Transcript YBÜ-Ateş (2) - Prof.Dr.Mehmet Bakır

YBÜ’de Ateş Sorunu
Ateş

Vücut sıcaklığının patolojik nedenlerle normal
değerlerin üzerinde olması
• Nedenleri
• İnfeksiyonlar
• infeksiyon dışı sebepler
• Ateş artışı sonucu:
• Nabız ve solunum sayısında artış
• Proteinüri
• Herpes labialis
• Febril konvülzyon görülebilir
Diskordans nabız ve nedenleri


Ateşin artması ile birlikte nabızın orantılı olarak
yükselmemesi
Nedenleri
• Tifo
• Brusella
• Tularemi
• Atipik pnömoni
• İlaç ateşi
• Temaruz ateşi
• KİBAS
• Kalp ileti bozukluğu
Hipotermi nedenleri

Isının 350C ve altına düşmesi
• Gram negatif sepsis
• Adrenal yetmezlik
• Hipotiroidi
• Hipoglisemi
• Siroz
• Pankreatit
Ateş

Ateş tanımlayan hastalar

İnfeksiyon düşünülüyorsa primer odak araştırılmalı
• İyi bir öykü,
• Tam fizik muayene
• Laboratuvar incelemeler yapılmalıdır
Ateş







Ateşin zamanı ve süresi sorgulanmalı
Titreme, terleme
Organomegali:
• Hepatomegali, Splenomegali, lenfadenopati
İkter
Döküntü
Seyahat öyküsü
Kilo kaybı
Ateş ölçümü
Koltuk altı
Oral yol
Rektal yol
Cilt, alın yolu
Dış kulak yolu
• Civalı cam termometreler
• Elektronik dijital termometreler
• Dispozbl, plastik termometreler
• İnfrared, Timpanik membran termometreleri
Ateş
Eksojen pirojenler: Mikroorganizma, Ag-Ab komplexi,
Yabancı protein, toksinler, ilaçlar, pirojenik steroidler...
Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, Gliaal hücre
Endojen pirojenler: IL1-, IL6, TNF/Kaşektin, IFN,
Lösemi inhibitör faktör, Silier nörotropik faktör
PGE2 sentezi ve CAMP seviyesinde artış
TRM etkilenmesi
Isı üretiminde artış, ısı kaybında azalma
Ateş
Subfebril Ateş
Tbc
Fokal infeksiyon
Kronik infeksiyon
Kanser
Kontinue Ateş
Tifo
Brusella
İE
Psittakoz
İlaç ateşi
İntermittan Ateş
Tüberküloz
Sıtma
Remittan Ateş
Miliyer tbc
Kalaazar
JRA
Ondülan Ateş
Brusella
Hodgkin lenfoma
Rekürren Ateş
Borrelia infeksiyonu
Bifazik ateş: Ateş 2-3 gün var, 1 gün yok. Sarı humma
Tekrar ateş: LCM, kolarado kene ateşi,
Fare ısırığı hast
dengue..
Kritik hastalıklı hastalarda:



Sıklıkla tedavi edilmeksizin normale dönen tek
çıkışlı ateş yükselmesi görülür
Klinik olarak çok kez önemsizdir
•
•
endotrakeal aspirasyon,
üriner kateter yerleştirilmesi ve kan ürünleri gibi farklı
uygulamalarla ilişkilidir
Geçici bakteriyemi ile birlikte olsun yada
olmasın
•
araçların maniplasyonu veya yerleştirilmesiyle ilişkili
olan ateş spontan olarak iyileşir
Kritik hastalıklı hastalarda:
Kronik hastalık,
Mevcut tıbbi hastalık
Komplikasyonu veya
İlaç tedavisini takip eden reaksiyonlarda
•ateş devam edebilir
Kritik hastalarda

YBÜ deki ateşlerin yarısı noninfeksiyöz orijinlidir
(genel olarak ateş 38.3 geçmez)
•
•



ilave tanısal işlemler gerekir
Yeni müdahaleler dahil hikaye ve fizik muayene ayırıcı
tanıda hekime yardımcı olur
YBÜ
•
tipi (Dahili, cerrahi, travma, beyin cerrahi, yanık hastaları)
Hastaların özellikleri
•
yaşlı, immünospressif
Yeni epidemiler ve yerel epidemiyoloji dikkate
alınmalı
Kardiyoloji YBÜ

Noninfeksiyöz ateşin ana nedenleri
• Miyokard infarktüsü
• Perikardit ile Dressler sendromu
• Tromboemboli
• Hemorajik komplikasyonla trombolitik tedavi
• Antiaritmik tedavi (prokainamid, kinidin)
• Derin ven trombozu
• Balon pompa sendromu
• Post-perikardiyaktomi sendromu
Beyin Cerrahi YBÜ

Posteriör fossa sendromu
•
BOS’a kanın girmesi sonucu ateşle birlikte
•
Bakteriyel menenjitten ayırıcı tanısı
• Ense sertliği,
• Düşük glikoz, artan protein seviyesi,
• BOS’ta PMN hakimiyeti ile menenjiti taklit eder
• Negatif kültür,
• Menengial semptomların dereceli olarak azalması,
• BOS’ta zamanla eritrositlerin sayısının azalmasının
görülmesiyle yapılır
Beyin Cerrahi YBÜ


İntra kraniyal lezyonlar
Antipiretiklere dirençli olan beyin veya hipotalamusu
etkileyen travma sonucu ateş
•



390C aşar ve terlemenin olmaması ile karakterizdir
Antiepileptik ilaçların kullanımı
Travmalı hastalarda yağ embolilerini de içeren derin
ven trombozu
Kafa travmasının akut safhası
•
İntrakraniyal basınç artması ve serebral perfüzyonun
bozulması nedeniyle
GİS

Akalkulöz kolesistit,
•
•
•
•
•
Sıklıkla tanımlanamamaktadır,
•
safra kesesi iskemisi sonucu ve %1.5 tahmini oranla safra
stazı( özellikle septik hastalarda veya abdominal sepsis
tanımlanan hastalarda) sonucudur.
Nonspesifik klinik belirtiler ve laboratuvar çalışması (sağ üst
kadran ağrısı, bulantı, kusma ve ateş)
US ile radyolojik inceleme (>3 mm duvar kalınlığı,
intraluminal berraklık, safra kesesi distansiyonu,
perikolesistik sıvı, intra lüminal çamur)
BT
Hepatobiliyer sintigrafi
İlaç ile ilgili ateş-1





İnsidansı bilinmemekte
•
Febril atakların %3-7 si ilaca atfedilmektedir fakat
çoğu olguda tanımlanmaz kalır
Ateş 38.8-400C arasında değişir
Tanısı güçtür ( spesifik olmayan belirti ve
laboratuvar testleriyle)
Üşüme titreme ve pik yapan ateşler
Makulopapüler döküntü (%5-10 olguda)
İlaç ile ilgili ateş





Nadiren beyaz küre yükselir (sola kayma ile),
Serum transaminazlarında orta derecede yükselme,
Eosinofili,
Belirgin olarak yükselmiş sedimentasyon
(>100mm/saat)
İlaç ateşiyle birlikte olan belirtiler
•
intirinsik iletim defekti veya kalp blokajı yokluğunda uygun
nabız cevabının olmaması ve bradikardi
İlaç ile ilgili ateş

Uygulama alanında inflamasyonla
• flebit, steril apse, yumuşak doku reaksiyonu
• uygulama sisteminden dolayı
• intravasküler sıvı yada uygulanan sistem
• herhangi bir ilaç tek başına hipersensiviteye
neden olarak ateş yapabilir
İlaç ile ilgili ateş

İlaç ateşi için yüksek riskli ajanlar
•
•
Bütün antibiyotikler
•
•
•
•
•
•
•
Özellikle beta laktamlar,
Antiepileptik ilaçlar(özellikle phenytoin),
Antiaritmikler( ana olarak kinidin, prokainamid),
Antihipertansifler (a-methyldopa),
Diuretikler,
Anti-konvulsifler ve
Dışkı yumuşatıcıları
İlaç ateşi için düşük riskli antibiyotikler
•
klindamisin,vankomisin, kloramfenikol, aztreonam, doksisiklin,
eritromisin, imipenem, kinolon ve aminoglikozid
İlaç ile ilgili ateş



.
İlaç başlanması ve ateş görünmesi
arasındaki zaman
• 21 gün ( ortalama 8 gün)
Suçlanan ilaç kesildikten sonra
• genel olarak ateş 72 saatte düzelir
Raş görüldüğü zaman
• günler ve haftalarca devam edebilir
YBÜ de ilaç ateşinin genel
manzarası


Başlangıçta tanımlanan infeksiyon iyileşir ve
ateş düşer
Bu hastada:
•
•
Ateşin tekrarladığının belirlenmesi
Başka tespit edilen enfeksiyon alanı tespit
edilmemişse
• antibiyotikler kesilmeli

Hasta stabil fakat ateş düzelmemişse,
•
o zaman muhtemelen suçlanan ajan kesilmelidir
İlaç ile ilgili ateş

Posoperatif ateş:
•
•
•
Genel olarak kana endojen pirojenlerin salınmasıyla neden olunan
cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde sıktır
Ateş devam ediyor ve zamanla artıyorsa (bir hasta >96 saat
febrilse), muhtemel olan spesifik prodispoze faktörler (cerrahi alanı
ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar dikkate alınarak (üst
abdominal cerrahide veya torasik cerrahide pnömoni,üst
abdominal cerrahide yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide
üriner sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek için dikkatli
değerlendirme yapmayı hak eder,
Bu hastalarda ilk 72 saat süresince, ateş tek bulgu ise, göğüs
grafisi ve idrar kültürü gerekmez, cerrahi yara günlük muayene
edilmeli ve obstrüktif vasküler olaylar için yüksek düzeyde şüphe
sürdürülmelidir (pulmoner emboli, derin ven trombuzu, yüzeyel
tromboflebit)
Malign hipertermi ve malign
nöroleptik sendrom

Malign hipertermi YBÜ’den daha çok operasyon odasında daha sıktır ve
sarkoplazmik retikulumun kalsiyum kanalında mutasyonu içeren depolarize
eden ajanlar ile genel anesteziden sonra gelişir

Suksunil kolin ve inhale anestetiklerin (özellikle haloten) uygulanmasından
sonra neden olunabilir

Malign nöroleptik sendrom antipsikotik ajanların (fenotiyazin,tiyoksantin,
butirofneon) dopamin reseptörlerinin blokajı sonucudur

Her iki durumda da hipotalamik ısı koruyucu mekanizmalar inhibe olur

Her iki durumda da ilgili ilaç kesilir ve doku hasarının önlenmesi için dantrolene
ve ya dopamine agonistleri (bromokriptin) önerilir
Kritik hastalıklı hastalarda
noninfeksiyöz ateşin diğer nedenleri

Sıcak çarpması (ilacın kesilmesi ve vücudun dışına soğuk
uygulama gerektiren psikotropik veya antikolinerjik tedavisi alan
hastalarda )

Çok kez taşıkardi, diaforez ve hiperrefleksi ile ilgili olan belli
ilaçların kesilmesinde (alcohol, opiates,barbiturates,
benzodiazepines),

Atelektazi veya akut respiratory distress sendromu(ARDS)
•
pnömoni ve kan transfüzyonu olmaksızın bir inflamatuvar
proçes vardır
YBÜ de ateşin infeksiyöz
nedenleri

YBÜ kazanılan infeksiyonlar
• %10-%20.6 arasında görülmektedir
• En sık ventilasyonla ilgili pnömoni
• Sinüzit
• Kan yolu ve kateter ile ilgili infeksiyonlar
• Nozokomiyal diyare
• Yara infeksiyonları
Solunum yolu infeksiyonları

Mekanik olarak ventile hastaların %25’inde
gelişir
•

İmmün yetmezlikli hastalarda, özelliklede solid
organ transplantasyonu alanlarda
•

Lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, akciğer
grafisinde yeni veya kötüleşen infiltrasyon
VAP yukarıdaki klinik bulgular olmaksızın gelişebilir
Ayırıcı tanıda,
•
ARDS, sol ventriküler yetersizlik ve görünen akciğer
infiltrasyonunun aynı patreni nedeniyel trakeobronşit

Başlangıç değerlendirme
•
•
Akciğer grafisi, BT
•
Plevral efüzyonlu olgularda, plevral sıvıdan sitoloji, gram boyaması ve
kültür
•
Kantitatif kültürler yeterli olarak standardize edilmemesine rağmen,
kullanışlı bilgi sağlar
•
Kan kültürü ve diğer testler (PCR, CMV antijeni, Galaktomannan, Beta
glukan) tanıya yardımcı olabilir
Antibiyotik uygulamadan önce alt solunum yollarından elde edilen
sekresyonlardan kültür (ekspektore edilen balgam, trakeal sekresyon, BAL)
Kateter ilişkili infeksiyonlar





Vasküler araçta kolonize olan mikroorganizmalar
tarafından neden olunur
YBÜ yatırılan hastaların büyük çoğunluğu en az bir
katetere sahiptir
Kateter ilişkili infeksiyonlar 10 enfeksiyon/1000 kateter
günü insidansında görünür
Görünme için rolatif risk: kateterin kalış süresi, port sayısı,
manuplasyon sayısı, aracın tipi, hasta popülasyonu,
yerleştirmede kullanılan teknik
Tanı klinik bulgulara bağlıdır:
•
•
•
Kateter boyunca çekme ve infüzyon zorluğu
Yerleştirme alanında inflamasyon
Kan kültüründe mikroorganizmanın tespit edilmesi


Bu bulguları değerlendirmek için
•
Kateter kolonizasyonunu azaltmak için farklı metodlar
önerilmiştir
•
•
•

İki periferal kan kültürü veya bir tane perkütan olarak ve bir
tane kateter içinden alınmalıdır
antimikrobiyal ve antibiyotik solusyonlarının topikal
uygulanması
Kateterlerin subkütan tunel olarak uygulanması
Gümüş emdirilmiş subkütan kaflar
Tanı ve tedavi için altın standart kateterin kaldırılması ve
kültürü (kateter ucundan semi kantitatif veya kantitatif)
Sinüzit




Nozokomiyal infeksiyonlarda önemli bir orana sahiptir
•
•
Lökositoz ve ateş ile karakterizedir
Pürülan nazal akıntı çok kez bulunmamaktadır (kanıtlanmış
olguların sadece %25’inde vardır)
Sinüzit gelişmesi için hazırlayıcı faktörler
•
Nazotrakeal veya nazogastrik tüp yerleştirilmesi, nazal
tampo, fasiyal fraktür, ve steroid uygulanması
Tanı düz radyografi, BT, MR ile
Düz radyografi ile birlikte nazal endoskopi tanının
güvenirliliğini artırır
Nozokomiyal diyare

Kritik hastalarda ishal sıklıkla görülür (enteral beslenme veya
infeksiyöz nedenlerden)

En sık etken C.difficile’dir (antibiyotikle ilgili ishallerin %10-25’i)

İshalin başlangıcından önceki 60 gün içinde kemoterapi veya
antibiyotik alan ishal, ateş ve lökositozu olan herhangi bir hastada
düşünülmelidir

Herhangi bir antibakteriyel ajan neden olabilir fakat en sık klindamisin,
sefalosporin ve florokinolonlar sorumludur

Tanı için altın standart doku kültür testidir fakat pahalı ve zaman
alıcıdır

En sık kullanılan ise Enzim İmmüno Assaydir toksinA veya B aranır,
dakikalar ve saatler içinde sonuç alınır

Şiddetli hastalığı olan ve negatif sonuçlu hastalarda fleksible
sigmoidoskop işlemi güvenli bir yöntemdir
İntraabdominal alan ve yara yeri
infeksiyonları

İntraabdominal infeksiyonlar YBÜ’ne kabulün ana nedeni veya abdominal
cerrahiden sonra ikincil bir neden olabilir
•

Apse oluşumu, biliyer sepsis
Tanı Abdomen BT, US, nükleer tıp teknikleri ile (gallium-67, indium-111 lökosit
sintigrafisi).

BT ve US fokal bulguların araştırılması için kullanılmaktadır (BT esas olarak alt
abdomen, peritoniyal kavite de kullanılır, USG ise pelvis ve sağ üst kadran
abdomen infeksiyonları için kullanılır

Cerrahi alan infeksiyonu esas olarak hastanın tıbbi komorbit durumuna bağlı
cerrahi insizyon kontaminasyonu, cerrahinin süresi ve insizyondan önce
antimikrobiyal profilaksi uygulanıp uygulanmamasına bağlıdır
Fungal infeksiyonlar






Mantarlar (ana olarak Candida türleri) infeksiyonun ana
nedenidir
Kritik hastalıklı hastalarda gelişir
Spesifik risk faktörleriyle ilgilidir
İnfeksiyonu kolonizasyondan ayırt edebilecek tanı
araçlarının olmamasından dolayı tanı güçtür
Ayrıca, epidemiyolojik non-albicans suşlarına kayışı tespit
etmek güç
Kesin tanı histolojik veya elde edilen steril örneklerden
mantarların identifikasyonu ile yapılır
ÜSİ

Kritik hastalarda ÜSİ
• Esas olarak kateter ile ilgili bakteriüri veya
•
•

kandidüri şeklinde kolonizasyon
Nadirende semptomatiktir
Mortalite yada morbidite için önemli bir neden
olarak düşünülmemektedir
Hastalarda geleneksel klinik belirti ve
semptomlar nadiren rapor edilmiştir
CMV antijenemisi


Açıklanamayan uzun süren ateşli şiddetli
hastalıklı hastalarda tespit edilmektedir
fakat önemi bilinmemektedir
Ancak, araştırılabilir CMV’li hastalar
bunların araştırılmadığı hastalara göre
daha yüksek mortalite ve morbiditeye
sahiptir
YBÜ de ateşli hastaya yaklaşım
Ateş (38.30C)
İki set kan kültürü,
idrar kültürürüü,
balgam kült
İnfeksiyn Alanı
Tanısal testler
Ampirik
antibiyotik
İnfeksiyon alanı
Aşıkar değil
Non infeksiyöz nedenleri
düşününüz
48 saat gözle
48 saat gözle
Ateş devam ediyorsa
Sanral line (>48 Saat):
çıkar ve kültür al
Nazal tüp: kaldır ve BT
İshal: kültür antibiyotik tedavisi
Ateş devam ediyor
Anti fungal
Venografi
İntraabdominal ineksiyon
görüntüleme

Febril hastaya başlangıç yaklaşım
•
•
•
Tıbbi kayıtların gözden geçirilmesi
•
Herhangi bir tedavi başlamadan önce en az iki kan kültürü ayrı iğne ve
farklı bölgelerden alınmalı
•
•
Diğer uygun kültürler alınmalı
•
Lökositoz, asidoz, hipotansiyon, persistan taşikardi ve takipne ile ilgili olan
açıklanamayan veya nedeni bilinmeyen ateş olgularında, başlangıç
değerlendirmede ÜSİ, VAP/nozokomiyal pnömoni, flebitis, yara
infeksiyonundan orijinini alan sepsis veya bakteriyemiye odaklanmalı
Fizik muayene
Ateşin özelliklerinin değerlendirilmesi (ateşin yüksekliği, süresi, nabızla
ilişkisi, tanı ve tedavi ile geçici ilişkisi)
Klinisyen daima mikroorganizmanın kanda göründükten 1-2 saat sonra
üşüme ve titremenin olduğunu düşünmeli

Ateşli nötropenik hastalarda ve şiddetli sepsisin progresif belirtisi olan
hastalarda, kültürler alındıktan hemen sonra geniş spektrumlu antimkrobiyal
tedavi başlanılmalıdır

>48 saati geçmiş santral kateterler ve nazal tüpler çekilmeli, semikantitatif veya
kantitatif kültür alınmalı

İshalli hastalarda C.difficile için dışkı kültürü, lökosit ve toksin bakılmalı

İntraabdominal enfeksiyon veya sepsis düşünülen hastalarda BT yapılmalı

Antimikrobiyal tedavi başladıktan 48-96 saat sonra ateş devam ediyor ve
belirlenmiş bir enfeksiyon yoksa, hasta fungal enfeksiyon için yeniden
değerlendirilmelidir (ampirik antifungal başlama endikasyonu bulunmaktadır)

Ek tanı testleri, venografi, eosinofili, tam kan sayımı, abdominal BT endikedir





Son yıllarda, belirli biyomarkerlar ateşin
değerlendirilmesinde yardımcı olarak
önerilmektedir (infeksiyöz non infeksiyöz
ayrımında)
Serum prokalsitonin
C-reaktif protein,
Tumor nekroz faktor-alfa
Serum prokalsitonin YBÜ de ilk gün süresince
bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin erken
araştırılmasında onaylanmıştır

YBÜ de ateşin süpresyonu için antipiretik
ajanların (asetamninofen, metamizol ve
propacetamol) ve soğutma teknikleri
önerilmektedir