Transcript Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları Dr. İhsan Uslan İç Hastalıkları AD

Safra Kesesi ve Safra Yolları
Hastalıkları
Dr. İhsan Uslan
İç Hastalıkları AD
2005
Kolelitiazis
• Safra taşlarının iki tipi vardır
– Kolesterol taşları
– Pigment taşları
• Batı toplumlarında taşların %75’i kolesterol
taşlarıdır
• Kolesterol taşlarının oluşumunda gerekli olan
faktörler
– Kesedeki safranın kolesterol ile aşırı doyması
– Çekirdek oluşumu
– SK hipomotilitesi
• Pigment taşları iki gruptur
• Siyah pigment taşları
– kalsiyumun bilirubin yada glikoproteinler ile yaptığı
komplekslerdir
– en sık siroz ve kronik hemolitik durumlarda görülür
• Kahverengi pigment taşları
– Genellikle enfeksiyon ile ilişkilidir
– Beta glukorinidaz bilirübini dekonjüge eder ve değişen
oranlarda protein ve kolesterolde içeren kalsiyum
tuzları oluşur
Klinik Tablo
•
•
•
•
•
%75 asemptomatik
%20 aralıklı ağrı/biliyer kolik
%10 akut kolesistit
%5 tıkanma sarılığı yede pankreatit
<%0.1 fistül veya SK kanseri
Biliyer Kolik ve Kronik Kolesistit
• Aralıklı olarak sistik kanalın tıkanması biliyer
koliğe neden olur, inflamasyon yoktur
• Ağrı sürekli bir ağrıdır ve 1-6 saat sürer
• 6 saatten daha uzun süren ağrılar kolesistit ile
ilişkilidir
• Viseral ağrıdır, epigastrik, sağ hipokondrium
veya retrosternal olabilir
• Tekrarlayan biliyer kolik ağrıları kronik kolesistit
olarak tanımlanır
Akut Kolesistit
• Safra taşının sistik kanal yada infindibulumu
tıkaması sonucu gelişir
• Uzamış tıkanmalarda kesede safra stazı, kese
mukozasında hasar olur, intraselüler enzimler ve
inflamatuar mediatörlerin salınır
• Başlangıçta olay “kimyasal” bir süreçtir daha
sonra enterik bakteriler de safrada ürerler
• Biliyer ağrı giderek artar
• İskemi ve inflamasyon parietal ağrıya neden olur
ve ağrı sağ üst kadranda lokalize olur
• Sırt yada skapula altına yansır, bu bölgelerde
hiperestezi olur
• Ateş 39 dereceyi aşmaz, bulantı ve kusma olur
• Olguların %20’sinde sarılık olabilir. Bilirübin
düzeyleri 4 mg/dl’nin altındadır
• FM’de sağ kot altı hassasiyet vardır
• 1/3 hastada SK palpe edilebilir
• Sağ kot altının palpasyonu sırasında hastanın
derin inspirum yapması ağrıya neden olur
(Murphy bulgusu)
• Tetkiklerinde lökositoz vardır
Koledokolitiazis, Kolanjit, Biliyer
Pankreatit
• Safra taşı koledoğa geçebilir ve ağrı, tıkanma
sarılığı, kolanjit veya pankreatite neden olur
• Ağrı kolik ağrıdır, epigastriumda olur ve sırta
yayılır
• Sarılığın düzeyi tıkanmanın boyutu ile ilişkilidir
• Bilirübin ve ALP artmıştır
• Safra taşlarının en hızlı öldüren komplikasyonu
kolanjittir
• Ağrı, sarılık ve titreme ile yükselen ateş vardır
(Charcot triadı)
• Charcot triadı + refrakter sepsis + hipotansiyon
(Reynold pentadı)
• Safra taşı ampulla Vateri’de geçici veya kalıcı
tıkanmaya neden olursa pankreatit gelişir
• Hastaların çoğunda birkaç gün içinde olay
kendini sınırlar
• Sırta yayılan karın ağrısı ve amilaz yüksekliği
vardır
Diğer
• Amfizematöz kolesistit: akut kolesistit üzerine
gaz oluşturan bakterilerin eklenmesi sonucu
gelişir (C. Perfringes, C. Welchii)
• Safra kesesi duvarında direkt grafilerde gaz
gölgeleri görülür
• Diyabetik ve yaşlı hastalarda gelişir, acil
kolesistektomi gerekir
• Kolesistoenterik fistül: taş kese duvarını aşındırır
ve komşu organa açılır (duodenum, mide veya
hepatik fleksura
Ayrıcı tanı
• Biliyer kolik ve kronik kolesistit GÖRH, peptik
ülser hastalığı, pankreatit, renal kolik, kolon
kanseri ve anjina pektorise ait semptomları taklit
edebilir
• Safra taşı olan hastalarda dispeptik yakınmalar
sıktır
• Akut kolesistit ayırıcı tanısında akut apandisit,
akut pankreatit, sağ pyelonefrit, pnömoni, akut
hepatit ve KC apseleri yer alır
• Koledok taşlarına bağlı ağrı biliyer kolik ve akut
kolesistitten ayırt edilmelidir
• Courvoisier bulgusu tıkanma sarılığı olan
hastalarda ağrısız palpabl SK’dir (pankreas başı
tm)
Tanı
• Ultrasonografi
– Ultrason 2 mm çapına kadar safra taşlarını tespit
edebilir
– Sonografik Murphy bulgusunun akut kolesistite tanısal
değeri yüksektir
– Akut kolesistiti düşündüren US bulguları perikolesistik
mayi ve kese duvarında kalınlaşmadır
– Koledok taşları olguların yarısında US ile tespit
edilebilir
• Sintigrafi
– Şüpheli akut kolesistik vakalarında en yararlı test
sintigrafidir
– Normal sintigrafi akut kolesistiti ekarte eder
• ERCP
– Koledok taşları ve patolojilerinde standart yöntemdir
– Koledok taşlarında tedavi olanağı da sağlar
• Sintigrafi
– Şüpheli akut kolesistik vakalarında en yararlı test
sintigrafidir
– Normal sintigrafi akut kolesistiti ekarte eder
• ERCP
– Koledok taşları ve patolojilerinde standart yöntemdir
– Koledok taşlarında tedavi olanağı da sağlar
• Spiral BT ve MRCP koledok taşlarını gösteren
non invazif yöntemlerdir
Tedavi
• Aseptomatik kolelitiazis
– izlenir
• Biliyer kolik ve kronik kolesistit
– Tekrarlayan biliyer kolik atakları varsa laparoskopik
kolesistektomi yapılır
• Akut kolesistit
– Antibioterapi başlanır ve elektif kolesistektomi yapılır
(4-5 hf sonra)
– Medikal tedaviye yanıt vermeyenler ile komplike olan
olgularda erken (24-762 saat) kolesistektomi yapılır
Tedavi
• Koledok taşlarında ERCP sırasında
sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu yapılır, daha
sonra hastalar kolesistektomiye verilir
• Kolanjit olgularında sepsise yönelik tedavi
başlanır ve ERCP ile drenaj ve dekompresyon
sağlanır