Transcript çocuklarda sıvı ve elektrolit tedavisi-2014

ÇOCUKLARDA
SIVI-ELEKTROLİT
TEDAVİSİ
Yrd. Doç. Dr. Suat BİÇER
Yeditepe Üniversitesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Acil
İnsan vücudunu oluşturan bileşenler
•
•
•
•
Protein,
Yağ,
Mineraller,
Karbohidratlar
• Su
Vücut ağırlığının;
• Term yenidoğanda %75
• İlk bir yılın sonunda %60
• Puberteden itibaren ise %50
Cinsiyete göre:
• Erkek adolesanlarda su, vücut ağırlığının
%60’ı
• Kızlarda vücut ağırlığının %50’si
Vücut sıvılarının bölümleri
İntrasellüler sıvı
(%30-40)
İnterstisyel sıvı (%15)
Plazma (%5)
Ekstrasellüler
sıvı (%20-25)
Plazma
Katyonlar
Na+
140
K+ (4)
İntrasellüler
Anyonlar
Katyonlar
Anyonlar
Cl(104)
K+
(140)
Fosfor(107)
Na+(13)
Prot.(40)
Mg+ (7)
HCO3
(10)
Cl- (3)
HCO3
(24)
Prot.- (14)
Ca+ (2.5)
Diğer (6)
Mg+(1.1)
Fosfor- (2)
ENDİKASYONLAR
• Oral sıvı alımının sağlanamadığı orta
derecede dehidratasyon
• Ağır dehidratasyon, şok
• Elektrolit bozukluğu
• Oral sıvı alımının sağlanamadığı hasta
çocuklar (Solunum sıkıntısı, kalp
yetersizliği, mekanik ventilasyon, DKA,
bilinç bozukluğu....)
Dehidratasyonun komplikasyonları:
•
•
•
•
Şok
Serebral venöz sinüslerde tromboz
Durdurulamayan konvulsiyonlar
Akut böbrek yetersizliği
DEHİDRATASYON
• Günlük idame sıvı gereksinimi harcanan
kalori miktarıyla doğrudan ilişkilidir.
• Yüzey alanının harcanan kaloriyle ilişkisinin
çok iyi olması nedeniyle, bu parametre sıvı
hesabında sıklıkla kullanılır.
• Yüzey alanının artış hızı ağırlığa göre daha
düşük olduğundan, çocuk büyüdükçe ağırlık
başına olan sıvı artışlarının miktarı ağırlık
artışına göre daha düşük kalır.
Vücut Yüzey Alanı (VYA)
•
• m2=
•
• ya da
• m2=
•
(4Xkg) + 7
√
90 + kg
(kg x boy)/3600
SIVI TEDAVİSİ
• DEFİSİT
• REPLASMAN
• İDAME
Sıvı ve elektrolit bozukluklarının
tedavisi:
1- Defisit: Sıvı açığı
2- Replasman: Devam eden kayıplar
3- İdame: Zorunlu kayıplar
Önceki ağırlık biliniyorsa:
Dehidratasyon derecesi
Küçük çocuk
(<10 kg)
Hafif dehidratasyon
Hafif dehidratasyon
Orta dehidratasyon
Orta dehidratasyon
Ağır dehidratasyon
Ağır dehidratasyon
Küçük çocuk
(<10 kg)
Büyük çocuk
%10
100 ml/kg
%6
60 ml/kg
%5(>10 kg)
%5
%3
50 50
ml/kg ml/kg
30 ml/kg
Büyük çocuk
(>10 kg)
%3
30 ml/kg
%10
%9
90 ml/kg
100 ml/kg
%6
60 ml/kg
%15
150 ml/kg
%9
90 ml/kg
%15
150 ml/kg
REPLASMAN
• Devam eden kayıpların yerine
konulmasıdır.
• İshal, kusma, nazogastrik kayıplar
Gastrointestinal kayıplar
• Ölçülebilir
• Oluş hızına göre 1-6 saatte bir yerine
konulur.
İshalde elektrolit kayıpları
İshal gaita içeriği:
Na+: 55 mEq/L
K+: 25 mEq/L
Bikarbonat: 15 mEq/L
Devam eden kayıpların replasmanı:
%0.45 NaCl + 25 mEq/L KCl ya da
%0.33 NaCl + 25 mEq/L NaHCO3 +
25 mEq/L KCl
Kusma ve nazogastrik kayıpların
replasmanı
Mide sıvısı:
Na+: 60 mEq/L
K+: 10 mEq/L
Bikarbonat: 90 mEq/L
Replasman sıvısı:
%5 Dekstroz %0.45 NaCl +
30 mEq/L KCl
İdrar miktar değişikliklerinde
idame - replasman
Oligüri / anüri:
İnsensibl sıvı kaybı: İdamenin 1/3’ü
Çıkardığı idrar miktarı kadar
%5 Dekstroz %0.45 NaCl
Poliüri:
İnsensibl sıvı kaybı: İdamenin 1/3’ü
Çıkardığı idrar miktarı kadar sıvı, idrar
elektrolitleri ölçülerek yerine konulur.
İDAME SIVISI
Olacak olan sıvı kayıplarını karşılar.
Ortalama bir kişide normal hücre içi ve
hücre dışı sıvı miktarları olduğunda 24
saatteki sıvı-elektrolit gereksinimini
karşılamak için gereken miktardır.
Bazal metabolizmadan kaynaklanan sıvı
ihtiyacıdır.
Metabolizma sonucu ortaya çıkan ısı ve
solüt yükü, dengeyi sürdürebilmek için
elimine edilmelidir.
Vücut dışına olan normal su kayıpları:
• Deri (buharlaşma),
• Akciğerler (buharlaşma),
• İdrar,
• Gaita
İnsensibl (ölçülemeyen) su kaybı
• Deri ve akciğerlerden
buharlaşma yoluyla olan
solütsüz su kaybı
İnsensibl su kaybının;
• 2/3’ü deriden (vücut ısısının
konveksiyon ve kondüksiyon yoluyla
düzenlenmesi),
• 1/3’ü akciğerlerden (ısı düzenlenmesi ve
inspirasyon havasının nemlendirilmesi)
Su ve elektrolitleri kendisi temin
edemeyen hastalarda:
• Su,
• Elektrolitler (Na+, K+, Cl-)
• Glukoz
İdame sıvısı vermenin başlıca
amaçları:
• Dehidratasyonu önlemek,
• Elektrolit bozukluklarını önlemek,
• Ketoasidozu önlemek,
• Protein yıkımını önlemek
İdame sıvı miktarı
• Bazal metabolik hız
• Normal aktivite sırasında harcanan
kalori miktarı
• Metabolik hız (kcal ya da joule) ağırlıkla
doğru orantılı değildir.
• Ağırlığa göre en yüksek YD döneminde
olup, erişkin hayata doğru giderek
yavaşlar.
• Vücut ağırlığına düşen metabolik hız yaş
arttıkça azalır.
• Büyük çocuklar bebeklere oranla kg
başına daha az ısı ve solüt üretirler
 Kg başına sıvı gereksinimleri daha azdır.
Sıvı ihtiyacını arttıran nedenler:
•
•
•
•
•
•
Radyant ısıtıcı
Ateş
Terleme
Yanıklar
Taşipne
Trakeostomi
• İshal
• Kusma
• Nazogastrik
drenaj
• Poliüri
• Cerrahi drenler
• Üçüncü boşluk
kayıpları
Sıvı ihtiyacını azaltan nedenler:
• Nemli ortam
• Oligüri /
• Nemlendirilmiş
Anüri
ventilatör
• Hipotiroidi
Vücudun kayıpları:
• İdrar ve dışkıyla: Su, sodyum ve
potasyum
• Deri ve akciğerler yoluyla: Su
Vücut sıvılarının elektrolit içerikleri
Na (mEq/L)
K
(mEq/L)
Cl
(mEq/L)
0
0
0
0
0
0
Ter
10-30
5-15
10-30
İdrar
5-100
5-100
5-100
Dışkı
20-25
50-60
15-30
Görünmeyen
Deri
Akciğer
İdame sıvıları;
•
•
•
•
Su,
Sodyum,
Potasyum,
Glukoz
İdame sıvıları ile karşılanamayanlar
• Enerji,
• Protein,
• Yağ,
• Mineral,
• Vitamin
• Kalsiyum,
• Fosfor,
• Magnezyum,
• Bikarbonat
İdame sıvı gereksinimi:
• Metabolizma hızı arttıkça vücut için
gerekli olan su miktarı da artar.
İnsensibl su kaybı
• İnsensibl su kaybı, harcanan her 100 kcal için
50 ml’dir
Yakılan her 100 kcal enerji için vücuttan
~ 50 ml insensibl su kaybedilir 
(15 ml akciğer, 30 ml idrar, 5 ml gaita)
İdrarla olan zorunlu kayıplar
• İdrarla olan kayıplar, idame sıvısının
2/3’üdür.
• Harcanan her 100 kcal enerji için ~ 65
ml su, izotonik bir idrar çıkarmak için
gereklidir
İdrarın primer osmotik yükü:
• Protein katabolizması ve iyonlar
• Normal idrar miktarı 2 ml/kg/saat
• Böbrek, 50-1400 mOsm/L (~ 1001-1040 idrar
dansitesine karşılık gelir) arasında idrar
oluşturabilir
• ~ 300 mOsm/L’lik bir idrar konsantrasyonu
(1010 idrar dansitesine karşılık gelir)
minimum renal osmotik yük
Metabolik solütlerin 300 mOsm/L’lik bir
idrarla atılabilmesi için:
• Harcanan her 100 kcal için ~ 65 ml sıvı
gerekir
(65 ml/100 kcal idrarla kayıp
+ 50 ml/100 kcal insensibl sıvı kaybı
– 15 ml/100 kcal oksidasyonda kazanılan su)
• 100 kcal enerjinin harcanması sırasında
günde ~15 ml su, oksidasyon sırasında
kazanılır.
• Karbohidratlı bir sıvı alan hospitalize
bir hastanın günlük idame sıvı
gereksinimi ~ 100 ml/100 kcal olur.
Her 1 kcal harcanması için 1 ml su
gereklidir
• 50 ml insensibl su kaybı için, 65 ml de
izotonik idrar çıkarmak için gerekir.
• Harcanan her 100 kcal, 100 ml su
sağlanmasını gerektirir
Sütle beslenen bebeklerde:
• 1 kcal için 1.5 ml su gereklidir.
***
• Dışkıyla olan su kayıpları
(~ 5 ml su/100 kcal/gün) ihmal
edilebilir
Harcanan her 100 kcal için
(=100 ml sıvı için):
• 3-4 mEq Na+ ve Cl-, 1-3 (2) mEq K+
gereklidir .
• İdrar ve gaitayla olan kayıpları yerine
koymak için idame sıvısı içinde Na+, K+
ve Cl- verilmelidir.
• Akciğer ve deriden buharlaşmayla olan
kayıplar elektrolit içermez.
• Az miktarda terle bile deriden Na+, K+
ve Cl- kaybedilir.
İdame sıvısı arttırılmalıdır:
• Renal tubuler disfonksiyon,
• Glukozüri, DKA
• Kistik fibroz,
• Gastrointestinal hastalıklar
• Yanıklar
• Crush hasarı
• Dİ
• Ateş, takipne
İdame sıvısı azaltılmalıdır:
• Karaciğer sirozu,
• Kalp yetmezliği,
• Böbrek yetmezliği, oligüri
• Nefrotik sendrom,
• Uygunsuz ADH sendromu
Süt çocukları ve küçük çocuklar:
• Total vücut su değişimi erişkinlerden
daha hızlı
• Günlük su ve elektrolit kayıpları ve
ihtiyaçları daha fazla
• Metabolik hızları erişkinin 2 katıdır.
Çocuklarda ağırlığa göre idame sıvı
gereksinimleri
ml/kg/gün
ml/kg/gün
İlk 10 kg
İlk 10 kg
100
Sonraki 10 kg (11-20 kg)
50
>20 kg
20
ml/saat
ml/kg/sa
at
4
100
4
Sonraki 10 kg
(11-20 kg)
50
2
>20 kg
20
1
2
1
İdame elektrolit gereksinimi:
• Harcanan kalori miktarıyla doğrudan ilişkilidir.
• İdame sodyum gereksinimi her 100 ml sıvı için
2-3 mEq, potasyum gereksinimi ise 2 mEq’dır.
• 30 kg ağırlığındaki bir çocuğun günde 1700 ml sıvı
(100 ml/kg x 10 kg + 50 ml/kg x 10 kg + 20 ml/kg x
10 kg), 34-51 mEq sodyum ve 34 mEq potasyum
alması gereklidir.
Harcanan her 100 kcal için:
• 3-4 mEq Na+ ve Cl-, 2 mEq K+ gereklidir
• Her 100 ml sıvıya katılacak olan 5 gr dekstroz
Ketozis önlenir, endojen protein katabolizması
minimal düzeyde tutulur (17 kcal/100 ml) enerji
sağlanır.
• 30-40 mEq/L Na+, 20 mEq/L K+, 50 gr/L dekstroz
%5 dekstroz %0.2 NaCl 1000 ml+20 mEq/L KCl
• 1/3 izodeks 1000 ml + 20 mEq/L KCl
Harcanan her 100 kcal için kaybedilen sıvı (ml),
sodyum ve potasyum miktarları (mEq/L)
Kayıplar
Sıvı
Na
K
İnsensibl kayıplar
Deri (Terleme)
Akciğer (solunum)
40
15
0.1
0.2
-
-
Ölçülebilen kayıplar
İdrar
Dışkı
65
5
3.0
0.1
2.0
0.2
Toplam
125
3.2
2.4
Endojen su
- 15
-
-
Nemli ortam
- 10
-
-
Net
100
3.2
2.4
Ağırlığa göre idame sıvı gereksinimleri
Ağırlık
ml/gün
ml/kg/saat
3-10 kg
100 x kg
4 x kg
10-20 kg
1000 + 50 + (kg–10)
40 + 2 x (kg-10)
>20 kg
1500 + 20 x (kg-20)
60 + 1 x (kg-20)
Çocuklarda kullanılan hazır sıvılar ve içerikleri
SIVI
SU
(ml)
Dekstroz
Osmolarite
%5 Dx
1000
-
-
-
-
50
252
10
200
3400
-
3400
-
%3 NaCl
1000
30
510
-
510
-
1025
%0.9 NaCl
1000
9
154
-
154
-
308
%5 Dx+%0.9
NaCl
1000
9
154
-
154
50
560
%5 Dx+%0.45
NaCl
1000
4.5
77
-
77
50
406
%5 Dx+%0.2
NaCl
1000
2
34
-
34
50
321
%20 NaCl
NaCl
(gr/L)
Na+
(mEq/L)
K+
Cl-
(mEq/L)
(gr/L)
Kayıp sıvı tedavi basamakları
• 1. Dehidratasyonun ağırlık derecesi,
• 2. Dehidratasyonun tipi,
• 3. Dehidratasyonun süresi,
• 4. Dehidratasyon tedavisinin yolu,
• 5. Sıvının verilme hızı
belirlenir.
1- Dehidratasyonun ağırlık derecesi.
• Sıvı kaybının vücut ağırlığına oranıdır.
• Dehidratasyon derecesi (%) =
[(İlk ağırlık – şimdiki ağırlık) / İlk ağırlık] x 100
Sıvı kaybının (defisit) hesaplanması
Hafif
dehidratasyon
Orta
dehidratasyon
Ağır
dehidratasyon
Küçük çocuk
(<10 kg)
%5
50 ml/kg
%10
100 ml/kg
%15
150 ml/kg
Büyük çocuk
(>10 kg)
%3
30 ml/kg
%6
60 ml/kg
%9
90 ml/kg
Dehidratasyonun klinik derecelendirmesi
Ağırlık kaybı
Çocuk (>1 yaş)
Bebek (<1yaş)
Belirti
Bilinç
Nabız
Solunum
Fontanel
Sistolik KB
Turgor
Gözyaşı
Mukoza
İdrar
KDZ
%3 kayıp
%5 kayıp
%6 kayıp
%10 kayıp
%9
%15
HAFİF
ORTA
AĞIR
Açık
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Nemli
Normal
Normal
Letarjik
Hızlı
Hızlı
Çökük
Normal
Hafif azalmış
Azalmış
Kuru
Azalmış
2 sn
Kapalı
Hızlı, yüzeyel
Hızlı, derin
Çok çökük
Düşük
Azalmış
Yok
Çok kuru
Çok az, anüri
> 3 sn
Örnek:
• 8 kg, orta dehidrate, kayıp %10:
• 800 ml
• 25 kg, orta dehidrate, kayıp %6:
• 1500 ml
2- Dehidratasyonun tipi
• HİPONATREMİK (Na+ < 130-135 mEq/L)
• İZONATREMİK (135-145 mEq/L)
• HİPERNATREMİK (Na+ > 145-150 mEq/L)
• HİPONATREMİK: Na+ kaybı > Su kaybı. Sıvı
geçişi HDSHİS’ya doğrudur.
• İZONATREMİK: Su kaybı=Na+ kaybı. Su ve
sodyum kayıplarının oranları vücut
sıvılarındakine eşdeğerHDS ile HİS arasında
osmotik fark oluşmaz. Sıvı kaybı büyük oranda
HDS’dendir.
• HİPERNATREMİK: Su kaybı>Na+ kaybı.
Osmotik yük farkı nedeniyle HİSHDS’ya su
geçer.
3- Dehidratasyonun süresi
Hücre dışı
Hücre içii
• İlk 3 gün: %75-100
%0-25
• 4-7 gün:
%60-75
%25-40
• >7 gün:
%50
%50
• Hücre içi ve dışının elektrolit konsantrasyonları
farklı
5- Dehidratasyon tedavisinin yolu
• ORAL SIVI TEDAVİSİ
• IV SIVI TEDAVİSİ
ORAL REHİDRATASYON
• Hafif-orta derece dehidrate olan
çocukların çoğu oral rehidratasyonla
başarıyla düzeltilebilir.
• Oral rehidratasyon, barsak lümeninde
sodyum ve glukozun aktif transportu
sırasında suyun da beraber emilimi
temeline dayanır.
• Oral rehidratasyon solüsyonları oranları
2:1’i geçmeyecek biçimde glukoz ve
sodyum içerirler.
• Ağızdan sıvı tedavisi pratik, ucuz ve etkin bir
tedavidir.
• Ağır dehidratasyon, aşırı kusmanın devam
etmesi, ağır ishal, batın distansiyonu,
karbonhidrat entoleransı gibi nadir durumlar
dışında ORS ile tedavi, hafif ve orta
dehidratasyonda %90-95 oranında başarılı.
• Ağızdan rehidratasyon, barsak lümeninde
sodyum ve glukozun aktif transportu sırasında
suyun da beraber emilimi temeline dayanır.
Bir çocuğun ağızdan sıvı tedavisine uygun
olabilmesi için;
• Ağızdan sıvı tedavisini alabilecek şekilde bilinci
açık olmalı
• Aldığı sıvıyı kusmamalı
• Alınan sıvı ishali veya kusmayı arttırmamalı
• Paralitik ileus gibi alınan sıvının emilmesini
engelleyen bir patoloji olmamalı
• Başka bir nedenden dolayı (İV antibiyotik
tedavisi vb) damar yolu açık olmamalı.
• Verilen ORS tedavisinde her %1’lik
dehidratasyon derecesi için kg başına 10 ml, 4
saatlik sürede verilir.
• Genellikle hafif-orta dehidratasyonda
kullanıldıkları için vücut ağırlığının her kg'ı için
40-50 ml/kg sıvı 4 saatte gözlenerek verilir.
• İçmeyi reddeden çocuklara nazogastrik yolla
verilebilecek olan ORS, gerçekten dehidrate ve
susamış olan çocukların çoğuna kolayca
verilebilir.
Taburculuk kriterleri:
• Hasta 4 saatin sonunda sıvıyı içmiş ve
kusmamış,
• 2 defadan daha fazla ishal şeklinde
dışkılamamış,
• Başlangıçtaki dehidratasyon bulguları azalmış,
• Tartısı başlangıca göre artmışsa ağızdan sıvı
tedavisi ile evine gönderilebilir.
Hafif dehidratasyonu olan (tartı
kaybı<%3-5) ve kusmayan
• ORS 50 ml/kg/4 saatte verilerek gözlem
altına alınıp izlenebilir.
Orta derece dehidrate olan (tartı
kaybı %6-10) ve kusmayan
• ORS 100 ml/kg/4 saatte içirilerek
gözlem altında izlenebilir.
• Dört saatin sonunda dehidratasyon
belirtileri varsa yatırılarak takip ve
tedavi edilir.
ORS sıvıları
Şeker
(g/dL)
Pedialyte
Infalyte
Rehydralyte
WHO/ORS
Elma suyu
Gatorade
Kola
2.5
3.0
2.5
2.0
12
5.9
10
Na (mEq/L) K (mEq/L) mOsm/kg H2O
45
50
75
90
0.4
21
4.3
20
25
20
20
26
2.5
0.1
250
200
310
310
700
377
656
Ağızdan sıvı tedavisi ile evine gönderilecek
hastalarda dikkat edilmesi gereken pratik
noktalar:
• 1) Standart ORS paketleri 1 L suya
katıldığında litrede 90 mEq Na içerdikleri
için, hastaya alterne su verilmezse
hipernatremi gelişmektedir.
• Bunu önlemek için hastanın tükettiği her bir
bardak ORS içeren su için 1 bardak normal su
verilmesi gerekir.
• 2) Evde verilecek sıvı miktarı ishalin şiddetine
göre ayarlanır.
• Her sulu kaka için, 2 yaşından küçüklere bir çay
bardağı, 2 yaşından büyüklere bir su bardağı su
içirilmesi önerilir.
• Bu su bir defasında ORS’li su diğer seferinde
normal su şeklinde ishal azalıncaya kadar
verilmelidir.
• Ağızdan sıvı tedavisi mutlaka normal su
ile dönüşümlü olarak verilmelidir. Sadece
ORS solüsyonu kullanılırsa hipernatremi
kaçınılmaz olur.
• 3) ORS paketleri mutlaka önerildiği
miktarda kaynamış soğutulmuş suya (1 L)
katılmalıdır.
• Su önce kaynatılıp soğutulur, miktarı 1
litrelik kola veya meyve suyu kapları
kullanılarak doğru olarak ölçülmelidir.
•
Dehidratasyon durumu
Ağızdan verilecek sıvı
miktarı
Dehidratasyonun klinik belirtileri
olmayanlarda
Normalde içtiğinden daha fazla sıvı ve
diğer içecekler
Hafif ve orta dehidratasyon belirtileri
olanlarda
Rehidratasyon için:
50-100 ml/kg/4 saat ORS
•
İdame için günlük sıvı gereksinimi:
Bebeklerde;
Anne sütü isteğe bağlı
Formül: 150 ml/kg/24 saat
Daha büyüklerde: istedikleri kadar sıvı
Anormal kayıplar için:
<2 yaş: her ishal dışkısı için 50-100 ml
ORS
>2 yaş: her ishal dışkısı için 100-200 ml
IV sıvı tedavisi
• Orta-ağır derecede dehidrate olan
veya durdurulamayan kusmaları
olan çocuklara intravenöz (IV) sıvı
tedavisi başlanmalıdır.
5- Sıvının verilme hızı
• A) Başlangıç
• B) Ara dönem
• C) İdame
DEFİSİT TEDAVİSİ – ŞOKTAKİ hasta
• Amaç:
Damar yatağını hızla doldurmak
Doku perfüzyonunu hızla düzeltmek
• KRİSTALLOİDLER (İzotonik sıvılar)
(SF, Ringer Laktat)
• 20-40 ml/kg bolus (En çok 15-30
dakikada)
• IV, İNTRAOSSEÖZ
• Tekrarlanabilir (Total 60-80 ml/kg)
Takip
•
•
•
•
•
Taşikardi
Kan basıncı
Kapiller dolum süresi
İdrar çıkışı
Bilinç düzeyi
DİKKAT !
• HİPOGLİSEMİ
0.5 gr/kg dekstroz
%10 dekstroz 4 cc/kg ya da
%25 dekstroz 2 cc/kg
• KARDİYOJENİK ŞOK ??
B) Ara dönem
• İlk 6-8 saat
• Litrede 77 mEq Na+ içeren sıvılar
• Hasta idrar çıkardıktan sonra K+ eklenir.
REPLASMAN ve İDAME TEDAVİSİ (hasta şoktan çıktı ya da şokta değil)
• Amaç:
Günlük sıvı-elektrolit gereksiniminin
karşılanması
+
Bu sırada gelişen sıvı-elektrolit
kayıplarının yerine konulması
HESAP
• Kaybedilen sıvı miktarı (Dehidratasyon
derecesi ve yaşa göre)
+
• Günlük sıvı gereksinimi (Kiloya göre)
= 24 saatte verilecek sıvı miktarı
-------------------------------------------------- İlk 6-8 saatte yarısı
 Geri kalan 16 saatte diğer yarısı
Ya da 24 saatte eşit hızda
1 yaş, 9 kg, 2 gündür ishal ve kusma
•
•
•
•
•
•
•
Orta dehidrate.
%0.9 NaCl 180 ml/60 dk’da
Sıvı kaybı:
(Ağırlık x dehidratasyon %) / 100
0.9 L = 900 ml
İdame sıvısı:
9 x 100 = 900 ml/24 saat
1 yaş, 9 kg, 2 gündür ishal ve kusma
•
•
•
•
•
•
Sodyum kaybının hesaplanması:
2 günlük dehidratasyon
900 ml kaybın %75’i (675 ml) HDS’dan
%25’i (225 ml) HİS’dan
HDS Na+: 140 mEq/L, HİS K+: 150 mEq/L
900 ml sıvıyla 95 mEq Na+ ve 34 mEq K+
kaybı olur.
İdame Na+ ihtiyacı:
• 40 mEq/L
• 900 ml sıvı için: 36 mEq Na+ gerekir.
• 24 saatte verilecek sıvı:
• 900 +900 = 1800 ml
İlk 30-60 dk’da:20 x 9 = 180 ml NaCl
(28 mEq Na+)
• Geri kalan sıvı: 1800-200 ml = 1600 ml
• Geri kalan Na+: (95 + 36) – 28 = 103 mEq
• 1600 ml ve 103 mEq Na+ karşılığı 64 mEq Na+
içeren sıvıdır.
• %5 dx %0.45 NaCl içinde 77 mEq/L Na+ vardır.
• K+: 1600 ml’de 34 mEq kayıp, 20 mEq idame:
30 mEq/L K+ olmalıdır.
• Yarısı (800 ml) ilk 8 saatte (100 ml/saat),
• Diğer yarısı 16 saatte (50 ml/saat) ya da
tamamı 75 ml/24 saatte
İzotonik dehidratasyon
%10’luk akut dehidratasyonu olan ve serum sodyumu normal olan
5 kg’luk çocuk
Su
Sodyum
Potasyum
İdame
5 kg x 100
2-4 mEq/100 ml idame
ml/kg/gün=500 su/gün
ml
3 mEq x 5 = 15 mEq
2 mEq/100 ml idame
su/gün
2 mEq x 5 = 10 mEq
Defisit
Kg x %
dehidratasyon
HDS [Na] x HDS’den
olan sıvı kaybının
yüzdesi x defisit
5 kg x 0.1 = 0.5 135 mEq/1000 ml x 0.6 x
kg (500 ml)
500 ml = 40 mEq
HİS [K] x HİS’dan olan
sıvı kaybının yüzdesi x
defisit
150 mEq/1000
mlx0.4x500 ml = 30
mEq
1000 ml
Toplam
55 mEq
40 mEq
İzotonik dehidratasyonda ilk 24 saatteki sıvıelektrolit tedavisi
Bolus
100 ml SF*
İlk 8
400 ml D5½ (%5 dekstroz%0.45 NaCl) + 15 mEq
saat
K/1000 ml, 50 ml/saat
Sonraki 600 ml D5¼ (%5 dekstroz%0.20 NaCl) ya da 1/3
16 saat
izodeks (%3.3 dekstroz %0.33 NaCl) + 15 mEq K/1000
ml, 35-40 ml/saat
Hiponatremi (Na+ < 130-135 mEq/L)
• Klinikte en sık görülen elektrolit
problemi
• Hastaneye yatırılan hastaların
%1-1.5’inde
Hiponatremi gelişme riskinin arttığı
durumlar:
• ADH salınımı için osmotik olmayan uyarılar:
• MSS hastalıkları – Pulmoner hastalıklar
• Vücut dışına olan sodyum kayıpları
• Gastrointestinal – Renal kayıplar
Hiponatremik dehidratasyon
•
•
•
•
•
Serum Na: <130-135 mEq/L
Vücut sıvısının kaybı (tam ya da göreceli)
Vücuttan tuz kaybı (tam ya da göreceli)
Total vücut sodyumu ↓, N ya da ↑ olabilir.
Psödohiponatremi: Serumda lipid, protein
ya da glukoz artışısuyun hücre içinden h.
dışına geçmesine bağlı. (Her 100 mg/dl
glukoz artışında Na 1.6 mEq/L düşer.
Hiponatremi - SEMPTOMATİK
• Hiponatremi  Ekstrasellüler sıvı
osmolalitesinde azalma
• İntrasellüler bölümün osmolalitesi
yüksektir
Su intrasellüler bölüme çekilir (osmotik
denge)
İntrasellüler sıvı artışıHücreler şişer
Osmolalite
• Normal: Psödohiponatremi
• Yüksek: Hiperglisemi, efektif osmoller
• Düşük: Gerçek ve semptomatik
hiponatremi
• Üremi (inefektif osmol): Osmolalite
normal ya da artmış, hiponatremi
semptomatik
Hiponatreminin semptom ve belirtileri:
•
•
•
•
•
Gerçek Na+ düzeyi
Na+ düşüş hızı
<120 mEq/L  Semptomatik
Nonspesifik bulgular
Ödem & Hipovolemi
Hiponatremi – AKUT / KRONİK
• Akut hiponatremi:
Serum Na+< 48 saatte < 130 mEq/L
24 saatte düzeltilir.
Hiponatremi nedenleri
Gastrointestinal kayıplar: AGE, kusma, fistüller
Renal kayıplar: Tuz kaybettiren nefropatiler, akut-kronik renal
yetmezlik, proksimal RTA, osmotik diürez, adrenal yetmezlik,
psödohipoaldosteronizm, metabolik alkaloz, diüretik kullanımı,
serebral tuz kaybı
Üçüncü boşluğa olan kayıplar: Pankreatit, yanık, peritonit,
efüzyonlar, asit, ileus
Normovolemik hiponatremik durumlar: Uygunsuz ADH
salınımı, akut su zehirlenmesi, glukokortikoid eksikliği,
hipotiroidi
Hipervolemik hiponatremik durumlar: Konjestif kalp
yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom, akut-kronik renal
yetersizlik
Tanı:
• Ödem yoksa:
 3. boşluğa sıvı kaçışı (pankreatit)
• Dehidrate değil ve hiperkalemi varsa:
Konjenital adrenal hiperplazi ya da Addison
• Dehidrate değil ve hiperkalemi yoksa:
Polidipsi ya da uygunsuz formül mama
• İdrar dansitesi>serum osmolalitesi:
Uygunsuz ADH sendromu
• İdrar dansitesi normalse:
Hafif dehidratasyon ya da su zehirlenmesi
Hipovolemik hiponatremi
• İdrar Na+: < 10 mEq/L  Nonrenal
•
> 20 mEq/L  Renal
Semptomlar
• Ekstrasellüler sıvı osmolalitesinde
azalmaya
ve
• Suyun osmotik etkiyle hücre içine
girmesine bağlıdır.
• Hiponatreminin gelişim hızı önemlidir
(Kronik dönemde intrasellüler osmotik
maddelerin -aminoasitler- kaybı)
Hiponatremi - SEMPTOMATİK
• İntrakranyal basınç artışı
Beyin sapı herniasyonu, apne
Anoreksi, yorgunluk, halsizlik, kramplar
Bulantı, kusma
Konfüzyon, ajitasyon, başağrısı
Reflekslerde azalma
Hipotermi, Cheyne-Stokes solunumu
Konvulsiyon, koma
Klinik:
• Cheyne-Stokes solunumları ve konvülziyonlar,
bilinç bulanıklığı ve patolojik reflekslerin varlığı
• %3’lük NaCl ile (0.5 mEq/ml) yükseltilmeli
• Her 1 ml/kg serum sodyum düzeyini 1 mEq/L
yükseltir.
• Acil tedavide hedef Na+ düzeyleri 125-130
mEq/L
Tedavi
• Akut-semptomatik: Serebral ödemin
azaltılması: ekstrasellüler osmolalitenin
arttırılması
• İntravenöz hipertonik salin (%3 NaCl)
1 ml/kg  serum Na+ 1 mEq/L arttırır.
4-6 ml/kg verilir.
Hiponatremik hastada tedavi
• Dehidrate değil, asemptomatik: Tedavi Ø
• Dehidrate, asemptomatik: İzotonik NaCl
• Renal tubuler asidoz, adrenal yetmezlik:
Spesifik replasman tedavisi
• Diüretik ilaç alıyorsa kesilmeli
• Su zehirlenmesi: Günlük serbest su alımı
%25-50 kısıtlanır.
• Uygunsuz ADH: Sıvı kısıtlaması (+/-)
• Ödemli durumlar, ABY: Sıvı kısıtlaması (+)
HİPONATREMİK DEHİDRATASYON
• Kaybedilen serum Na+ miktarı:
(İstenilen Na+ - hastanın Na+) x kg x 0.6
İstenilen Na+ : 130 mEq/L
• %5 dekstroz %0.45 NaCl ya da
%5 dekstroz %0.9 NaCl
Hiponatremik dehidratasyon
• Total sıvı 24 saatte yavaş olarak verilir
• Serum Na+ artışı en fazla 0.5 mEq/L
(Hızlı düşme halinde santral pontin
myelinolizis riski var !)
• 4-6 saatte bir serum Na+ kontrolü
HİPERNATREMİK DEHİDRATASYON
• Serum Na+ > 150 mEq/L
• Plazma volümü iyi korunmuştur.
Dolaşım yetersizliği belirtileri geri planda,
nörolojik bulgular ön plandadır.
Hipernatremik dehidratasyon-Tedavi
• Defisit tedavisi: Hızla damar yatağı
doldurulmalı, doku perfüzyonu
düzeltilmelidir. SF (%0.9 NaCl)
kullanılır.
• Replasman ve idame tedavisi: Sıvı yavaş
ve eşit hızda verilmeli, 24 - 84 saatte
tamamlanmalıdır.
Replasman ve İdame - Tedavi süresi:
• Serum Na+:
145-157 mEq/L 24 saatte,
158-170
 48 saatte,
171-183
 72 saatte,
184-196
 84 saatte
düzeltilmelidir.
Saatlik düşme hızı <0.5 mEq/L olmalıdır.
Komplikasyonlar
• Saatlik Na+ düşme hızı >0.5 mEq/L 
Beyin ödemi, ölüm
• Hiperglisemi ve hipokalsemi
İzotonik dehidratasyondaki Na düzeyi
hangisidir?
• A) <130 mEq/L
• B) 125-130 mEq/L arası
• C) >145 mEq/L
• D) 135-145 mEq/L
10 kg ağırlığındaki bir çocuk preop. Dönemde
beslenmiyor. Ateş, dehidratasyon, kusma yok.
İdame sıvısı hangisinde doğru olarak
belirtilmiştir?
•
•
•
•
•
A) 600 ml/gün, %5 dekstroz
B) 1200 ml/gün, 1/3 izodeks
C) 1100 ml/gün, isolyte P
D) 1000 ml/gün, 1/3 izodeks
E) 900 ml/gün, izotonik NaCl
Sıvı gereksinimini artıran nedenler
arasında olmayan hangisidir?
•
•
•
•
•
A) Ateş
B) Kalp yetersizliği
C) Terlemede artma
D) Radyant ısıtıcı altında olma
E) Poliüri
Psödohiponatremi hangisinde olmaz?
•
•
•
•
•
A) Üremi
B) Hiperlipidemi
C) Hiperproteinemi
D) Hiperglisemi
E) Diabetik ketoasidoz
Uygunsuz ADH salgısına neden
olabilen durumlar nelerdir?
•
•
•
•
•
•
A) Hipovolemi
B) Ağrı
C) İlaçlar (Vinkristin, morfin, siklofosfamid)
D) Akciğer hastalıkları
E) MSS hastalıkları
F) Hepsi
Uygunsuz ADH sendromuyla ilgili
doğru olamayan hangisidir?
• A) İdrar dansitesi artmıştır
• B) Sodyum ve osmolarite idrarda
yüksek, serumda düşüktür.
• C) Sodyum ve osmolarite serumda
yüksek, idrarda düşüktür.
• D) Hiponatremi görülür
• E) Sıvı kısıtlaması yapılmalıdır.
Normovolemik hiponatremi nedenleri
arasında olmayan hangisidir?
•
•
•
•
•
A) Diüretik kullanımı
B) Akut glomerülonefrit
C) Hipotiroidi
D) Glukokortikoid yetersizliği
E) Aşırı hipotonik sıvı verilmesi
Hipovolemik hiponatremi nedeni
olmayan hangisidir?
•
•
•
•
•
A) Gastroenterit
B) Kistik fibroz
C) İleostomi
D) Uygunsuz ADH sendromu
E) Tubulointerstisyel nefrit