Transcript Restriktif Akciğer Hastalıklarında Spirometrik Veriler ve

Restriktif Akciğer Hastalıklarında
Spirometrik Veriler ve Hasta Örnekleri
Dr. Candan Öğüş
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
AC’lerin mekanik özellikleri
Kompliyans
Elastik recoil
SPİROMETRİYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
AC’lerin dirençsel özellikleri
Hava yolu çapı ile belirlenir
AC volümü,
bronş düz kasları,
hava yolu kollapsından etkilenir
• AC kompliyansında azalma
• ‘Elastik recoil’ basıncında artma
• AC ekspansiyonunda kısıtlanma
• AC volümlerinde azalma
RESTRİKTİF TİP VENTİLASYON BOZUKLUĞU
Restriktif tip ventilasyon bozukluğu nedenleri
İnterstisyel AC hastalığı
IPF
Sarkoidoz
Pnömokonyozlar
Kollagen doku hastalıkları
Nöromusküler hastalıklar
Amiyotrofik lateral skleroz
Motor nöron hastalığı
Polinöropati
N. Frenicus lezyonları
Poliomyelit
Gullian Barre sendromu
Miyopatiler
Myastenia gravis
Eaton Lambert sendromu
Restriktif tip ventilasyon bozukluğu nedenleri (2)
Akciğer ödemi
KKY, ARDS
AC’lerin yer kaplayan lezyonları
Tümör, Pnömoni
Toraks duvarı hastalıkları
Plörezi
Pnömotoraks
Plevral fibrozis
Kifoskolyoz
Diyafragma hareketlerinin kısıtlanması
Obesite, Gebelik
Asit, N. Frenicus felci
Restriktif Ventilatuar Bozukluk
• En iyi tanımlayan özellik TLC’de azalmadır
KLASİK SPİROMETRİK RESTRİKTİF PATERN
•VC 
•FEV1/FVC oranı N veya (>% 85-90)
• FVC ve onunla orantılı olarak FEV1 azalır, bu nedenle
oran korunur
• Akım-volüm eğrisi, sağlıklı erişkinden elde edilen
akım-volüm eğrisinin küçük bir modelidir
• VC azaldığı için FEF 25-75 de sıklıkla beklenenin altındadır
• Erken dönemde MVV: normal
İleri dönemde (FVC< %50) MVV de azalır
Volüm-zaman eğrisi
Volüm
Restriktif
Zaman
Azalmış maksimum volümle birlikte platoya erken ulaşma
En yaygın kullanılan pulmoner fonksiyon testi
SPİROMETRİ;
• Hava yolu obstrüksiyonunu tanımada
temel araçlardan iken,
• Restriksiyonu saptamada bir dereceye
kadar katkı sağlar
Jan Vandevoorde, et al.
CHEST 2005; 127:1560–1564
Restriktif bir ventilatuar
bozukluğu dışlamada çok yararlı
VC normal sınırlarda
restriktif defekt olasılığı: < %3
NPV: % 95.4
RESTRİKTİF AC HASTALIĞI ÖN PLANDA
DÜŞÜNÜLMEDİKÇE TLC ÖLÇÜMÜ GEREKSİZ
Shawn D. et al. How accurate is spirometry at predicting
restrictive pulmonary impairment? Chest 1999; 115:869–873.
İnterstisyel AC hastalığında;
VC’nin spirometrik ölçümü restriksiyonu belirlemede yeterli değil
Olguların  % 10’unda restriksiyon gözden kaçabilir
Spirometride restriktif patern saptanmasa bile
TLC ölçümü yapılmalıdır
Boros PW. Value of Spirometry in Detecting Volume Restriction in
Interstitial Lung Disease Patients Respiration 2004;71:374–379
AC restriksiyonunu
tahmin etmede yetersiz
Klasik spirometrik restriktif patern saptanan olguların
sadece % 58’inde;
AC volümleri ölçümüyle doğrulanan gerçek pulmoner
restriksiyon (+)
Shawn D. et al. How accurate is spirometry at predicting
restrictive pulmonary impairment? Chest 1999; 115:869–873
Ekspiratuar eforun
erken sonlandırılması
FVC 
Aşırı hava hapsinin
eşlik ettiği
hava yolu obstrüksiyonu
Gerçek pulmoner restriksiyon
Restriksiyonu doğrulamak için TLC ölçümüne ihtiyaç vardır
‘GOLD STANDART’’
Saiprakash B, et al. The Utility of Spirometry in Diagnosing Pulmonary Restriction
Lung (2008) 186:19–25
Restriktif AC hastalıkları, AC volümlerinde
azalma ile karakterizedir
Normal
VC 
TLC 
FRC 
RV 
RV/TLC N
Restriktif
İnspiratuar restriktif AC hast:
Pulmoner fibrozis, plevral fibrozis veya sıvı, diyafragmatik zayıflık,..
Ekspiratuar restriktif AC hast:
Asit, obesite, gebelik, abdominal kas zayıflığı,..
Nöromüsküler hastalıklarda RV  olabilir
TLC, RV, FRC basit spirometreyle ölçülemez
Statik AC volümleri ölçümü
Gaz dilüsyon yöntemi
Pletismografi yöntemi
Cihazlar yaygın değil
Pahalı
AC volümleri ölçümünü ne zaman isteyelim 
Spirometrede
FVC < % 85,
FEV1/FVC oranı  % 55
AC volümleri ölçümü
Restriksiyonu öngörmede sensitivite % 96, NPV % 98
AC volümleri ölçümü gereksinimini % 48-49
Maliyeti % 30 

Glady CA, et al. A Spirometry-Based Algorithm To Direct
Lung Function Testing in the Pulmonary
Function Laboratory Chest 2003; 123:1939–1946
Restriksiyonun sınıflandırılması
VC (%),TLC (%)
Normal
 81
Hafif restriksiyon
66-80
Orta restriksiyon
51-65
İleri restriksiyon
 50
Spirometrik anormalliğin derecesinin
FEV1’e göre sınıflandırılması
Ağırlık derecesi
Beklenen % FEV1
Hafif
 70
Orta
60-69
Orta-ağır
50-59
Ağır
35-49
Çok ağır
< 35
ATS/ERS Task Force ERJ 2005; 26: 948-968
Spirometride restriktif paternin
sınıflaması için algoritmalar
Ağırlık derecesi
ATS/ERS 2005
ATS 1991
Hafif
FEV1%  70
VC% 70
Orta
FEV1% 60-69
VC% <70 ve 60
Orta-ağır
FEV1% 50-59
VC% <60 ve 50
Ağır
FEV1% 35-49
VC% < 50 ve 35
Çok ağır
FEV1% < 35
VC% <35
Son algoritmada restriktif AC hastalığı ağırlık düzeyi
olguların % 25’inde daha düşük saptanıyor
Ashutosh N. Et al. Respirology 2007; 12: 759–762
FEV1/ FVC oranı
Obstrüksiyon kriteri;
• ERS: FEV1/ FVC oranının beklenen değerinin kadınlarda < % 89,
erkeklerde <% 88
• GOLD: FEV1/ FVC< % 70
• GINA 2006: FEV1/ FVC < % 80
• FEV1/ FVC oranı genç erişkinde % 75’in üzerindedir, yaşla azalır,
bu nedenle beklenen oranla karşılaştırılması önerilir
• FEV1/FVC oranı: Beklenen oranın % 5’i içinde
ERS (Eurepean Respiratory Society)
GOLD (Global initiative for obstructive lung disease)
GINA (The Global Initiative for Asthma )
AC volümleri
Spirometrik ölçüm
Akım volüm eğrisi
RESTRİKSİYON ?
Difüzyon testi
PI max ve PE max
VC , TLC  ve düşük DLCO
FRC , RV 
İnterstisyel AC hastalığı
Volümlerde yaklaşık
aynı miktarlarda azalma
Göğüs duvarı hastalığı
Plevra hastalığı
VC , TLC , FRC 
ve normal DLCO
RV relatif korunma
Nöromusküler hastalık
Kötü efor
Kifoskolyoz
• Restriktif
patern
• DLCO azalır, DLCO/VA artar
• PI max ve PE max : Hafif kifoskolyozda orta düzeyde 
İleri kifoskolyozda 
• Ateklektazi ve şanta bağlı hipoksemi
• İleri dönemde havayolu obstrüksiyonu gözlenebilir
Nöromüsküler hastalıklar
• Solunum kas güçsüzlüğü  Restriktif patern
• VC  Supin pozisyonda dik pozisyona göre VC > %25 : kas güçsüzlüğü
• İnspiratuar kas güçsüzlüğü  TLC .
• Ekspiratuar kas güçsüzlüğü  ERV , RV  
• PI max ve PE max : normal  ağır düzeyde 
• Hipoventilasyona bağlı nokturnal desatürasyon
• Akım volüm eğrisinin inspiratuar kolunda yassılma
• MVV   erken, duyarlı gösterge
PI max, PE max  izlemde kullanılan en önemli parametreler
Yorumlama
Normalin alt ve üst sınırları
• Referans denklemleri üzerine yapılan
yayınlar normalin üst ve alt sınırlarını
net olarak tanımlamalıdır.
• Her fonksiyonel parametre için
frekans dağılımında 5. persentilin
altında kalan değerler normalden
düşük kabul edilmelidir.
LLN: Normalin alt sınırı
FEV1/VCLLN
Evet
VC LLN
Evet
VC LLN
Hayır
Evet
Hayır
DLCO LLN
Hayır
Evet
Normal
Restriksiyon
Evet
Hayır
Mikst
DLCO LLN
Hayır
Evet
Göğüs duvarı,
Nöromüsk.hast
Pulmoner
Vasküler hast.
TLC LLN
Obstrüksiyon
DLCO LLN
Evet
Hayır
Evet
TLC LLN
Normal
Hayır
Hayır
Astım,
Kr. bronşit
İPF
Amfizem
ATS/ERS Task Force ERJ 2005; 26: 948-968
Ülkemizdeki spirometrelerde kullanılan prediksiyon
cetvellerimizde LLN değerine göre düzenleme yapılana kadar
Parametre
Normal değerler
FEV1
% 80 - % 120
FVC
% 80 - % 120
FEV1/FVC oranı
%75
TLC
% 80 - % 120
FRC
% 75 - % 120
RV
% 75 - % 120
DLCO
> % 75 - < % 120
Salzman ZH. J Resp Dis 1999;20:812
Barreiro TJ. Am Fam Physician 2004;69:1107-14
Olgu Örnekleri
Pred.
PRE
%
FVC
3,9
1,95
50
FEV1
3,41
1,95
57
FEV1%
84,4
100
FEF2575 4,17
5,4
115
PEF
4,80
65
7,38
Akım volüm eğrisinde; ekspiryumu sonuna kadar tamamlamamış
Ekspiryum zamanı çok kısa
Yorum: Kötü uygulama
Pred.
PRE
%
FVC
5,49
3,46
63%
FEV1
4,61
3,2
70%
FEV1 %
82,7
92%
FEF2575
5,16
3,51
68%
PEF
10,25
9,84
96%
Yorum: Restriktif tip fonksiyon bozukluğu
65 Y, E
5-6 aydır hafif ama giderek artan nefes
darlığı, öksürük ve kolay yorulma
Özgeçmiş: Kardiyak aritmi
Devamlı ilaç: Cordarone, Coraspin
FM: Kardiyak aritmi
Bibaziler raller
Ön tanı: Kalp yetmezliği
Tedaviye yanıtsız
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF25-75
Beklenen
4.5
4.2
82
3.5
Ölçülen
2.9
2.5
89
3.7
Beklenen %
64
59
113
102
Beklenen
Ölçülen
Beklenen %
TLC
6.77
4.61
78
VC
4.61
2.90
63
ERV
1.52
0.56
32
RV
2.14
1.70
79
RV/TLC
32
37
DLCO % 50
DLCO/VA N
Tanı: Amidarone AC toksisitesi
47 Y, E
Tanıklı apne, gündüz uykululuk hali, efor dispnesi
BMI 47 kg/m2
SS muayenesi ve AC gr.de özellik yok
FVC (L)
Beklenen
5.3
Ölçülen
3.5
FEV1 (L)
FEV1/FVC
FEF25-75
4.6
82
3. 3
3.1
93
3.7
Beklenen %
68
68
117
120
Beklenen %
TLC
78
VC
ERV
63
32
RV
79
DLCO % 90
DLCO/VA N
Obeziteye bağlı restriktif patern
Obezite: TLC, VC, IC, FRC, RV  ERV  
58 y, K Sigara öyküsü yok
2 yıldır kuru öksürük, giderek artan efor dispnesi.
FM: Bibaziler ince ‘velcro’ raller
AC gr: Her iki akciğer alanında yaygın retilulo nodüler infiltrasyon
Beklenen
2.98
FVC (L)
FEV1 (L)
2.54
FEV1/FVC %
79
FEF25-75 (L/S) 3. 19
Ölçülen
1.36
Beklenen %
46
1.12
83
1.37
44
43
Beklenen
Ölçülen
Beklenen %
TLC (L)
4.97
2.37
48
VC (L)
3.10
1.40
44
RV (L)
1.78
1.01
57
RV/TLC% 37
İdiyopatik
pulmoner fibrozis
43
DLCO (ml/dk/mmHg)
24.1
DLCO/VA (1/dk/mmHg) 4.84
10.6
5.33
44
110
45 y, K
6 aydır progresif nefes darlığı, güçsüzlük
FM ve AC gr.de özellik yok
FVC (L)
Beklenen
3.82
Ölçülen
1.21
FEV1 (L)
FEV1/FVC %
FEF25-75
3.17
79
3. 91
1.12
93
1.90
Beklenen
Ölçülen
Beklenen %
TLC (L)
5.86
3.52
60
VC (L)
3.90
1.40
35
RV (L)
1.88
2.02
117
RV/TLC% 32
63
FRC (L)
2.28
3.11
73
Beklenen %
32
35
49
Beklenen
Ölçülen
Beklenen %
MVV (L/dk)
139
33
24
PImax (cmH2O)
118
30
25
PEmax (cmH2O)
222
31
14
Polimiyozit/ Solunum kas tutulumu
Restriktif Ventilatuar Bozukluk
Parankim
Plevra
Göğüs duvarı
Nöromüsküler
FEV1



FVC



N veya 
N veya 
N veya 
Revers.
(-)
(-)
(-)
Volüm



DLCO

N
N
AC kompliyansı

FEV1/FVC
PI max,PE max

Kabul edilebilir spirogram
FEV1/FVC oranı düşük mü?
Evet
Hayır
Obstrüksiyon/mikst
FVC düşük mü?
FVC düşük mü?
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Restriksiyon/obstrüksiyon
Obstrüksiyon/mikst
TLC düşük mü?
Evet
Mikst
DLCO
obstrüksiyon
Beta agonist kullanımı
ile geri dönüşümlü mü?
Astım
Hayır
restriksiyon Obstrüksiyon
obstrüksiyon
Evet
Hayır
TLC düşük mü?
Evet
Hayır
DLCO düşük mü?
DLCO
düşük mü
Hayır
Hayır
KOAH (amfizem?)
DLCO ve TLC
Evet
MIP/MEP PVH
Anemi
Skleroderma
Normal
Evet
İAH
Göğüs Duvarı H
N Müsk