Anestezide Hasta Güvenliği

Dr. Volkan Hancı Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Hasta Güvenliği

Primum Non Nocere

Secundum Beneficere

Hasta Güvenliği

Önce Hasta Güvenliği

Hasta Güvenliği

İnsanın insana güvenmesinin, bir insanın kendisin bayıltıcı bir zehirle ağrısız, bilinçsiz ve yardımsız bir durumda bırakılmasına izin vermesinden, daha güzel bir örneği var mı?

Prof. Dr. Theodor Billroth

Güvenlik

• Toplum yaşamında yasal düzenin aksamadan yürütülmesi, • Kişilerin korkusuzca yaşayabilmesi durumu Türk Dil Kurumu

Güvenlik

•

Risk düzeyi yüksek alanlarda güvenlik

– Bilgi / Bilişim güvenliği – Gıda güvenliği – Ulusal güvenlik – Ulaşım güvenliği • Trafik güvenliği, hava ve demiryolu taşımacılığı güvenliği – İş ve işçi güvenliği • Nükleer enerji, madencilik, inşaat – Hasta güvenliği

Trafik Güvenliği

İşçi Güvenliği

İşçi Güvenliği

Güvenlik Kültürü

• 1986 : Çernobil nükleer santralindeki kaza sonrası Uluslararası Atom Enerji Ajansı “zayıf güvenlik kültürü (poor safety culture)” “Güvenliği veya emniyeti tehdit edebilecek davranış veya uygulamalarla, bunların yer aldığı alanda bulunanların zararını en aza indirmeyi amaçlayan güvenlik ve emniyete öncelik veren algılar, inançlar, tutumlar, kurallar, roller, sosyal, teknik ve politik uygulamalarla, yetkinlikler ve sorumluluk hislerinin bütünü” Dursun, S. (2012), İş Güvenliği Kültürü

Güvenlik Kültürünün Olgunlaşma Seviyeleri • Patolojik – Pozitif güvenlik kültürünü geliştirecek bir sistem yok. – Kazalar, “kötü şans” ve örgütün dışında davranışlardan veya personel hatasından kaynaklı olarak görülüyor.

– Kazalar ve şikâyetler mümkünse sümen altı yapılıyor. – Bireyleri suçlama kültürü oldukça yaygın. – Geçici bir raporlama sistemi var

Güvenlik Kültürünün Olgunlaşma Seviyeleri • Reaktif – Denetleyici araştırmalar ve/veya olayların sorumluluğuyla ilgi parça parça olan bir sistem var. – Bu örgütler kendini, şartların/olayların bir kurbanı olarak görüyor.

– Problemlerin sebebi olarak bireyler görülüyor. – Çözümler ise daha çok yeniden eğitim ve cezalandırma.

– Gelişmemiş bir raporlama sistemi var. – Personel, kazaların raporlanması konusunda cesaretlendirilmiyor. – Kazaların raporlanması konusunda personelin isteksiz davranmasında sadece personeli suçlayıcı bir kültür var. – Kazalar olduğu zaman, kazaya maruz kalanları ve onlarla ilgili kesimleri destekleyici bir teşebbüs yok.

Güvenlik Kültürünün Olgunlaşma Seviyeleri • Analitik – Sistematik bir güvenliği yaklaşımı var, fakat uygulamalar çok dağınık ve olayların soruşturulması dar kapsamlı bir çerçevede yapılıyor. – Personel kazaların raporlanması konusunda cesaretlendiriliyor fakat çalışanlar bu yaptıklarının güvenli olduğunu hissetmiyorlar. – Şikâyetler dikkate alınıyor

Güvenlik Kültürünün Olgunlaşma Seviyeleri • Pro-aktif – Kapsamlı bir pozitif güvenlik kültürü geliştirme yaklaşımı var.

– Kazalar, sistemin ve bireylerin hatasının bir kombinasyonu olarak kabul ediliyor. – Kazaların ve “ramak kaldı olayların” raporlanması konusunda cesaretlendirme var. – Personel bu raporlamayı,öğrenme için bir fırsat olarak görüyor

Güvenlik Kültürünün Olgunlaşma Seviyeleri • Üretken – Örgüt misyonunun merkezinde yaratıcı ve koruyucu bir pozitif güvenlik kültürü var.

– Örgüt etkinliği ölçüyor, başarısızlıklardan öğrenme söz konusu. – Başarısızlıklar örgütün güvenliği iyileştirmesine imkân sağlayacak bir hareket anlamına geliyor. – Personel, kazaya maruz kalanlar ve ilgililer aktif olarak destekleniyor ve örgütte yüksek seviyede açıklık ve güven bulunmakta

Sağlık Sektöründe Güvenlik

• Sağlık sektöründe – Tıbbi hatalardan kaynaklanan kayıpların en aza indirilmesi, – Hasta ve çalışanın güvenliğini tehdit eden olayların izlenip kayıt altına alınması – Hasta güvenliği bilincinin oluşturulması – Güvenli bir sağlık hizmeti sunumunun ilk adımını hasta güvenliği kültürü oluşturmaktadır

Hasta Güvenliği

• • Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi • Sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya azaltılması

Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata):

– Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında – kasıtsız bir aksamanın neden olduğu – beklenilmeyen sonuç National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

Hasta Güvenliği • Oluşan veya henüz ortaya çıkmamış hatalardan –ders almak, –öğrenmek ve –buna dayanarak sistemi düzeltmek

National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

Kasım 1999

• Amerika’da 44.000-98.000 kişi/yıl tıbbi hata nedeniyle ölmekte • > Meme kanseri & motorlu taşıt kazaları • Ölüm nedenleri arasında 5.

• Amerika’ya yılda 17-29 milyar dolar maliyet • Toplam maliyet 37.6-50 milyar dolar

Hasta Güvenliği

• Hekimlerin %35’i, • Hekim dışı kişilerin %42’si kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını düşünmekte Blendon, et al. N Eng J Med 2003; 347:1933-40

Hasta Güvenliği

Ülkemizde Hasta Güvenliği

• Türkiye’de yaklaşık 10.280 - 99.000 arası ölüm ???

• Tıp dışı 4797 gönüllü: %10’u, 462 sağlık çalışanı: %69’u “tıbbi hata ile karşılaştım” • %44’ü “hasta güvenliği ile ilişkili bilgi sahibiyim” • %20’si “hasta güvenliği konusunda bilgi sahibi değilim” • %57’si “meslek yaşantısı sırasında hata yaptım” – Aşırı iş yükü ve iş yükü zorlaması – Hastalara ayrılan sürenin yetersizliği – Kurumda hasta yükünün çok olması – Sağlık çalışanı eğitim yetersizliği – Hemşire sayısı azlığı

Hasta Güvenliği

• İlaç yanlışları • Hastane enfeksiyonları • Ameliyat komplikasyonları • Cerrahi Hatalar • Tanı koymada hatalar • Klinik hataları • Düşmeler • Tedavinin geciktirilmesi • Sistem yetersizliğine bağlı hatalar • Transfüzyon hataları • Hastane Enfeksiyonları

Hasta Güvenliği

• Kişisel sonuçlar • Toplumsal sonuçlar • Artan sağlık harcamaları • Üretim ve verim kaybı • Sakatlık maliyetleri • Gelir azalması

16 Ekim 1846 – W. Morton İlk eter anestezisi

28 Ocak1848 Anesteziye bağlı ilk ölüm

• Kloroform • Hannah Greener • Beecher HK: The first anesthesia death with some remarks suggested by it on the fields of the laboratory and clinic in the appraisal of new anesthetic agents. Anesthesiology 2:443, 1941.

Anestezi kaynaklı riskler

• Anestezi tarihi boyunca güvenlik tehlikesi riski. – Minör sekel – Major sekel – Ölüm • Bir dönem, anestezi: ölüm tehlikesi – Anestezi uygulamalarının sınırlandırılması ??

Mortalite Oranları

• Klinikteki uygulamaların “güvenlik durumu” yansıtır – 1980 öncesinde, 1:2500 ile 1:5000 • Puls oksimetri / kapnografi sonrası – 1969-1988: solunumsal nedenli kardiyak arrest 10.000’de 2,1 den 1’e indi • Havayolu komplikasyonlarına bağlı ölüm oranları – 1978-1982 arasında 12.6:100.000

– 1999’da 2.07:100.000

• Fransa, Hollanda, ABD, Avustralya, Yeni Zellanda(2000) – Anestezi ile ilgili mortalite 100.000’de 0.4-0.82

Morbidite Verileri

• Hasta güvenliği için morbidite verileri de fikir verici • Anestezi ile ilişkili minör perioperatif olayların % 18-22 • Majör perioperatif komplikasyon % 0,45-1,4 • Kalıcı hasar bırakan komplikasyon %0,2-0,6 • Non-kardiyak cerrahide % 1-2 istenmeyen kardiyak olay • Perioperatif periferal sinir yaralanması 100.000’de 29,4 (bildirim oranının düşük olduğuna dair kanıt mevcut) • Her 170-500 hastada 1 kalıcı hasar bırakan ciddi perioperatif komplikasyon • Ağır komplikasyonlar sık, ancak seyrek olarak ölüm

Anestezi

• Anestezi tipi ne olursa olsun, anestezi sırasında ve sonrasında; – Hasta kaynaklı – Uygulanan anestezi kaynaklı – Cerrahi işlem kaynaklı – Çevresel faktörler nedeniyle Hasta güvenliğini tehdit eden sonuçlar ortaya çıkabilir

Anestezide Hasta Güvenliği

•

ASA

1984; “

Closed Claims Project

” – Anesteziye bağlı komplikasyonlar – Hasta güvenliği

ASA Closed Claims Project

• Davaların % 31’inde ölüm veya beyin hasarı • Tüm davaların % 45’i solunum problemi ile ilgili – Yetersiz ventilasyon (%38) – Özefagus entübasyonu (%18) – Güç entübasyon (%17).

• Özefagus entübasyonu: %48 olguda oskültasyonda akciğer sesleri !!!

ASA Closed Claims Project

• En çok dava nedenlerinde ikinci sıra (%21) – Pozisyon verilmesinden ve/veya – Rejyonal bloktan kaynaklanan “Sinir Hasarları”

ASA Closed Claims Project

• 3791 olgu içinde 72 (% 2) olgu: Gaz sisteminden kaynaklanan ekipman hatası • Anestezi cihazı, solutma sistemi, oksijen tüpü, merkezi gaz sistemi, vaporizatör, ventilatör • En sık; ekipmanın hatalı kullanılması • Ekipman problemleri çoğu defa ölüm ya da beyin hasarı (olguların % 76’sı)

ASA Closed Claims Project

ASA Closed Claims Project

• 1975 yılından 2000 yılına: Ölüm ve beyin hasarında anlamlı azalma – Puls oksimetri – End-tidal karbondioksit monitörizasyonu • WHO; “Puls oksimetre projesi” – 2011; Dünya’da 78000 ameliyathane pulsoksimetre yok – Düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkeler Walker IA, Newton M, Bosenberg AT.

Improving surgical safety globally: pulse oximetry and the WHO Guidelines for Safe Surgery.

Paediatr Anaesth 2011;21:825-8.

Anestezide Hasta Güvenliği

• İsviçre’de 1987-2008 arasında açılan davaların %54’ü rejyonel anestezi ilişkili • Anestezi uygulamalarının; – İngiltere’de 1/96.000, – İsviçre’de 1/122.000, – Amerika’da 1/133.000’u dava ile sonuçlanmakta.

Anestezide Hasta Güvenliği

• Anestezi uygulamasına bağlı ölüm iddiası bulunan olgular • Tıbbi uygulama hatası kararı verilen 19 olgu • 12'sinde preoperatif hazırlık eksik veya yok – 4 olguda mevcut hastalıklara yönelik inceleme yapılmadığı ve müdahale acil olmadığı halde olgular stabil hale getirilmediği, – 3 olguda zor entübasyon tespit edilmesine rağmen gereken önlem alınmadığı, – 5 olguda ise hiçbir preoperatif hazırlık yapılmadığı

Turkiye Klinikleri J Foren Med 2004, 1:67-71

Anestezide Hasta Güvenliği

• Kalan 7 olgu – 1 olguda anestezi sırasında oksijen yerine yanlış gaz bağlandığı, – 1 olguda ameliyat sırasında %50 dekstroz takıldığı, – 1 olguda yüzüstü pozisyonda entübasyon tüpünün yerinden çıktığı ve farkedilmediği, – 1 olguda özefagus entübasyonu yapıldığı ve farkedilmediği, – 1 olguda cerrahi tarafından infiltratif adrenalin uygulaması sırasında EKG monitörizasyonunun yapılmadığı, – 1 olguda ameliyat sonrası takibinin yapılmadığı,

Turkiye Klinikleri J Foren Med 2004, 1:67-71

Anestezide Hasta Güvenliği

• Çalışmada tıbbi uygulama hatası – Preoperatif dönemde hastaların yeterli hazırlanmaması (%63.1) ve – İntraoperatif dönemde uyulması gereken temel kurallara uyulmaması (% 31.5)

Turkiye Klinikleri J Foren Med 2004, 1:67-71

Anestezide Hasta Güvenliği

• 1985: Anesthesia Patient Safety Foundation

Anestezide Hasta Güvenliği

• 1997: National Patient Safety Foundation • 2012: PaSQ Diğer medikal alanlarla karşılaştırıldığında, anesteziyoloji hasta emniyeti ve güvenli sağlık hizmeti açısından en önde gelenler arasındadır. Anesteziyoloji bilimi, Dünya’da “Hasta Güvenliği’nin” öncüsü

Anestezide Hasta Güvenliği

• DSÖ; “güvenli cerrahi hayat kurtarır” • Eylül 2009 “cerrahi güvenlik kontrol listesi” • Anestezi açısından uyulması gereken bazı prensipler

Anestezide Hasta Güvenliği – Helsinki Bildirgesi • 14 Haziran 2010

Hasta Güvenliği

• 230 milyon hastaya majör cerrahi • 7 milyon kişide ciddi komplikasyon • 1 milyon ölüm; – 200.000 Avrupa’da

Hasta Güvenliği

• Anesteziyoloji: perioperatif dönemde hasta güvenliğinin sağlanmasında anahtar rol • Dünya Anesteziyoloji Dernekleri Federasyonu Güvenli Anestezi Uygulaması Uluslararası Standartları • Hastaların tıbbi uygulamaların güvenli olması konusunda eğitilmeleri / geri bildirim • Hasta güvenliğinde insan faktörünü, anesteziyolog, cerrah, hemşire ve ekipteki diğer elemanlarla birlikte eğitimin geliştirilmesi, yaygınlaştırılması ve sunumu

Hasta Güvenliği

• Ameliyathane/derlenmede EBA önerisi minimum monitorizasyon standartlara uyum – Eğitilmiş deneyimli anestezist (Tüm ekipmanın kontrolünden sorumlu) – Puls oksimetre, Non-invaziv kan basıncı monitörü, EKG – Hava yolu gazları: Oksijen analizatörü, Kapnografi, anestezik gaz analizi – Hava yolu basıncı – Kas gevşetici kullanılacaksa sinir stimülatörü – Devamlı Isı monitörizasyonu

Hasta Güvenliği

• Belirtilen maddeleri yönetecek gerekli ekiman ve protokoller – Cihaz ve ilaçların kontrolü – Preoperatif değerlendirme ve hazırlık – Enjektörlerin etiketlenmesi – Zor/başarısız entübasyon – Malign hipertermi – Anaflaksi – Lokal anestezik toksisitesi – Masif hemoraji – Enfeksiyon kontrolü – Postoperatif bakım ve ağrı kontrolü

Hasta Güvenliği

• Güvenli bir hasta sedasyonu için kurumlarda anesteziyoloji tarafından uygun görülen standartlar esas alınmalıdır.

• Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ‘Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır’ girişimi ve kontrol listesini desteklemelidir. • Hasta güvenliğini artırıcı bölgesel önlemleri ve sonuçları kapsayan yıllık rapor hazırlamalıdır.

• Anesteziyolojik bakım sağlayan tüm kurumlar – Morbidite / mortalite ile ilgili yıllık rapor oluşturmak için gerekli verileri toplamalıdır.

– Yurtiçi ve yurtdışındaki güvenli uygulama / kritik olay bildirme sistemleri raporları düzenlenmesine katkıda bulunmalıdır.

Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler

• Olay raporlaması / Olay bildirimi • Simülasyon Teknikleri • Kontrol listeleri • İlaç ve ampullerin standart bir biçimde etiketlenmesi • Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler

Olay raporlaması / Olay bildirimi

• “Heinrich” oranı • Büyük 1 kaza olmadan önce; • yaklaşık olarak – 29 kez benzer bir hata minor kaza ile – 300 kez benzer bir hata kaza olmadan gerçekleşir Heinrich HW. Industrial Accident Prevention: A scientific Approach. New York, London 1941

“Heinrich” oranı

Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler

• Olay raporlaması / Olay bildirimi – ABD hava kuvvetleri: • 2. Dünya savaşı /1954 – Anesteziyoloji: Avustralya; 1990 İsviçre – Yerel / Ulusal / Uluslararası – Bildirilmiş istenmeyen olaylar / yol açabilecek durumlardan öğrenme.

Olay raporlaması / olay bildirimi

• Ülkemizde; – En büyük engeller yasalarımız (TCK 280) • Hatanın rapor edildiği amir suçu öğrenir • Yasa gereği savcılığa bildirmek durumundadır.

• Hata raporlama sistemlerinin, – TCK.’nın 280. maddesi ile birlikte uygulanması mümkün gözükmemekte.

Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler

• Simülasyon Teknikleri – Havacılık eğitimi – Olağandışı durumlar için beceri eğitimi – Öğrenci değerlendirmesi – Tekrar belgelendirme – İletişim becerilerinin geliştirilmesi – Takım çalışmalarına eğitim vermek için çok faydalı

Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler

•

Kontrol listeleri

– Havacılık kaynaklı – Yüksek yoğunluklu çalışma alanları – Yapılması gerekenlerin hatırlatıldığı bir liste – Bilişsel yardım sağlayan bir araç

Kontrol listeleri

• ABD; 1986, 1993, 2008 • “Guidelines of Pre Anesthesia Checkout Procedures” • “APSF Pre-anesthetic Induction Patient Safety Checklist (PIPS)”

“APSF - PIPS”

• Aspiratör çalışıyor • Anestezi cihazı %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyon sağlıyor • Olgunun üst hava yolu durumu değerlendirildi • Acil durumda kullanılabilecek hava yolu araçları ulaşılabilir durumda • Olgunun ilaç allerjileri ve olası ilaç etkileşimleri belirlendi • Olgunun açlık süresi ve aspirasyon riski değerlendirildi • Monitörler uygun verileri gösterecek şekilde çalışıyor • Duysal ve Görsel alarmlar uygun şekilde belirlendi ve çalışmakta • Yeterli sayıda ve fonksiyonel intravenöz yol mevcut • Olguya özel durumlar belirlendi ve onaylandı – Operasyon odasında yangın riski – Cerrahi pozisyonun gereklilikleri – Kan basıncı ve kalp atım hızı hedefleri yönetimi için gerekenler

Kontrol listeleri

• İngiltere: Anaesthesia 2012;67:660-668 • “Checking Anaesthetic Equipment 2012” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

• • • • • • • • •

Checking Anaesthetic Equipment AAGBI

Manuel ventilasyon gereçlerini kontrol edin Üreticinin önerdiği otomatik cihaz testini uygulayın Güç desteği: fiş takılı, açık pozisyonunda, yedek pil şajlı Gaz sunumu ve aspiratör: gaz ve vakum merkezi sistem kontrolu, tüplerinin dolu ve kapalı pozisyonda olduğunun kontrolü, flowmetrelerin kontrolü, hipoksik karışım koruması kontrolü, oksijen flush valfi kontrolü, aspiratör temiz ve çalışır olduğunun kontrolü Solutma sistemi: tüm sistemin tam ve sağlam olduğunun, kaçak olmadığının “iki balon” testi ile kontrolü, vaporizatörlerin dolu, kaçaksız ve kitli olduğunun kontrolü, soda lime renk kontrolü, Bain, T parçası gibi alternatif sistemlerin kontrolü, doğru gaz çıkışının seçimi Ventilatör: çalışır ve doğru konfigürasyonda Egsoz : çalışır ve doğru konfigürasyonda Monitörler: çalışır ve doğru konfigürasyonda, alarm limitleri ve volümler ayarlanmış Hava yolu araçları: Gerekli ekipmanlar tam ve çalışır durumda

• • • •

Checking Anaesthetic Equipment AAGBI

Bu kontrolü hasta kayıtları içerisine ekleyin Unutmayın; – Manuel ventilatör – Ana gaz çıkışı – Güç entübasyon araçları – Resüsitasyon araçları – TIVA ve/veya diğer infüzyon araçları Her olgu öncesi ; Solutma sistemini, Ventilatörü, hava yolu araçlarını, Aspiratörü kontrol edin İki balon testi – Solutma sisteminin hasta kısmına test akciğeri ya da balonunu yerleştirin – Taze gaz akımını 5 l/dk ayarlayın ve elle ventile edin. Tüm solutma sistemini kontrol edin. APL valf fonksiyonunu kontrol edin – Test balonunu ventilatör ile test edin. Taze gaz akımını kapatın veya minimuma indirin. Sırayla tüm vaporizatörleri açın ve kapatın. Sistemde volüm kaybı olmamalıdır.

Kontrol listeleri

• Kanada: 2014 (Revised Edition) – “Guidelines to the practice of Anesthesia”

Kontrol listeleri

• Sezaryen için genel anestezi kontrol listesi – Hart EM, Owen H.

Errors and omissions in anesthesia: a pilot study using a pilot's checklist.

Anesth Analg. 2005;101:246 50.

Kontrol listeleri

• Lokal anestezik sistemik toksisitesi kontrol listesi • ASRA • Cheklist for treatment of local anesthetic systemic toxicity

LAST

• • • • Yardım İste Başlangıçta odaklan – Hava yolu yönetimi: %100 oksijen ile ventilasyon – Nöbet aktivitesi baskılanması: Benzodiazepinleri tarcih et, Kardiovasküler instabilitesi olan olgularda propofolden kaçın – Kardiyopulmoner baypass kapasitesi olan en yakın merkezi uyar Kardiyak aritmileri yönet – Temel ve ileri yaşan desteğinde uzun süreli efor ve ilaç ayarlaması gerekli – Vazopresin, kalsiyum kanal blokeri, beta blokerler ve lokal anestezikten kaçın – Başlangıç epinefrin dozunu 1 mcg/kg altı Lipid emulsiyonu (%20) tedavisi (değerler 70 kg’lık bir erişkin için) – Bolus 1.5 ml/kg (yağsız vucut ağırlığı) IV, 1 dk içinde (yaklaşık 100 ml) – 0.25 ml/kg/dk (yaklaşık 18 ml/dk) devamlı infüzyon – Kardiovasküler kollaps devam ederse bir veya iki defa tekrar bolus dozu – Kardiovasküler stabilite sağlandıktan sonra 10 dk infüzyona devam et – Önerilen üst limit : ilk 30 dakikada yaklaşık 10 ml/k

Acil Durum Kontrol Listeleri

• Intraoperatif MI • Anaflaktik Reaksiyon • Hemolitik Transfuzyon Reak.

• Hava Embolisi • Laringospazm • Malign Hipertermi • YD yaşam desteği • Ciddi bronkospazm • Lokal Anestezik toksisitesi • Hiperkalemi • Aspirasyon • Ciddi kanama • Hava Yolu basıncı artışı • Hipokapni • Hiperkapni • Bradikardi • Ciddi Bradikardi • Taşikardi • Ciddi Taşikardi • Hipotansiyon • Sol Ventriküler şok • Sağ Ventriküler şok • Hipertansiyon • Desatürasyon

Hasta Güvenliği

Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi

• Preanestezik vizit – Hastaya özgü risklerin belirlenmesi • Entübasyon güçlüğü ve aspirasyon riskinin belirlenmesi – Uygun hazırlık yapılması • Cerrahi gradelemesi - Olası kanama miktarı tespiti • Anestezi öncesi güvenlik kontrolü – Ekipman, Cihazlar, İlaçlar, Hastanın adı, Anestezi riski, Anestezi onamı, Operasyon ve operasyon yeri • Monitörizasyon – Pulsoksimetre, EKG, Kapnogram • Postoperatif bakım – Postop ağrı, PONV, PACU, Perop farkındalık

Kontrol listeleri

• Mortalite ve morbidite oranlarını azaltır • İletişimi geliştirir, • İletişim kaynaklı sorunları azaltır • Çalışan memnuniyetini arttırır • Güvenlik için zorlayıcı bir işlev görür

Kontrol listeleri

• Hasta populasyonu çok değişkenlik gösterir • İnsan fizyolojisini tam öngörmez • Tasarımı için standart yöntem bulunmamakta • Kontrol listesine yoğunlaşmak dikkati hastadan uzaklaştırabilir – Hastalar anksiyöz hale gelebilir, yalnız hissedebilir – Uygun hazırlık yapılmadığı kaygısına katılabilir • Sıkıcı bir hale gelmesi ile sık sık ihlaller, kullanmama • Kılavuzun kalitesi ve uygulanabilirliği ile ilişkili olarak, etkisini kaybederek terk edilebilir • Anestezide benimsenme oranı düşük

Kontrol listeleri

• İnsizyon öncesi kontrol; – Hastane kayıtlarına göre kullanım oranı %100 – Gerçek kullanım oranı %30 – En fazla isim %97,diğer maddeler < %60 Implementing a surgical checklist: more than checking a box. Surgery. 2012;152:331-6 • Anestezide kontrol listesi kullanımı; – %45 yedek oksijen tüp basınç ve içeriği kontrol edilmiyor – %67 acil ventilasyon aygıtı (ambu) kontrol edilmiyor – %79 vaka aralarında solutma devresi kontrol edilmiyor – Yapılan kontrollerin hiçbiri belgelenmiyor An audit of level two and level three checks of anaesthesia delivery systems performed at three hospitals in South Australia. Anaesth Intensive Care. 2012;40:1040-5.

Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler

• İlaç ve ampullerin standart bir biçimde etiketlenmesi • İlaç güvenliği - İlaç hataları – Sağlık çalışanları kontrolünde uygun olmayan ilaç kullanımıyla hastaya zarar gelmesine neden olan önlenebilir herhangi bir olay • Anestezi uygulamaları sırasında ilaç hataları – İlacın verilmemesi – İlaç dozunun tekrarlanması – Yanlış ilacın verilmesi – İlacın uygun olmayan dozda verilmesi – İlacın hatalı yoldan uygulanması

İlaç hataları

• İngiltere – Ulusal Raporlama ve Öğrenme Sistemi: • 12606 vakadan 1120’si yanlış ilaç • Yeni Zellanda – Her 133 anestezik girişimden birinde • Güney Afrika – Her 274 anestezik girişimden birinde

İLAÇ HATASI

İlaç hataları için risk oluşturan durumlar

• Aynı ilacın birden fazla veya konsantrasyonda formları • Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar • İsmi birbirine benzeyen ilaçlar • Acil durumlar • Dikkatin dağılması • İş yükünün artması • Konsantre elektrolit solüsyonları • Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

• Sağlık personelinin sık hata yaptığı ilaçlar – İnsülin – Morfin – Potasyum – Heparin – Vankomisin – Sefazol – Parasetamol • Tümü ameliyathane ortamında kullanılmakta

İlaç Hatalarının Önlenmesi

• Hastaların allerjileri belirlenmeli • IV infüzyon hesaplamaları iki yolla onaylanmalı • Bir hastadan diğerine ödünç ilaç devam ettirilmemeli • İlaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılmalı • Uygulama öncesi etiket, dozaj, hasta adı: 3 kontrol • Uzun süreli kullanılacak ilaç: tarih, saat, kullanıcı • Doğru hasta, doğru zaman, doğru ilaç ve doğru doz • İlaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimleri, İlaç yan etkileri • Yüksek riskli ilaç: tanımlanma, sınırlandırma, protokol

İlaç Hatalarının Önlenmesi

• Ameliyathanede ayrıca, – Enjektöre çekilen tüm ilaçlar, çeken kişi tarafından etiketlenmeli – Etiketsiz ilaçlar atılmalı – İlaçlar için standart enjektörler • Örnek: Fentanil(2cc), IV anestezik(20cc), Kas gevşetici(5cc) – İlaçlar için renk kodlu etiket – Uygulanma öncesi, jenerik, konsantrasyon, uygulama yolu ve hasta kimliği doğrulanma için en az üç teyit

İlaçlar için renk kodlu etiket

İ

Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler

• Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler – Hasta devri • Hasta için ilave risklerin oluşabilir.

• Genellikle resmi ve düzenli değil, • Çoğu zaman bilgi aktarımı eksik. • Hastanede kalış sürecinde kritik bir aşama – İletişim eksiklikleri / nakil işlemindeki problemleri arttırır.

• İngiltere Ulusal Raporlama ve Öğrenme Sistemi: – Yoğun bakım ünitelerinden Ağustos 2006-Şubat 2007 tarihleri arasında 2428 rapordan 509 tanesi iç iletişim sorunu

Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler • Yazılı standart bir protokol • Klinik Devir İçin Kontrol Listesi – The effect of a checklist on the quality of post-anaesthesia patient handover: a randomized controlled trial. Int J Qual Health Care. 2013;25:176-81.

• “SBAR”

SBAR • •

Amerikan Deniz Kuvvetleri

• SBAR: İngilizce sözcüklerin akroniminden oluşmakta – S – Situation: Şu anda ne oluyor?

– B – Background: Bu durumun altında yatan neden?

– A – Assessment: Problemin ne olduğunu düşünüyorsun?

– R – Recommendation: Problemi düzeltmek için öneri?

Sağlık hizmetlerinde SBAR kullanımı - Hastanın;

– S: İsmi, hayati bulguları ve kişinin endişesi – B: Yatış nedeni, ameliyat, bir önceki hayati bulgular – A: Arayan/Devreden kişinin durum hakkındaki düşüncesi – R: Arayan/Devreden kişinin önerileri veya aranan kişinin hastayı görmesinin aciliyeti

SBAR • Kısa, net, eksiksiz standardize bir iletişim • Kullanıldığı durumlar; – Hemşire-hemşire iletişimi – Hekim-hekim iletişimi – Hemşire-hekim iletişimi – Çalışan eğitimi – Açıklama ve iç işler – Yeni prosedürler hakkında bilgilendirme – Yönetim ekiplerinin toplantıları – e-posta iletişimi

Nöbet Deviri

• Kanada iki farklı 3. basamak akademik merkez • Üç yöntem • Tüm ekibin katılımı yazılı devir çizelgesi tek tek devir • Gece nöbetçisinin tüm ekibe bir seferde geceki olayları anlatması • Gündüz ekibinden birine geceki olayları anlatması • Yöntemleri kullanma sıklığı sırası ile %63, %22, ve %15 • 26 gün boyunca gece nöbetinde 141 olay • Nöbet devrinde bu olayların %40.4’ünden bahsedilmiyor. • Olayların büyük çoğunluğunda (%85.8) hasta dosyasına kayıt düşülmüyor. • Geceki olaylar gündüz ekibine en iyi bu yöntemle: Liste üzerinden, her hasta için tek tek devir yapılması

Hemşire-hekim iletişimi

Ulusal Protokoller

Helsinki Deklerasyonu uyarınca, Avrupa’da bulunan tüm Anesteziyoloji klinikleri • Preoperatif değerlendirme ve hazırlık, • Ekipman ve ilaç kontrolu • Enjektör etiketleme • Güç/zor entübasyon • Malign Hipertermi • Anaflaksi • Lokal anestezik toksisitesi • Masif hemoraji • İnfeksiyon kontrolü • Ağrı tedavisini de içeren postoperatif bakım Konularında protokollere sahip olmalıdır

Ulusal Protokoller

Yapılması gerekenler

• Hasta güvenliği farkındalığının arttırılması • Kalite kültürü, Hasta güvenliği kültürü • Tüm bu metodlar klinik uygulamaya entegrasyonu – Kritik olay raporlama sistemi (Lokal-Ulusal) – Kontrol Listeleri, Simülasyona dayalı eğitim – Planla-yap-kontrol et-düzenle döngüsü ile kalite yönetimi • Tıp fakültelerinde, asistan eğitiminde, mezuniyet sonrası eğitimde sürekli eğitim konusu olmalı • Kurumsal değerlendirme ve iyileştirme çabası olmalı • Toplumun güvenlik kültürü ve bilinç seviyeleri yükseltilmeli, (kültürel değişim gerekli, kısa sürede sonuç alınamaz) • Yetkili politik mercilerin gerekli desteğinin sağlanmalı

Bir sağlık kuruluşunda

• Çalışanların hasta güvenliği kültürünün ölçülmesi (kültür survey‘i), • Tüm çalışanların hasta güvenliği konusunda eğitilmesi, • Kültür survey‘i sonuçlarına göre hasta güvenliği konusundaki endişelerin belirlenmesi, • Kıdemli lider: haftada bir hasta güvenliği viziti • İyileştirme yöntemlerinin uygulamaya konulması, • Sonuçların bildirilmesi, • Bilgilerin yaygın olarak paylaşılması, başarı hikayelerinin geliştirilmesi, • Kültür survey‘inin tekrarlanması

Bir sağlık kuruluşunda

• Bu adımların ilk yedisi 6 ay almakta. • İkinci kültür survey‘i yedinci adım tamamlandıktan 6 ay sonra yapılmalı. • İki survey arasındaki fark değerlendirilmeli.

• Başlangıç: hasta güvenliğinin çok önemli olduğu, riskinin yüksek olduğu birimlerde (ameliyathane yoğun bakım)

Hasta güvenliği

• Kurumlar; – Yüksek riskli/hata yapılabilecek aktiviteler belirlenmeli, – Hataların korkusuzca /çekinmeden bildirilebildiği bir ortam yaratılmalı, – Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin üretilebilmeli – Hasta güvenliği konusunda kurum kaynak ayırmalı.

Anestezide hasta güvenliği

• Hasta güvenliği anestezi pratiğinin önemli bir parçasıdır. – İyi bir altyapısı olan, – Gelişmiş cihazlar ile donatılmış ameliyathanede, – Bilgili-deneyimli ekip tarafından, – Ameliyattan önce değerlendirilmiş ve – Gerekli hazırlık yapılmış olan hastaya, – Standartlara uygun şartlarda – Standartlara uygun bir anestezi – Güvenliği arttırmada kanıtlanmış yöntemlerle • Hasta güvenliği en üst düzeyde sağlanır.

Son Söz

20. yy İkonu 21. yy İkonu