKG ve akciğer grafisi normal sınırlar içerisinde bulunuyor. Abdominal histerektomi ameliyatına alınan hastanın operasyon sırasında ciddi kanadığı öğreniliyor.

ÖRNEK OLGU II

Postoperatif dönemde hastaya ¼ normal saline ile %5 dextroz karışımı içerisinde 10 mEq/L KCl olacak şekilde saatte 125 ml den sıvı tedavisine başlanıyor. Ağrı için 4 saat aralar ile 75 mg demerol IM uygulanıyor. Yaklaşık postoperatif 16. saatte hasta uyanık ve koopere bir haldeyken bulantıdan yakınmaya başlıyor, bir kez kusma gelişiyor ve hastaya bu nedenle 1 ampül antiemetik IV yapılıyor.

ÖRNEK OLGU II

Postoperatif 24. saatte bulantı ve kusmanın varlığını sürdürmesi, ciddi bir prefrontal baş ağrısı gelişmesi üzerine nöroloji konsültasyonu yapılıyor ve olgunun mevcut durumu migren atağı ile açıklanarak hastaya ilave olarak demerol ve antiemetik yaptırılıyor.

ÖRNEK OLGU II

Hasta postoperatif 36. saatte odasında ayakta gezerken kısa süreli bir apne atağı geçiriyor, bilinç bulanıklaşıyor ve komatöz bir durum gelişiyor. Bu sırada asistanı tarafından yapılan fizik muayenesinde vücut ısısı 36,5, kan basıncı 160/90 mmHg, kalp atım hızı 60 R/dk olarak bulunuyor, anizokori, ense sertliği varlığı dikkati çekiyor. Bu sırada yapılan laboratuar incelemesinde; Serum değerleri pH: 7,34 Kan değerleri Na: 119 mEq/L PaO2: 57 mmHg Hb: 8,2 g/dl K: 3,8 mEq/L Cl: 84 mEq/L PaCO2: 48 mmHg T CO2: 25 mEq/L Cr: 0,6 mg/dl Glisemi: 93 mg/dl Ürik asit: 2,4 mg/dl Osmolalite: 250 mOsmol/kg

ÖRNEK OLGU II

Akciğer filmi: Pulmoner ödemle uyumlu değişiklikler. PWCP: 8 mmHg bulunması üzerine Nöroloji konsültasyonu tekrarlanıyor ve hastanın durumu beyinde bir damarın rüptüre olması sonucu gelişen intrakranial kanama şeklinde yorumlanıyor ve hasta beyin tomografisine gönderiliyor. Hasta tomografi için götürülürken yolda konvülzyon ve solunum durması gelişiyor ressüsitasyon çabalarına rağmen hasta kaybediliyor.

ÖRNEK OLGU II OTOPSİ BULGUSU

Unkal herniasyon, yoğun serebral ödem tespit ediliyor, intrakranial kanama belirlenmiyor, pulmoner arterler patent bulunuyor

.

BU OLGUNUN POSTOP DÖNEMDE GELİŞEN KLİNİK TABLOSUNU NASIL AÇIKLARSINIZ?

BU OLGUDA NİÇİN HİPONATREMİ GELİŞSİN?

OLGULARIN PERİOPERATİF DÖNEMDE SU METABOLİZMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• • • • • Artan ADH düzeyi – Preop volüm ↓ – Bulantı – Cerrahi stres – Ağrı Renal su tutulumu – Preop volüm ↓ – İntraop kan kaybı – Hipotansiyon Aşırı su ve benzeri alımı Hipotonik sıvı uygulanması İlaçlar – Narkotik analjezikler – Diüretikler – Antiemetikler

BU OLGUDA NİÇİN AKCİĞER ÖDEMİ VE HİPOKSİ GELİŞTİ?

NON KARDİOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ (NÖROJENİK AKCİĞER ÖDEMİ) NİN HİPONATREMİK ANSEFALOPATİNİN İLK BELİRTİSİ OLABİLECEĞİ UNUTULMAMALIDIR. HASTALAR BU ŞEKİLDE SOLUNUM SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARI ARACILIĞIYLA KAYBEDİLEBİLİR.

ANEKDOT VI

• Hemşire Kursları 2004-2005 eğitim yılı • Kurs sonrası asemptomatik hiponatremisi olan bir hastanın tedavi yaklaşımıyla ilgili nöbetçi hekim-hemşire diyaloğu • YORUM

GATA ASKERİ TIP FAKÜLTESİ 2004-2005 EĞİTİM ÖĞRETİM PROGRAMINDA SIVI- ELEKTROLİT, ASİT BAZ DENGESİ KONULU DERS SAYISI

1. sınıf 2 2.

3.

4.

5.

4 8 8 2 Biokimya Fizyoloji Nefroloji Farmakoloji G. Cerrahi Acil Tıp Çocuk 2 2 4 4 2 2 3 2 3 TOPLAM= 24 ders saati