İnme Hastalarına Yaklaşım ve Tedavi

Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD

Konuşma Planı

 İskemik inme:  Acil yaklaşım – acil tedavi: tromboliz  Destek tedavisi  Hemorajik inme  Genel yaklaşım

Akut İskemik İnmeye Yaklaşım

Giriş

 Aİİ’de yaklaşım değişikliği:   İnme ünitelerinin mortalite-morbidite üzerine etkisi Trombolitik tedavinin Aİİ hiperakut fazında tek tedavi olarak onay alması   Yeni teknolojiler ile inme etyoloji ve mekanizmalarının daha iyi tanımlanması Aİİ acil yaklaşım gerektirir, “zaman beyindir” AHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi

 Hastane öncesi dönemde inmenin belirtilerinin tanınması,  “beyin krizine” kalp krizine verilen önemin verilmesi  Hastaların ancak akut inmeyi tedavi edebilecek bir merkeze ulaştırılması * Klas I AHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi

    Öykü Fizik muayene

NM ve NIH skoru

 İnme şiddeti ve tedaviye yanıt hakkında bilgi verebilir

Tanısal testler

 Sistemik patolojileri ve tedaviyi etkileyebilecek parametreleri saptar

Laboratuar tetkikleri

 Tam kan sayımı  özellikle trombosit sayısı  Koagülopatiler: PT, INR, aPTT  Antikoagülan tx alan hastada veya ciddi KC hastalığında özellikle önemli

Laboratuar tetkikleri

 Elektrolitler  Böbrek ve karaciğer FT’leri  Kan şekeri  Hipoglisemi fokal bulguya neden olabilir  Hiperglisemi prognozu kötü etkileyebilir

Tetkikler

 EKG  atrial fibrilasyon    Ciddi aritmiler İskemi bulguları Monitorizasyon önerilir  Kardiak enzimler (ESO’da yok, AHA’da var)

Tetkikler

 O2 satürasyonu:  Non-invaziv monitorizasyon  Hipoksi yok ise tromboliz öncesinde artere  girilmemeli Zaman önemli  Bilinen hastalık veya ilaç kullanımı yoksa sonuçlar beklenmeyebilir...

AHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi: sonuç

 Acil protokol çerçevesinde değerlendirilir *  Acile gelişin 60 dakikası içinde bitirilir  İnme skalası (NIHSS) kullanılmalı  Belirli sayıda kan tetkiki yapılmalı Klas I AHA, Stroke 2007

Görüntüleme: BT

  Tromboliz adaylarında BT 25 dak.da sonlanmalı, en geç 20 dak.da ise yorumlanmalı Multi-modal BT: kontrastsız BT dışında:  Perfüzyon BT:   2 ayrı teknik CBV veya serebral kan akımı ile MTT İskemik koru gösterebilir

Görüntüleme: BT

 BT anjiyografi  İntra ve ekstrakranial arterler görüntülenir  Avantajı: hızlı ve konvansiyonel BT’lerle yapılabilir  Dezavantajı : kontrast madde kullanımı

Görüntüleme: MRİ

 Multi modal MRİ:   Morfolojik görüntülemeye (T1, T2), Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı MRI  Gradient EKO  MR anjiyografi (MRA):  intra- / ekstra kranial darlık / tıkanma,  çapı 3 mm’den büyük olan anevrizmaları belirleyebilir

Akut iskemik inmede Görüntüleme: İlk 3 st dışında

 MRI avantajı:  Akut/kronik ayrımı  Sessiz multipl infarkt – mekanizma konusunda fikir verebilir  Küçük lezyonları (kortikal, subkortikal, post fossa) gösterme  MRI dezavantajı:  Pahallı  Klostrofobi  Kardiak pacemaker (AHA, Stroke 2007)

Akut iskemik inmede Görüntüleme: Sonuç

    Spesifik tedavi öncesi görüntüleme gerekli, çoğu zaman BT yeterlidir Görüntüleme bu konuda deneyimli kişilerce değerlendirilmeli * Multimodal BT ve MRI tanıda ek bilgi sağlayarak yardımcı olabilir * Klas I <3 st gelen hastada zaman vasküler görütüleme için zaman kaybedilmemeli * Klas III AHA, Stroke 2007

Tromboliz

Trombolitik tedavinin amacı

Akut iskemik inmede perfüzyonun tekrar sağlanması, esas tedavi stratejisidir. Beyin kan akımını tekrar sağlamak İskemik hasarı azaltmak Nörolojik dizabiliteyi sınırlamak

NINDS çalışması

 Tedavi grubunda MRA %11-13, RRA % 32-55  Tedavi grubunda semptomatik İSK, 10 kat fazla (% 6.4

),  Ancak 3 ay sonunda mortalite 2 grupta farklı değil.



NNT=7

1995, NJEM

• • • • • • • •

Kesin Kontrendikasyonlar

Son 3 ayda inme ya da ciddi kafa travması

İntraserebral hematom öyküsü

AV malformasyon ve anevrizma/SAK öyküsü Tedaviye rağmen SKB >185 mmHg veya DKB >110 mmHg Kan basıncını gereken sınıra çekmek için agresif tedavi ihtiyacı

Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit

(NIH<4 (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük), koma

NIH>25

Son 3 ayda geçirilmiş MI • • • • • • • • • • • •

Diyabet ve geçirilmiş inme öyküsü

SAK düşündüren bulgular Son 14 günde majör cerrahi S on 21 günde GİS / GÜS kanaması İnme başlangıcında nöbet S on 7 günde erişilemez yerde arteriyel girişim aPTT yüksekliği (x1.5 N) PT >15 sn, INR >1.3

Trombosit <100.000/mm 3 KŞ > 400 mg/dl veya < 50 mg/dl BT’de MCA alanının 1/3’ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken hipodensite, kitle etkisi)

>80 yaş

Uygun Hasta Seçimi

 AB’de ve ülkemizde ruhsat:  NIH < 25  NIH<4, hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük)    Koma Diyabet + geçirilmiş inme öyküsü Yaş < 80

Tedavi Uygulaması

 Acilde:     Kan basıncı ölçülür Gerekiyorsa NG ve mesane sondası, rt-PA uygulamadan önce takılır 0.9 mg/kg Actylise, % 10’u bolus, kalanı 1 saat infüzyon ile verilir Tedavi süresince KB’ı 15 dak. aralarla ölçülür

Kan Basıncı İzlemi

  Tedavi süresince KB’ı 15 dak. aralarla ölçülür uygulama sonrası 2 saat: 15 dk.da bir  sonraki 6 saat: 30 dk.da bir  24 saat sonuna kadar: saatte bir ölçüm yapılır KB  185/110 mmHg olursa tedavi edilir

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem

• • • Sistemik kanama izlemi • Nörolojik muayene: 2 saat süreyle 15 dak., 6 saat süreyle saatte, 24 saat sonuna kadar 4 saatte bir Bilinç (NIHSS 1. item) • Motor defisit (NIHSS 5. ve 6. item) 2.saatin sonunda NIH değerlendirmesi yapılır

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem

    Hasta monitöre bağlanarak vital parametreleri saatlik izlenir

İlk 24 saat ASA / Klopidogrel/ Heparin verilmez

Venöz-arteriyel girişim, tedaviden itibaren 24 saat boyunca kısıtlanmalıdır.

DVT profilaksisi için mümkünse pnömatik kompresyon aleti uygulanır

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem

●

Nörolojik açıdan kötüleşme olursa

● ● İnfüzyon durdurulur Kontrastsız kranyal BT istenir ●

Sistemik kanama gelişirse

● ● 3 U taze dondurulmuş plazma 1 2 U eritrosit süspansiyonu hazırlatılır

Komplikasyonlar

 En sık görülen ve korkulan : Masif intraserebral kanama  Hemorajik transformasyon  Herhangi bir alanda majör kanama  Minör kanamalar

Akut İskemik İnme Destek Tedaviler

Destek Tedaviler

     Hastanın başı 30 derece olacak şekilde yatırılmalı Hastanın övolemik olması sağlanmalı  İzotonik NaCl: 1-2cc/kg/saat  Dextrozlu sıvılar asla verilmemeli Oral alım kesilmeli Bulantı/ kusma önlenmeli Gerekiyorsa NG ve mesane sondası takılmalı

Destek Tedaviler

Solunum Kalp

Hava yolu a ç ık tutulmalı Aspirasyon ö nlenmeli SDS<20 SaO2>%92-95 Kardiyak riskli hasta tanınmalı (Kalp hızı <60, >100/dakika) ilk 24 saat kardiak monitorizasyon gerekmektedir AHA, Stroke 2007

Inme ve HT: neden ?

Etkileyen nedenler:  Önceden var olan HT  n öro-endokrin sistemlerin aktivasyonu      Hastanede yatma stresi İnfarkt lokalizasyonu İnme tipi İnme şiddeti Artm ış IKB’a yanıt olarak yüksek KB Myers 1981; Yatsu 1985; Britton 1986; Olson 1992; Harper 1994; Vemmos 2004; Spengos 2006

İnme ve HT

Ancak:  Doğal seyir sırasında, KB çoğunlukla saatler veya günler içinde kendiliğinden normalize olur  KB’nın agresif tedavisi perfüzyon basıncını düşürüp infarktın genişlemesine neden olabilir Britton 1986; Carlberg 1991; Broderick 1993; Vemmos 2004

İnme ve HT

  İskeminin erken evresinde serebral otoregülasyon bozulur, CBF doğru-dan ve pasif olarak ortalama KB’a bağlıdır Kronik HT’da bu şema daha yüksek KB seviyelerine kayar Powers 1993; Spengos 2006

HT: İnme Prognozuna Etkisi

14 günde ölüm 6.ay ölüm/bağımlılık

IST çalışması:   KB ve prognoz arasında U şekilli ilişki  SKB > 180 mmHg  SKB < 120 mmHg En az ölüm/bağımlılık SKB: 140 – 179 mmHg ortalama 150 mmHg

HT: İnme Prognozuna Etkisi

IST çalışması:   150 mmHg üzerinde her 10 mmHg artış için %3.8, her 10 mmHg azalma için ise %17.9 erken ölüm oranında artma var 14 günde inme rekürrens oranı her 10 mmHg artış için %4.2 daha fazla

HT: İnme Prognozuna Etkisi

 INWEST çalışması (Intravenous Nimodipine West European Trial):  Hızlı kan basıncı düşürülmesi ile ölüm ve ağır defisit oranları yüksek  Serebral kan akımının düşmesine kollateral dolaşım yetersizliği Cerebrovasc dis 1994; stroke 2000; j intern med 2004

  Acile başvuru KB: 155 – 220 mmHg  70 – 100 mmHg Sınırları

altında

kalan hastaların 90 günde ölüm oranı daha Yüksek  İlk 24 saatte kaçınılması gereken bir KB alt sınırı var?

Stead, Neurology 2005

HT: İnme Prognozuna Etkisi

 Çok merkezli çalışma, ilk 24 saatte DKB’ında %25’ten fazla düşüş 5.günde daha ağır bir defisit ile ilişkili  Bu fark kullanılan ilaçlar, başlangıç KB düzeyi ve inme tipi ile ilişkili bulunmamış  Sabit değer önerisi yerine bazal değere göre tedavi önerilmiş Ann Emerg Med. 2003

HT: İnme Prognozuna Etkisi

 Çalışmaların güvenilir ve karşılaştırılabilir olması için:  KB ölçüm şekli önemli  24 saat monitorizasyon ve nabız basıncı  Tek ölçüm vs sürekli ölçüm vs 10 dakikalık monitorizasyon

Akut iskemik inme sonrasında rekanalizasyon ve KB

 Trombolitik tedavi verilen hastada rekanalizasyon olursa SKB düşüşü daha belirgin  Rekanalizasyon yok ise SKB yüksek seyrediyor  Ancak KB düşürülme hızı dikkat edilmesi gereken nokta Mattle et al. Stroke. 2005;36:264-269

Devam eden akut dönem antihipertansif tedavi çalışmaları

CHHIPS

Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post Stroke Sistolik KB>160 mm Hg olan hipertansif 1650 hasta Sistolik KB<140 mm Hg olan hipotansif 400 hasta Lisinopril, labetalol veya plasebo Fenilefrin veya plasebo

ENOS

Efficacy of Nitric Oxide in Stroke Akut inmeli 5000 hasta Transdermal gliseril trinitrat

COSSACS

Continue Or Stop post Stroke Antihypertensives Collaborative Study Hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta İlk 24 s ve takip eden 2 hafta içinde mevcut antihipertansif ilacına devam veya stop (2010 ESC)

ENOS

 Çeşitli ajanlar çelişkili sonuç vermiş durumda:  B bloker ve KK antagonistleri negatif sonuç verdi  ARB (candesartan - ACCESS): ciddi hipertansif, mortalite – morbidite düşmüş  ENOS:

Nitrik oksit çalışması

: akut evrede, 7 gün tedavi, sürmekte

CHHIPS

     

CHHIPS: ‘Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke ’

Pilot çalışma Labetolol vs lisinopril Hipotansif hastada ise fenilefrin infüzyonu Doz titrasyonu yapıldı ve her iki ajanında güvenilir olduğu görüldü.

179 hastada olduğu için daha geniş çalışma gerekir Potter, Lancet Neurol 2009; 8: 48 –56

COSSACS

   

COSSACS : ‘The Continue Or Stop post Stroke Antihypertensives Collaborative Study’

Hastaların %40’ı hastaneye geldiğinde tedavi altında İlk 24 saatte hastanın ilaçlarını devam edip etmeme çalışması: hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta ESC: 2010’da sunulacak

Kan Basıncı - Özet

Kan Basıncı

 Hipotansiyon (SKB<100 mmHg, DKB<70 mm) nedeni araştırılıp önlenmeli *  Ek bilgi oluncaya kadar dikkatli yaklaşım 

Tromboliz adayı:

 SKB < 185 mmHg  DKB < 110 mmHg AHA, Stroke 2007

Destek Tedaviler

Kan Basıncı



Tromboliz adayı olmayan hasta:

 Genel konsensus SKB >220 mmHg veya OKB >120mmHg olmadıkça tx verilmemeli  KB düşürme hızı ilk 24 st. %15’ten fazla olmamalı * Klas I AHA, Stroke 2007

Kan Basıncı - Özet

Kullanılan ajanlar:

 İlk tercih beta-bloker: esmolol  Her zaman kontrolde yetmiyor, o nedenle NG’den ACE inhibitörleri kullanılabilir  Zorunlu olmadıkça nitratlardan kaçınmak gerekir (intrakranial basınç artışı)

Destek Tedaviler

Kan Şekeri

 <140 mg/dl ’ de tutulmalı, KŞ >140 - 185 mg/dl ise insülin tx (İV/sc) gerekmektedir * KlasII V ü cut Isısı < 37.5

 C ’ de tutulmalı, hipotermi tedavisi konusunda yeterli bilgi yok AHA, Stroke 2007

İntraserebral Kanama

İSK: Sık Nedenler



Derin kanama

  

Hipertansiyon

İskemik inme hemorajik transformasyonu Kanama bozuklukları

Etyoloji

 Derin kanamalarda en önemli ve sık neden hipertansiyon  Kronik HT:  Mikro-anevrizma  damar (100 – 400 μm çapında) duvarında lipohyalinozis veya nekroza neden olur

İSK: Sık Nedenler



Lobar kanama

      Amiloid anjiyopati Kanama bozuklukları İlaçlar Vasküler malformayonlar Tümör HİPERTANSİYON

Etyoloji

  Lobar kanamalarda başlıca neden CAA (bağımsız risk faktörü) Ancak:   lobar kanamalarda da HT etken olabilir Derin kanamalarda vasküler anomali olabilir

Etiyoloji



2 kohort çalışması (ARIC ve CHS):

  263 000 kişi-yıl (takip ort 13.5 yıl, kanamaya kadar ort 8 yıl), 135 İSK Yaş  Irk (siyah > beyaz)   HT Düşük LDL ve düşük TG Sturgeon, Stroke. 2007;38:2718-2725

Klinik Seyir

  %20 – 40 hastada ilk saatlerde klinik kötüleşme görülür  Hematom volümünde artış ve orta hat şifti Varfarin kullanımı daha geç dönemde volüm artışına yol açıyor Flibotte, NEUROLOGY 2004;63:1059–1064

Klinik Seyir

 Zaman penceresi: ilk saatler  Erken BT çekimi kanama volüm artış olasılığını arttırıyor  6 saatten sonra çekilen BT: ancak %5 volüm artışı var Kazui, Stroke 1996; Fujii, J Neurosurgery 1994 N. Afşar

Kanama Etrafında penumbra?

 Son yıllarda peri-hematomal penumbra konusunda çelişkili yayınlar (SPECT, DWI, PWI)  Bir çalışmada iskemik değişiklik lehine olabilecek düşük ADC değerleri bildirildi  PET: CBF azalmış ancak OEF’da artış yerine azalma görülmüş Herweh, Stroke 2007;38; 2941–2947

Penumbra: Sonuç

 Perihematomal:  iskemik penumbra değil, “primer metabolik depresyon” 

serebrovasküler reaktivite ve oto regülasyon intakt

 Farmakolojik KB düşürülmesi ile bir etkilenim söz konusu değil N. Afşar

Kan Basıncı: düzenlenmesi

 Kılavuzlar:  AHA – 2007, ESO (EUSI) – 2006     RCT çalışmalara dayalı değil KB yüksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir Völüm artışı ise kötü prognoz ile ilişkili Hızlı KB düşmesi olası iskemik alanı genişletebilir N. Afşar

KB: Beklenen Çalışmalar



ATACH:

akut İSK’da antihipertansif tx: pilot çalışması:  KB 3 düzeyde düşürülecek:   IV nicardipine, 18-24 st Etkinlik – emniyet:  24.saatte volüm artışı  3.ayda BI ve mRS N. Afşar

KB: Beklenen Çalışmalar



INTERACT

: İSK’da agresif KB düşürülmesi çalışması:    2 SKB öçümü: > 150 ve < 220 mmHg, ilk 6 saatte Ölüm ve disabilitede azalma değerlendirmesi

AHA 2008’de

pilot çalışma sonucu: KB düşürülmesi emniyetli, INTERACT 2 randomize etmeye başladı N. Afşar

Kan Basıncı: Özet

 MAP %15 azalması CBF azalması yapmıyor  Prospektif bir çalışma: ilk 6 saatte KB’nın 160/90’a düşürülmesi daha iyi prognoz eğilimi  CPP > 60 mmHg üzerinde tutulması yararlı N. Afşar Qureshi J Intensive Care Med, 2005; Broderick Stroke, AHA 2007

DVT / PTE PROFLAKSİSİ

 Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi)  Yüksek riskli hastada sc UFH veya LMWH başlanabilir N. Afşar 8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003

DVT / PTE PROFLAKSİSİ

 Kullanılan ajana göre aPTT veya anti FXa takip edilmelidir  Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde başlanabilir  İnferior vena cava filtresi N. Afşar 8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003