Transcript buradan
subaraknoid kanama ve tedavisi tanım • Subaraknoid kanama (SAK) – Beyin omurilik sıvısını dolaştığı subaraknoid araklık içerisine olan kanama • Arter veya venin yırtılması • Parankim içi kanamanın karıncık düzeni yolu ile • Kortikal (kabuksal) bir kanamanın pia materi yırtarak • Subdural kanamanın araknoidi yırtarak subaraknoid aralığa geçmesi etiyoloji • SAK nedenleri – – – – – – Anevrizma Vasküler malformasyon Yüksek kan basıncı Kafa örselenimi Kan bozuklukları Yangısal hastalıklar %51-80 %6-7 %15 etiyoloji • SAK nedenleri – – – – – – İçsel/dışsal toksinler Allerjik tepkimeler Beyin urları Moya Moya hastalığı Venöz pıhtılanım Kraniyum dışı nedenler • Spinal AVM, spinal tümör – Nedeni bilinmeyenler %15-20 tanı • Klinik tablo – Semptomlar • Başağrısı – Bıçak saplanır, şimşek çakar gibi, önceden yaşanmamış • • • • Boyun ağrısı Bel ağrısı Kusma Şuur değişikliği – Uyuklamadan komaya kadar değişen düzeyde tanı • Klinik tablo – Muayene • Meningeal irritasyon bulguları – Genellikle ilk 24 saat içinde gelişir • Sistemik bulgular – Ateş – Kan basıncı yüksekliği – EKG’de iskemi/infarktüs bulguları • Nörolojik bulgular – Pitoz (posterior kominikan, baziller tepe ve superior serebellar arter anevrizmaları) – Kanama veya spazma bağlı fokal nörolojik disfonksiyon ve kraniyal sinir ve/veya uzun traktus bulguları – Papil ödemi tanı • Nöroradyoloji ve laboratuvar – BT • Subaraknoid aralıkta yaygın veya lokal hiperdansite – Anjiografi • MR/BT-anjiografi / DSA tanı tanı – Lomber ponksiyon • Nöroradyolojik bulgular negatif ise • Lokal anestezi altında L3-4 aralığından girilerek yapılır • Yeniden kanama riskini artırır • Kontrendikasyonları – – – – Yer kaplayıcı intrakraniyal lezyon Nonkominike hidrosefali Kanama diatezi Lokal enfeksiyon tanı • Kanlı BOS’da ayrıcı tanı – Travmatik LP’de (TrLP) en açık renkli tüp en son alınan 3. tüptür – TrLP’de eritrosit sayısı 250 bin/mm3 ise pıhtılaşma olur – TrLP’de supernatant berrak iken SAK’da ksantokromiktir tanı • Kanlı BOS’da ayrıcı tanı – Çentikli eritrosit ayrıcı tanıda güvenli değildir – TrLP’de 1000 eritrosit1 lökosit 1.5 mg protein kuralı geçerlidir – SAK’da BOS wright ile boyanırsa eritromakrofajlar görülebilir – TrLP’de üst mesafe ponksiyonları berraktır ayrıcı tanı – Şiddetli başağrısı/kusma yapan nedenler • Vasküler başağrıları • Glokom krizi – Anjionegatif SAK nedenleri • • • • Gösterilemeyen anevrizma Spinal tümör/AVM Okkult/kriptik kraniyal AVM’ler Kan diskrezileri – Meningeal irritasyon yapan nedenler • Menenjit • Posterior fossa lezyonları dereceleme • Yaşargil derecelemesi – – – – – – – – – – 0a Ob 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4 5 rüptür yok rüptür yok, nörolojik defisit + SAK +, asemptomatik SAK +, nörolojik defisit + SAK +, semptomatik (başağrısı, MİB) SAK+, nörolojik defisit +(başağrısı, MİB) uykuya meyilli, nörolojik defisit uykuya meyilli, nörolojik defisit + semikoma (pupiller reaktif, ekstensör cevap) koma (pupiller unreaktif, ekstensör cevap) dereceleme • Mortalite insidansı/hastanın uyanıklığı – – – – Uyanık hasta Uykuya meyilli Stupor Koma %11 %27 %44 %71 dereceleme • Fisher (SAK şiddet derecelendirmesi) – – – – Grade 1 Grade II Grade III Grade IV SAK SAK< 1mm SAK > 1 mm parankim&ventrikül içi kanama Fisher derecelendirmesi Fisher derecelendirmesi • Mortalite oranı/BT bulguları – – – – Normal BT İnce ve lokal SAK Diffüz SAK İntraserebral&intraventriküler SAK %5.8 %10 %33 %45 SAK komplikasyonları – – – – – Kardiyovasküler Hipertansiyon Hidrosefali Elektrolit ve sıvı dengesi bozuklukları Vazospazm Vazospazm nedeni • Kanama nedeni ile oluşan adrenerjik yanıt • Damar duvarında oluşan birincil miyojenik yanıt • Hematom ve gerilen araknoid nedeni ile oluşan lokal kompresyon • Kan yıkım ürünleri nedeni ile oluşan vazojenik reaksiyon • Hepsi ?, hiçbiri ? vazopazm riskini artıran faktörler – Düşük skor – Yüksek Fisher derecelemesi – Meningeal irritasyon bulgularının şiddetli olması – Erken cerrahi yeniden kanama riskini artıran faktörler – 1. ve 7. Gün • 1. hafta %10, 1. ay %7, 1 yıl %3 – Sistolik basıncın yüksek olması (>170 mmHg) – Kötü klinik durum • Yüksek KİBA nedeni ile yüksek KB – Kadın hasta – Yaşlı hasta • Damar elastikiyetinde azalma yeniden kanama riskini artıran faktörler – Anevrizmanın damar duvarı ile olan ilişkisi • Bifürkasyon anevrizmalarında yeniden kanama oranı duvar anevrizmalarına kıyasla – Anevrizma lokalizasyonu • Posterior kominikan arter anevrizmasında risk – Anevrizmanın derinlik/boyun oranı • Oran >1.6 ise %90 kanar • Oran <1.6 ise %80 kanamaz • Dar boyunlu anevrizmalar geniş boyunlu olanlara kıyasla daha sık yeniden kanarlar (balon fenomeni) yeniden kanama sıklığı – – – – – İlk 24 saat Daha sonraki 48 saat İlk 2 hafta İlk 6 ay Daha sonraki her yıl %4.1 %1.5 %19 (kümülatif) %50-60 (kümülatif) %3 anevrizmaya eşlik eden hastalıklar – – – – – – – Polikistik böbrek hastalığı Echler-Danlos sendromu Friedreich ataksisi Aort kuarktasyonu Psödoksantoma elastikum Fibromuskuler displazi hipertansiyon anevrizmanın lokalizasyonu – Anterior serebral arter %40.7 • Anterior kominikan a. %37.1* – İnternal karotid arter • Posterior kominikan a. – Middle serebral arter • Bifürkasyon – Basiller-vertebral arter %31.5 %17.1 %18.2 %15 %9.6 doğal seyir • Anevrizmalar – Aynı kalır – Büyür – Küçülür %61 %30 %9 tedavi • Medikal – Analjezik ve sedatif tedavi – Vazospazma yönelik tedavi • 3 H tedavisi (hipertansiyon, hemodilüsyon, hipervolemi) • Ca++ kanal blokerleri, MgSO4, rtPA vs – – – – – Anti-ödem tedavi Anti-tussif tedavi Laksatif tedavi Antiepileptik tedavi ? Antihipertansif tedavi ??? tedavi • Cerrahi – Clipping • kıskaçlama – Wrapping • sarmalama – Trapping • Tuzaklama • Kollateral dolaşım yeterli olmalı tedavi • Girişimsel radyoloji – Embolizasyon • tıkaçlama