Transcript Perimezensefalik subaraknoid hemoraji ile venöz drenaj

Ramazan Büyükkaya , Hakan Cebeci , Hasan Kocaeli, Abdurrahim Dusak ,
Cüneyt Erdoğan, Bahattin Hakyemez
 Beyinde subaraknoid mesafe içerisine genellikle arteryel nadiren de
venöz nedenlere bağlı olarak meydana gelen kanamaya subaraknoid
hemoraji (SAH) denilmektedir.
 Spontan, nontravmatik SAH
Sakküler anevrizma rüptürü (A-SAH)
arteriovenöz malformasyonlar
arterial diseksiyonlar
tümörler
diğer vasküler anormalliklerde
 Bazen radyolojik görüntülemelerde
kanamaya neden
olacak yapısal bir neden tanımlanamaz. Bu hemorojiler
idiopatik SAH veya angiogram-negatif SAH olarak
tanımlanır ve tüm SAH ların yaklaşık % 15’ ini oluşturur
 Anevrizmal
subarachnoid hemoroji (A-SAH) yüksek
morbidite ve mortalite riski bulunmasına karşın,
anevrizma rüptürü dışı nedenlerle gelişen SAH’ın
prognozu daha iyidir
 Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage (P-SAH) ilk olarak Van
Gijn tarafından 1985 yılında tanımlamıştır
 Karakteristik görüntüleme bulguları ( perimezensefalik alan )
Negatif digital subtraction angiography (DSA)
Benign klinik gidişli, düşük tekrar kanama ve vazospazm oranı
 P-SAH
kanama mekanizması hala aydınlatılamamıştır. Ancak
kanamanın
karakteristiği
arteryel
orijinli
olmadığını
düşündürmektedir.
Tanımlamalar
 Perimezensefalik kanama;
Kanama merkezi mezensefalonun hemen önünde (Tipik)
Kanama bazen ambien sisternin ön kısmına veya slyvian
sisternin bazaline yayılım gösterir
Anterior interhemisferik fissür ve lateral slyvian fissüre
uzanmaz,
İntraventriküler ve intraparankimal kanamanın
gözlenmediği durumlardır
Tip 0: CT de kanamanın görülmediği BOS
incelemesinde saptanan
Tip1 prepontine SAH (a)
Tip 2 medial Sylvian fissure ile sınırlı SAH (b)
TİP 3 Lateral Sylvian fissure uzanan (c)
TİP 4 İntraserabral ve intraparankimal
kanama (d)
Rozenthal bazal ven (BVR) Tipleri
Type A (normal continuous); BVR derin orta serabral ven ile devamlılığı bulunmakta ve galen venine
drene olmakta
Type B (normal discontinuous ); anteriorda uncal vein ,posterior da Galen vene
Type C (primitive variant ); perimesencephalic vein superior petrosal sinusa drene olmakta ve BVR
transvers ve straight sinüse drene olmakta.
Type A (normal continuous) venöz çap ölçüm yeri
 İnternal cerebral ven
(ok başı) BVR (beyaz
ok) birleşerek Galen
venine (siyah ok)
dökülmektedir. BVR
ölçümleri drene
olduğu ana venöz yapı
bileşkesinin yaklaşık
0,5- 1 cm distal
kesiminden yapıldı
Amaç;
 Bu çalışmada P-SAH , A-SAH ve kontrol gruplarında
literatürde tartışmalı olan
Rozenthal bazal ven (BVR) yapısal varyasyonları
Normal venöz drenajlı (Tip A) P-SAH hastalarında BVR
kalibrasyonları
arasındaki ilişki araştırılmıştır.
Materyal ve Method
Hasta seçimi
 35 P-SAH, 35 A-SAH ve 35 internal karotid arterde stenoz şüphesi ile DSA
yapılan ve anlamlı darlığı saptanmayan toplam 105 hasta dahil edildi. Sağ ve
sol ayrı olmak üzere toplam 210 DSA retrospektif olarak değerlendirildi.
Hastaların;
 Medikal Hikaye; Yaş, cinsiyet, Hipertansiyon ve DM
Klinik Muayene: Nörolojik muayeneleri yapıldı. Klinik gradeleri Hunt and
Hess, BT görüntüleri Fisher gradelemeye göre yapıldı.
Kafa travması, kanama diatezi, arteriovenöz malfarmasyonu bulunan
hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastalarda bileteral venöz drenaj paternlerine
göre sınıflama
 Tip I (AA): Normal drenaj
 Tip II (AB or BB): Normal variant drenaj,tek taraflı
kesintili drenaj
 Tip III (AC or BC): Tek taraflı primitive drenaj
 Tip IV (CC): İki taraflı primitive drenaj.
Sonuçlar
P-SAH, A-SAH ve kontrol gruplarının demografik verileri
P-SAH (n=35)
A-SAH (n=35)
Controls (n=35)
p-value
51(22-72)
47(34-59)
52(37-62)
0.093
13(37.1)/22(62.9)
20(57.1)/15(42.9)
21(60)/14(40)
0.147
11(31.4)
10(28.6)
8(22.9)
0.794
3(8.6)
2(5.7)
8(22.9)
0.115
Yaş (yıl)
Cinsiyet (K/E )
HT
DM
 P-SAH grubunda
 9 hastada klinik semptom başlangıcı valsalva
etkisi oluşturan fiziksel aktivite esnasında ortaya
çıkmıştı
 3 hastada kısa süreli şuur kaybı izlendi. Bu
gruptaki tüm hastalar şifa ile taburcu edildi
P-SAH, A-SAH ve kontrol gruplarının Rozenthal bazal vein drenaj
paternleri dağılımı
p-value
Type
P- SAH
(n=35)
A-SAH
(n=35)
Controls
(n=35)
I
14(40)
26(74.3)
25(71.4)
II
3(8.6)
5(14.3)
6(17.1)
III
12(34.3)
3(8.6)
4(11.4)
IV
6(17.1)
1(2.9)
0(0)
Overall
0.002
Subgroup analysis
P-SAH-A-SAH: p=0.002
P-SAH-Controls: p=0.003
A-SAH-Controls: p=1.00
Tip I (AA): Normal drenaj
Tip II (AB or BB): Normal variant drenaj,tek taraflı kesintili drenaj,
Tip III (AC or BC): Tek taraflı primitive drenaj,
Tip IV (CC): İki taraflı primitive drenaj.
Değerler n(%) gösterilmitir.
 Her 3 grup içerisinde tip I (AA) drenaj paterni gösteren




toplam 65 (% 61.9 ) hasta bulunmaktaydı.
65 hastadan 14 tanesi P-SAH, 26 tanesi A-SAH, 25 tanesi
kontrol grubuydu.
Bu hastalarda BVR çapları ölçüldü. Hasta grupları çaplar
açısından sağ ve sol olmak üzere istatistiksel olarak
karşılaştırıldı
P-SAH grubundaki hastaların bilateral çaplarının A-SAH ve
kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olduğu
saptandı (sağ ve sol p<0.001).
A-SAH ve kontrol grubu arasında çaplar açısından bilateral
anlamlı farklılık saptanmadı (sağ p =0.161, sol p=0.264).
p-value
BVR
P-SAH
(n=14)
A-SAH
(n=26)
Control (n=25)
Overall
Right
(mm)
1.2(0.9-1.6)
1.8(0.9-2.4)
1.9(1.6-2.4)
<0.001
Left
(mm)
1.2(0.6-1.7)
1.9(0.8-2.6)
1.9(0.6-2.6)
<0.001
Subgroup analysis
P-SAH-A-SAH:
p<0.001 a,p<0.001b
P-SAH-Controls:
p<0.001 a, p<0.001b
A-SAH-Controls:
p=0.161 a. p=0.264 b
BVR: Rozenthal bazal vein, Değerler median (minimum-maximum) olarak
gösterildi
a: rmm için karşılaştırma, b: lmm için karşılaştırma
Box plots grafiğinde bilateral BVR çapları(mm) P-SAH, A-SAH and control
groups (p=0,002)
 P-SAH ın etyolojisi bilinmemektedir ve literatürde bu konuda farklı
görüşler
mevcuttur.
Bazı
yazarlar
ventriculostriate
veya
thalamoperforating
arterler,
anterior longitudinal
pontine,
interpeduncular ve posterior communicating veinler, cryptic brain sapı
arteriovenous malformations ve baziller arterin primer intramural
hematomundan kaynaklanabileceğini ileri sürmüşlerdir
 Arteryel veya venöz orijin yönünden bu farklı görüşlere rağmen yaygın
görüş P-SAH ın venöz orijinli olduğu yönündedir
baş ağrısının yavaş başlangıçlı olması
nadiren bilinç kaybı meydana gelmesi
klinik gidişin benign olması
CT de beyin parankimi yada ventriküler sistemde kanama olmaması
komşu kiazmatik sisternede kan azlığı
yüksek basınçlı arteryel sistemden ziyade venöz
veya kapiller lokal yırtılmayı düşündürmektedir
 P-SAH ile valsalva arasında ilişkisi çalışmamızda da dikkati çektiği gibi
pek çok yayında bildirilmiştir . Buda venöz kaynaklı olmasını
destekler niteliktedir. Çünkü valsalva manevrası ile intratorasik basınç
yükselir ve retrograt iletim ile intravenöz basınçta artışa neden olur.
 Literatürde; Perimezensefalik venler ile dural sinüslerin direkt
bağlantısı venöz basıçtaki ani artışta bu venlerde rüptüre zemin
hazırlayabileceği bildirilmektedir.
 Literatürde bir çalışmada (Daenekindt ve ark.) BVR nin
primitif varyantları ile P-SAH arasında ilişki saptamamışlar
ancak buna rağmen bu sonucun kanamanın venöz orjinli
olmadığı anlamına gelmediğini vurgulamışlardır.
 Kanamanın muhtemel venöz orjinli oldugunu ancak
sadece DSA ve CT anjiografide değerlendirilen büyük
venlerden değilde bu bölgedeki küçük kompleks venöz
pleksuslardan olması nedeniyle saptamanın güç olduğunu
iddia etmişlerdir
 Matsuyama T’ ve ark larının P-SAH ile ilgili çalışmalarına
Bertalanffy’ın yaptığı yorumda opere ettiği P-SAH
hastalarında bu bölgede frajil küçük arteriollerin ve ince
venlerin dikkatini çektiğini bunların ani hareket ve
valsalva ile kolayca yırtılabileceği izlenimini bildirmiştir.
 Bizde bu yorumu destekler nitelikte kalibrasyonu ince
BVR ler ile P-SAH arasında bir ilişki saptadık. Bu ince BVR
lerin daha frajil ve normal kişilere göre valsalvaya ve ani
hareketlere karşı daha savunmasız olabileceğini
düşünmekteyiz. Bu nedenle BVR kalibrasyonunun da PSAH etyolojisinde bir rol oynayabileceğini öngörmekteyiz.
SONUÇ
 Sonuç olarak çalışmamızda P-SAH ile primitif venöz
drenaj paterni ve BVR kalibrasyonları arasında
anlamlı ilişki saptanmıştır.
Bu ince BVR lerin normal drenaj paternine sahip
hastalarda P-SAH gelişiminde rol oynayabileceğini
düşünmekteyiz.