Transcript ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM-mutlu

ZEHİRLENMELERE
YAKLAŞIM
CÜTF ACİL TIP AD.
Dr. F. Mutlu Kukul Güven
Acil Tıp Uzmanı
Sunum Planı
Tanım
Epidemiyoloji
Sınıflama
Klinik ve Laboratuvar Tanı
Tedavi
Prognoz
Sık karşılaşılan zehirlenmeler
Tanım (1)
Zehir (toxin);
Vücuda kesin olarak zararlı maddeler için
kullanılan bir tanımdır.
Ağız, solunum, deri yolu ile alındığında
organizmaya zarar veren, zehirlenme
belirtilerine yol açan, çoğu zaman da yaşamı
tehdit eden maddelerdir.
Tanım (2)
Zehirlenme,
Bir kimyasal maddenin organizmaya zarar
vermesi olarak tanımlanabilir. Her tür kimyasal
madde zehirlenmeye neden olabilir.
Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik bir
maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve
değişik yollardan alınması sonucu organizmada
bazı belirti ve bulguların ortaya çıkmasıdır
Bir Maddenin Zararlılık Derecesini Belirleyen
Etkenler;
Dozu
Vücuda giriş yolu
Etki mekanizmasıdır.
Bütün maddeler zehirdir.
Zehir olmayan hiçbir
madde yoktur. Zehir ile
ilacı birbirinden ayıran
onun dozudur.”
Paracelsus (14931541)
Zehirlenme Etkenleri
Besinler
İlaçlar
Bitkiler
Kimyasal bileşikler
Endüstriyel atıklar
Çeşitli hayvan toksinleri-zehirleri
(örümcek, yılan, akrep toksinleri... )
EPİDEMİYOLOJİ
Gelişmiş ülkelerde
Trafik kazaları
Boğulmalar
Düşme
Zehirlenmeler
Gelişmekte olan ülkelerde
Yanıklar
Zehirlenmeler
Trafik kazaları
EPİDEMİYOLOJİ
Zehirlenmeler ‘’Bildirimi Zorunlu
Hastalıklar’’ listesinde yer almaktadır
EPİDEMİYOLOJİ
1997;Türkiye’de 38 sağlık kuruluşunun
verileri ile yapılan bir çalışmada;
5077 zehirlenme olgusu incelenmiş
-zehirlenmelerin toplam acil
olgulara oranı %0,9
-hastaların %54,7’si erkek
cinsiyette olduğu saptanmış
Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153
EPİDEMİYOLOJİ
Zehirlenmelerin %80’i 5 yaş altı çocuklardır
İntihar amaçlı zehirlenmeler, yapılan bir çalışmada %6,7
oranında bulunmuş, olguların %71,4’ü kız cinsiyette
olduğu saptanmış
Aynı araştırmada ailelerin de yanlışlıkla çocuklarına
zehirli maddeler vererek zehirlenmeye neden oldukları
gösterilmiş
Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153
EPİDEMİYOLOJİ
Ülkemizde zehirlenmeler daha çok ilkbahar
ve yaz aylarında görülmektedir.
•Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin
maddeleri; Yazın
•Karbonmonoksit zeh; Kışın
•İnsektisit zeh; Yaz ve Sonbaharda
•İlaç zeh; Her mevsimde görülebilmektedir
Sınıflandırma
Oluş Şekli
-Çevresel (bitkisel,
hayvansal)
-Endüstriyel
-Ev kazaları
-Mesleksel
-İntihar amaçlı
-Cinayet
-Savaş
-Kaza ile olan
zehirlenmeler
Kapsadığı kitle
-Yaygın
-Bireysel zehrilenmeler
olarak sınıflandırılabilir.
Oluş süresi
-Akut
-Kronik
Zehirlenme Yolları- Zehirlerin
Vücuda Giriş Yolları
Oral yol
Solunum yolu
İntravenöz yol
Deri ve mukozalar
Tanı
Anamnez -öykü
Çevrede araştırma
yapmak
Sistemlerle ilgili
bulguların
araştırılması
Laboratuvar
incelemeleri
Toksikolojik inceleme
için örnek alma
-Kan
- İdrar
-Mide içeriği
-Saç ve tırnak örnekleri
-Otopside alınan doku
örnekleri
Otopsi
Öykü
Sorgulanması gerekenler
Toksik maddenin cinsi
Alınan miktar
Zehirlenme yolu
Alınış zamanı
Önceden mevcut hastalık varlığı
Zehirlenme belirtileri
Yapılmış olan sağaltımlar
Daha önce zehirlenme olup olmadığı
Zehirlenme nedeni
Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler
TEDAVİ-Akut Zehirlenmelerde
Yapılacak İşlemler
Akut zehirlenmeler doğru tanı, hızlı girişim ve uygun
tedavi ile mortalite ve morbiditesi azaltılabilen
durumlardır.
Zehirlenmeye yol açabilen maddelerin fazlalığı, değişik
kimyasal yapıda olmaları, yetersiz anamnez, birden fazla
madde ile zehirlenme olması gibi durumlar tanıyı ve
tedaviyi güçleştirmektedir.
Temel bazı kurallara göre hareket edilmelidir.
Amaç önce hastanın sonra zehirin tedavisi olmalıdır.
İlk hedef zehirin dokularda gerekli konsantrasyona
ulaşmasını engellemek, zehirin vücuttan
uazaklaştırılması ve semptomatik tedavidir.
Zehirlenen Hastaya Acil Yaklaşım
İlkeleri
Temel yaşam desteği ve ONDTF
A– B– C
Ciddi mental durum değişikliği (koma)
Oksijen
Naloksan 0.4-2 mg i.v, 0.01 mg/kg i.v.
Dekstroz 100 mL % 30
Thiamine (B1 vit) 100 mg i.v.
Flumazenil 0.2 mg i.v 30 s max. 3 mg
Toksikolojik fizik muayene (Toksik sendromlar)
Kolinerjik
Antikolinerjik
Zehirlenme öyküsü
Dekontaminasyon
Eliminasyonun artırılması
Spesifik antidot uygulaması
Yatış/taburcu
Akut Zehirlenmelerde Yapılacak
İşlemler
Zehirle temasın sonlandırılması
Semptomatik tedavi
Atılımın Hızlandırılması
Antidot kullanımı
Hastanın gözlenmesi-Yatış/taburcu
Zehirle Temasın Sonlandırılması
İnhalasyon yolu ile olan zehirlenmelerde hastanın ortamdan
uzaklaştırılması
Deri ile olan zehirlenmelerde derinin yıkanması, elbiselerin
çıkarılması
Oral yolla olan zehirlenmelerde
-Hastanın oral alımı durdurulur.
-Gastrointestinal Dekontaminasyon Yöntemleri
Kusturma
Mide Yıkaması
Aktif kömür
Tekrarlanan dozda aktif kömür
Katartikler
Tüm barsak irrigasyonu
-
Kusturma
İpeka şurubu
Provokasyon
Tuzlu su
İpeka Şurubu
Türkiye’de yok
ABD’de tezgah üstü ilaç olması yasaklandı
Periferik ve santral yolla emetik etkili
Kusma 20-30 dakika içinde
ABD ZDM’leri olguların % 1.8’inde ipeka
şurubu öneriyor
Litovitz et al. Am J Emerg Med 1997; 15: 447-500
Kusturma
Kontrendikasyonlar
Koma, konvülziyonlar
Hidrokarbon alımı
Kostik alımı
0-6 ay arası bebekler
Komplikasyonlar
İshal
Letarji
Uzun süren kusma
(>1 saat)
Aktif kömür veya
antidot uygulamasını
geciktirme
Mide Yıkaması
Mental durumunda değişiklik olan veya öğürme refleksi deprese olanlarda ,
yapılacaksa endotrakeal tüp takılması önemlidir.
Büyük çaplı sonda (çocuklarda 18-20 French,erişkinde 36-40 French)
İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı
Yıkama materyali vücut ısısında; küçük çocuklarda serum fizyolojik daha
büyüklerde su veya % 0.45 NaCl
Her seferde 15 ml/kg sıvı ile yıkama
Verilen geri alınmalı
Alınan madde hızlı emiliyor ise 2 saatten fazla zaman geçmemeli
Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan
ilaçlarda 12-24 saat sonra bile mide yıkaması yapılmalı
Mide Yıkaması
Klinik çalışmalar zehirlenmeden sonra 1
saat içinde uygulansa bile tek başına
yararlı olduğunu kanıtlamamış
Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-719)
Mide Yıkaması Endikasyonları
Hasta yaşamını tehdit edecek miktarda
toksik etkeni ağız yoluyla almışsa
Zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde
Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide
boşalması gecikeceğinden daha sonraki
saatlerde de uygulanabilir
Mide Yıkaması Kontrendikasyonları
Sağlık merkezi dışında
Komada olan hastada hava yolu
korunmamışsa
Kostik alımı (Alkali ve asid ???)
Aspirasyon potensiyeli yüksek hidrokarbon
alımı
Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon
riski yüksek hastalar
Semptomatik Tedavi
Merkezi sinir sistemi: Birçok
ilacın hedef organlarından
birisidir. Hastada bilinç ve
refleks kontrolü yapılmalı,
gerekirse antikonvülsan ve
beyin ödemi tedavisi
verilmelidir.
Solunum sistemi: Bazı
zehirlenmeler hipoventilasyona
yol açabilir. Mekanik
ventilasyon desteği gerekebilir.
Hipotermi: Hastada hipotermi
varsa müdahele edilmelidir.
Kardiyovasküler sistem: İV yol
açılmalı, CVP kateteri konmalı
ve hasta monitörize edilmelidir.
Volüm kaybı varsa yerine
koymak, aritmi ile mücadele ve
kalp yetmezliği ve şok
yönünden dikkatli olmak
gerekir.
Diğer: Sıvı-elektrolit, asit-baz
dengesi, hipoglisemi,
hiperglisemi gibi metabolik
bozukluklar yönünden dikkatli
olunmalıdır.
Neler ile mücadele edilecek?
Ağrı
Sıvı kaybı
Deliryum, konvülziyon
Hipoglisemi
Hipoksi
Pulmoner ödem-beyin ödemi
Dolaşım kollapsı
Bulantı ve kusma
Atılımın Hızlandırılması
Gastrointestinal diyaliz (Aktif
kömür)
Renal yolla atılımın hızlandırılması
- Forse diürez
- Ozmotik diürez
- İyonize diürez (asit, alkali)
- Diüretikler
Beden dışı yöntemler
- Peritoneal diyaliz
- Hemodiyaliz
- Hemoperfüzyon
- Hemofiltrasyon
Kan değişimi
Plazmaferez
BOS drenajı
Tüm barsak
irrigasyonu
İdrarın
alkalinizasyonu
Hemodiyaliz
Hemoperfüzyon
Atılımın Hızlandırılması
Zorlu diürez: Dokulardaki zehir miktarını dilüe
etmek ve zehirin veya metabolitlerinin atılımını
hızlandırmak için yapılır.
- Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda
yararlıdır.
- Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı
yoktur
Diyaliz: Barbitürat, alkol, parasetamol
zehirlenmelerinde faydalı olabilir.
Hemoperfüzyon: Diyalizin etkili olduğu durumlar,
digoxin ve kardiyovasküler ilaç zehirlenmeleri.
Antidot kullanımı
Zehirin bilinen bir antidotu varsa
kullanılmalıdır.
Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal
yolla zararsız hale getirirler
Antidot Kullanımı
Aktif Kömür; Toksini efektif olarak emer ve
sistemik emilimini önler. Lokal antidot.
Çoklu dozlarda aktif kömür verilmesi
gereken zehirlenmeler:
Teofilin
Karbamezepin
Fenitoin
Fenobarbital
Digoksin
Aktif Kömür
Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi
kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi ile üretilir.
Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g)
Sorbitol, sodyum bikarbonat veya povidon
içerenleri var
Toksinleri absorbe ederek emilimini engeller
Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme
tedavisinde etkisiz
(Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505)
Aktif Kömür Endikasyonları
Zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde
1 saatten daha sonra da uygulanabilir ancak bu
uygulamayı destekleyen ya da etkisizliğini
belirten veri yok
Toksik miktarda etkenin ağız yoluyla alınması
Doz: Erişkin: 50-100 g, 0-1 yaş: 1 g/kg, 1-12 yaş:
25-50 g
AK’ün absorbe edebileceği madde alımı
Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen
madde alımı
Aktif Kömür
Kontrendikasyonlar
Kostik alımı
Barsak seslerinin azalması ya da
yokluğu (opioid ve
antikolinerjiklerle zehirlenme)
Hipotansiyon, volüm kaybı,
elektrolit denge bozukluğu
Böbrek yetmezliği (Mg katartikleri)
Çocuk ve yaşlılar!!!
AK’ün adsorbe edemeyeceği
madde alımı
Demir, Lityum, Kurşun, Etanol,
Metanol, Siyanür
Endoskopiye gidecek hasta
Havayolu korumasızsa
İntestinal obstrüksiyon
Komplikasyonlar
Bulantı, kusma, kramplar
Dehidratasyon
Hipernatremi
Hipermagnezemi
Konstipasyon
Barsak tıkanıklığı (Cerrahi girişim
gereksinimi)
Goulbourne and Cisek. Ann Emerg Med 1994; 24:108110.
Gomez et al. J Emerg med 1994; 12: 57-60.
Regürjitasyon ve akciğerlere aktif
kömür aspirasyonu
Benson B et al. Vet Human Toxicol 1989; 31:335
Katartikler
Sakkarid katartikler (Sorbitol)
Tuz katartikler (magnezyum sülfat, magnezyum
sitrat, sodyum sülfat)
Katartiklerin aktif kömür ile birlikte ya da tek
başına etkinliğini araştıran klinik araştırma yok
Uygulanacaksa tek dozda verilmesi
Antidotlar
Parasetamol ----- N-asetilsistein (NAC)
Opioid analjezikler ----- Nalokson
Metanol, etilen glikol ---- Etil alkol, 4-metilpirazol
Benzodiazepinler ----- Flumazenil
Demir ----- Deferoksamin
Kurşun, civa, arsenik ---- Dimerkaprol
Trisiklik antidepresanlar ---- Sodyum bikarbonat
Methemoglobinemi ----- Metilen mavisi
Dijital glikozidleri ------ Digoksin spesifik antikor
Organik fosforlu insektisidler ---- Atropin, oksimler
PROGNOZ
Zehirlenmelerde genel mortalite %0.04,
hastanelere başvuran hastalarda %0-2
arasındadır.
Yoğun bakım ihtiyacı gösteren hastalar acil
servise başvuran hastaların %10-20’sini
oluşturmaktadır.
Yoğun bakımda izlenmesi gereken zehirlenme
olguları, tüm yoğun bakım yatışlarının %10’unu
geçmemektedir.
Zehirlenme olgularında
Hastaların çok azı spesifik tedavi gerektirir. Çoğu
genel önlemlerle tedavi edilebilir
Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli
etkenlerden birisi başlangıçla tedavi arasında
geçen süredir. Bu nedenle hasta
oyalanmamalıdır
Hastanın Gözlenmesi
En az 48 saat gözlemde tutulmalıdır.
Hastaya ve etkene göre değişebilir
Zehir Danışma Merkezleri
Erken konsültasyon
Acil Serviste her an bulunamayacak
kaynaklara doktorların ulaşmasını
sağlamak
Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir
Danışma Merkezi (0-800 314 79 00 (4
hat), 0-312 433 70 01)
Sık Görülen Zehirlenmeler
Organik Fosfor Zehirlenmeleri
Karbamatlı Insektisitler
Mantar Zehirlenmeleri
Karbonmonksit Zehirlenmesi
Trankilizanlar
Tricyclic Antidepresanlar
Etil Alkol
Metil Alkol
Koroziv madde alımı
Anionik/Nonionik Deterjanlar
Katyonik Deterjanlar
Parasetamol
Aspirin
Yatış Endikasyonları
Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta
Zehirli yılan, örümcek, akrep ısırma ve
sokmalarında 10 yaşın altı, 65 yaşın üstündeki
hastalar
Oral antidiyabetiklerle zehirlenme
Altta yatan ciddi ek hastalığı olan hastalar
Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı
olan hasta
Takibi kolay olmayacak hasta
İntihar girişimi olan hasta...