Transcript Travmalı Hastada Hava Yolu Açıklığının Sağlanması ve Transportu

TRAVMALI HASTADA
HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI
VE TRANSPORTU
Bahar Kuvaki Balkan
DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Mayıs, 2012
GENEL KAZA İSTATİSTİKLERİ
Yıl
Kaza Sayısı
Ölü Sayısı
Yaralı Sayısı
2002
439.958
4.169
116.045
2003
455.637
3.959
117.551
2004
537.352
4.427
136.437
2005
620.789
4.505
154.086
2006
728.755
4.633
169.080
2007
825.561
5.007
189.057
2008
950.120
4.236
184.468
2009
1.053.346
4.324
201.380
2010
1.104.388
4.045
211.496
2011
1.228.928
3.835
238.074
Emniyet Genel Müdürlüğü ve Jandarma Genel Komutanlığı sorumluluk bölgesinde
meydana gelen trafik kaza bilgilerini kapsamaktadır.
Yaralanmalar






Yüz / Boyun % 5
Kafa / Beyin % 60
Toraks % 60
Omurga % 15-30
Abdomen % 25
Ekstremiteler % 40
Travmatik Ölümler: Üç zaman aralığı

1. ilk saniyeler-dakikalar (%20-30)

2. ilk dakikalar-saatler (%50) (‘Golden hour’)
 Nedenleri:
Havayolu tıkanmaları (subtotal) [A]
 Subdural veya epidural hematom [AB]
 Hemo- veya pnömotoraks [BC]
 Karaciğer veya dalak rüptürü [C]
 Pelvik ve diğer kırıklarda kan kaybı [C]


3. geç ölümler: YB; sepsis, MOF (%20-30)
Travmada Temel Yaklaşım
Hızlı primer bakı (ABCDE)
 Resüsitasyon işlemleri
 İkincil bakı ve ileri tedaviler (tepeden
tırnağa)
 İncelemeler (afette minimal)
 Hastanın acil cerrahi ya da daha ileri ve
özel bakım için başka bir merkeze sevki
 Kesin tedaviler, operasyonlar, YB ve
rehabilitasyon

ABC.. ve DE
A – Airway: Hava yolu (ve servikal koruma)
 B – Breathing: Solunum
 C – Circulation: Dolaşım (kanama kontrolü)
 D – Disability: Kısa nörolojik muayene
 E – Exposure: Hastanın Soyulması /
Çevre’nin kontrolü

“Treat first, what kills first”
“Önce öldüreni, önce tedavi et”
A Airway: Havayolu
B Breathing: Solunum
Hava
yolunu değerlendir (bak dinle hisset)
Gerekirse havayolu açma manevrası yap
Erken
servikal yaralanma önlemleri
Boyun
yaralanma olasılığı varsa boynu immobilize et
Sert boyunluk
Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla
Solutma ve ventilasyon
Hava yolu açık
 Solunum yetersiz ise destekle
 Hayati tehlike yaratan toraks yaralanmalarının
olup olmadığını kontrol et
 Tansiyon
pnömotoraks
 Açık toraks travması
 Kardiyak tamponad
 Flail chest
 Masif hemotoraks
Solutma ve ventilasyon
İnspeksiyon
 Solunum hızı
 Soluma eforu
 Simetri
 Yaralar, izler
Palpasyon
Hassas noktalar, eşit
ekspansiyon
Oskültasyon
 Tüm akciğer zonları
Perküsyon
anormal ses varlığı

Eğer yetersiz hava yolu varsa
 Hava yolu açma manevrası
 Oral-nazal airway

Yine yetersiz solunum varsa
 BVM ile ventilasyon sağla
 BVM yetersiz veya başarısızsa
endotrakeal entübasyon yap
Balon Valv Maske ile Ventilasyon
(BVMV)





Hava yolu yönetiminde temel
beceridir
Zor olabilir
Kardiyak arrest durumunda,
travmada akciğer mekanikleri
değişir
Regurjitasyon ve aspirasyon riski
yüksek
Acil ekiplerinin BVMV becerilerinin
çok iyi olması için, düzenli
uygulama yapmaları gereklidir
Balon Valv Maske ile Ventilasyon
(BVMV)



Temel hava yolu yönetimi
eğitimi almış kişilerin BVMV
başarıları %43-51
Anestezist gelene kadar %50
başarısız BVMV
BVMV ile aspirasyon sıklığı
%12, laringeal maske ile %3
Paal P, Resuscitation, 2010
Travmalı Hastada Acil Trakeal
Entübasyon Endikasyonları

Havayolu obstrüksiyonu

Hipoventilasyon, hipoksi (SpO2<%90,
SS <19 veya > 29)

Hava yollarında yaralanma, ödem

Bilinç bozukluğu (GKS 8)

Ciddi hemorajik şok, ağır
yaralanmalar (toraks, kafa, batın)

İnhalasyon yoluyla olan yaralanmalar

Hava yolu koruyucu reflekslerinin
olmaması (aspirasyon riski)

Hava yolu ile transport

Kardiyak arrest
Travma Hastasında Havayolu
Obstrüksiyonu İçin Risk Faktörleri

Değişen bilinç durumu






Kafa travması
Alkol ve ilaç etkisi
Fasiyal kırıklar
Künt boyun travması
Yanıklar/ duman inhalasyonu
Konjenital havayolu darlıkları
Havayolu Obstrüksiyonu Bulguları
Ajitasyon, huzursuzluk, siyanoz ve hipoksi
 Küntlük ve hiperkarbi
 Yardımcı solunum kasların kullanımı
 Gürültülü, hırıltılı solunum sesi (Stridor)
 Treakeanın orta hatta olmadığının
görülmesi

Özellikle kafa travmalı hastada hiperkarbinin önlenmesi ve
yeterli oksijenizasyon sağlanması kritik öneme sahiptir
Hava yolu yönetimini kim yapar ?
Paramedik
 Hemşire
 Doktor
 Uzman Doktor

Doğru araç-gereç, yanlış ellerdeyse, hastaya zarar verilebilir !
Berlac, Acta Anaesthesiol Scand 2008
Altın Standart
Endotrakeal entübasyon
 Başarı ?
 Başarısızlık ?

 Yanlış
yerleşim
 Hava yolu travması
 Hipoksi
 Bradikardi
Laringoskopik görüntü
Cormack/Lehane
Hastalar entübe edilemedikleri için değil,
entübasyon denemeleri bırakılmadığı için
ölürler…
Scott, BMJ, 1986
Entübasyonda Genel Prensipler



Entübasyonu en deneyimli kişi yapar
Entübasyon denemesi 30 saniyeden fazla
sürmemelidir
Entübasyon için yeterince deneyim yoksa,
sadece BVM ile solutma tercih edilmelidir
hatalı entübasyondan daha iyidir
İlk Direkt Laringoskopi Denemesinde





Tüm malzemelerin
kontrolü
Yeterli kas gevşemesi
Uygun baş boyun
pozisyonu
Optimal eksternal
laringeal manevralar
(BURP, Sellick??)
Alternatif havayolu
araçları temini














Airway
Balon valv maske
Laringoskop
Farklı boylarda blade
Entübasyon tüpleri
En az iki yedek boy
Stile
10cc boş enjektör
Aspiratör
Sabitleyici
Steteskop
Krikotirotomi seti
Pulse Oksimetre
End tidal CO2 dedektörü
Endotrakeal Tüp Yerinin Doğrulanması

Steteskop ile 5 nokta oskültasyonu
 Bilateral
solunum sesleri ve mide havası
CO2 monitörizasyonu en güvenilir
gösterge
 Kord vokallerden tüpün geçtiğini görmek
 Satürasyonun yükselmesi
 Akciğer grafisi

Hızlı Seri Entübasyon
(RSI Rapid-Sequence Intubation)
Avantajları
 Nöromusküler paralizi sağlar
 Sedasyon sağlar
 Hemodinamik stabiliteyi devam ettirir
 İntrakranial hipertansiyonu önler
 Kusmayı önler
Hızlı Seri Entübasyon
İlaç
Öneri
Standart
hastada
Tiopental (3-5mg/kg)
Süksinilkolin (1.5mg/kg)
Tiopental birkaç saniyenin
üzerinde
Süksinilkolin bolus
GKS ≤ 8 ise
Lidokain (1.5mg/kg)
Tiopental ve
Süksinilkolinden önce
Göz
travmasında
Vekuronyum (0.3 mg/kg)
Rokuronyum (1mg/kg)
Süksinilkolin yerine;
Vecuronyum 120 dakika
Rokuronyum 45 dakika
Hemodinamik
Tiopental (0.5-1mg/kg)
instabil ve
Etomidat (0.1-0.2mg/kg)
uyanık hastada
Hemodinamik
Süksinilkolin (1.5mg/kg)
insabil ve koma
varsa
Süksinilkolin ile birlikte

BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon
etkin ise;
 Entübasyon
3 kez denenebilir.
 Üçüncü denemeden sonra alternatif hava yolu
açma yöntemleri denenmelidir.

BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon
etkin değilse;
 Alternatif
hava yolu açma yöntemlerine
geçilmelidir
Zor entübasyon göstergesi
olabilecek bulgular









Azalmış mandibular alan
Baş ekstansiyonunda kısıtlılık
Anteroposterior dil kalınlığında artış
Ağız açılmasında kısıtlılık
İnspiratuvar stridor
Retrognati
Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması
Kısa boyun
Morbid obezite
Zor havayolunda oluşabilecek
komplikasyonlar

Travma
 Dil,







dudak, diş, farenks, trakea, vokal kord
Özofagus veya ana bronş entübasyonu
Ödem
Kanama
Özofageal veya trakeal perforasyon
Pnömotoraks
Gastrik regürjitasyon
Aspirasyon
Hastane öncesi / acil serviste
zor hava yolu

Ameliyathanede görülenden daha sıktır (3 katı,
%6-12,5)

Ameliyathanede geçerli olan algoritimler hastane
öncesi acil durumlar için uygun olmayabilir
 Hastane
öncesi hava yolu açan kişiler paramedik
veya acil hekimleridir, anestezist değildir
 Daha
deneyimli kişiden yardım istenemez
 Hastayı
tekrar uyandırmak mümkün değil
 Desatürasyon
ve pulmoner aspirasyon riski yüksek
Combes ve ark. Anesthesiology 2011
Başarısız Entübasyon Denemesi (30 sn)
Maske ile solutmak mümkün mü?
Evet
Hayır
•%100 O2 ile solut
•Pozisyonu düzelt
•Monitörizasyonu tamamla
•Yardım ise
•Uzun bleyd gerekir mi?
•Mandiren gerekir mi?
•İkinci deneme (30 sn)
•%100 O2 ile solut
Zor Hava Yolu
•Yardım iste
•Tekniği düzelt, airway kullan
•Baş pozisyonu?
•Hava yolu açık mı?
•%100 O2 ile solut
Evet
•Devam et
•Monitörizasyonu güvenceye al
Hayır
•Laringeal Tüp
•Laringeal Maske
•Kombitüp
Hayır
•Cerrahi Hava Yolu
Diğer Havayolu Açma
Araçları/Yöntemleri
Laringeal Tüp
 LMA ve ILMA
 Kombitüp


Cerrahi havayolu
yöntemleri
 İğne
Krikotiroidotomi
 Trakeostomi
 Retrograd entübasyon
Laryngeal Mask Airway (LMA)
Laringeal Maske (LM)

1981 - Dr. Archie Brain, Royal London Hospital

Başlangıçta alternatif hava yolu aracı olarak geliştirilmiştir
LMA yerleştirilmesi
Laringeal Maske (LM)
Intubating LMA (ILMA), Fastrach
Intubating LMA (ILMA), Fastrach
Supreme LM
LMA Supreme







Deneyimsiz uygulayıcılar
30 hasta
İlk denemede %90 başarı
İkincide %100
Yerleştirme süresi 10-30 sn
Mide sondası %100 başarılı
Hastane öncesi uygulama için önerilmekte
Supreme LM
Laringeal Tüp
Laryngeal Tube
Laringeal Tüp
Özefageal Trakeal Kombitüp
Esophageal-Tracheal-Combitube (ECT)
Distal kaf enjektörü
Proksimal kaf enjektörü
Aspirasyon sondası
No
.
2
15
ml
No
.2
15
ml
.
No
2
.
No
2
No. 1
No. 1
100 ml
No. 1
No. 1
100 ml
Özefageal ve trakeal yerleşim
Kombitüp
Kombitüp
Cerrahi Havayolu
Cerrahi Havayolu



Cerrahi krikotirotomi < 8 - 10 yaş olan çocuklarda
önerilmemektedir.
Gerekiyorsa iğne krikotirotomi tercih edilmelidir.
< 5 yaş


5-10 yaş



İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon
İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon
Oksijen satürasyonu yetersiz ise transtrakeal jet ventilasyon
> 10 yaş (> 12 yaş erişkine benzer)


Uygulayıcıya bağlı
İğne krikotirotomi ile transtrakeal jet ventilasyon veya cerrahi
krikotirotomi
Cerrahi Havayolu
53
Perkütan Transtrakeal Ventilasyon
 Diğer
yollarla ventile edilemeyen
çocuklarda/erişkinlerde uygulanır.
 Deneyimler azdır.
Retrograd İntübasyon
Retrograd Entübasyon
Önemli olan entübasyon değil, oksijenasyondur !
Shiroh Isono, Chiba University,Japan. Anesthesiology 2011
Travmalı Hastanın Transportu
Travmalı olgu
İlk muayene
Hayatı tehdit eden yaralanma / politravma
evet
hayır
Hızlı transport
İkinci muayene
Yeniden değerlendirme
Yeniden değerlendirme
İkinci muayene
Yaralanmaların tedavisi
Transportun başlanması
Kalmak mı zor gitmek mi zor?
İşlem yatak başında yapılabilir mi?
Evet
Kal
Hayır Düşün
Hastanın durumu stabil mi?
Evet
Git - Transportu yap
Hayır Düşün
Stabil olmayan hastalar için
Transport hayat kurtarıcı bir
girişim/tedavi için mi?
Evet
Hava yolunu, solunumu, dolaşımı
güvence altına al ve transp yap
Hayır Kal
Acil plan kararı için tanısal işlem
şart mı?
Evet
Hava yolunu, solunumu, dolaşımı
güvence altına al ve transp yap
Hayır Kal
4 N bir K

Neden?


Kim?




Transport neden gerekli? Yarar/Zarar? Transport sonrası tedavi
değişecek mi? Sonuç için önemli mi? Yatak başında yapılabilir mi?
Hasta kim? (Hastanın mevcut tedavi gereksinimleri neler)
Hastaya kim eşlik etmeli?
Hastadan uzak kalınacak mı?
Nasıl?
Nasil bir ekipman ile eşlik gerekir? Nasıl bir monitörizasyon gerekir?
Nasıl bir tedavi /resusitasyon sürdürülecek?
 ABC için gerekli araç gereçler organize edilmelidir.


Ne zaman?


Transport ne zaman gerçekleşecek? Optimal zamanlama için işbirliği.
Gidilecek yerde bekleme olmaması.
Nereye?


Optimal hasta güvenliği için gidilecek yere hangi yoldan gidilmelidir?
Hangi koridordan, hangi asansörle?
Gidilecek yer için özel önlemler gerekli mi? Örn. Manyetik rezonans
görüntüleme
Hastanın transportu





Şok tedavisi sürdürülerek
Monitörize izlenerek
Solutularak
Belgeleyerek (kayıt tutarak)
Psikolojik destek uygulayarak
(hasta strestedir, korkar)

Hava yolu
 Oral/nazal
airway’ler, kol bağları, sedasyon,
intübasyon araç gereçleri, aspirasyon araç
gereçleri

Solunum
 Pulse
oksimetre, oksijen uygulama araç gereçleri,
BVM, oksijen tüpü, ventilatör

Dolaşım
 Kardiyak
monitör (peys ve defibralasyon
yapılabilen), KB ölçümü, damar yolu araç
gereçleri, sıvılar, resusitasyon ilaçları, ısı probu
“Take Home Message”
Eve Hangi Bilgileri Götürmeliyim ?

ETE altın standarttır – bunu unutmamak
gerekir.

En az bir supraglottik hava yolu aracını iyi
kullanabiliyor olmak önemlidir.

Okumak, izlemek önemli olsa da
uygulamak ve tekrar tekrar uygulamak en
önemli öğrenme şeklidir.