Transcript Klinik Eczacılık

KLİNİK ECZACILIK
EĞİTİMİ VE UYGULAMALARI
Prof. Dr. Serpil Nebioğlu
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
Eczacılık Fakültesi
Biyokimya Anabilim Dalı Başkanı
Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Klinik Eczacılık Anabilim Dalı Başkanı
Eczacılık hizmetlerinin unsurları;
İlaç
İnsan (hasta)
“KLİNİK ECZACILIK”, eczacılık bilimlerinin
hasta üzerinde uygulanmasını sağlayan “Hastaya
odaklanmış” bir uygulama alanıdır.
Artık hastalık yoktur, hasta vardır
İlaç kullanımına bağlı olarak;
1- İlacın kendisinden kaynaklanan olumsuz
etkiler
2- İlacın kullanılışından kaynaklanan olumsuz
etkiler
a- Uygun olmayan reçete (ilaç, doz,
veriliş yolu, süre vs)
b- Hasta uyuncu (hastanın ilacı almaması
ya da fazla alması)
c- Hastanın kullandığı ilacın
izlenmesindeki hatalar.
Klinik Eczacılık hizmetinde amaç;
* Hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir
Eczacı, tedavi planının;
Belirlenmesinde
Yürütülmesinde
Sonuçlandırılmasında diğer
sağlık ekibi ve hasta ile işbirliği
yapar
Klinik eczacının görevi;
İlaçla ilgili problemleri
• tanımlamak
• çözmek
• önlemek
Klinik eczacılık hizmetleri ile;
1- Hastanın tedavisine olumlu katkı
(yaşam kalitesinin iyileşmesi, malpraktisin
önlenmesi)
2- İlaç tüketim maliyetlerinde azalma
Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir taramanın
sonuçlarına göre Acil kliniğine başvuran 10184 hastanın
293 adedinde (%2.9) şu sorunlar saptanmıştır:
%
%
%
%
%
1.02 yüksek doz
0.82 uyunçsuzluk
0.80 advers ilaç etkisi
0.22 ilaç toksisitesi
0.02 ilaç etkileşimleri
Eczane eczacılarının yaptıkları reçete kontrollarında
rastlanan hata oranı % 2.6 olarak saptanmıştır.
Bunların:
% 48 : Uygun olmayan ilaç, dozaj formu, rejimi
% 30 : Belirsiz dozaj formu, miktarı, terapi
süresi, kullanılış talimatı
% 15 : İlaç etkileşimleri, hasta allerji ve
hassasiyeti, ilaç-ilaç, ilaç- hastalık
etkileşimleri, kontrendikasyonlar.
% 6 : Yan etkiler, toksisite
% 1 : Diğer
Serbest
eczaneler
Hastane
eczacıları
İlaç vermek
Danışmanlık
İzleme
interaksiyonlar
ADRs
dosaj
Laboratuvar sonuçları



X?
x
x
x
x
x
x
x
x
Bilgilerin depolanması
x
x
Hasta bilgilerine ulaşma
x
x
Diğer sağlık çalışanlarına
danışmanlık
x
?
ECZACILIK EĞİTİMİ
Eczacılık Fakültelerinde eğitim 5 yıla çıkmıştır
12 Eczacılık Fakültesinde lisans düzeyinde
Klinik Eczacılığa yönelik dersler başlamıştır;
Farmasötik Bakım
Farmakoterapi
Klinik Biyokimya
Fizyopatoloji
3 Eczacılık Fakültesinde Lisansüstü eğitim
Klinik Eczacılık Eğitiminin Amacı
Öğrencilere, bilgilerini hasta üzerinde
uygulayabilme
yorumlayabilme
analiz edebilme becerilerini kazandırmak
Derslerin içeriği:
Eczacılık ve tıp bilgilerinin hastaya yönelik olarak
derinleştirilmesi ve entegrasyonu
Lisans Eğitimi
Hacettepe Üniv
Kutay Demirkan, Pharm.D.
Aygin Bayraktar, Ph.D.
Ayçe Çeliker, Ph.D.
(Anadolu Üniv, İnönü Üniv, Gazi Üniv, Ankara Üniv)
Marmara Üniv
Prof. Fikret Vehbi İzzettin
Mesut Sancar, Ph.D.
Şule Apikoğlu-Rabuş, Ph.D.
Lisansüstü eğitim
Ankara Üniv (Yüksek lisans)
Marmara Üniv (Yüksek lisans ve doktora)
Yeditepe Üniv (Yüksek lisans)
Lisansüstü öğrenci sayısı (Ankara ve Marmara Ü)
Mezun
Devam
eden
Tezsiz
25
31
Tezli
22
6
Doktora
4
2
Özel
öğrenci
21
Klinik Eczacılık Uygulamalarında öğrenci stajları
Ankara Üniversitesi
öğrenciler)
(lisansüstü
Kardiyoloji
 Endokrinoloji
 Gastroenteroloji
 Nefroloji
 Onkoloji
 Göğüs hastalıkları
 Enfeksiyon hastalıkları

Hacettepe Üniversitesi Klinik Eczacılık
Hizmeti
 Yoğun
bakım
 Besin destek ünitesi
 Ağrı yönetim merkezinde
Günlük sabah vizitleri ve İlaç Bilgi
Merkezinde danışmanlık
Marmara Üniversitesi
(lisans, lisansüstü)
İç Hastalıkları
 Cerrahi
 Pediatri
 Onkoloji
 Kadın doğum

Farmasötik bakım Merkezi
 Farmasötik bakım ve ilaç bilgisi
sağlanması
Yeditepe Üniversitesi
İç Hastalıkları
 Cerrahi
 Pediatri
 Dermatoloji
 Enfeksiyon hastalıkları

Meslek içi eğitimde Klinik Eczacılık
2003 den beri > 1000 eczacı bu eğitime katıldı
Modüllerden bazıları





Yoğun bakımda eczacının rolü
Enfeksiyon hastalıklarında eczacının rolü
Endokrin ve Romatolojik hastalıklarda eczacının
rolü
Onkolojide eczacının rolü (hazırlık aşamasında)
GPP İyi Eczacılık Uygulamaları-Klinik Eczacılık
Biyokimya Anabilim Dalının katkısı
Yüksek Lisans
Klinik Laboratuvar Bulgularının Değerlendirilmesi
Hastalıkların Biyokimyasal Temeli
Parenteral ve enteral beslenme
Lisans
Klinik Biyokimya
KLİNİK LABORATUVAR BULGULARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
En çok merak edilenler
1- Her test için aç gitmek gerekli mi?
2- Bir gece önce en geç saat kaçta yemek yenecek?
3- Sabah en geç saat kaçta kanı vermeliyiz?
4- Hastaneye gitmeden önce nelere dikkat etmeliyiz?
VS.
Kan vermeden 1 gün önce dikkat edilecek noktalar:
Gıda:
Normal, En geç 22.00 (ideali 19.00), 22.00 den sonra katı
gıda, sigara yok, en çok 1 bardak su
Ayaktan sabah kan verecekler:
Kan vermeden 1-3 saat önce kalkılacak,
Ulaşım en çok 45 dak araba ile , en çok 500 metre yürüme
Kol gücü, fiziksel aktivite yok
8.00-10.00 arası oturur pozisyonda,
15 dak oturulacak
Ayaktan öğleden sonra:
Kahvaltı hafif, kan verme 4 saat sonra (13.00-15.00),
Kol gücü, fiziksel aktivite yok , 15 dak oturulacak
* Normal değer, anormal değer ne demektir?
Normal kişiler
Normal ve hasta arasındaki çakışma
Hasta bireyler
Gelişigüzel bireyler
LABORATUVAR SONUÇLARINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
A- Örneği almadan önce dikkat edilecek konular :
1- Diyet
Vanilyalı dondurma: idrarda VMA
Domates, muz, ananas: idrarda 5-OH indol deriveleri
Bitkisel çaylar, ürünler
Et: 4 gün sonra Üre, ürat 
Kafein; Yağ asitleri  (%30)
2- Sigara
Trombosit agregasyonu, lökosit, 1 sigara
içildiğinde 10 ‘ da kan glukozu 10 mg /dL artar (1 st)
3- İlaç
4- Menstürasyon
5- Şişmanlık
6- Stres
7- Seyahat
Su ve Na retansiyonu (normale dönmesi 2 gün)
10 zaman dilimini aştıktan sonra değerlerin
normale dönmesi 5 gün
TESTLER VE İNTERPRETASYONU
İLAÇ İNTERFERANSI
Kimyasal interferans
A
B
Reaktif
İlaç
Yanlış pozitif
Yanlış negatif
Renk
* Eritromisin Serum Transaminazlarında yanlış pozitif
* Yüksek doz Aspirin idrar Glukozunda yanlış pozitif
* C vitamini idrar Glukozunda Clinitest-Benedikt ile ile yanlış
pozitif, Clinitest-Glukozoksidaz ile yanlış negatif verebilir
Farmakolojik interferans:
İlaç
A
B
Reaktif
Renk
Gerçek pozitif
Gerçek negatif
* Hidroklorotiazid diüretikleri, serum ürik asit düzeyini
artırabilir
* Statinler serum transaminazını artırabilirler
* Parasetamol serum transaminazını artırabilir
* Parasetamol serum ürik asitini artırabilir.
KARBOHİDRAT METABOLİZMASI BOZUKLULARI
DİABETES MELLİTUS
Açlık Kan Şekeri:
12-14 saat açlıktan sonra normal değer 70-110 mg/dL
(2.8-6.2 mmol/L) dir.
Hiperglisemi
Hipoglisemi
1- Vaka: Yaş 27, Tip I diyabet, ketoasidoz
Kan şekeri
918 mg/dL
İdrar miktarı 135ml/h – diürez (normali 50)
İdrarda şeker ve ketonüri 4+
Kan pH
7.1
Serum K
4.1 mEq/L
Hiperglisemi, ozmotik diürez, ketonüri, asidoz,
Hiperglisemi:
Hiperglisemi nedenleri:
1- Primer :
Diabetes Mellitus
2- Sekonder
Diğer Pankreas hastalıkları
Diğer bazı endokrin hastalıklar
Cushing,
Tirotoksikoz,
Feokromasitoma
İlaçlar
Steroidler, Tiazid diüretikleri, beta
adrenerjikler, Oral kontraseptifler,
Dilantin
Bazı kronik hastalıklar
Kronik böbrek hastalığı
Kronik karaciğer hastalığı
Enfeksiyonlar
Diğer
Hamilelik vs
Kan şekeri değerleri:
Normal kişilerde:
Açlıkta 70-110 mg/dL (2.8-6.2 mmol/L)
2 saatte (tokluk) < 140 mg/dL
* Kapiler kan (parmak ucu) venöz kandan 2-7 mg/dL
yüksektir
* Kapiler kan plazmadan % 10-15 daha düşüktür
Test sonucunda:
AKŞ > 126 mg/dL, (eskiden > 140 mg/dL idi)
Herhangi bir andaki kan şekeri > 200 mg/dL
Tokluk kan şekeri > 140 mg/dL ise DM teşhisi
konur.
100-125 mg/dL prediabetik hali
Takibi:
Akut:
Glukoz (İdrar ve kanda)
Keton (İdrar ve kanda)
Asit-baz durumu
Laktat
Hücresel dehidrasyona yönelik diğer testler
(K,Na,vs.)
Kronik:
Kan Glukozu (açlık ve tokluk)
İdrar glukozu
Glikozile proteinler (HbA1c)
Böbrek fonksiyonları; İdrar proteinleri, Üre, Kreatinin,
Lipitler; Kolesterol, trigliserit vs
Akut Hiperglisemi sonuçları:
Diürez (aşırı sıvı kaybı)
Diabetik ketoasidoz
Elektrolit dengesizliği;
Sodyum azlığı
Potasyum fazlalığı / azlığı
1- Vaka: Yaş 27, Tip I diyabet, ketoasidoz
Kan şekeri
918 mg/dL
İdrar miktarı 135ml/h – diürez (normali 50)
İdrarda şeker ve ketonüri 4+
Kan pH
7.1
Serum K
4.1 mEq/L
Hiperglisemi, ozmotik diürez, ketonüri, asidoz,
Poliüri ve glukozüri olduğu halde serum K neden normal?
POTASYUM
Metabolik Asidoz ve Hiperkalemi
İntraselüler sıvı
K+
Ekstraselüler sıvı
H+
Uzun vadeli kontrol
Hipergliseminin yol açtığı glikozile proteinlerin
aranması
Hemoglobin A1c
Hemoglobin A1c : % 4.5-5.5
HbA1c nin yüksek çıkması Tip-I de 4 yıl sonra
retinopati gelişeceğinin işaretidir.
HbA1c de % 10 luk bir düşüş bu riski % 45 azaltır.
Geç komplikasyonlara yönelik testler
*Nefropati; Böbrek fonksiyonları;
İdrar proteinleri,
Üre,
Kreatinin,
*Kardiovasküler hastalıklar, Atheroskleroz;
Kolesterol,
Trigliserit
*Retinopati (göz dibi muayenesi)
*Nöropati
* Tip II DM’lilerin % 30 unda teşhis konduğunda geç
komplikasyonlar gözlenmektedir.
* Klinik diagnozdan 10 yıl önce Tip II nin başladığı
ileri sürülmektedir.
Diabette hasta takibinin önemi:
2 amaç vardır:
1- Hiper ve hipoglisemiyi önlemek
2- Uzun vadeli komplikasyonları önlemek
Glisemik Kontrol
Hem glisemi hem de lipit düzeylerinin takibi
anlamına gelir.
Tedavi hedefleri:
* Kan şekerini non-diabetik sınırlarda tutmak
Açlık 70-110 mg/dL
Tokluk < 160 mg/dL
* Hemoglobin A1c < 6.05 % değerinde olması
(anemik kişilerde bu değer düşük çıkabilir !!)
* Tansiyonun 7/12 değerlerini geçmemesi
Diabet önlenebilir bir hastalık mıdır?
Diabet görülme sıklığı artmaktadır
1994 de WHO diabetin önlenmesi için şu
önerileri açıklamıştır
Diabetten korunma yolları;
Tip 2’ de pre-diabetik olma hali geri dönüştürülebilir
1- Haftada 150 dk fiziksel aktivite
2- Kilonun % 7 oranında azaltılması
1- Vaka: Yaş 27, Tip I diyabet, ketoasidoz
Kan şekeri
918 mg/dL
İdrar miktarı
135 ml/h – diürez (normali 50)
İdrarda şeker ve ketonüri
4+
Kan pH
7.1
Serum K
4.1 mEq/L
Tedavi hedefi ne olmalı?
Hastaya K verilmeli mi? Verilmezse ne olur?
2-Diyabet hiperglisemisinde hastaya ne uygulanır?
Kan şekerini ani düşürmenin sakıncaları nelerdir?
Tedavi planı
Hiperozmolar durumu düzeltmek
Rehidrasyon
Elektrolitler (K ?)
Insulin Tedavisi
Serebral Ödem !
Diyabette Beslenme
* Günde 6 öğün
* Karbohidrata dayalı diyet
* Viskoz, fiberli yiyecekler
* Az yağ, Tercihan sıvı
* Meyve suyu yerine meyve (günde en çok
3 adet elma gibi)
* Hızlı karbohidratlar (şeker) yok. Alınacaksa
sınırlı (!) olarak tok karnına veya sıvı bir
protein (süt) ile birlikte.
Yiyecek
Kan şekerini yükseltme oranı (%)
Glukoz
100
Beyaz ekmek
72
Çavdar ekmeği
42
Patates
72
Beyaz pirinç
60
Makarna
48
Mars bar (karamelize)
55
Elma
62
Portakal suyu
46
Soya fasülyesi
15
Mercimek
29
Bezelye
47
Kan şekeri = kan glukozu
Çay şekeri (sukroz) = Glukoz + Fruktoz
Meyve şekeri = Fruktoz
Diabetes Mellitus hastalığında yapay
tatlandırıcılar ve riskleri:
1- Kalorisiz olanlar
Aspartam
40 mg/kg va, stabil değil, migren mide şikayetleri
Asesulfam potasyum
9 mg/kg va, 15 mg/kg
Sukraloz
va, acı tat
sıcağa dayanıklı
Siklamat
7mg/kg va, 11 mg/kg va, sıcağa dayanıklı, sıçanlarda
Mesane kanseri?
Sakkarin
Max 6 tbl/gün, sıçanlarda mesane kanseri ?
Stevia
sıcağa dayanıklı, ABD diyet suplemanı olarak izin
veriyor, dikkatli kullanılmalı
2- Kalorili olanlar
Fruktoz !
İnsülin resistansı geliştirir,
TG düzeyini yükseltir,
Kilo aldırır,
Mg kaybı ve kemik erimesine yol açar,
Tansiyonu yükseltir
Mannitol
Maltitol
Sorbitol
(50 gr/gün) , kalori verirler,
diyareye yol açarlar
LİPİT METABOLİZMASI
Kolesterol (< 200 mg/dl , < 5.17mmol/l )
Trigliseritler
Lipitler lipoproteinler içinde taşınır: ŞM, VLDL, LDL, HDL
Total plazma Kolesterolü = LDL-Kol + HDL-Kol + TAG/5
(VLDL)
LDL-Kol kan kolesterolünün % 60-70 ini oluşturur.
LDL-Kolesterol : Atherojenik
HDL-Kolesterol : Antiatherojenik
Total Kolesterol
20 yaş üzeri, KKH olmayan bir kişide kolesterol değerleri:
< 200 mg/dL (LDL-Kol <130 mg/dL)
Kabul edilebilir (risk fakt =1)
200-239 mg/dL ( “ 130-159 mg/dL) Orta risk (risk fakt=2)
> 240 mg/dL
( “
> 160 mg/dL)
Yüksek risk (risk fak=4)
HDL-Kolesterol:
< 40 mg/dL
> 60 mg/dL
düşük (kadınlarda < 50 mg/dL)
yüksek
KKH risk faktörleri:
Kalıtım
Sekonder faktörler
Diğer hastalıklar (DM, Hipotiroidizm, Nefrotik
sendrom,karaciğer hastalıkları, hiperürisemi,
enfeksiyonlar, lupus)
İlaçlar
Yaşama alışkanlıkları (sigara, eksersiz, stres)
Hipertansiyon >140/90
Diyet
Cinsiyet
Yaş
HDL kolesterol < 40 mg/dL
Tedavideki hedefler:Erişkinlerde III. Yüksek Kolesterol
Tedavi Paneli, hedeflenen LDL-kolesterol Değerleri
(9-12 st açlıktan sonraki hedefler)
Hasta gurubu
Başlangıç değeri
Tedavi hedefi
Diyet terapisi
KKH yok, < 2 risk faktörü
“
, ≥
“
KKH var
≥ 160 mg/dL
< 160 mg/dL
≥ 130
< 130
> 100
≤ 100
≥ 190 mg/dL
< 160 mg/dL
≥ 160
< 130
> 130
≤ 100
İlaç tedavisi
KKH yok, < 2 risk faktörü
“
KKH var
, ≥
“
İLAÇLAR:
Beta- blokörler
TG  , HDL-Kol 
Tiazid diüretikleri
TG ,
Kol 
Östrojen
TG ,
LDL 
Androjen
TG , LDL-Kol  , HDL-Kol 
Glukokortikoidler
TG , LDL-Kol 
Retinoik asit
TG  (cilt hastalıklarında
kullanılan)
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype=prof
10 yıl içinde KKH gelişmesi açısından risk
d
e
ğ
e
r
l
e
n
d
i
r
m
e
s
i
(
>
2
0
y
a
ş
,
diyabeti olmayan bireyler)
Yaş
Cinsiyet
Total Kolesterol:
HDL Kolesterol:
Sigara içiyor mu?
Kan basıncı
Tansiyon ilacı alıyor mu?
k
a
l
p
h
a
s
t
a
l
ı
ğ
ı
v
Yıl
Kadın
mg/dL
mg/dL
Evet Hayır
mm/Hg
Hayır
Calculate 10-Year Risk
E
E
r
v
k
e
e
t
e
k
BÖBREK FOKNSİYON TESTLERİ ; ELEKTROLİTLER
SODYUM:
Serum: 135-145 mEq/L
İdrara atılımı: 30-280 mEq/gün
Hiponatremi: <135 mEq/L, (<120 de klinik belirtiler- su
intoksikasyonu)
Nörolojik anormallikler,
mental cevaplarda bozukluk,
konfüzyon, konvülsiyonlar, koma,
Hiponatremi nedenleri:
Vücut suyunun artması
Böbrek yetmezlikleri
Kalp yetmezliği
Siroz
Vücut sodyumunun azalması
Diüretik terapisi
Diabetik Ketonüri
Kusma, diyare,
Yanıklar
Üremi
Hiponatreminin diğer nedenleri
Hiperglisemi, (her 100mg/dl glukoz artışında
serum Na+ u 1.6 mmol/L lik azalma)
Hiperlipemi
Hiperproteinemi
Üremi
Mannitol tedavisi
Hiponatremi (“Su intoksikasyonu")
Ekstasi (MDMA) kullanımında Su intoksikasyonu
Koşucularda su intoksikasyonu (serum Na < 120 mmol/L)
1 Lt içme suyuna çay kaşığının ¼ ü kadar tuz
3- Vaka:
Yaş 60, bayan, 15 yıldır Tip II diyabet, Oral antidiyabetik
kullanıyor
AKŞ
Serum Kreatinin
BUN
AST
ALT
Total protein
Hematokrit
Kalsiyum
Potasyum
Tedavi planı ne olmalı?
310 mg/dl
2.6 mg/dl
68 mg/dl
39 IU
32 IU
4.6 mg/dl
% 27
6.6 mg/dl
5.8 mEq/L
70-110
0.5-1.2
10-20 mg/dl
10-40
10-37
6-8
% 36-49
9-11
3.5-5.5 mEq/L
4- Vaka
Yaş 75, nefes darlığı, konjestif kalp yetmezliği, ödem
Na
K
Cl
CO2
BUN
Glukoz
123 mEq/L
4.1 mEq/L
90 mEq/L
28 mEq/L
30 mg/dL
100 mg/dL
Sorular:
Ne tedavi kullanılmalı?
Na vermeli mi?
BUN neden yüksek?
(135-147)
(3.5-5.0)
(95-105)
(22-28)
(8-18)
(70-110)
5- Vaka: Erkek, yaş 58, altı ay önce MI,
1. aşama: Atorvastatin 10 mg
6 hafta sonra test sonucu:
Total kolesterol
190 mg/dL
TG
150 mg/dL,
HDL-kolesterol
38 mg/dL,
LDL-kolesterol
122 mg/dL
2. aşama: Atorvastatin 20 mg
Sırt ve bacakta ağrılar başlamış
3. aşama : İlaç kesilmiş
İlacı bıraktıktan sonra laboratuvar sonuçları:
Total kolesterol
224 mg/dL
TG
155 mg/dL
HDL-kolesterol
39 mg/dL (hedeften düşük)
LDL-kolesterolü
154 mg/dL (hedeften yüksek)
TSH normal,
ALT normal,
CK
120 U/L
Seçenekler;
1- Başka bir statin denemek
2- Düşük dozda Statin ile başka bir lipit
düşürücüyü birlikte denemek