Transcript BK Nefropatide Tedavi

Yaşlılarda Rezistan
Hipertansiyon
Dr. Kenan Keven
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İbni Sina Hastanesi
Nefroloji B.D.
Rezistan Hipertansiyon
Tanım
• Prevalans
• Nedenleri
• Psödorezistans
• Yaklaşımlar
• Olgu örneği
•
Yaş Gruplarında İzole Sistolik
Hipertansiyon Prevalansı
50
Yüzde %
40
28,6
30
17
20
12
10
2,3
2,5
3,8
18-29
30-39
40-49
6,5
0
50-59
60-69
Türk Hipertansiyon ve Böbrek
Hastalıkları Derneği
70-79
>=80
Geriatrik Yaş Grubunda
Hipertansiyon Prevalansı
90
75,1
Yüzde %
75
60
31,8
45
30
15
0
=> 65
Türkiye
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği
Yaş Gruplarında
Hipertansiyon Prevalansı
100
90
80
70
76
79,7
Yüzde %
70
56,4
60
50
39
40
31,8
30
20
21
11,8
10
0
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>=80 Türkiye
Türk Hipertansiyon Böbrek Hastalıkları Derneği
Hipertansiyon Prevalans Çalışması
Tanım
• Farklı
sınıflardan 3 antihipertansif ilacın kullanımına
rağmen kan basıncının hedef düzeyin üstünde kalması
olarak tanımlanır
• İdeal olarak 3 ilaçtan birisi diüretik olmalıdır
•Tüm ilaçlar optimal dozlarda uygulanmalıdır
• 4 veya daha fazla ilaçla kontrol altında kan basıncına
sahip hastalar da rezistan hipertansiyon olarak adlandırılır
Hypertension, 2008
Prevalans
• Sıklığı tam olarak bilinmemektedir
• Ancak nadir değildir
• NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
katılımcılarında yaşla kan basıncı ilişkisi şekildeki gibidir
Arch Intern Med 2001
Prevalans
• NHANES III kan basıncı yüksekliği nedeni ile tedavi gören hastaların
%53 <140/90 mmHg
• Framingham Heart Çalışmasında kan basıncı tedavisi uygulanan
hastaların sadece %48’inde kan basıncı < 140/90 mmHg
• Yaşı 75 üzeri hastalarda %40 kan basıncı kontrol oranı mevcut
• JNC 7 Diabetes mellitus ve kronik böbrek hastalığı olan hastalarda kan
basıncı hedefini < 130/80 mmHg olarak açıklaması kan basıncı kontrol
altında olmayan hasta oranlarını artıracaktır
• NHANES grubunda
KBH olanlarda %37
DM olanlarda %25
kontrol oranı var
Prevalans
• Rezistan hipertansiyon kontrolsüz hipertansiyonlar karıştırılmamalı
• ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial)
- >33.000 hasta, %47 Kadın, %35 AA, %19 Hispanic, %36 Diabetes
- 5 yıllık takip
- Ortalama 2 ilaca rağmen %34 hasta kontrolsüz hipertansiyon
- Çalışma sonunda %27 hasta 3 veya daha fazla antihipertansif ilaç
kullanıyor
- %49 hasta 1 veya 2 ilaç ile kan basıncı kontrol altında
- %50 hasta 3 veya daha fazla ilaç gereksinimi var
- Çalışmada 2 ilaç ile kan basıncı >160/100 mmHg ise çalışma dışı
bırakılmış
JAMA, 2002
Antihipertansif ve lipid düşürücü ilaçlarla
tedavi başarısı düşüktür
70
60
Antihipertansif
Lipid düşürücü
TÜRK HİPERTANSIYON PREVALANS
ÇALIŞMASI,
20031
NHANES,
1999-20002
%59
%
50
40
%35
%31
30
20
%12
10
%8
%5
0
Farkında
Tedavi
altında
İlaçla hedef
değerde
Farkında
Tedavi
altında
İlaçla hedef
değerde
1. Altun B, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. Journal of Hypertension 2005, 23:1817–1823. 2. Ford ES,
et al. Serum total cholesterol concentrations and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults. Circulation. 2003;107:2185-2189.
Prognoz
• Spesifik olarak rezistan hipertansiyon ile kan basıncı daha kolay kontrol
edilebilen hastaların karşılaştırılması yapılmamıştır
• Daha uzun süreli hipertansiyon geçmişi
• Daha uzun kontrolsüz kan basıncı
• Daha uyumsuz hasta profili
• Daha yüksek ko-morbid faktörler
Daha kötü sonuçlar
• Başarılı tedavi ile risk azalması çok belirgin
• Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents
• Diastolik KB 115-127 arasında olgulara 18 ay 3’lü antihipertansif ile plasebo
grubuna göre kardiyovasküler olaylarda %96 azalma saptanmış
JAMA 1967
Kan Basıncı Kontrolü ?
ALLHATT çalışmasında
- %67 sistolik KB < 140 mmHg
- %92 diastolik KB < 90 mmHg
Rezistan Hipertansiyon Nedenler
Hypertension, 2000
Rezistan Hipertansiyon Nedenler
ALLHATT çalışmasında
- İleri yaş
- Yüksek bazal sistolik KB
- Sol ventrikül hipertrofisi
- Obezite
- Serum kreatinin > 1.5 mg/dl
- Diabetes Mellitus
Cushman WC, J Clin Hypertens 2002
Sıklık
• Net olarak rezistan hipertansiyon sıklığını
ileri yaş grubunda tanımlayan spesifik bir
çalışma olmasa da sanılandan daha fazla
olduğu bir gerçektir.
• Yaşlanan ve KBH sıklığı artan bir
toplumda daha da yaygın görüleceğini
öngörmek yanlış olmayacaktır
Rezistan Hipertansiyon Genetik Nedenler
• Genetik çalışmalar çok azdır
• Finlandiyadan yapılan bir çalışmada 347 rezistan hipertansif hastada
- Epitelyal Na kanallarında mutasyon (2 beta ENaC ve gama ENaC)
ile rezistan hipertansiyon arasında bir ilişki olduğunu ortaya koymuş
- Bu gen varyantları ile artmış idrar K kaybı saptanmıştır
• CYP3A5 enzim ( 11 beta hydroxysteroid dehydrogenase) allel farklılıkları ile
rezistan hipertansiyon ilişkisi tanımlanmış
Pseudorezistans
•Yanlış kan basıncı ölçüm tekniği
• Hastanın ilacı kullanmaması
• Beyaz gömlek etkisi
Hekimin hastanın tedaviye uyumu
üzerindeki etkisi
– Hastanın yaşam tarzıyla uyumlu olmayan
tedavi değişiklikleri yapılması
– Eğitim/danışmanlık hizmeti verilmemesi
– Yetersiz takip
Grady KL, et al. Association Professionals From the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Team Management of Patients With Heart Failure : A
Statement for Healthcare. Circulation. 2000;102:2443-56.
Hastayla ilişkili faktörler
• AHA Bilimsel Sunumu’nda hastalarla ilişkili
yetersiz uyumun aşağıdaki faktörlere bağlı
olduğu bildirilmiştir
– Birden fazla ilaç kullanımı
– Yetersiz motivasyon
– Bilgi eksikliği
– Fiziksel/kognitif sınırlılıklar
– Yetersiz aile/hasta yakını desteği
– Maddi kaygılar
Grady KL, et al. Association Professionals From the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Team Management of Patients With Heart Failure : A
Statement for Healthcare. Circulation. 2000;102:2443-56.
Tedaviye uyumsuzluk nedenleri (hastalar)
Sadece unutma
Her zaman gerekli
olduğunu düşünmüyor
İlaç almaktan nefret ediyor
%7
Bağımlı olmaktan hoşlanmıyor
%7
İlaçlar yan etkiye yol açıyor
İlaçların işe yaradığını
düşünmüyor
Çok pahalı
Ne alması gerektiğinin
söylenmesinden hoşlanmıyor
Uzun süreli ilaç sağlanması
Diğer
%55
%14
%6
%3
%2
%1
%1
%4
Metropolitan New York bölgesi eczanelerinde yürütülen prospektif, açık, görüşmeye dayalı
çalışma (N=821).
Cheng JWM et al. Patient-reported adherence to guidelines of the Sixth Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.
İlaç Sayısı Arttıkça Eşzamanlı Antihipertansif ve Lipid
Düşürücü Tedaviye Uyum Azalmaktadır.
0
%58.8
Ek ilaç sayısı
1
%48.6
2
%42.0
8
%32.7
9
%28.3
10
%24.5
0
10
20
30
40
Medyan PDC*
50
60
70
Artan hap yükünün uyum üzerindeki en fazla etkisi en az sayıda ilaç
almakta olan hastalarda görülmektedir
*Antihipertansif ve lipid düşürücü ilaçlarla eşzamanlı tedavinin birinci yılı için hesaplanmıştır. Her iki sınıf için
PDC %80 olduğunda hasta uyumlu kabul edilmiştir. PDC= Antihipertansif ve lipid düşürücü ilaçlar tarafından
kapsanan günlerin oranı (proportion of days covered).
Benner JS et al. Patients’ pill burden predicts adherence to antihypertensive and lipid-lowering therapy. JACC 2006 (Feb 21); Abstract 834-6: 263A.
Kardiyovasküler hastalıkları %80’den fazla
azaltabilecek bir strateji: POLYPILL1,2
POLYPILL*
Antihipertansif tedavi
Statin
Düşük doz aspirin
Folik asit
Günde tek doz
uygulanan bir Polypill ile
iskemik kalp hastalığı ve
inmede %80’in üzerinde
azalma sağlanabilir.1,2
*Polypill: Farklı hedeflere yönelik birden çok ilacı kombine olarak içeren hap; çoklu hap.
1. Wald NJ, Law MR. Polypill for cardiovascular disease prevention.BMJ 2003;326;1419-23. 2. Narayan KMV. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than
80%.Clinical Diabetes 2004;22(4):157-158.
Yaşam Tarzı
• Obezite
• Yüksek diyet tuz alımı
• Alkol
Tuz Alımı
• Yaklaşık 20 Randomize Çalışma; 14 cross-over, 6 paralel dizayn
• Ortalama yaş 50
• 4 hafta-1 yıl takip, (median 5 hafta)
• Ortalama kan basıncı genel diyette 149/94 mmHg
• Ortalama 24 saat idrar tuz atılımı 162 mmol (9.5 gr/gün tuz)
• Azaltılmış tuz alımı 87 mmol (5.1 gr/gün tuz)
Kan Basıncı Kontrolünü Bozan İlaçlar
• Non-narkotik analjezikler
• Nonsteroid antiinflamatuar ajanlar, aspirin
• Selektif COX-2 inhibitörleri
• Sempatomimetik ajanlar (Dekonjestanlar, kokain)
• Stimulanlar (Metilfenidat, amfetamin, modafinil)
• Oral kontraseptifler
• Glukokortikoidler
• Siklosporin, takrolimus
• Doğal licorice
• Herbal bileşikler (ephedra, ma huang)
Sekonder Nedenler
Daha Sık Görülen Nedenler
• Obstrüktif sleep apne
• Renal parenkimal hastalık
• Primer aldosteronizm
• Renal arter stenozu
Daha Nadir Nedenler
• Feokromositoma
• Cushing hastalığı
• Aort kuarktasyonu
• İntrakranial tümörler
Sleep Apne
Rezistan hipertansiyon olgularında oldukça yaygındır
Erkeklerde daha sıktır (%22 vs %9)
41 rezistan hipertansif bireylerde yapılan bir çalışmada
- %83 olguda şüphelenilmeyen OSA tanısı konulmuş
- (Apne/hipopne indeksi > 10 /saat)
- Sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış
- NO düzeyinde azalma
- ROS de artma
Sleep Apne
OSA-Obezite-HT
Primer Aldosteronizm
Açıklanamayan “spontan” veya diüretik ile indüklenmiş
hipokalemili hastalar
Rezistan hipertansiyonlu hastalar örneğin diüretik de içeren
üçlü hipertansif tedavisi almasına karşın hala hipertansif
olan hastalar
Genç yaşta hipertansiyon veya inme geçirmiş hastalar
(örneğin <50 yaş)
Tesadüfen ortaya çıkarılmış belirgin olarak non-fonksiyone
adrenal kitlesi olanlar (“insidentaloma”)
Sol ventrikül hipertrofili ve/veya atrial fibrilasyonlu ve/veya
rekürren pulmoner ödemli hastalar
Ne zaman primer aldosteronizm için test yapılmalı:
• Hipertansiyon ve hipokalemi
• Rezistan hipertansiyon
• Adrenal insidentaloma ve hipertansiyon
• Genç yaşta (<20 yaş) başlayan hipertansiyon
• Şiddetli hipertansiyon (sistolik  160 mmHg veya diyastolik  100 mmHg)
• Sekonder hipertansiyon düşünülüyorsa
Oturur pozisyonda mobil hastadan alınan sabah kan örneği
• Plazma aldosteron konsantrasyonu (PAC)
• Plazma renin aktivitesi (PRA veya PRC)
 PAC ( 416 pmol/L;  15 ng/dl)
 PRA (<1 ng/ml/saat) veya  PRC (<testin saptayabileceği alt limitten düşük)
ve
PAC/PRA oranı  555 pmol/L per ng/ml/saat ( 20 ng/dl per ng/ml/saat)
PRİMER ALDOSTERONİZM İÇİN ARAŞTIR
Young WF, Primer aldosteronizm: renaissance of a syndrome, Clin Endocrinology, 2007
HİPERTANSİYON ve HİPOKALEMİ
PRA - PAC
Yüksek PRA
Yüksek PAC
PAC-PRA oranı 10
Sekonder
hiperaldosteronizm
Renovasküler
hipertansiyon
Diüretik kullanımı
Renin salgılayan
tümör
Malign
hipertansiyon
Aort koarktasyonu
Düşük PRA
Yüksek PAC
PAC-PRA oranı 20
ve
PAC  15 ng/dl
Primer
aldosteronizm
Düşük PRA
Düşük PAC
KAH
Eksojen
mineralokortikoid
DOC-salgılayan
tümör
Cushing sendromu
11-beta-HSD
eksikliği
Aldosteron
metabolizması
bozukluğu
Liddle sendromu
Pozitif olgu-bulma testi
PAC:PRA >20ng/dl per ng/ml/saat (555pmol/L per
ng/ml/saat)
PAC 15ng/dL (416pmol/L)
Kanıtlayıcı testler
Sodyum yüklemesi (oral, intravenöz veya fludrokortizon)
Adrenal BT
Unilateral nodül
Hasta 40
yaşında
VE
nodül 1 cm
VE
nodül 10 HU
ise
Normal, multinodüler, uni veya bilateral büyüme
Nodül < 1cm
Adrenal venöz örnekleme
Lateralizasyon var
Cerrahi
Hasta cerrahi
istemiyor ya
da cerrahiye
uygun değilse
AVS
gerekmez
Lateralizasyon
yok
Mineralokortikoid reseptör antagonisti
PAPY çalışmasında yer alıp tanı konan hastaların demografik özellikleri
(n=1125)
Değişken
PA
(n=126)
Non-PA
(n=999)
Cinsiyet (erkek/kadın), % (range)
74/52 (59:41)
560/439 (56:44)
49,7  12,2
45,9  12,0
0,03
27,4  4,5
26,9  4,6
NS
155  19
147  17
0,0001
98  11
95  10
0,0001
Nabız (atım/dakika)
72  9
72  10
NS
Serum K (mmol/L)
3,6 (2,2-4,7)
4,0 (2,6-5,5)
0,0001
141 (134-150)
141 (130-152)
NS
59 (13-162)
61 (12-367)
NS
137 (16-412)
160 (15-826)
0,02
84  17
86  20
NS
sPRA (ng/ml/saat)
0,62 (0,02-0,96)
1,66 (0,2-43,5)
0,0001
sAldosteron (pg/ml)
297 (170-2,260)
116 (10-248)
0,0001
135 (5-309)
143 (11-520)
NS
Yaş (yıl)
Vücut kitle indeksi
Sistolik KB (mmHg)
Diastolik KB (mmHg)
Serum Na (mmol/L)
İdrar K (mmol/24 saat)
İdrar Na (mmol/24 saat)
Glomerül filtrasyon hızı ml/dk)
sKortizol (ng/ml)
Rossi et al, Diagnosis of Hyperaldosteronism, JACC, 2006
p değeri
İlaçların ARR üzerine etkileri
İlaç
Renin
Aldosteron
Etki
Non-dihidropridin kalsiyum kanal blokörünifedipin/verapamil
Minimal
Minimal
Etkisiz
Dihidropridin kalsiyum kanal blokörüamlodipin
Minimal
Azalmış-minimal
Yok-Yalancı negatif
Alfa blokörler
Yok
Yok
Etkisiz
Hidralazin
Minimal
Minimal
Etkisiz
ACE inhibitörleri
Artmış
Azalmış
Yalancı negatif
Diüretikler
Çok artmış
Artmış
Yalancı negatif
Minoksidil
Artmış
Minimal
Yalancı negatif
Anjiotensin reseptör blokörleri
Artmış
Azalmış
Muhtemelen ACEI
gibi yalancı negatif
Beta blokörler
Azalmış
Minimal
Yalancı pozitif
Alfa metil dopa
Azalmış
Minimal
Yalancı pozitif
Etkisiz
Yalancı negatif etki
Yalancı pozitif etki
Doi SAR et al, Optimal use and interpretation of the aldosterone renin ratio to detect aldosterone excess in
hypertension, J Human Hypertension, 2006
Olgu Sunumu
70 yaşında uzun süreli hipertansiyonu olan kadın hasta. Tedavisinde
Atenolol 100 mg/gün, Hidroklorotiyazid 12.5 mg/gün, Lisinopril 40 mg/gün ve
osteoartrit için ibuprofen 2x400 mg kullanıyor. Sigara ve alkol kullanımı yok.
BMI 32
SKB164-170 mmHg DKB 92-96 mmHg, Nabız 72/dk
Göz dibinde arterioler daralma
Kardiyovasküler değerlendirme normal
Abdominal üfürüm yok
Serum K düzeyi 3.8 mEq/L.
Serum kreatinin düzeyi 3.8 mEq/L
Mikroalbüminüri negatif
NEJM 2006
SONUÇ
Özellikle yaşlı populasyonda rezistan hipertansiyon sanılandan daha sıktır
Bu hastalarda
Pseudorezistan HT
Tedaviye uyum
Hayat tarzı
Sekonder nedenler araştırılmalı
Uygun ilaç seçimleri ile kan basıncı kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır