ZEHİRLENMELER Genel Bakış

Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı

Nedir?

 Organizmanın zehirli maddelerden zarar görmesine zehirlenme denir.

Zehir

 Organizmaya herhangi bir temas yoluyla alındığında organizmanın yaşamsal işlevlerini bozan, zarar veren maddelerdir.

İlaçla zehiri birbirinden ayıran dozudur

zehirlenme

 Lokal: herhangi bir organda sınırlı  Sistemik- organ spesifik+sistemik

           

Zehirli maddenin absorbsiyon ve dağılımı

kimyasal maddenin mollekül ağırlığı, iyonizasyon derecesi, su ve yağda çözünürlülüğü proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine ve karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı, por büyüklüğü, kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır. ek olarak Beraberinde başka bir hastalığın bulunması, kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak, biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar, farmakodinamikler farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler .

Hedefler

 Genel bilgi...

 Vital bulgular ve zehirlenen hastanın ‘acil’ değerlendirilmesi  Tanısal testler  Dekontaminasyon yöntemleri  Diğer tedavi girişimleri  Yatış – Taburcu...

TANISAL YAKLAŞIM

          Öncelikle iyi bir öykü bunun için 1. Zehirlenmenin ne zaman olduğu 2. Zehirli maddenin alınış şekli 3. Zehirli maddeye maruz kalınan süre 4. Zehirli maddenin ismi 5. Zehirli maddenin miktarı 6. Zehirli maddenin kimyasal içeriği 7. Semptomların ortaya çıkış zamanı 8. Semptomların şiddeti 9. Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi sorgulanmalıdır.

Tanısal Çalışmalar

 Drug screen – Tox-screen  Kan tetkikleri  Radyolojik tetkikler

İlaç düzeyleri

 Selektif ilaç düzeyi istenmelidir  Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb, ACE, Teofilin tox. için düzey önemli  Toxscreen nadiren yararlı  Klinik parametreler tedaviyi yönlendirir

Diğer Tanısal Testler

 EKG  Hemogram  Elektrolitler  Glukoz  Osmolarite  BUN, Kreatinin    AKG Batın grafisi İdrar

Arteryel Kan Gazı

 Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu gösterir  Entübasyon kararını verdirmez!!

 Arter ve ven örnekleri arasında anlamlı fark yok!

 Pulse Oksimetry: Daha pratiktir, COHb ve MetHb düzeyini göstermez

X-Ray

 Düğme piller, Ağır metaller, Demir haplarının yerini belirlemede yardımcı olabilir  Yutulan paranın özefagus- trakea ayrımı (sagittal coronal yerleşim)  Filmin normal olması neyi ekarte ettirir?

I H P C Radyolojik olarak görülebilen ilaçlar: CHIPES Chloral hydrate, calcium carbonate, crack vials E S Heavy metals, Health foods (bone meal) Iron, Iodides Psychotropics (phenothiazines and other neuroleptics, cyclic antidepressants), Potassium (enteric coated), Phosphates, Packages (cocain, heroin) Enteric-coated preps (aspirin, KCl, NaCl) Slow-release preps, Solvents (CCl 4 , CHCl 3 )

devam

 Çoğu olayda zehirlenen kişi komadadır.

 Ya da olup bitenin farkında değildir  Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir.

Öyküde önemli noktalar

 Bulgu ve belirtiler  kronik hst. için aldığı ilaç?

 Eşlik eden travma var mı?

 Gebelik?

Öykü

 Aile, arkadaşları ve getirenlerle konuş  Evde boş/azalmış ilaç kutusu bulunmuş mu?

 Suisid planından söz etmiş mi?

-----

  Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir. Alınan miktara bağlı olarak erken ya da geç merkezi sinir sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar.

  SONUÇ OLARAK Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir. Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir.

        KOMA AĞRI KUSMA DİARE ZEHİRLENME İLE GELEN HASTADA KARŞILAŞABİLECEĞİMİZ SORUNLAR ABDOMİNAL DİSTANSİYON SIVI KAYBI ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ HİPERAKTİVİTE DELİRİUM- MANİ          HİPOGLİSEMİ HİPOKSİ PULMONER ÖDEM DOLAŞIM KOLLAPSI, ŞOK AKUT RENAL YETMEZLİK KARACİĞER HASARI METHEMOGLOBİNEMİ DERMATİT KARDİAK ARREST

AKUT ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ İLKELERİ

 Yaşamsal fonksiyonların sağlanması,  Genel yaklaşım,  Zehirin mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması  Absorbsiyonun engellenmesi

-----

      Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları yükseltilir, Hava yolu açılır, Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır, Ağrısı varsa, dindirilir, Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır, hipoksi düzeltilir

Toksik Sendromlar

 Kolinerjik  Antikolinerjik  Sempatomimetik  Opioid

Kolinerjik Zehirlenme

 Salivasyon  Lakrimasyon  Urinasyon  Defekasyon / Diaforez  GİS bzk  Emezis

Taşikardi + Hipertansiyon

 L-dopa, MAOI, polisiklik AD  PCP, marijuana, LSD, Amfetamin, kokain,  organik fosfor, antipsikotikler, antihistaminikler, nikotin, adrenalin  yoksunluk: hipnosedatif veya alkol

Bradikardi + Hipotansiyon

 Barb, BZD, opioid  Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl.

 Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür  CAD  OP

Taşikardi + Hipotansiyon

 CAD , fenotiazin, Antipsikotikler  CO, Fe++, As, Siyanür (CN)  Teofilin , Terbutalin, Kafein  Nitratlar , Niprus  Bazı mantarlar (amotoksinli)  Disülfüram rxn., kolşisin

Solunumu Baskılayan Zehirler

 CAD, Barb, BZD, Antipsikotikler  ETOH, Opioidler  HK solventler, Nikotin  NMB, OP, striknin, tetrodotoksin  Botulizm toksini , Kobra zehiri

Hipotermi  Opioidler  CAD  Fenotiazinler  İsopropil alkol  ETOH, Barb, BZD Hipertermi  Kokain, PCP  MAOI, amfetamin  Polisiklik AD  Antihistaminik ve Antikolinerjikler, ASA  ETOH, Barb, BZD yoksunluğu  Tiroid hormon OD

Miyozis  Opioidler, PCP  Fenotiazinler  İsopropil alkol  ETOH, Barb, Nikotin, Klonidin  ??

Midriazis  Kokain, MAOI, amfetamin, Dopa  CAD, LSD  Antihistaminik ve Antikolinerjikler  METOH, kafein  ??

Yüzeyel Dekontaminasyon

    Önce kendinizi koruyun Dekontaminasyon odası...

Elbiseleri uzaklaştır Çeşme suyu

Göz Dekontaminasyonu

 Kimyasal maddenin göze teması... !

 Asid / Alkali  Topikal analjezi  Fazla miktarda irrigasyon  1 – 2 L SF  Gözün pH’ı normale gelene kadar  6 – 8

Gastrointestinal Dekontaminasyon

   Potansiyel yarar ve zararları...

Seçenekler?



Mideden toksik maddenin alınması



Toksik maddenin GI alanda bağlanması



Tüm barsak irrigasyonu



Toksik maddenin GI ortamdan uzaklaştırılması

Yöntem seçerken..



Toksinin tipi



Zaman



Hastanın klinik durumu



Hekim ve hastane koşulları

Gastrik Boşaltma



Kusturma

 

ipeka şurubu??

 1 12 yaşta 15 mL, erişkinlerde 30 mL  Hastane ortamında kullanımı sınırlı

Kontrendikasyonları

 Değişen mental durum yaratacak ilaç alımı      Hastanın kusmuş yada kusuyor olması Kostik Koroziv madde alımı Pulmoner > GI toksisitesi olan madde alımı 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme Konvülziyonu olan hasta 

Komplikasyonlar

   Aspirasyon Mallory Weiss yırtığı Önlenemeyen kusma

Gastrik Boşaltma

 Mide Lavajı   1 saat içinde Sol yan dekübitüs pozisyonu       36-40 F, 20 F??

Çene-Xiphoid arası Oda sıcaklığındaki su %36 56 madde çıkarılabiliyor Çıkarmadan önce aktif kömür...

Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa  Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir

Mide Lavajı Komplikasyonları

 Aspirasyon pnömonisi  Laringospazm     Hipoksi ve hiperkapni Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi) Küçük konjunktival kanamalar

Mide Lavajı Kontrendikasyonları

 Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa  Kostik alımı (Alkali ve asid ???)  Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı  Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar

 Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon  dikkat: NaHCO3 inf. hipokalemi yapar  Asid diürez: Amfetamin, PCP  Nötral diürez: INH, Bromidler

Hemodiyaliz?

 Etilen glikol, ASA ve metanol: asidoz, etil alkol infüzyonu veya Yeni Rakı ile kontrol edilemezse eğer  Ağır metaller: şelasyona rağmen renal yetmezlik gelişiyorsa  Teofilin: nöbet ve aritmi kontrol altına alınamazsa Hemoperfüzyon: CBZ, DPH, MTX, PB

Aktif Kömür

 Doz: 1 gr/kg  Yararsız: ETOH, METOH, Fe, Et. Glikol, Li++  Multipl Doz Aktif Kömür: Özellikle SR ve enterohepatik dolaşıma giren ilaçlar için (PB, DPH, Teofilin, CA..)  Yapma!: Bilinci kapalı hasta

    

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması

Aktif Kömür

Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar, hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m 2 /g) Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz

(Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505)

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması



Aktif Kömür Endikasyon

 AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı  Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı

Kontrendikasyon

 AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı  Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür  Endoskopiye gidecek hasta

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması

 Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür   0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla

Endikasyonları

  Yüksek miktarda madde alımı Mide boşalmasını geciktiren madde alımları (TCAD)   Yavaş salınan madde alımları Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde gibi ilaçlarla  Valproik asid ?

 Vankomisin ?

Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37(6): 731-751.

Toksik Maddenin GI Ortamda Uzaklaştırılması

 Katartikler  %70 Sorbitol, 1 g/kg PO  %10 Magnezyum sülfat, 250 mL  Erişkin 250 mL  Çocuk 4 mL/kg  Aktif kömürle birlikte oldukça etkili  Mg+ içeriğine dikkat.

Diğer İleri Dekontaminasyon Yöntemleri

 Tüm barsak irrigasyonu  İdrarın alkalinizasyonu  Hemodiyaliz  Hemoperfüzyon

Psikiyatri

 Suisid girişimi olan her hasta mutlaka psikiyatrist tarafından görülmeli.

 Tekrar intihar deneme planı olan,  kendine veya çevresine zarar verme şüphesi olanlar,  tekrarlayan ciddi girişimleri olanlar çıkartılmamalı.

Kesin Tedavi

 Çoğu hastada dekontaminasyon + destek tedavi  Antidot uygulama  İnvaziv eliminasyon yöntemleri

Yatış / Taburcu

 Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta  Ciddi ek hastalığı olan  Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta  Takibi kolay olmayacak hasta  İntihar girişimi olan hasta...