Transcript A*r*n*n fizyopatolojisi , tan* ve tedavi yöntemleri

Doç. Dr. Bengi Öz
2015
Uluslararası Ağrı Araştırma Teşkilatı’na (International
Association for the Study of
Pain=IASP) göre ağrı;
“Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu
hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duysal ve
emosyonel deneyim” ve
“Ağrı bir korunma mekanizması” olarak
tanımlanmaktadır.
Ağrı aslında bir kavramdır ve kişiden kişiye büyük
farklılıklar gösterir,
çünkü birçok faktör (cinsiyet, din, dil, ırk, sosyokültürel
çevre...) ağrı eşiğini,
dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler.
Nörofizyolojik özelliklerine göre;
-nösiseptif
somatik
visseral
-nöropatik
periferik(Dizestezik,yanıcı ve şok şeklindeki
şiddetli ağrılardır)
santral
-psikojenik
Süresine göre;
- Akut (doku hasarı ile ilişkili)
- Kronik(iyileşmeden sonra devam eden ağrı)
- Uzamış akut ağrı(RA gibi hasarın sürekli olduğu)
 Anestezi: Tüm duyuların hissedilememesi hali,
 Analjezi: Normalde ağrılı olabilecek bir uyaranın ağ rı duyusunu uyandırmaması,
 Allodini: Normalde ağrı oluşturmayacak bir uyaranın
 ağrı oluşturması,
 Hiperaljezi; Ağrılı uyarana artmış ağrı yanıtı
 Dizestezi: Genellikle kendiliğinden ortaya çıkan nahoş
 bir duyum,
 Kozalji: Periferik sinir hasarlarında ortaya çıkan yanıcı
 devamlı bir ağrı.
Doku hasarı
Transdüksiyon
Transmisyon
Modulasyon
Percepsiyon(algılama)
Ekspresyon(ağrı davranışı )
 Doku hasarı oluştuktan sonra ortaya salınan
mediatörler;
 Bradikinin, ATP, NO, adenozin, serotonin, histamin,
PG, lökotrien, TNF alfa, IL-6, IL-8, sinir büyüme
faktörü
 C polimodal(yanıcı, künt ağrıyı iletir, mekanik termal,




kimyasal uyarıya duyarlı)
C lifleri
A delta, yüksek eşikli mekanotermal rec.,
lifleri (ani keskin ağrıyı iletir)
Adelta, mekanotermal
Aβ lifleri
(yüzeyel dokunma, basınç duyusu)
Soğuk nosiseptör
Sessiz nösiseptör
Adelta
 Primer nosiseptif afferent liflerin hücre gövdeleri arka
 kök ganglionundadır.
 Bu hücrelerin santral projeksiyonları,arka kökler
aracılığıyla, arka kök giriş bölgesinde(dorsal root entry
zone) I ve II no’lu, çok az bir kısmı ise V no’lu
laminasında sonlanır.
 C lifleri
lamina I ve II’de
 Adelta
lamina I, II ve V de sonlanır.
 Lamina I nosiseptif spesifik
 Lamina V ise tüm afferent nöronların sinaps yaptığı
wide dynamic range (WDR) nöronları içerir.
 Spinal kord boyunca iletilen ağrı anterolateral fasikül
içinde yer alan;
medialde seyreden spinotalamik yol(paleospinotalamik
yol) ile
Retiküler formasyona,
Mezensefalon,
PAG,
Hipotalamus’a projeksiyon verir. Talamus’a ulaşır.
Lat seyreden spinotalamik yol ile ise (neospinotalamik
yol) direkt talamus’da sinaps ulaşır.
 Retiküler formasyon,
 Mezensefalon,
 PAG,
 Hipotalamus’a ulaşan ağrı supraspinal refleksin
oluşmasına neden olur. Kardiovasküler, solunum, GIS,
metabolik yanıt, dikkat kaybı, midriasis, uykusuzluk

ileus, idrar retansiyonu, hiperventilasyon, CO,
KB, vasokonstriksiyon, kan viskositesi, trombosit
agregasyonu, fibrinoliz, kortizol sekresyonu, GH,
 Renin(Na tutar), kan glu, ffa, metabolizma, O2
kullanımı artar.
*Periferik (IL-4, IL-10,IL-3),
*Spinal(inhibitör ara nöron
ile presinaptik inhibisyon)
(GABA, glisin, opoid peptid),
*Supraspinal inhibisyon
(serotonin, opoid peptid, NE,
endorfin)
 endojen analjezi sistemini
oluşturur.
 1) periferik hassaslaşma(primer hiperaljezi)
a) İnflamatuar mediatörlerin etkisi
b) DRG nöronlarında sentezlenen vasoaktif maddeler
sinir ucunda açığa çıkar ve nörojenik ödem neden
olur
c) Sinir ucunda inflamatuar mediatörlerin bağlanacağı
rec. ve ion kanalları oluşur.
2) Santral hassaslaşma(sekonder hiperaljezi)
 Sinapsta iletiyi sağlayan nörotransmitterler eksitatuar
 amino asitler (EAA) olarak glutamat ve aspartat,
nöropeptid olarak P maddesi, nörokinin A ve CGRP’dir .
 Bu nörotransmitterler DRG’de sentez edilir ve primer
afferent nosiseptörlerin santral uçlarının presinaptik
veziküllerinde depolanır. Nosiseptif aktivasyonda sinapsa
salınırlar .
 Hızlı ve kısa eksitasyonda Glutamat; AMPA rec. aktive
eder. Na+ sp. nöron içine girer ve depolirazyon gerçekleşir.
Bu sırada NMDA rec. leri Mg+2 ile kapalıdır.
 P maddesi ve nörokinin A yavaş ve uzun eksitasyona neden
olurlar. P maddesi NK1 reseptörü, nörokinin A ise NK2
reseptörü üzerinden etki gösterir.
 Uyarı uzun devam ederse P maddesi de salınır,
 NK1’e bağlanır ve Na+ içeri girer. P maddesinin katılımı ile
membran potansiyeli belli bir düzeye ulaşır. Membran
potansiyelinin artışı, NMDA reseptörünün Mg+2 bloğunu
kaldırabilir.
 Blok kalkarsa Glutamat NMDA rec bağlanabilir ve Ca+2
içeri girer.
Güçlü depolirasyon
(wind up fenomeni) .
Intrasellüler Ca+2’un artışı PG ve NO gibi ikincil habercileri
aktive eder. Wind up sonucu WDR nöronlar ile Aβ aff
arasında sessiz kalan sinaptik bağlantıların açılması ile
dinamik mekanik allodini(nöroplastisite) gerçekleşir.
(Sekonder hiperaljezi)
 Tüm bu reaksiyonlar spinal nöron nukleusunda gen
translokasyonuna ve ekspresyonuna yol açar. Ağrı genleri
ve dolayısı ile “ağrı hafızası” oluşur (kalıcı
nöroplastisite=kronik ağrı)
 Anatomik olarak glia hücreleri (immün sistemde yer
alır)spinal kordda nosiseptif sistemin birinci sinapsında
etki sağlayabilecek kadar yakın konumlanmışlardır.
 Spinal sensoryal nöronun hipereksite olması, hiperaljezi ve
allodininin meydana gelmesi, immun sistem tarafından
regüle edilmektedir.
 Fizyolojik ağrıda glial aktivasyon yoktur. Aktif glia hücreleri
TNF, IL 1, IL8 salınımı üzerinden
ATP, NO, nöron
büyüme F salınımına neden olur ve geri alınımını inhibe
eder.
 Ağrının kişiye özgü olması, aynı lezyonla farklı
kişilerde farklı boyutlarda ağrı oluşması sitokin
üretimindeki genetik farklılığa bağlıdır.
 Immun sistemin SSS’de aktivasyonu sadece spinal
korda sınırlı olmadığı, beyinde de etkin olduğu ileri
sürülmektedir.
A)Periferal mekanizmalar
; voltaja bağımlı sodyum kanallarının ekspresyon(dağılımı) ve
geçirgenliğindeki değişiklikler,
C nosiseptör terminallerinin duyarlılılık değişiklikleri ve
aktivasyonu ,
sessiz nosiseptörlerin katılması (rekutmanı), zedelenmiş veya
rejenere olmakta olan liflerde ektopik deşarjlar neden olur.
 duyusal kök ganglionu dahil daha proksimal segmentlerdeki
spontan deşarjlar da yer alırlar.
 Zedelenmiş periferal sinir lifleri alfa-adrenoreseptörleri de
eksprese eder ve sempatik uyaranlara karşı hassasiyet artar, aynı
zamanda DRG ve periferik hasarlı sinirlerin çevresinde sempatik
aksonlar dallanma+ bu da sempatik-afferent coupling neden
olur.
 B)Santral mekanizmalar
 Ağrı modulasyonunda bozulma; segmental ve
suprasegmental inhibisyon kaybı(enkafalin ,glisin
GABA sentezini azaltan gen değişiklikleri)
 Anatomik reorganizasyon(wind up sonucu A BETA ile
WDR arası sinaptik bağlantıların açılması)
 Santral sensitizasyon(sekonder hiperalgezi)
 Disinhibisyon ;DRG inhibitör ara nöron ölümü; aşırı
spontan ateşleme
Nösiseptif/Nöropatik/her ikisi birlikte olabilir.
Sempatik refleks yanıtlar çok az veya hiç eşlik etmez.
Affektif bozukluklar eşlik edebilir.
 1)Dramatizasyon
 2)Drug misuse
 3)Disfonksiyon
 4)Dependency
 5)Depression
 6)Disabilite
 +uyku bozukluğu, iştahsızlık, beslenme bozukluğu,
immünsistemde baskılanma, inaktivite, kas,eklem
fonks. bozuklukları
 1)nöropatik ağrı(ağrı yollarında hasar)
 2)nöroplastik ağrı(OA)
 3)yaygın kronik ağrı; fibromyalji, kronik bel
ağrısı(doku hasarı saptanmayan)
 4)psikojenik ağrı
 5)rekküran, epizodik(trigeminal nöralji, migren)
 anamnez ve fizik muayene
 ağrının dağılımı ve niteliği, süresi
 ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler,
 kantitatif ölçümler,
 daha önce uygulanmış tedaviler,
 genel sağlık hikayesi, sistemlerin
değerlendirilmesi(ÖZELLİKLE NÖROLOJİK
DEĞERLENDİRME)
 aile hikayesi, iş ve sosyal hikaye, medeni durumu, eğitimi,
meslek ve işvereni, maddi durumu, sosyal ortamlara
katılım, ağrının sosyal yaşamı etkileme düzeyi
 Hastaların sistemli olarak değerlendirilmeleri ağrıya
depresyon, anksiyete, öfke ve bilişsel bozuklukların
eşlik edebildiğini ve
 ağrının çeşitli psikososyal yada sosyoekonomik
olumsuz sonuçları olabildiğini göstermiştir.
 Kronik ağrı hastalarında en çok görülen psikiyatrik
bozukluk depresyondur .
 Depresyonu olan kronik ağrı hastaları depresyonu
olmayanlara göre daha şiddetli ağrı bildirmektedir.
 LANSS Skalası (LANSS - Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms and Signs),
 Vizüel Analog Skala (VAS - Visual Analog Scale),
 McGill Ağrı Anketi (MPQ - McGill Pain
Questionnaire),
 Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life
Assessment)
Ağrının düzenli aralıklarla, tedavi öncesinde ve
sonrasında, doz ve tedavi değişikliklerinde
değerlendirilmesi uygun olur.
 akut ve kronik ağrı sendromlarında, ağrının
semptomatik kontrolünü sağlamak için kullanılan ilaç
grubudur.
 Hedef, istirahatte ağrısızlık, ağrı ile bölünmeyen gece
uykusu, ayakta ve hareketle ağrısızlıktır.
 uzun süre tedavi alacak hastalarda öncelikle oral yol
tercih edilmelidir.
 bulantı, kusma, yutma güçlüğü gibi belirtiler varsa
rektal, subkütan, nazal veya intramusküler yol
kullanılabilir.
 Analjeziklerin verilme sıklığı hastanın kliniğine göre
değişiklik gösterebilir.
 Her hasta için en az yan etki oluşturacak en uygun
 doz seçilmelidir.
 Analjeziklerin yarılanma ömürleri dikkate alınarak
belirlenen düzenli aralıklarla ağrı başlamadan önce
verilmesi önemlidir.
 Analjezik seçiminde önemli faktörlerden birisi de ağrının







şiddetidir.
Bu aşamada Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün kanser ağrıları
için tanımladığı ancak diğer ağrılarda da kullanılabilen
basamak sistemi dikkate alınmalıdır.
Buna göre analjezik tedavisinin ilk basamağında nonopioid
analjezikler vardır. Bu basamakta nonopioidlere antidepresan,
antikonvülzan, kortikosteroid, nöroleptikler ve oral lokal
anestetikler gibi adjuvan ilaçlar eklenebilir.
İkinci basamakta ise zayıf etkili opioidler yer alır. Bu tedavi
yetersiz geldiğinde ise kuvvetli opioidlere geçilir.
Tedaviye mutlaka birinci basamak ile başlanması gereklidir.
Amaç fonksiyonu düzeltmek, bağımlılığı azaltmak, iş ve
disabilitede düzelme sağlamaktır.
Hastanın bilgilendirilmesi
Opoid-sedatif narkotik ilaç kullanımının azaltılması
Depresyon varlığında tedavi edilmeli
Kognitif Davranışsal ted(- düşünceleri belirlemek ve
düzeltme)
Ağrı rehabilitasyonu
-egzersiz..earobik, Tai Chi, solunum ve gevşeme egz
-Postural düzenleme(ergonomik düzenleme)
-iş-uğraşı terapisi
-FTR modaliteleri, manuel terapi
 Europen Federation of Nörological Societies(EFNS)




2010 yılı nöropatik ağrı rehberi;
Diabetik PNP
1.SIRA TCA, gabapentin, pregabalin SNRI(duloksetin,
venlafaksin)
2. SIRA Tramadol
3.SIRA güçlü opoid
 Postherpetik nöralji
 1.sıra TCA, Gabapentin, pregabalin(+topikal lidokain







yaşlılıarda ilk sıra ilaç olabilir)
2.sıra güçlü opoid, kapsaisin krem
Trigeminal nöralji
1.sıra karbamezapin
YE+ise lamotrigine
Santral nöropatik ağrı
1.sıra pregabalin, amitriptilin veya gabapentin
2.sıra tramadol, güçlü opoid
 Kanser bağlı NPA, Gabapentin, TCA, tramadol
 Radiküler NPA; Pregabalin, TCA, opoid(minimal
etki+)
 Fantom ağrısı; tramadol ve morfin etkisi rapor edildi.