Transcript Noninvazif Mekanik Ventilasyon

Non-invazif Ventilasyon
Ali GÜNERLİ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Rean AD
İZMİR
1
Sunum Planı
 Neden
ventilasyon desteği?
 Non-invazif ventilasyon tanımı,avantajları
 Gereksinimler
 Hasta seçimi, kontraendikasyonları
 Uygulama yolları
 Uygulama alanları
 NIV başarısı
 Uygulama
 NIV? IMV?
 Sonuç
2
ş
3
4
Tarihçe
1930 Alvan Barach, (CPAP)
1950’lere kadar Çelik Akciğer
1952 pozitif basınçlı ventilasyon



(polio epidemisi)
1960-70  CPAP, PEEP,IMV
1980 
HFPPV
1980 
Bilgisayar, mikroçip
1989 Kern ve Sanders 'Respironics'
Bi-PAP
5
Non-invazif Ventilasyon ( NIV )
Spontan soluyan hastaların
Endotrakeal entübasyonsuz (veya trakeotomisiz)
solutulmasıdır
Amaç; Endotrakeal entübasyonla oluşabilecek
6
komplikasyonlardan kaçınmak
Etki Mekanizmaları
 Transpulmoner
 Sağdan
basınç artışı
sola intrapulmoner şant ↓
Oksijenasyon ↑
 Akciğer kompliyansı ↑
 Dakika ventilasyonu ↑
 Solunum işi ↓
 Sol ventrikül transmural basıncı ↓
Afterload ve KD ↓
FRC
7
NIV Hedefleri
Kısa dönem (akut)
1. Semptomları iyileştirmek
2. Solunum işini azaltmak
3. Gaz değişimini düzeltmek
4. Hasta konforunu sağlamak
5. Hasta /ventilatör uyumu
6. Riskin azaltılması
7. Entübasyondan kaçınmak
Uzun dönem (kronik)
1.
Uyku süresini ve kalitesini
arttırmak
2.
Yaşam kalitesini arttırmak
3.
Fonksiyonel durumu
düzeltmek
4.
Yaşamı uzatmak
8
Spontan
solunum
NİV
Endotrakeal entübasyon
+
mekanik ventilasyon
Altta yatan nedenin tedavisi sırasında zaman kazandırmalıdır
9
İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar
Endotrakeal Entübasyon
 Ventilatör
İlişkili Pnömoni ( VİP )
 Sinüzit ( nazal entübasyon)
 Silier aktivitenin azalması
 Konuşamama
 Yiyip, içememe
10
İnvazif Ventilasyona bağlı sorunlar
 Ekstübasyon
 Vokal
sonrası
kord disfonksiyonu
 Trakeal stenoz
 Sedasyon
ihtiyacı
 Kardiyo-vasküler
 Gecikmiş
instabilite
weaning
 Azalmış öksürük
 Azalmış barsak aktivitesi
11
Nourdin’e göre NIV ve ET entübasyon ile
ilişkili girişimler






Santral venoz yol, %
İdrar sondası, %
Foley sondası kalış süresi, gün
NG sonda, %
İV sedasyon, %
Mortalite, %

NIV
24
44
5
12
3
12
İnvazif V.
69
94
10
90
55
29
Intensive Care Med.,1999,25,567-573
12
NIV gereksinimler
 Maske
 Ventilatör
 Ventilatör
tüpleri
13
NIV – Endotrakeal Entübasyon
NIV






Non-invazif
Kolaylıkla
uygulanabilir
Kolaylıkla
sonlandırılabilir
Sedasyon
gerektirmez
Konforlu
Sözel iletişim
mümkün
Endotrakeal Entübasyon
İnvazif yöntem
Travmatik
Artmış enfeksiyon riski
Genellikle sedasyon ve
analjezi gerektirir
Sözel iletişim
sağlanamaz
14
Maske
 Nazal
 Oro-nazal
 Tam
yüz maskesi
 Helmet
( Miğfer )
15
Nazal maske
Nazal yastık
16
17
NAZAL YASTIK
Burun üstünde
irritasyon, ülser
oluşanlarda
Klostrofobisi
olanlarda
Yumuşak kauçuk,
silikon materyal
18
Yüz maskesi (oro-nazal maske)
Tam yüz maskesi (Full face mask)
19
20
21
Yüz maskesi ve nazal maskenin avantaj (+)
ve dezavantajları (-)
Yüz maskesi
Nazal maske
Ağızdan kaçak
Ağızdan soluma ve NİV kalitesi
Hava yolu basıncı
Arter kan gazlarını etkileme hızı
+
+
+
+
-
Ölü boşluk
İletişim
Yiyebilme-içebilme
Balgam çıkarma
Aspirasyon riski
Aerofaji riski
Klostrofobi
-
+
+
+
+
+
+
+
22
Maske Uyumsuzlukları
23
Helmet (Miğfer)
24
Helmet Maskeleri Ailesi
Hacimler: 6 L; 8 L; 8,5 L; 10,5 L; 12 L; 18 L; 19 L
25
Helmet maskeleri





Cilt nekrozu
Gözlerde tahriş
Hava kaçağı
Ölü boşluk fazla
İşitsel sorunlar ???
26
Helmet maskelerine bağlı sorunlar
 Boğulma
hissi
 Yüz dokusunda yaralanma
 Omuz ve boyun yaralanması
 Göz irritasyonu
 Sinüs ağrısı
 Kulak rahatsızlığı
 Abdominal distansiyon
27
 Physiologic
Evaluation of Different Levels of
Assistance During Noninvasive Ventilation Delivered
Through a Helmet*

Roberta Costa, MD; Paolo Navalesi, MD; Massimo Antonelli, MD et all;

 Gönüllülerde
yapılan araştırmada helmet ile yeterli
ventilasyon sağlandığı,tidal volümün arttığı, solunum
sayısının azaldığı saptanmış.Sadece yüksek destek
düzeylerinde konforlu olmadığı/rahatsızlık verdiği,
hasta/ventilatör uyumsuzluğuna neden olmadığı
bildirilmiştir.

CHEST 2005; 128:2984–2990
28
 Is
the Helmet Different Than the Face
Mask in Delivering Noninvasive Ventilation?
Davide Chiumello, MD Milan, Italy
 Uygun
klinik koşullarda uygulanıp, dikkatli
monitorize edildiğinde, hastaların helmeti daha iyi
tolare ettiklerini bildirmiştir.

Chest 2006;129;1402-1403
29
Ventilatörler
30
Ventilatör Seçimi
 NIV’da
tüm ventilatörler kullanılabilir
 İnvazif mekanik ventilatörler
 Avantajlar:
yüksek basınç ve FiO2 sağlanabilir,
detaylı monitorizasyon.
 Dezavantajlar: Pahalı, sık alarm.
 Non-invazif
 Avantajlar:
mekanik ventilatörler
Daha ucuz, hava kaçağı
kompansasyonu daha iyi
31
Yoğun Bakım Ventilatörleri
Noninvazif Ventilatörler
Değişken
Yoğun Bakım
Noninvazif
++
++
+
++
++
+
-
+
Alarmlar
++
+
Monitörizasyon
++
+
-
-+
++
-
+
++
İnspirasyon
Kaçak
toleransı
Değişik
Geri
basıncı
modlar
soluma
Batarya
Oksijen
karıştırıcı
Kompakt
yapı
32
Ventilasyon Modları
 CPAP
/ BiPAP
 PSV
 Volum
limited ventilasyon
 Proportional
assist ventilasyon (PAV)
33
Ventilatör Devreleri
 Tek
hortumlu devreler (NİV ventilatörleri)
 Ölü
boşluk artabilir
 Akım düşük tutulursa geri soluma ve CO2 retansiyonu
 Çift
hortumlu devreler (YB ventilatörleri)
 Ölü
boşluk az
 Geri soluma yok
34
NİV
aralıklı ventilasyon desteği modudur !!!!
35
NIV için Hasta Seçimi
 Geri
döndürülebilir hastalık
 Spontan solunum aktivitesi
 Havayolu reflekslerinin varlığı
 Etkin öksürebilme
 Maskenin uyumu
36
NIV Kontrendikasyonları
ATS 2001,AJRCCM
 Kardiyopulmoner
arrest
 Diğer organ yetersizlikleri
 Ağır ensefalopati (GKS< 10)
 Üst GİS kanaması
 Hemodinamik instabilite veya ağır aritmiler
37
NIV Kontrendikasyonları
ATS. 2001, AJRCCM
 Yüz
cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları
 Üst hava yolu tıkanması
 Hastanın koopere olamaması
 Hastanın havayolunu koruyamaması
 Hastanın sekresyonlarını atamaması
 Aspirasyon riski
38
Non-invazif Ventilasyon



İnspiratuvar kas işi azalır
( IPAP ile tidal volüm artırılarak)
( EPAP ile oto PEEP kompanse edilerek)
SOLUNUM KASLARI DİNLENİR
Akciğerdeki mikroatalektazileri düzelterek
AKCİĞERLER HOMOJEN HAVALANIR
Solunum sisteminin CO2’e yanıtını artırarak
SOLUNUM MERKEZİ DUYARLILIĞI ARTAR
IPAP: VT ↑ ------- CO2↓
EPAP: V/Q ------- O2↑
39
BİPAP= bilevel pozitive airway pressure
İnspiriyum ve ekspiriyumda pozitif basınç
verilerek maske ile uygulanan bir
ventilasyondur
 İnspirasyon basıncı (IPAP) başlangıç olarak
8-10 cmH2O seçilir, düzelme olmazsa saat
başı 1-2 cmH2O artışlar yapılabilir
 IPAP solunum kasları dinlendirerek
solunum sıkıntısını azaltmaktadır

40
BİPAP= bilevel pozitive airway pressure


Ekspiriyum basıncı ( EPAP) ise başlangıçta
4-6 cmH2O seçilir ve SpO2’ye göre
1-2 cmH2O arttırılabilir
EPAP’ta amaç inspiratuvar basınç desteğini
güçlendirmektir
41
42
Akut KOAH alevlenmesi

KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon sıklığında
(11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde
azalma
Brochard L. N Engl J Med 1990; 323: 1523-1530
NİV uygulanan hastalarda endotrakeal entübasyon
sıklığında konvansiyonel tedavi grubuna göre 3 ila 4 kez
azalma; ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresinde,
nozokomiyal pnömoni insidansında ve mortalitede azalma

Keenam SP. Crit Care Med 1997; 25: 1685-1692
Keenam SP. Critical Care Clinics 1998; 14: 359-372
Lightowler JV. Br Med J 2003; 326: 185-195
Peter JV. Crit Care Med 2002; 30: 555-562
43
Akut KOAH alevlenmesi
 İnspiratuvar
destek ventilasyonu arttırır ve
solunum işini azaltır
 PEEP gaz değişimini düzeltir, ekspiratuvar
rezistansı azaltır ( hava yollarının dinamik
kollapsına karşı durarak ) ve oto - PEEP'in
etkilerini dengeler
Kondili E. Intensive Care Med 2004; 30: 1311-1318
Appendini L. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1069-1076
44
Akut KOAH alevlenmesi
NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde
daha erken uygulanabilir
 NİV'a geç başlanması başarı şansını azaltır

Conti G. Intensive Care Med 2002; 28: 1701-1707
Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310

İlaç tedavisi başarısız olduğunda, NİV
entübasyona alternatif olmaktan çok, erken bir
strateji olmalıdır

Akut KOAH alevlenmesinde kanıta dayalı tıpta
NİV'un hastanın yararına olduğu kabul
edilmektedir
45
Akut KOAH alevlenmesi

Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında) daha
sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği,
pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez











Moretti M. Thorax 2000; 55: 819-825
Başarısızlığın erken belirtileri;
pH NİV'dan önce < 7.20 ve NİV'dan bir-iki saat sonra < 7.30
Başlangıçta ve ilk NİV seansından sonra PaC02 > 90 mmHg
Yüksek risk (eşlik eden hastalıklar)
Ajitasyon
Koopere olmama
NİV'u tolere edememe
Hava kaçakları
Yetersiz sekresyon çıkarma
Personelin yetersiz bilgi ve tecrübesi
Anton A. Chest 2000; 117: 828-833
Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874-880
 Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310
46


AKUT KOAH ALEVLENMESİNDE NİV
META-ANALİZLER
Lightowler ve ark; (cochrane systematic review)
 Mortalite
riski %10 azalıyor
 Entübasyon gereksinimi %28 azalıyor
 Hastanede yatış süresi 4.57 gün azalıyor
Lightowler JV, BMJ 2003;326:185
47
KOAH’ta NIV
Hasta Sayısı
Ortalama PaCO2
İntübasyon Oranı (%)
Çalışma/yıl
NIV
Kontrol
NIV
Öncesi
NIV
Sonrası
NIV
Kontrol
p
değeri
Bott/1993
30
30
65
55
10
30
0,014
Kramer/1995
16
15
74
67
31,1
73,3
< 0,05
Brochard/1995
43
42
70
68
25,6
73,8
< 0,001
Angus/1996
9
8
76
65
0
37,5
-
Çelikel/1998
15
15
69
64
6,6
40
< 0,05
Plant/2000
118
118
66
61
15,3
27,1
0,02
Barbe/1996
14
10
59
28,6
0
48
Astımda NIV
 Kullanımı
destekleyen RKÇ yok
 17 hiperkarbik astımlıdan 2’si entübe edilmiş
Meduri 1996, Chest
 Teorik
yararları
 Bronkodilatörler
daha etkin uygulanması
 otoPEEP’in azaltılması
 sekresyonların atılmasının kolaylaşması
 Ani
kötüleşme açısından dikkatle izlenmeli
49
Hipoksik Solunum Yetersizliğinde NIV
Antonelli ve ark. ARDS tedavisinde non-invazif ventilasyonun bir seçenek oluşturup oluşturmayacağını araştırdıkları
çalışmalarında akut hipoksik solunum yetersizliği olan ARDS hastalarında non-invazif mekanik ventilasyon uygulaması
hastalarının ancak % 50’sinde başarılı/etkili olabilmektedir.
Antonelli 2001, ICM
50
Akut Solunum Yetersizliği (ARDS)

ARDS
 Kontrollü
Rocker GM. Chest 1999; 115: 173-177
randomize yayın yetersizdir.
 PaO2/FiO2 < 146 entübasyon için bağımsız bir risk
faktörüdür.
Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718-28
Rana S, Crit Care 2006 10:(3):R79
 SAPS
> 34 ise ve
 PaO2/FiO2 < 175 ise başarısızlık beklenir.
Antonelli M Crit Care Med 2007; 35(1):18-25
51
52
Hipoksik Solunum Yetersizliği
 Hastane
kökenli olmayan pnömopatiler
Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591
 Hastane
kaynaklı pnömopatiler ve
postoperatif solunum yetersizlikleri
 Başarısızlık
Antonelli M. N Engl J Med 1998; 339: 429-435
oranı % 50 - 100 arasında
değişmektedir.
53
Hipoksik Solunum Yetersizliği
Endotrakeal entübasyon sıklıkla şu durumlarda gerekir:
 Ciddi ve uzamış hipoksi
 Yüksek FiO2'ye uzamış ihtiyaç, oksijene bağımlılık
 Yüksek PEEP‘e uzamış ihtiyaç
 Pulmoner rekuritment manevralarına gereksinim olması
 Bronşlarda hipersekresyon, sekresyonların atılmasında
yetersizlik
 Hemodinamik instabilite
 Komplikasyonlar (sepsis, multipl-organ yetersizliği vb.)
54
Kardiyojenik Akciğer Ödemi
Rezistans artar, kompliyans azalır
 Şant artar, hipoksi gelişir
 Ventrikül ön ve son yükü artar
 Solunum işi ve O2 tüketimi artar

55
Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV
Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile
kardiyak performans düzelir
 Solunum kaslarının O2 tüketimi azalır
 Alveoler recruitment, FRC'nin artması,
intrapulmoner şantın azalması, kompliyansın
düzelmesi ile gaz değişimi düzelir
 Endotrakeal entübasyon sıklığında azalma

Yan AT. Chest 2001; 120: 1675-1685
 Chadda K. Crit Care Med 2002; 30: 2457-2461
 Kaneko Y. N Engl J Med 2003; 348: 1233-1241
Mansfield DR. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361-366
56


Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIV
Hasta Sayısı
Çalışma/Yıl
Entübasyon Oranı (%)
NIV
Kontrol
NIV
Kontrol
p
değeri
Rasanen/1985
20
20
35
65
0,068
Viasanen/1987
40
Lin/1991
25
30
28
60
< 0,05
Bersten/1991
19
20
0
35
< 0,05
Lin/1995
50
50
16
36
< 0,05
Nava/2003
65
65
20
25
0.530
17,5
57
Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA)
 CPAP
şiddetli dekompanze OSA’da başarılı
sonuçlar vermiştir.
Shivaram U, Chest 1993;104:770-4
A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34
 Obesite
hipoventilasyon sendromunda da
klinik durum ve gaz değişimini
düzeltmektedir
Cuvelier A, Chest 2005;128:483-5
58
Postoperatif Solunum Yetersizliği
Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite,
beslenme bozukluğu, KOAH, sigara
kullanımı, genel anestezi)
 FRC düşüklüğü solunum işinin ve kas
yorgunluğunun artması ile hipoksemiye
neden olur

59
Postoperatif Solunum Yetersizliği

Morbid obezitesi olan hastalarda postoperatif ilk 24 saat
içinde uygulanan Bi-PAP FVC, FEV ve ekspiratuvar tepe
akımını iyileştirmiştir
Joris JL. Chest 1997; 111: 665-670

Kardiyak cerrahi sonrasında CPAP ve Bi-PAP tidal volümü
ve FEV'i iyileştirmiştir
Matte P. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 75-81

Optimal bir etkinlik için NİV'un neredeyse devamlı
uygulanmasını sağlamak gerekir (nazal CPAP‘ın olası yararı)
Kindgen-Milles D. Chest 2000; 117: 1106-1111
60
Postoperatif Solunum Yetersizliği
80
70
60
50
NİV
(%) 40
Standart
30
20
10
0
Entübasyon Sepsis/MOF
YB
mortalitesi
Hastane
mortalitesi
Antonelli M. JAMA 2000; 283: 235-241
61
Postoperatif Solunum Yetersizliği
 Postoperatif
“profilaktik” NIV?
 FRC
 CPAP
ve Bi-PAP
62
Postoperatif “Profilaktik” NIV
Kindgen-Miles 2005, Chest
 56
torakoabdominal anevrizma
 Ekstübasyon sonrası standart vs nazal CPAP
63
TORAKS DUVARI ŞEKİL BOZUKLUKLARI
 Skolyoz
ve ileri derecede kifoz
 Randomize
 Nokturnal
kontrollü çalışma yoktur.
hipoventilasyon semptomlarını düzeltir.
Finlay G, Ir J Med Sci 1995;164:28-30.
A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34
64
TORAKS TRAVMASI

Toraks travması
Gregoretti C. Intensive Care Med 1998; 24: 785-790

Yelken göğüs ve hafif akciğer hasarında başarılı sonuç alınabilir.
Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;325-329
Xirouchaki N, Respiration 2005;72:517-22.
Beltrame F, Modali Arch Chest Dis 1999;54:109-14

Prospektif randomize kontrollü tek çalışma
Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;325-329.
65
66
67
Ventilatörden Ayırmada NİV

Programlanmış erken ekstübasyon

Ekstübasyon sonrasında solunum yetersizliği
68
Programlanmış erken ekstübasyon
Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70- 76



3 günlük weaning başarısızlığı olan mekanik ventilatör
desteğindeki 43 hasta
Ekstübasyon + NİV grubu (n = 21)
Entübe kalan konvansiyonel tedavi grubu (n = 22)
69
Ekstübasyon Sonrası Solunum Yetersizliği

Klinik ve kan gazı parametrelerinde iyileşme
Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353
Kilger E. Intensive Care Med 1999; 25: 1374-1380

Yeniden entübasyon sıklığında ve hastanede kalış
süresinde azalma (özellikle KOAH'lı hastalarda)
Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353
70
Ventilatörden Ayırmada NİV
 KOAH’a
bağlı hiperkapni
 Akut pulmoner ödem
 Ekstübasyon sonrası glottik ödem
olgularında
 seçkin weaning yöntemi
71
Ventilatörden Ayırma Stratejileri
 Basınç
ve FiO2 desteği azaltılır
 Daha sonra NIV’siz zamanların süresi
uzatılır
 NİV sadece gece uygulanır
 Hasta 24 saati maskesiz tolere
edebiliyorsa NIV’den ayrılmış sayılır
72
İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve
'DNR' Kararı Alınan Hastalar
 Entübasyon
ve mekanik ventilasyon çok
önemli bir morbidite (hastane kökenli
pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite
nedenidir (% 90)
Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487
73
İmmün Yetersizliği Olan Hastalar ve
'DNR' Kararı Alınan Hastalar
90
80
70
60
(%)
50
Standart
40
NİV
30
20
10
0
Entübasyon
YB mortalitesi
Hastane
mortalitesi
Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487


Uzun dönemdeki prognoz altta yatan hastalığa ve onun
gelişimine bağlıdır
‘DNR’ kararı alınan hasta konforu desteklendiğinde NİV'dan
fayda görebilir
74
NİV Nozokomiyal Enfeksiyonları
Engellermi?
Nourdine 1999, ICM
NPPV (n=129)
ETI (n=607)
NPPV-ETI
(n=25)
P değeri
Ventilasyon günü
5±4
10±12
19±13
< 0,01
YB günü
6±5
12±16
21±13
< 0,01
SVK %
24
69
80
< 0,01
İdrar sondası %
44
94
92
< 0,01
Mortalite %
10
26
12
< 0,01
Nozokomiyal Enfeksiyon
Ventilatöre Bağlı Pnömoni
RO
%95 Kİ
RO
% 95 Kİ
NPPV-ETI
2,27
0,95-5,44
1,01
0,11-9,78
ETI
1,95
1,06-3,58
4,07
1,25-13,24
75
76
NIV BAŞARISININ BELİRTİLERİ
 Aşırı
şiddetli olmayan asidemi
(pH<7.35 >7.10)
 Aşırı şiddetli olmayan hiperkapni
(PaCO2>45 mmHg, <92 mmHg)
 PaCO2 ve pH da 2 saat sonra düzelme
Ambrosino N, Thorax 1995;50:755-7.
Anton A, Chest 2000;117:828-33.
77
NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN
İŞARETLERİ
 GCS
>11, APACHE II < 29
Confalonieri M, Eur Respir J 2005;25:1130-1.
 Kooperasyon
ve ensefalopati yokluğu
Carlucci A, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:874-880.
78
79
NIV BAŞARISININ ÖNCEDEN İŞARETLERİ

Öğrenme ve deneyim
Carlucci A, Intensive Care Med 2003;29:419-425
80
Nasıl Başlanmalı?











Hastaya açıklama yapılmalı
Hastanın başı 45o’ye yükseltilmeli
Uygun maske seçilmeli
O cmH2O PEEP ve 8-10 cmH2O PS ile başlanmalı
Başlangıçta maske elle tutulmalı
Maske sabitlenmeli
PEEP ve PS yükseltilmeli
(5 cmH2O PEEP ve 12-15 cmH2O basınç desteği)
IPAP (8-20cmH20)
EPAP (3-5 cmH20)
VT (10-15 ml/kg)
Tepe basıncı 20 cmH2O aşmamalı
Monitorizasyon (SaO2, AKG, EtCO2)
Gerekirse sedasyon
81
NİV’e Başlama Algoritmi
Başla
Hastalar
•KOAH
•Akut hiperkapnik
Solunum Yetmezliği
•Muhtemel Entübasyon
Kontrendike
Evet
İzle
•Hasta Konforunu
•Dispne düzeyini
•KH,SS,SpO2
•Yardımcı solunum kasları
•Solunumsal paradox
•Hasta-ventilatör uyumu
•Maskeden kaçaklar
•30-60 dk sonra kan gazı
Uyumu Artırmak için
•Hastayı yönlendir
•Maske uyumunu sağla, nasal veya oronasal
•FiO2 ayarla
•Sedasyon sağla
•Sürekli veya aralıklı kullanıma karar ver
•Apne
•Kooperasyon yok
•Havayolunu koruyamıyor
•SAB <90mmHg
•Geçirilmiş travma/cerrahi
•ACS
Hayır
Evet
Başlangıç Ayarları
•Oronasal maske
•PSV
•IP’ı hastaya göre titre et
•EP’ı <5 cm H2O’a ayarla
•FiO2’ yi SpO2 >90% olacak şekilde
titre et
Başarısız
Entübasyonu düşün
Evet
•Mental durum bozuluyor
•Solunum sayısı>35
•Hemodinamik instabilite
•Solunumsal asidozun kçtüleşmesi
•SpO2>%90 tutulamıyor/maske tolere edilemiyor/sekresyonlar atılamıyor
•Hasta istemiyor
82
Hasta tolere edebiliyorsa 12 saat NIV uygula
Bakım:
•Gastrik distansiyon?
•Bronkodilatatör tedavi
•Gözlerde kuruma? Yüzde çatlak?
Tolere edebildiği kadar titre et:
•PS hedefi 10 cm H2O, tolere ediyorsa ayır
•FiO2 of %40, SpO2 > % 90 ise ayır
Yorgunluk belirtilerini izle, şayet:
•Solunum sayısı>25
•Dispnede kötüleşme
•Yardımcı solunum kaslarının kullanımında artış
•Hasta istiyorsa
NIV’dan ayırma
denemeleri
Hayır
Tekrar NIV’a başla
NIV kullanılmadan geçen sorunsuz 24 saat
Evet
NIV’u sonlandır
83
NIMV başarının belirleyicileri
Maske uyumu
 Yapay solunum cihazı ile uyum
 İyi nörolojik tablo
 Yaş
 Dişlerin varlığı
 Oral veya havayollarında az sekresyon
 Pnömoni olmaması
 Hiperkarbinin aşırı olmaması (>45 <100 mmHg)
 Asideminin aşırı olması (<7.35 >7.1)
 APACHE skoru (>21)
 2 saat uygulama sonrası vital parametrelerin ve kan
gazlarının düzelmesi

84
Başarısızlığın işaretleri







pH, NIMV’dan önce < 7.20 ve NIMV’dan 1-2 saat
sonra < 7.30 ise
Hasta başvurduğunda ve ilk NIMV seansından sonra
PaCO2 > 90mmHg ise
Eşlik eden diğer hastalıklar mevcudiyeti
Ajitasyon, koopere olmama, NIMV’u tolere edememe
Hava kaçakları
Yetersiz sekresyon çıkarma
Personelin yetersiz bilgi ve tecrübeye sahip olması
85
NİV Başarısını Belirleyen Etkenler









Ventilatör senkronizasyonu
Düşük Apache II skoru
Kaçak olmaması
Az sekresyon olması
pH’nın düzelmesi
Oksijenasyonun düzelmesi
Solunum hızının düşmesi
PaCO2’nin düşmesi
Nörolojik skorun düzelmesi
86

NİV uygulaması başarısız ise Endotrakeal
entübasyon + Mekanik Ventilasyon her an
bir seçenektir.

2 saat içinde düzelme yoksa Endotrakeal
entübasyon geciktirilmemelidir.
87
NIV?





IMV?
Komplikasyon varlığı (sepsis, pnömoni, pulmoner
emboli, masif plevral effüzyon)
Ağır asidoz
Yaşamı tehdit eden hipoksemi ( PaO2 < 40 veya
PaO2/FiO2 < 100)
NİMV’nun kontrendike olduğu durumlar
AKG’da pH < 7.25 ve/veya ensefalopati
bulguları olan hastalarda genellikle NIMV
tedavisi yetersiz
88
Noninvaziv ventilasyonun
istenmeyen etkileri ve komplikasyonları










Hava kaçağı
Rahatsızlık hissi
Eritem
Cilt nekrozu
Mukozalarda kuruma
Göz irritasyonu
Aerofaji
Klostrofobi
Aspirasyon pnömonisi
Pnömotoraks
% 80-100
% 30-50
% 20-34
% 13-46
% 10-20
% 10-20
% 5-10
% 5-10
<%5
<%5
Perrin C. Muscle Nerve 2004;29:5-27
89
Kanıta Dayalı Tıp NİV
Güçlü (randomize
kontrollü çalışmalar)
Güçsüz (tek kontrollü
çalışma, olgu serileri)
Zayıf (olgu serisi veya
tek olgular)
KOAH
alevlenmeleri
Kardiyojenik pulmoner ödem
İmmünsuprese hastalar
KOAH hastalarında weaning
Astım
Kistik fibroz
Postop solunum yetersizliği
DNR hastalar
ARDS
Travma
90
Crit
91
Care Med 2007; 35:2402–2407.
Sonuç
 NIV
genel bir çözüm değildir,
 Başarı doğru hasta seçimi ve uygun
metodolojiye bağlıdır,
 İnvazif ventilasyonun çoğu
komplikasyonlarını engeller
92
Sonuç
 Solunum
yetersizliği olan hastaların önemli bir
kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir
(%50-90),
 NIV kan gazlarında düzelme sağlar, solunum iş
yükünü ve nefes darlığını azaltır,
 En fazla faydalanan hastalar KOAH alevlenmesi
ve akut kardiyojenik pulmoner ödemi ve
postoperatif solunum yetmezliği olan hastalardır.
93
Sonuç
 NIV’un
ilk bir saati oldukça kritik olup, deneyimli
sağlık personelinin yatak başında bulunması
gerekir,
 İlk
30 dakika içerisinde nefes darlığı, solunum
hızı ve kan gazlarında bir iyileşme olmassa
invazif mekanik ventilasyon düşünülmelidir
 NIV
uygulanan ortam invazif mekanik ventilasyon
uygun şekilde organize edilmelidir
94
 Noninvasive
failure


ventilation in acute respiratory
Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD
Noninvazif ventilasyonun akut respiratuvar yetersizlik tedavisinde
etkin olduğu, hastalarda NIV sırasında oluşacak ventilasyon
yetersizliğini erken tanımak için güvenli bir şekilde monitorize
edilmeleri gerektiği, böylece akut solunum kriz başlamadan entübe
edilmelerinin sağlanacağını, Noninvazif ventilasyon uygulamasının
uygun hasta seçimi ve deneyimli yoğun bakım ekibi tarafından
yapılmasıyla hasta sonuçlarının daha iyi olacağını belirtmişlerdir.

Crit Care Med 2007; 35:2402–2407.
95
TEŞEKKÜR EDERİM
96