Transcript Gallbladder Disease

Akut Kolesistitin Cerrahi
Tedavisi ve
Komplikasyonlarının
Yönetimi
Sunum Planı
Genel Bigiler
2. Akut kolesistitte tedavi yöntemleri
3. Uygun tedavinin seçimi
4. Komplikasyonların yönetimi
1.




Genel Bilgiler
Batı toplumunda safra kese taşı (TK) görülme oranı % 10-15
Her yıl %1-4’ü semptomatik hale geliyor
Amerika’da > 500,000 / yıl kolesistektomi yapılıyor
Komplikasyon gelişme riski klinik şiddete bağlı olmak üzere
%7.2-26 arasındadır
 Mortalite % 0-10
› Postoperatif kolesistit ve akalkülöz kolesistitte % 23-40
› Amfizamatöz kolesistitte % 15
› Gangranöz kolesistitte % 25
› Perforasyonda % 60 ‘ a kadar
 Mortaliteyi artıran nedenler:
› Yaşlı hastalar (≥75 yaş)
› Komorbidit hastalıklar (DM)
Hastalığın Seyri





AK aşağıdaki durumlardan birisi ile sonuçlanır
Ödem
Ampiyem
Gangren
Komplikasyonlar
›
›
›
›
›
›
Perikolesistik apse
Perforasyon
Peritonit
Kolesistokoledokal fistül
İntestinal obstrüksiyon
Kolanjit
Hastalığın Seyri
 Akut kolesistitlerin
 komplikasyonsuz düzelme % 83
 Gangrenöz kolesistit % 7
 Safra kesesi ampiyemi % 6
 Perforasyon % 3%
 Amfizamatöz kolesistit < % 1. (Bedirli,2001)
A.
Kolesistit
Tedavisi
Konservatif tedavi
B. Cerrahi Tedavi
C. Kolesistostomi
Tedavi Seçimi
 Hastanın özellikleri
 Cerrahın deneyimi
 Hastanenin kapasitesi
 İlk laparoskopik kolesistektomi (LK) 1987’de yapılmıştır
ve günümüzde altın standarttır.
 Ancak Akut kolesistitte (AK), LK yapılması halen
tartışmalıdır.
 AK’de erken LK oranları
› Amerika % 30 (Livingston 2004).
› İngiltere % 20 (Senapati 2003).
 Erken açık kolesistektomi – Geç açık kolesistektomi:
› Mortalite ve morbidite farkı yok (Papi 2004)
› Geç grupta safra taşına bağlı daha sık komplikasyonlar
görülmektedir. (Lawrentschuk 2003; Papi 2004)
Genel Bilgiler
Neden Konservatif Tedavi ve Geç LK ?
• Erken LK- geç LK
– Erken grupta artmış morbidite (Cuschieri 1991;Wilson 1991;
Kum 1996)
– Erken grupta artmış konversiyon oranları (Cheema 2003;
Livingston 2004).
• Konversiyon
– Erken LK’de inflamasyona bağlı Calot üçgeninin ortaya
konamaması (Peng 2005),
• Ciddi inflamasyon safra kanalı yaralanmasını artırır
(Richardson 1996)
• Hastanede kalış süresi
– Erken LK’de daha uzundur (Lo 1996).
Tedavi:
MEDİKAL TEDAVİ
1- Oral stop.
2- IV sıvı.
3- Analjezi.
4- Antibiyotik (Amoksisilin + Gentamisin yada 3. kuşak sefalosporinler)
5- Gerekirse NG aspirasyon.
6- Antiemetikler
CERRAHİ TEDAVİ
1– Kolesistektomi ( Açık yada Laparoskopik )
A) Acil
B) Erken (ilk 72 saat içerisinde)
C) Geç ( 6-8 hafta sonra)
2- Kolesistostomi
Tanımlar
 Acil Kolesistektomi – Urgent Cholecystectomy
 Erken Kolesistektomi – Early Cholecystectomy
 Ara Dönem Kolesistektomi - Intermediate
Cholecystectomy
 Geç Kolesistektomi – Delayed/Interval
Cholecystectomy
Altın 72 saat
•
•
•
•
•
•
Rattner, Factors associated with successful laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1993
Koo, Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.
What is the optimal timing for operation? Arch Surg , 1996
Lo, Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis. Ann Surg 1996
Lai, Randomized trial of early versus delayed laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg, 1998
Lo, Prospective randomized study of early versus delayed
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg
1998
Chandler, Prospective evaluation of early versus delayed
laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute
cholecystitis. Am Surg 2000
Erken LK
Geç LK
Hastane masrafları /
Kalış Süresi
Artmış iş yükü
+
-
±
±
Hasta konforu
+
-
Artmış komplikasyon
±
±
Artmış
konversiyon
Medikolegal
sorunlar
±
±
Hastane içi sorunlar
-
?
Cohrane Review 2006: Sonuç
•
•
•
•
•
•
•
5 çalışma (Lai 1998; Lo 1998; Davila 1999; Johansson 2003; Kolla 2004)
451 hastanın 223'ü erken 228'i geç gruba alınmış.
222 hastaya erken LK, 216 hastaya ise geç LK uygulanmış.
Safra kanalı yaralanması, konversiyon oranlarında fark saptanmamış
Erken grupta hastanede kalış süreleri belirgin olarak daha kısa
bulunmuş.
İlginç bir sonuç ise geç gruptan 40 hasta (% 17.5) ya konservatif
tedaviye cevapsızlıktan ya da rekürren kolesistit nedeniyle acil LK
uygulanmış. Bu hastaların 18 ‘inde (% 45) konversiyon saptanmış.
Benzer bir sonuç da başka bir çalışmadan: hastaların %21’i planlanan
cerrahi gününe ulaşmadan tekrar atak geçiriyor (Lee 2008)
Siddiqui,
The American Journal of
Surgery 2008
Hasta sayısı
Johansso
n
2003
Kolla
2004
Lai
1998
Lo
1998
145
40
104
99
Ameliyat Süresi (dk)
Erken
Geç
98
100
104
93
122
106
135
90
Komplikasyon oranı
(%)
Erken
Geç
18
8
20
15
9
8
13
29
NS
Konversiyon Oranı (%)
Erken
Geç
31
29
25
25
21
24
11
23
NS
Hastanede Kalış Süresi Erken
Geç
5
8
4
10
8
12
6
11
Yazarın tercihi
Erken
Erken
Erken Erken
Erken
Siddiqui, The American Journal of Surgery 2008
Erken
LK
Geç LK
Gurusamy, . Br J Surg.
2010
Mortalite
Yok
Yok
NS
Safra Kanalı
Yaralanması (%)
0,5
1.4
NS
ERCP gerektiren
Safra Kaçağı (%)
3.2
0
NS
İntraabdominal
koleksiyon
NS
Yüzeyel ve derin CAE
NS
Bekleme süresinde safra
taşına bağlı
komplikasyon
Konversiyon (%)
20.3
2 hasta kolanjit
40 hasta ( %17,5) acil
LK
18 ( %45) hasta konversiyon
23,6
NS
Ameliyat Süresi
Erken grupta daha uzun
Hastanede kalış süresi
(gün)
4,1-7,6
8-11,6
İş gücü kaybı (gün)
15
26
Hayat Kalitesi
(Tek çalışma)
(Tek çalışma: 1,3,6. ayda
bakılmış
Guidelines -The EAES Clinical Practice Guidelines
on Laparoscopy for Abdominal Emergencies
(2006):
 Laparoskopi için kontrendikasyon yok ise AK’li
hastalarda LK yapılmalıdır
 Cerrahi olabildiğince erken uygulanmalıdır
 Cerrahi için uygun olmayan hastalara
 konservtif tedavi ve/veya
 Perkütan kolesistostomi
SAGES Practice/Clinical Guidelines,
2010
• AK için LK tercih edilen yöntem haline gelmiştir.
• Erken LK (Tanıdan itibaren ilk 24-72 saat)
– Konversiyon ve komplikasyon oranını artırmazken
– Tedavi masraflarını ve hastanede kalış süresini
azaltabilir.
• Ciddi hastalığı olan AK’li hastalarda kolesistostomi,
kolesistektomi zamanına kadar hastaların durumunu
düzeltebilir
http://www.laparoscopy.com/pictures/lap_chol.html
LK için Kontrendikasyonlar
 Kesin
› Genel anestezinin tolere edilememesi
› Tedaviye dirençli koagulopati
› SK’si kanser şüphesi
 Rölatif
› Geçirilmiş karın cerrahisi
› Kolanjit
› Diffüz peritonit
› Siroz ve/veya portal hipertansiyon
› KOAH
› KKY
› Kolesistoenterik fistül
› Morbid obezite
› Gebelik
Açığa dönüşü etkileyen faktörler:
 Hastaya ve hastalığa bağlı faktörler
› 65 yaş üstü olmak
› Erkek cinsiyet
› Yüksek ASA skoru ( ASA >3)
› Beraberinde koledok taşı olması
› İnflamasyonun şiddetli olması
–
BK ≥ 18,000/mm3
Duvar kalınlığı ≥ 8 mm
–
Artmış CRP
–
› Preoperatif semptom süresinin uzun olması ( 72 saat )
› Obezite
 Cerraha bağlı faktörler
› Deneyimsizlik
Tokyo Guideline, 2007
Tanının konulması
2. AK şiddetinin belirlenmesi
3. Uygun tedavinin belirlenmesi
1.
Şiddetin Değerlendirilmesi
Tokyo Guideline, 2007
 Kolesistektomi hasta kabulünden en kısa süre sonra
yapılmalıdır
 LK açık cerrahiye tercih edilmelidir.
 AK şiddetine göre optimal cerrahi tedavi:
› Hafif AK (Grade I):

Erken LK
› Orta AK (Grade II):


Erken kolesistektomi
Lokal inflamasyon bulguları şiddetli ise Perkütan
kolesistostomi , Geç LK
› Şiddetli AK (Grade III):


Organ disfonksiyonu tedavisi
Perkütan kolesistostomi ± Kolesistektomi
Tokyo Guideline, 2007
 Ne zaman konversiyon:
 Cerrah zorlukla karşılaştığı anda açığa geçmekte tereddüt
etmemelidir.
 Perkütan kolesistostomi sonrası ne zaman kolesistektomi:
 Aynı yatış esnasında bulgular gerileyince yapılması tercih
edilebilir. (RCT Ø)


Hasta genel durumunun düzelmesi
Perkütan işlemin komplikasyonunun olmaması
durumunda
 ERCP sonrası ne zaman kolesistektomi:

Aynı yatışta erken LK tercih edilebilir.
Tokyo Guideline, 2007
 Laparoskopik cerrahi AK olgularında deneyimli cerrah
tarafından yapılmalıdır.
Akut kolesistit
Hastaneye Kabul
Destek Tedavisinin
Başlanılması
Cerrahi Riskin
Değerlendirilmesi
Düşük Risk
Klinik Bulgularda
Düzelme
Erken
Kolesistektomi
Yüksek Risk
Klinik Bulgularda
Bozulma
Klinik Bulgularda
Düzelme
Klinik Bulgularda
Bozulma
Acil Kolesistektomi
Geç Kolesistektomi
Acil kolesistektomi
Geç Kolesistektomi
Perkütan
Kolesistostomi
AK Komplikasyonlar-I
 Bulantı- Kusma ve ağrıya bağlı olarak
 Dehidratasyon
 Sıvı elektrolik anormallikleri
 Mallory-Weiss yırtıkları
AK Komplikasyonlar-II
 Gangrenöz / amfizamatöz kolesistit
 Perforasyon
› Kapalı perforasyon


Perikolesistik apse
KC apsesi (Kolanjit sekeli ya da posterior perforasyon)
› Peritonit
 Bilier pankreatit
 Tıkayıcı sarılık
› Mirizzi sendromu
› Eş zamanlı koledok taşı
 Kolanjit
 Kolesistoenterik fistüller
› Safra taşı ileusu
Acalculous Cholecystitis
Akalkülöz Kolesistit
 Batı’da akut kolesistitleri % 10-15’ini oluşturur
 Genelde yaşlılarda görülmekle birlikte
 Postoperatif olanlar 50-70 yaş arası kadınlarda daha
sık
 Travma veya yanığa bağlı olanlar 20-40 yaş arası
erkeklerde daha sık Yaşlılarda daha sık male
dominant
 % 25 olguda safra kesesi gangreni görülür
Akalkülöz Kolesistit
Akut Amfizamatöz
Kolesistit
 Sistik arter trombozu sonucu gelişir
 Gaz oluşturucu polimikrobial enfeksiyon etkendir.
 % 70 erkek
 DM
 Safra kesesinde
 % 75 gangren ve
 % 15 perforasyona neden olur
Akut Amfizamatöz Kolesistit
Mirizzi Sendromu
 Safra kesesi taşının veya hidropik ödematöz kesenin
safra kanalına dıştan basması ile meydana gelir
 Preop bilirubin yüksekliği uyarıcı olmalıdır.
 Preop ERCP tanısında faydalı olup tedaviye de
yardımcıdır.
KolanjitSafraPatofizyolojisi
kanalı obstruksiyonu
Kanal içi basınç ≥ 20mm H2O
Safra stazı ve safranın enfekte oluşu
Hepatik venlere ve perihepatik lenfatiklere reflü
Kolanjitin sistemik belirtileri
Kolanjit
klinik
prezentasyon
 Ateş ve titreme
 Sarılık
Charcot Triadı
 Sağ üst kadran ağrısı
 Hipotansiyon
 Bilinç değişiklikleri
Reynold Pentadı
Kolanjit Tedavisi
 Antibiyotik +
 Biliyer dekompresyon
 Perkütan Transhepatik bilier drenaj
 ERCP


Papillotomi
Stent veya NBD katateri
 Cerrahi dekompresyon
 T tüp drenaj
Safra Taşı İleusu
 Bilioenterik fistül nedeniyle gelişir ( % 1 olguda)
 Bilioenterik fistüllerin % 75’i safra kesesi ile




duodenum arasında olur.
Proksimal bir enterotomi yaparak taşın çıkarılması
tedaviyi sağlar
İskemi gözden kaçırılmamalıdır
% 10 hastada rekürren tıkanma görüleceğinden başka
taş kalmadığından emin olunmalıdır
Aynı seansta hem kolesistektomi hem de bilioenterik
fistül tamiri yapılmalıdır. (Hasta stabil ise)
Ülkemizdeki durum
 Geç başvuru:
› Sağlık güvencesi olmaması
› Bazı yerlerde sağlık hizmetine ulaşmada yetersizlik
› Evde tedavi ?
 Güvenilir olmayan hikaye (Başlangıç zamanı, önceki
ataklar)
 Geç LK için plana uyumsuzluk
 Elektif cerrahi öncesinde rekürrens
 Hastane şartlarının uygun olmaması
Eve Götürülecek Mesajlar
 İlk önce hastanın genel durumunu düzelt
 AK tanısı doğru mu?
 Hastanın kondisyonunu değerlendir (Ek hastalık, ASA)
 A.K’in şiddetini değerlendir.
 Komplikasyon var mı? (Kolanjit)
 BK, Bilirubin, CRP
 Özellik arzeden kolesistit durumları var mı?
 Amfizamatöz, akalkülöz
 Genel durumu kötü yada anestezi alamayacak hastalarda
perkütan kolesistostomi hayat kurtarıcı olabilir