çevresel aciller son

Transcript çevresel aciller son

Dr.F.Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı CÜTF ACİL TIP AD.

plan

 Boğulma  Yanıklar  Elektrik yaralanmaları  Yıldırım çarpması  Hipotermi –donuk  Karbonmonoksit zehirlenmeleri

BOĞULMA-BOĞULAYAZMA

 Boğulma : Su altındayken suyu aspire ederek veya etmeksizin oluşan ölümdür.

 Boğulayazma : Su altındayken suyu aspire ederek veya etmeksizin nefes alınamaması ve en azından geçici olarak hayatta kalınmasıdır.

EPİDEMİYOLOJİ

 8000 ölüm  Erkeklerde 5 kat fazladır  Yaralanmalardan ölümde 3. sıradadır  ≤ 2 yaş ve 10-19 yaş arası risk altındadır  Tatlı su ( göl,ırmak)  Tuzlu su (deniz)  Diğer (küvet, kova, yüzme havuzu)

PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

 Küçük çocukların yetersiz denetimi  Alkol, ilaç kullanımı  Nöbetle beraber olan bozukluklar  İntihar girişimi  Tekne, dalma kazaları  Hipotermi, yorulma-tükenme

FİZYOPATOLOJİ

Olaylar zinciri:

Ani suya dalma hava açlığı → → nefesin tutulması → nefes alma → aspirasyon Apne → → refleks bronkospazm Konvülziyon →

ÖLÜM

→ hipoksi → panik bilinçte bozulma → → Sağ kalım; hipoksinin süresi ve şiddeti ile suyun ısısına bağlıdır‼

TATLI SUDA BOĞULMA

     Hipotonik su absorbe edilir Hemodilüsyon Hiponatremi Hemoliz Hiperpotasemi

TUZLU SUDA BOĞULMA

• • • • Alveollere pulmoner dolaşımdaki suyu çeker Pulmoner ödem Hemokonsantrasyon Hipernatremi İkisinde de pulmoner sürfaktan hasarı oluşur, mekanizma ne olursa olsun ortak sonuç

HİPOKSEMİ ‼

KOMPLİKASYONLAR

 Pulmoner hasar ( ARDS )  Asidoz ( Solunumsal, metabolik )  SSS hasarı  Primer kardiyak hasar  Kardiyak disritmiler  Böbrek yetmezliği ( ATN:Hipoksemi ve miyoglobinüri)  Koagülopati, DİC  Elektrolit anormallikleri

TANI



Öykü:

İlaç,alkol,kafa travması, intihar girişimi 

Fizik Bakı:

Hafif – ciddi solunum sıkıntısı, raller, ronkus, wheezing, bilinç durumunda bozulma, spinal kord hasarı  

YARDIMCI TESTLER:

AKG(asidoz,hipoksi,hiperkarbi)  Hemogram,serum elektrolitleri  EKG(taşikardi,bradikardi,VF,asistoli)  Akciğer grafisi

TEDAVİ

Mümkün olan en kısa zamanda ventilasyon, perfüzyon, oksijenasyon ve asit-baz dengesinin sağlanmasına yöneliktir ‼        Hava yolunun açılması ve açıklığının sağlanması Servikal vertebra stabilizasyonu O 2 (maske ile %100 O 2 , entübasyon, CPAP, PEEP) Kardiyopulmoner resüsitasyon Bronkodilatatör tedavi Elektrolit dengesizliği düzeltilmeli Hipotermik hastalar ısıtılmalı

AKCİĞERDEN SIVI BOŞALTILMASI

•Gereksizdir •Herzaman inefektiftir •Potansiyel olarak tehlikelidir (aspirasyon riski ‼) •Yapay solunum ve kardiyak masajı geciktirir **Soğuk suda boğulmalarda hasta tamamen değerlendirilinceye ve bir hastanede tedavi altına alınıncaya kadar resüsitasyona devam edilmelidir ‼

YANIKLAR

Yanık

Isı ile karşılaşma sonucu oluşan doku hasarlanmasıdır.

yanık

 Genellikle sıcak su veya buhar teması sonucu oluşur  sıcak katı maddelerle  asit/alkali gibi kimyasal maddelerle temas  elektrik akımı etkisi yada radyasyon nedeni ile oluşabilir.

Dokuzlar kuralı

Yanığın Derinliği Yüzeysel (1. Derece) yanıklar

   Derinin üst tabakasını etkiler (Dermis) Ağrılı- kızarık deri

Yaklaşık 48 saatte iyileşir

1. Derece

Yanığın Derinliği

Parsiyel kat (2. Derece)   yanıklar Epidermis ve dermis Ağrılı, kabarcıklı ve kızarmış deri

2. Derece

2. Derece- İyileşme

Yanığın Derinliği Tam kat (3. Derece) yanık

  Derinin tüm katları, derin dokular(kaslar, sinirler ve damarlar ) Ağrısız ???

3. Derece

Etkinlik



Derinliğine, yaygınlığına ve oluştuğu bölgeye bağlı olarak organ ve sistemlerde, işleyiş bozukluğuna yol açar.



Ağrı ve sıvı kaybına bağlı olarak şok meydana gelir.

•Yanık bölgesindeki kapillerlerden ve yanık yüzeyinden kaybedilir •Sıvı tedavisine hemen başlanmalı (Ringer laktat ) •Geniş yanıklı hastalarda hipoksi ve metabolik asidoz mevcuttur •Alev yanıkları ve sıcak patlamalarda solunum yolları ısıdan etkilenir. Yüz, ağız burun ve farenkste yanık varsa büyük olasılıkla larenks ve üst solunum yolunda da vardır. SOLUNUM SIKINTISI ‼

Sıvı Tedavisi

 Evans formülü  Parkland formülü**  Brook formülü ****sıvı tedavisinde önemli nokta ilk 8-12 saatte aşırı miktarda olan kaybın karşılanabilmesidir.

Parkland formülü

 Günlük metabolik gereksinim + Yanık% x kg x 4 = laktat ringer ***ilk 8 saatte ½’ si verilir ***çocuklarda 100ml/kg

O2 verilmeli, bronkodilatatör, steroid tedavisi Erken entübasyon:  Yüz maskesiyle düzeltilememiş hipoksi  Tıkanıklığa ilerleyebilecek üst hava yolu ödemi   Çok fazla sekresyon Hastanın transportundan önce en ufak kuşku varsa uygulanır !

Fasyotomi

En sık ölüm nedenleri

İlk 24 saat



Havayolu/ solunum– 1saat!



Hipovolemik şok

24 saatten sonra



Enfeksiyon/ sepsis



Böbrek yetmezliği

Kritik Yanık Alanları

 Yüz  Solunum sistemi  Eller  Ayaklar  Eklem yüzeyleri  Perine  Genital bölge

Yanıkta Acil Yaklaşım-1

 Hastayı güvenli bir yere taşı  Havayolu sağla (ABC) !!

 Ateş kaynağını söndür  SF veya suyla yıka (?)  Kuru – steril örtü (?)  Kritik yanık varsa oksijen başla

Yanıkta Acil Yaklaşım-2

 Hastanın vücut ısısını koru  Travmatik yaralanmaları kontrol et  Yanığın derecesini belirle  Şokun tedavisine başla  En yakın yanık merkezine transfer (?)

Kimyasal Yanıklar

ELEKTRİK ÇARPMASI/YANIKLARI

Düşük voltajlı : Dışarıdan dokulara doğru yaralanma oluşturan termal yanıklar gibidir.

Yüksek voltajlı : Deride küçük yaralanma oluşturabilir fakat kas,damar ve kemik altında önemli yaralanmalar oluşturur. HASTAYA DOKUNMADAN ÖNCE AKIMIN KESİLDİĞİNDEN EMİN OL !!

AKIMIN GİRİŞ VE ÇIKIŞ NOKTALARI OLDUĞUNU UNUTMA !!

ELEKTRiK YARALANMALARI

*Tüm dokuların elektriğe direnci farklıdır.

En yüksek direnç.........kemik, tendon, yağ Orta direnç...............kuru deri En az direnç..............kas, kan damarları, sinir * Nemli derinin elektriğe rezistansı oldukça düşüktür.

Yüksek gerilimli elektrik direklerinde ......................7620 V Evdeki enerji hatları............................................220V

Elektrikli ocak ve kurutucular.................................220 V Küçük ev aletleri................................................110 V Telefon kabloları.................................................65 V

ELEKTRiK YARALANMALARI

*Enerji; temas yerinde en yüksektir, bu nedenle deri görülebilen en fazla hasara sahiptir.

*Elektrik yaralanmalarının ciddiyeti birçok faktöre bağlıdır Akımın tipi (alternan veya direk olması) Akımın süresi Akımın yolu Doku direnci Derinin suyla teması *Akımın vertikal (kol-bacak) olması horizantal(kol-kol) olmasından daha tehlikelidir.

Acil Yaklaşım

 Hastalar kardiyak aritmi edilmeli yönünden monitörize  Vertebra fraktürleri açısından dikkatli olunmalı, stabilizasyon sağlanmalı  Hızlı şekilde sıvı resüsitasyonuna (izoozmotik) başlanmalı  Miyonekroz renal yetmezliğe (miyoglobinüri) yol açabilir

Elektrik Yanığı

YILDIRIM ÇARPMALARI

EPİDEMİYOLOJİ *U.S.’de her yıl 1500 kadar yıldırım çarpması rapor edilmektedir. Bunların %25’i ölümcüldür.

*Hayatta kalanların % 75’i belirgin morbidite ve kalıcı sekele sahiptir.

*Yıldırım çarpmalarının önemli bir bölümü....

*1963-1985 aras ı nda yıldırım çapmalarına bağlı 40 uçak kazası rapor edilmiş, 290 ölüm ve 74 ciddi yaralanma ile sonuçlanmıştır. *Su sporları yıldırım çapmaları için risk faktörüdür.

YILDIRIM ÇARPMALARI

PATOFİZYOLOJİ

YILDIRIM YÜKSEK VOLTAJ AKIM SÜRESİ ENERJİ TiPi AKIM YOLU YANIĞIN TİPİ

1 mS 10-20 MV 20-200.000 A DC DERİDEN KAYARAK YÜZEYEL MİNÖR 1-2 S 600.000 - 700.000 V AC HORİZONTAL VERTİKAL DERİN DOKU HASARI

KARDİYAK ARREST RENAL FASYOTOMİ KÜNT YARALANMA

ASİSTOLİ ENDER ENDER ŞOK DALGASI ASİSTOLİ ...VF

MYOGLOBİNÜRİ Böb. Yet. SIK YAYGIN DÜŞME

ANİ ÖLÜM

UZAMIŞ APNE APNE

DÜŞÜK VOLTAJ

DAHA UZUN < 600 V < 20 – 30 A AC HORİZONTAL VERTİKAL BAZEN DERİN DOKU HASARI VF MYOGLOBİNÜRİ Böb. Yet. NADİR BAZEN DÜŞME TETANİK KONTRA.

YILDIRIM ÇARPMALARI

KLİNİK

CVS PULMONER MSS PSS KUTANÖZ GÖZ İŞİTME RENAL GIS PSiKiYATRi ERKEN

Asistoli, VF, VT, EKG değ.

Respiratuar arrest, pulm. kontüzyon Bilinç kaybı, konfüzyon, amnezi, intrakranial kanama, solunum merkezi paralizisi, Serebral ödem, serebral infarkt Geçici paralizi, parestezi Yanıklar(1.,2.,3. derece) Korneal lezyonlar, üveit, iridosiklit Vitreus hemoraji, diplopi, koryoretinitis Tympanik membran rüptürü, otore Hemotympanim Myoglobinüri hemoglubinüri, ABY Gastrik atoni, ileus, intestinal perf.

Histeri, anksiyete

GEÇ

MI Pulmoner infarkt, pnömoni Hemipleji, nörit, nöbetler parkinson,PMA, ALS serebellar send, myelopati Nörit, nöralji Skar, kontraktür Katarakt, maküler dej. , optiK atrofi İşitme kaybı, kronik otit YOK YOK Uyku boz. , depresyon, anksiete, fobiler ve............... künt travmalar,kompartman sendromları,DIC

YILDIRIM ÇARPMALARI

TANI *HİKAYE *FM: eğrelti otu benzeri deri lezyonları *EKG....

*LAB: CBC, elektrolit, Ca, Mg, üre, nitrojen, kreatin, CK-MB, AKG, idrar myoglobin miktarı, koagülasyon çalışmaları, TİT *PA-AC: Aspirasyon pnömonisi, pulmoner kontüzyon, costa fraktürü, pnömotoraks *Servikal Grafi: Düşme, kafa travması öyküsü varsa, *BT: Mental durum değişiklikleri, kafa travması varsa ,

YILDIRIM ÇARPMALARI

TEDAVİ-1 *Önce kendi güvenliğini sağla. *A, B, C *Diğer travmalardan farklı olarak çok sayıda yaralı varsa öncelik ölü görülene verilir. *Servikal omurga stabilizasyonu *Maske ile yüksek akımlı oksijen *Damar yolu *Agresif sıvı tedavisi genellikle gereksizdir. (renal hasar nadirdir) *Kardiak monitorizasyon

YILDIRIM ÇARPMALARI

TEDAVİ-2 *VT, VF, asistoli standart ACLS kurallarına göre tedavi edilmelidir.

*Kutanöz yaralanmalar için -Pansuman -Debridman *Fasyatomi...

*NSAI -Topikal antimikrobiyal ajan -Tetanoz profilaksi *Epileptik nöbetler ....

*Abdominal distansiyon varsa gastrik dekompresyon yapılmalıdır.

Sıcak çarpması

Sıcak çarpması belirtileri nelerdir?



Yüksek derece ısı ve nem sonucu vücut ısısının ayarlanamamasına ve bazı bozuklukların ortaya çıkmasına neden olur,bunlar;



Adale krampları,



Güçsüzlük, yorgunluk,



Baş dönmesi,



Davranış bozukluğu, sinirlilik,



Solgun ve sıcak deri,



Bol terleme (daha sonra azalır),



Mide krampları, kusma, bulantı,



Bilinç kaybı, hayal görme,



Hızlı nabız,

Kimleri etkiler

 Herkesi etkiler  Yaşlı ve kalp hastalarını daha çok  Genç sporcularda en sık 3. Ölüm nedeni  Mortalite: genel durum bozuk,sinir sistemi bulguları olanlarda %10-75.

risk grupları



Kalp -tansiyon hastaları,



Diyabet Hastaları,



Kanser hastaları,



Normal kilosunun çok altında ve çok üstünde olanlar,



Psikolojik rahatsızlığı olanlar,



Böbrek hastaları,



5 yaş altı çocuklar ve 65 yaş üzeri yaşlılar,



Hamileler,



Sürekli ve bilinçsiz diyet uygulayanlar,



Vücutlarında sıvı eksiği olanlar.

Patofizyoloji

 Vücut ısısı:Endojen ısı +/-çevreden alınan  Sıcaklık artışı ant.hipotalamusu uyarır--Otonom SS uyarılır--Vazomotor tonus azalır, cilde gelen kan akımı artar.

terleme

 En iyi serinleme yoludur.  PS lifler yoluyla olur.

 Cilt kan akımı N:0,2-0,5 L/Dak.(serin ortamda)  Sıcakta 7-8.L/Dak.

 1. L ter 600 kalorilik ısı verir.

İnternal sıcaklık artışı

 Fizik aktivite.

 Ateşli hastalıklar.

 İlaçlar

Eksternal sıcaklık artışı

 Sıcak hava dalgası.

 Güneş ışınlarına fazla maruz kalma.

 Çatı katında oturma.

Çevre ısısının etkilerini azaltan mekanizmaların kaybı 1

 Dehidratasyon-etkilenme kısa sürede başlar %1 kayıp ateşi 0.1-0.3 derece artırır.Ayrıca KVS ve termoregülatör fonksiyonları bozar  Obesite, kalın giyecek, yorgunluk, KVS hastalığı, ileri küçük yaş, alkolizm, ilaçlar, cilt hastalıkları

Çevre ısısının etkilerini azaltan mekanizmaların kaybı 2

 İlaçlar: Kokain, anfetamin, opiatlar, antipsikotikler, antikolinerjikler, Ca- kanal blokerleri, B- blokerler, diüretikler, sempatomimetik ilaçlar  Cilt Hastalıkları:Yanık, skleroderma, egzema, psöriazis, ter bezi bozuklukları

Ayırıcı tanı

 DKA,  Alkol yoksunluğu,  Nöroleptik malign sendrom ,  Malign hipertermi,  Antikolinerjik toksite,  salisilat toksitesi,  tetanus, status epileptikus, serebral hemoraji,  ensefalit, menenjit, beyin absesi, malarya, tifo ateşi,sepsis .

Tedavi-1

 1- ABC  2- O2 5-10 L/dak  3- IV sıvı SF veya RL 250ml/saat (foley ile takip)  4- Vücut ısısı monit o rizasyonu (rektal-özafajiyal)  5-Soğutma

 Kardiak indeks artar, taşikardi  CVP artar  Periferik rezistans düşer  Kalp yetm.

 Pulmoner ödem.

 Kardiyopulmoner kollaps  Hipotansiyon, kardiyak out-put düşmesi kötü prognoz

Soğutma amaç 40.C derece altına indirmek

 Periferik soğutma (moniterizasyon ve defibrilasyon gerektirmiyorsa)  Soğuk suyla gastrik lavaj  Peritoneal lavaj (gebe, eski batın op)  Evoperasyon  soğutma işlemi 40.C derecede kesilir

Komplikasyonlar

 Hipo-hiperkalemi, hipokalsemi, hipernatremi, hiperürisemi, böbrek yet.

 Nöbet, serebral ödem, hiperosmolar koma, kalıcı nörolojik defisit.

 Trombositopeni (GİS kanaması), DIC, Rabdomiyoliz, İshal.

 Hipotansiyon, pulmoner ödem, KKY, ARDS,

Hipotermi-donuk

hipotermi

*Tanım: -Vücut sıcaklığının 35 C derecenin altında olması *Ciddi hipotermi: -Vücut sıcaklığının 28 C derecenin altında olması

mortalite

*Şiddetli travmayla birlikte ise %69 *Orta derecede hipotermide(32C üstü)%0-10 mortalite Altta yatan hastalık varsa:%90 varan mortalite Alkol alımında:korelasyon yok

Vücut ısı üretimi

*Vücut ısı üretiminin 1/2 sini KC,Kalp ve Beyin üretir *İstirahatte kas %25 katkı sağlar *Soğuğa maruziyet kas tonusunun artmasına yol açıp vücut ısı üretimini %50-100 artırır *Titreme vücut ısı üretimini %400 artırır

Vücut ısı dağıtımı

*Radyasyon(İnfrared):%65 *İletim(conduction):suya dalma ile %25 artar *Nakil(convection):hava akımıyla kayıp *Buharlaşma(evaporation):%20-30

Predispozan faktörler

1. .İleri yaş 2. .Metabolik hastalıklar:hipotiroidi,hemoraji,diabet,böbrek yet.

Hipoadrenalizm 3.. SSS hastalıkları:serebrovasküler hast.,dejeneratif hast.,kafa trav ması,parkinson 4. .Şok:AMI/KKY,hemoraji 5. .Malnütrisyon 6. .İlaçlar:SSS depresanları,alkol 7. .Dermal hast.

8. .Paget Hast.

9.. İnfeksiyonlar 10..Pankreatit

Yaşlıların hipotermiden fazla etkilenme nedenleri

*Titreme yetisinin kaybı *İnce epidermis;efektif izolasyon azlığı *Kompanzasyon için kardio vasküler rezervlerin azlığı *Dehidratasyona eğilim *Hareket yetersizliği *Kombine alınan ilaçların etkisi

Soğuğa maruziyetin diğer potansiyel etkileri

*Böbrekte reabsorbsiyon azalmasına bağlı diürez *Viral enfeksiyona duyarlılıkta artış *Pnomoni riskinde artış *Kış döneminde akut MI insidansında artma; -Çok soğuk havalarda aşırı soluma anjinayı provake edebilir yüzü örten atkı ile bir miktar önlenebilir.

*Kullanılan bozuk ısıtıcılar CO zehirlenme insidansını artırır

Hipotermi başlama zamanı

*Başlangıç zamanı vücut ve çevre arası sıcaklık farklılığına bağlıdır.

-Hipotermi riski 65F derecede başlar.( 30F d.fark) Başlama zamanı iki (2)saatten günlere kadar varabilir.

-60-70 F derecelik farkta;yaklaşık bir saatte başlar.

-100 F derecelik veya daha fazla farkta;sadece birkaç dakika da başlar.

-Beraberinde suya dalış varsa başlama zamanı kısalır.

Travma hastalarında Hipotermi

*Eğer oluşursa ISS’den beklenene kıyasla mortalitede artış gösterir.

*Acil servise ulaştıktan sonra birkaç dakika içerisinde oluşabilir.

*Yara veya yanık için uygulanan ıslak tamponlar ile hipotermi riski artar.

*Sıklıkla ilk olarak kapiller kanama veya ani koagulapatiyle tespit edilir.

*Daima erken ölçümle yetinmeyip vücut merkez ısısının sürekli ölçümlerine devam etmeli *Yaralanmaların oluşturduğu ağrıyı maskeleyebilir.

Hipoterminin 5 evresi

1.evre(32-35 C derece):Titreme 2.evre(29-32 C derece):Muskuler aktivitede azalma 3.evre(27-29 C derece):Laterji ve ilgi azalması 4.evre(<27 C derece):Vital bulgularda azalma 5.evre :ölüm

Hipotermi

Özel vücut ısılarında tipik klinik bulgular *35 C derece -Hafif konfüzyon,letarji,titreme *34 C derece -Amnezi *32 C derece -Yarı uyanık,kas rejiditesi,midriyazis *30 C derece -Bilinç kaybı,tendon refleks kaybı,solunum sayısının 10/Dk.altına düşmesi

Hipotermide bulgular

İç ısı Hipoter minin derecesi Bulgu ve belirtiler 35 C Hafif 32 C Hafif Titreme ve Ayak vurma Koordina syon Kaybı KVS Cevabı Bilinç düzeyi İçine kapa nık sakin 29 C Orta Letarji 27 C Ciddi Koma Dalgın ve şaşkın Nabızda yavaşla ma Zayıf nabız, aritmik ve yavaş solunum Uykulu Komadan bir önceki evre 25 C Ciddi Görünümde ölüm Ventriküler fibrilasyon, Ve kardiak arrest Bilinç kapalı, koma

Hipotermide Bulgu ve Belirtiler

Vücut ısısı Cilt Bilinç Seviyesi Vital Bulgular Kas iskelet sistemi Hafif 35 – 32 C Orta 32 – 30 C Ciddi 30 C ve alt ı Serin Normal veya konfüzyona gidi ş, karar verme güçlü ğü ve amnezi görülebilir T.A. normal veya yüksek Nab h ız hızlı Solunum normal veya ızlı Titreme en üst seviyede So ğuk ve lekeli So ğuk siyanotik Letarjik Stupor (koma) T.A

dü şük Nab ız yava yava ş Solunum ş Titremed e azalma T.A dü şük Nbz yava A.F, V.f, asistoli Solunum hipoventilasyo n, apne ş, Titreme yok kaslarda rijidite

Hipotermi nörolojik etkiler

*Vücut sıcaklığının her 1 F derecelik düşmesi serebral kan akımını %6-7 azaltır *Bitkinlik ve konfüzyona yol açabilir; Paradoksikal soyunma *EEG 20 C derece(68 F) nin altında düz cizgi cizer

Hipotermide tipik kardiak ritimler

Vücut sıcaklığı (C derece) Ritimler

33-36 Sinüs taşikardisi 32-35 Sinüs bradikardisi 28-32 Atrial fibrilasyon < 28 Vent. Fibrilasyon < 26 Asistoli

Hipotermide Asit-Baz Dengesi

*Asit-baz paterninde ki uyumu önceden gösteren bir şey yok.

*CO2 üretimi azalır,hipoventilasyon *O2 tüketimi 30 C derecelik ısılarda %50 azalır.

*Bazı serilerde asidoz daha sık iken,diğerlerinde vakaların 1/2 sinde alkaloz bulunmuştur.

*NaHCO3 rutin kullanım endikasyonu yok.

Hipoterminin Hematolojik Etkileri

*Hematokrit de yükselme *Viskozitede artış *Lökopeni *Trombositopeni *Pıhtılaşma proteinlerinin fonksiyonunda değişme *WBC mortalite veya enfeksiyon varlığını tespit etmekte prediktif değildir.

Hipotermik Hastalara Genel Yaklaşım

*ABC sürekli oksijen -ventilasyon desteği *Düşük dereceleri okuyan termometre ile net ölçüm *Isıtma yöntemlerine başlamak *Rehidrate etmek,yaşlı hastalarda dikkatli olunmalı,sıvı resüssitasyonunu ölçen santral yola ihtiyaç olabilir.

*Foley/NG tüp *Devamlı vücut merkez ısısı takibi ve kardiyak monitorizasyon *Beraberinde olan hastalıkların tanınması ve tedavi edilmesi *Yoğun bakım ünitesine yatışı düşün

Hipotermi Şiddetini ve Prognozunu Etkileyen Faktörleri Tespit Etmek

*Vücut sıcaklığı (<28 C derce ise ciddi) *Hasta yaşı *Bilinç durumu *Kardiyorespiratuar durumu *Metabolik durumu *Beraberinde olan hastalıklar *Hipotermi etiyolojisi *Hipotermi süresi *İlk müdahaleye yanıt

Derin Hipotermi Vakalarının Çoğunda Düşünülmesi Gereken Laboratuvar Testleri

*AKG ve/veya karboksihemoglobin *Hemogram glukoz *Elektrolit,BUN,kreatinin,kalsiyum *PT/PTT,trombosit *Amilaz *Alkol ve/veya ilaç seviyeleri *Troid fonksiyon testleri *Serum kortizol *KCFT,kas/kardiak enzim *Kültür,infeksiyon şüphesi varsa *Kan grubu ve crossmatch

İlaçlara Hipoterminin Etkisi

*Antiaritmik ilaçlar genellikle <30 C derecenin altındaki vücut sıcaklığında etkisizdir.

**Erken verilen ilaçlar vücut ısısı arttığında ve dolaşım yerine geldiğinde aşırı etki gösterebilir.

Hipotermi Yeniden Isıtma

* Isıtmada amaç Vücut sıcaklığını saatte 1 C derece ve üstü olacak şekilde yükseltmek -Eğer bu sağlanamazsa,daha agresif ısıtmaya ihtiyaç duyulabilir yada hasta ölür ve resussite edilemez hale gelir.

Hipotermi Isıtma Teknikleri

1.Yüz maskesi ve endotrakeal tüpten O2 (42 C derece) ile ısıtma 2.IV sıvı ile ısıtma(42 C derece) 3.NG tüp lavajı 4.Rektal tüp lavajı 5.Periton dializ kateteri ile lavaj 6.Toraks tüp lavajı 7.Torakotomi / mediastenal lavaj 8.Kardiyopulmoner bypass (fem-fem)

Eksternal Isıtma Teknikleri

*Isıtma battaniyeleri (kafa derisini ört) *Çevreyi ısıtmak (odayı veya ambulansı) *Hipo-hipertermik battaniye(suyla dolan) *Sıcak sulu küvet *Aksiller/uyluk bölgesi sıcak kompres

Tek Başına Aktif Eksternal Isıtmanın Dezavantajları

-Merkezi ısı tekrar düşebilir “afterdop” Ventriküler fibrilasyon -Periferal vazodilatasyon nedeniyle hipotansiyon/kardiyo vasküler kolaps -Periferal metabolizma artışı ile hipoksi ve asidoz artar, fakat soğuk kalp bunu kompanse edemez.

“Afterdrop” Fenomeni

* Eksternal ısıtma başladıktan sonra vücut sıcaklığının düşmesi olarak tanımlanır.

* Soğuk kanın deri ve ekstremitelerden vücut merkezine doğru şant oluşturmasına bağlı olduğu düşünülür.(eksternal ısıtma ile vazodilatasyonun uyarılması sonucu) * Eski yayınlarda eksternal ısıtmanın pasif ısıtmaya göre mortalite sinin daha fazla olduğunu ve “afterdrop” fenomeninin bunun nede ni olduğunu belirtmiştir.

* Bu mortalitenin bir kısmı periferik vazodilatasyona bağlı kardio vasküler kollaps nedeniyle olabilir.

İmmersiyonla Merkezi Isıtma

*Hubbard tankında 40-42 derecelik su kullanılmıştır.

*Bir bildiride tüm hastalar 3 saatin altında 37 C dereceye ısıtılmıştır.

Hipotermi

*Vücut sıcaklığı <28 C derece olduğunda Ventriküler fibrilasyona yol açabilecek girişimler: -Endotrakeal entubasyon -Nasogastrik entubasyon -Santral (intrakardiak) IV kataterler -Göğüs kompresyonu

Hipotermide Steroid Kullanımı

* Miksödem koması veya adrenal yetmezlik şüphesi varsa IV kortikosteroid (en azından 100 mg hidrokortizon yada eşdeğeri) endikedir * Soğuğa maruziyet ile egzersize bağlı tükenme mevcutsa,bazıları rutin kullanımı savunmaktadırlar.

* Birçok vakada (özellikle minör vakalarda) açık bir yararlılık yoktur.

Travma Hastasının Hipotermiden Korunması

* Travma resussitasyon odasının ısıtılması -Acil servisin geri kalan kısımlarından ayrı bir termostat ile ayarlanması -Oda içine ve dışına personel trafiğinin sınırlandırılması * Isıtma lambaları * Isıtma battaniyeleri -Hasta sedyeye alınmadan önce serilmeli * Tüm sıvıların ve kanların ısıtılması * Muayene edildikten sonra hastanın kafasının örtülmesi * Vücut muayenesi bittikten sonra hastanın örtülü tutulması

Yaşlılarda Hipotermiden Korunma

*Sağlık profesyonellerince çevresel değerlendirme için ev ziyaret lerinin planlanması -İzolasyonun arttırılması ve/veya fırtına pencerelerinin eklenmesi ve/veya halı döşenmesi -Hava kaçaklarının ve cereyanın yok edilmesi -Oda ısısının 68 derece F veya üzerinde tutulması -Yatak takımı malzemelerinin ve/veya elektrikli battaniyelerin yeterliliğinin kontrolü -Evin içindeyken bile elbise giyilmesi -Uygun beslenme ve sıvı alımı -Alternatif destekleyici ısıtıcıların düşünülmesi .Bununla birlikte genelde tehlikelidir.

Donuk

Aşırı soğuk nedeni ile soğuğa maruz kalan bölgeye yeterince kan gitmemesi ve dokularda kanın pıhtılaşması ile dokuda hasar oluşması

Birinci derece: En hafıf şeklidir. Erken müdahale edilirse hızla iyileşir.



Deride solukluk, soğukluk hissi



Uyuşukluk, halsizlik,



Daha sonra kızarıklık ve iğnelenme.

İkinci derece:

Soğuğun sürekli olması ile belirtiler daha da ağırlaşır.



Zarar gören bölgede gerginlik hissi,



Ödem, şişkinlik, ağrı, içi su dolu kabarcıklar (bül),



Su toplanması iyileşirken siyah kabuklara dönüşür.

Üçüncü derece: Dokuların geriye dönülmez biçimde hasara uğramasıdır.



Canlı ve sağlıklı deriden kesin hatları ile ayrılan siyah bir bölge oluşur.



CO ZEHİRLENMESİ

 Renksiz  Kokusuz  0.97 havaya göre özgül ağırlığı  Karbon içeren iyi yanmamış ürünlerden açığa çıkar  Kanda Hb ne bağlanarak toksik etki gösterir. Sigara içenlerde COHb %5-10 düzeyindedir.

 Myoglobin, cytochrome P450, ve cytochrome aa3.e bağlanır.

 Hb yıkımı sonucunda çok az miktarda vücutta üretilir.

 CO hemoglobine oksijenden 230 ile270 kat, myoglobine ise 20 ile 25 kat daha yüksek affinite ile bağlanır  Sitokrom aa3 ise oksijenden 9 kat daha fazla affinite ile bağlanır.

 CO neuroglobine bağlanarak beyin fonksiyonlarında bozulmaya neden olur.

 Lökositlerin endotele bağlanmasını arttırarak dokularda iskemiye neden olurlar.

sonuçları

 Oksijenin Hgb ne bağlanması azalır  Dokulara daha az oksijen taşınır.

 Bağlanan oksijenin dokulara salıverilmesi zorlaşır.

 Oksidatif fosforilasyon sonucunda ATP üretimi olmaz

Klinik bulgular

Kardiovaskular semptom ve bulgular :   myokard iskemisine bağlı göğüs ağrısı, disritmilere bağlı çarpıntı,  zayıf kapiller dolgunluk, hipotansiyon,  kardiyak arrest  Nörolojik bulgular  halsizlik, başağrısı, bulantı,düşünme güçlüğü  Konsantrasyon ve hafıza kaybı; duygusal oynamalar; başdönmesi; parestezi; güç kaybı; kusma; letarji; uyku hali;  stroke; koma; konvulziyonlar; ve solunum yetmezliği .

         CO’in oluşturduğu iskemiye bağlı olarak: 1)rhabdomyolysis; 2) nonkardiyojenik pulmoner ödem(NCPE); 3)multiorgan yetmezliği (MOF); 4) Dissemine intravaskular koagulasyon(DIC); 5) cilt yaralanmalarına aşırı duyarlılık 6) CO-indüklediği vasodilatation ve myokard depresyonuna bağlı olarak şok 7) akut böbrek yetmezliği 8) bazal ganglion ve hippocampus bölgesinde iskemiye sekonder lökoensefalopatik değişiklikler

 CO zeh .

özellikle çocuk ve yaşlılarda daha fazla zararlıdır.

 Gebelerde CO intok gebe için daha fazla risk nedeni değildir ancak fetus için daha fazla risk söz konusudur.

 Çünkü fetal Hb.nin CO.e afinitesi erişkin HB.den daha fazladır .

tedavi

 ABC  Mümkün olan en kısa zamanda normobarik oksijen (%100)  Pulse oksimetre değerleri yanıltıcıdır. Kullanılmamalı    Gerekiyorsa entübasyon uygulanmalı Hafif semptomlarda (bulantı, halsizlik, başağrısı..) 4 saat %100 oksijen normobarik- CO vücuttan uzaklaştırılıncaya kadar.sık sık yeniden değerlendirme yapılmalı Oda havasında CO yarı ömrü 3-4 saat, %100 NBO ile 60 dk, %100 hiperbarik oksijen (HBO) 2.5 ile 2.8 atmosfer basınç ile 23 dk