Anestezide Hasta Güvenliği

Dr. Volkan Hancı

1846 – W. Morton İlk eter anestezisi

Anestezi kaynaklı riskler

• Anestezi tarihi boyunca güvenlik tehlikesi riski. – Minör sekel – Major sekel – Ölüm • Bir dönem, anestezi: ölüm tehlikesi – Anestezi uygulamalarının sınırlandırılması ??

Anestezi kaynaklı riskler

Anestezi kaynaklı riskler

• Günümüzde gelişen teknoloji • Bilgi-deneyim ile donanımlı anestezi uzmanları • Anestezi kaynaklı ölüm yüz binde bir • Anestezi uygulamaları sırasında hasta güvenliği

Anestezi kaynaklı riskler

Anestezi

• Beyin fonksiyonlarının geçici olarak yavaşlatılması & azaltılması • Kontrollü koma • Kas gevşemesi • Hasta olayları algılamaz, etrafından kopuk, algılama durmuş • Kalp atımı gibi bazı “otonom fonksiyonlar” ve otomatik kontrol devam eder.

Anestezi

• Hastanın tüm yaşamsal fonksiyonları anestezi boyunca takip edilir ve bozulma olursa düzeltilir. • Hasta kendi solumaz: yapay solunum • Cerrahi işlem bitince anestezik madde kesilir, etkisi döndürülür, kas gevşemesi düzeltilir • Diğer yaşamsal fonksiyonların da normale dönmesi ardından hasta tamamen derlenir

Anestezi

• Genel anestezi yaygın ancak etki mekanizması? • Hastanın vücudunun bir bölgesinin uyuşturulması: Rejyonel anestezi • Anestezi tipi ne olursa olsun, anestezi sırasında ve sonrasında bazı problemler yaşanabilir: – Hasta kaynaklı – Uygulanan anestezi kaynaklı – Cerrahi işlem kaynaklı – Çevresel faktörler nedeniyle

Hasta Güvenliği

• Bu sorunların hepsi hasta güvenliği ile doğrudan ilişkilidir • Hastanın güvenliğini tehdit eden sonuçlar doğurabilirler. • Yeterli-doğru tedbirler alınması – Sorunları azaltır – Hasta güvenliği sağlar.

Hasta Güvenliği

• • Hasta güvenliği - anestezi güvenliği

ASA

1984; “

Closed Claims Project

” – Anesteziye bağlı komplikasyonlar - hasta güvenliği • DSÖ; “güvenli cerrahi hayat kurtarır” • Eylül 2009 “cerrahi güvenlik kontrol listesi” • Anestezi açısından uyulması gereken bazı prensipler

Hasta Güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

• En önemli noktalardan biri: anestezi uzmanının hastayı ameliyata girmeden önce görmesi • Hem kendisini hem de hastayı anesteziye hazırlaması • Preanestezik vizit – Anestezi uzmanı hastayı tanır, – Mevcut hastalığının durumunu öğrenir, – Diğer hastalıklar, allerjiler hakkında bilgi alır,

Anestezide hasta güvenliği

• Preanestezik vizit – Hastanın daha önce anestezi alıp almadığını, – Anestezi aldıysa daha önce sorun yaşanıp yaşanmadığını kayıt eder, – Tam ve ayrıntılı fizik bakı – Hastanın tıbbi ve psikolojik açıdan anesteziye tam olarak hazır hale gelmesi – Anestezi açısından risklerin tespiti – Cerrahiye özgü risklerin, olası kanama miktarının belirlenmesi

Anestezide hasta güvenliği

• Cerrahi gradelemesi - Olası kanama miktarı – Grade I cerrahiler: 30 dk kısa süren, vital fonksiyonlara etkisiz • Örnek: Abse drenajı, lipom eksizyonu, meme biyopsisi, – Grade II cerrahiler: 30 dk -1 saat süren, vital fonksiyonlara minimal etki • Örnek: İnguinal herni onarımı, tonsillektomi, artroskopi, sistoskopi – Grade III cerrahiler: 1-4 saat arası süren, kanama, transfüzyon gereksinimi olabilecek, vital fonksiyonlara orta düzeyde etkili • Örnek:mide rezeksiyonu, abdominal histerektomi – Grade IV cerrahiler: 4 satten uzun süren, büyük kan kayıpları beklenen veya vital organları direkt etkileyecek girişimler • Örnek: Radikal boyun diseksiyonu, total kalça protezi, – KVC: Kalp ameliyatları, büyük damar cerrahi girişimleri – NRŞ: İntrakranial girişimler

Anestezide hasta güvenliği

• Tüm bunlara göre, uygulayacak anestezi planı • Bu sırada hasta da; – Anestezi doktorunu tanımış olur, – Tedirginliği azalır, – Kendisine uygulanacak anestezi hakkında bilgi alır.

• Ameliyat olacak hastalar: genelde tedirgin.

• Bu tedirginlik ölüm korkusuna kadar varabilir. • Aşırı tedirginlik hastanın güvenliğini tehdit eder. • Preanestezik vizit: anksiyetenin azalması

Anestezide hasta güvenliği

• Preanestezik vizit – Anestezi açısından çok önemli – Mortalite, Morbidite açısından risk azaltıcı – Tedirginliği azaltır • Ayrıca; – Anestezi-ameliyata hazırlamaya ve – Komplilasyonları önlemeye yönelik ilaçların verilmesi: Premedikasyon – Anestezi güvenliği açısından gerekli ve önemli

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

• Hasta ameliyathaneye alındığında; – Anesteziye başlamadan önce anestezi güvenlik kontrolünü • Anestezi ekipmanı, • Cihazlar, • İlaçlar, • Hastanın adının ve • Anestezi riskinin not edildiği evrakın • Anestezi onamının • Operasyon ve operasyon yerinin kontrolü

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

• Anestezi ekipmanı;

Anestezide hasta güvenliği

• Anestezi ekipmanı, Cihazlar; – Teknik alt yapı • Merkezi Gaz Sistemleri • DISS korumalı çap uygunluğuna dayalı güvenlik sistemi • Pin-indeks sistemi • Oksijen yetersizlik güvenlik valfi • Oksijen orantılayıcı sistem • Oksijen ve gaz monitörü – Acil ventilasyon araçları – Anestezi cihazı gün başı ve cerrahi öncesi rutin kontrolleri

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

Oksijen yetersizlik güvenlik valvi

Anestezide hasta güvenliği

Oksijen orantılayıcı sistem: Hipoksik karışımı önler N 2 O ve O 2 kontrol valfleri eklemli O 2 konsantrasyonu minimum %25

Anestezi Cihazı Güvenliği

• En önemli 3 preoperatif kontrol – (1) Oksijen analizatörünün kalibrasyonu • %21 • Alarm kontrolü • Flush ile %90 üzeri değer – (2) Düşük basınç sistemi kaçak testi • Pozitif basınçlı kaçak testi • Negatif basınçlı kaçak testi – (3) Halka sistemi testleri • Pozitif basınçlı kaçak testi • Valv kontrol testleri • Manuel-otomatik ventilasyon testleri • Self test

ASA Closed Claims Project

• 3791 olgu içinde 72 (% 2) olgu: Gaz sisteminden kaynaklanan ekipman hatası • Anestezi cihazı, solutma sistemi, oksijen tüpü, merkezi gaz sistemi, vaporizatör, ventilatör • En sık; ekipmanın hatalı kullanılması • Ekipman problemleri çoğu defa ölüm ya da beyin hasarı (olguların % 76’sı)

ASA Closed Claims Project

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

• Yaşamsal fonksiyonlarının operasyon boyunca izlemi • Monitörizasyon – Elektrokardiyografi (EKG), DII, V5 – Kan basıncı (İnvaziv – Non İnvaziv) – Puls oksimetre monitörizasyonu • ASA, TARD ve DSÖ kılavuzları • Mutlaka uyulması gereken kurallar

Anestezide hasta güvenliği

• Hastada oluşan olumsuzluklar erken tespit edilir • Gerekli girişimlerle düzeltilir. • Fonksiyonların algılanması • Anormal durumda alarm, uyarı. • İyi monitörizasyon anestezide hasta güvenliğinin önemli unsurlarından • Hasta mortalitesi ile doğrudan ilişkili • Monitörizasyonun gelişmesi: anestezi kaynaklı ölümlerin yüzbinde birlere kadar düşmesi

ASA Closed Claims Project

• 1975 yılından 2000 yılına: Ölüm ve beyin hasarında anlamlı azalma – Puls oksimetri – End-Tidal Karbondioksit monitörizasyonu

Anestezide hasta güvenliği Monitörizasyon

Anestezide hasta güvenliği

• İlaçlar • Anestezi uygulamasında kullanılan ilaçlar – IV anestezikler • Propofol, tiopental, etomidat, ketamin, midazolam – Opioidler • Fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, morfin – Kas gevşeticiler • Süksinilkolin, atrakuryum, sis-atrakuryum, rokuronyum, vekuronyum, pankuronyum – Lokal anestezikler • Lidokain, Prokain, Klorprokain, Bupivakain, Levobupivakain – Diğer • Atropin, Neostigmin, Metoklopramid, Feniramin, Ondansetron, Dolasetron, Dopamin, Dobutamin, Adrenalin, Elektrolitler, İnsülin, IV sıvılar …..

Anestezide hasta güvenliği

• İlaç güvenliği – İlaç hataları: Sağlık çalışanları, kontrolündeyken ilaçların uygun olmayan kullanımı ile hastaya zarar vermesine yol açabilen önlenebilir herhangi bir olay • Anestezi uygulamaları sırasında ilaç hataları – İlacın verilmemesi – İlaç dozunun tekrarlanması – Yanlış ilacın verilmesi – İlacın uygun olmayan dozda verilmesi – İlacın hatalı yoldan uygulanması

Anestezide hasta güvenliği

• İlaç hataları için risk oluşturan durumlar – Aynı ilacın birden fazla veya konsantrasyondaki formları – Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar – İsmi birbirine benzeyen ilaçlar – Acil durumlar – Dikkatin dağılması – İş yükünün artması – Konsantre elektrolit solüsyonları – Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar

Anestezide hasta güvenliği

• Sağlık personelinin sık hata yaptığı ilaçlar – İnsülin – Morfin – Potasyum – Heparin – Vankomisin – Sefazol – Parasetamol • Tümü ameliyathane ortamında kullanılmakta

Anestezide hasta güvenliği

• İlaç hatalarının önlenmesi için – Hastaların allerjileri belirlenmeli – Bir hastadan diğerine ödünç ilaç devam ettirilmemeli – Formülleri sınırlandırılmalı – IV infüzyon hesaplamaları doğruluğundan emin olmak için iki yolla onaylanmalı – Yüksek riskli ilaçlara giriş sınırlandırmalı ve yüksek riskli ilaçların uygulanması için kullanılan protokoller detaylandırılmalı – İlaç uygulamadan önce ilaç etiket ve dozajı, hastanın adı her zaman üç kere karşılaştırılmalı

Anestezide hasta güvenliği

• Ameliyathanede ayrıca, – Enjektöre çekilen tüm ilaçlar, enjektöre çeken kişi tarafından etiketlenmeli – Etiketsiz ilaçlar atılmalı – İlaçlar için standart enjektörler • Örnek: Fentanil(2cc), IV anestezik(20cc), Kas gevşetici(5cc) – İlaçlar için renk kodlu etiket – İlaç hastaya uygulanmadan önce, jenerik, konsantrasyon, uygulama yolu ve hasta kimliğinin doğrulanması için en az üç teyit alınmalı

Anestezide hasta güvenliği

• Genel anestezi uygulaması, – Hastanın uyutularak cerrahiye hazır hale getirilmesi (indüksiyon), – Cerrahi işlemin yapıldığı sürede anestezinin sürdürülmesi (idame) – Uyandırma (derlenme) • İndüksiyon dönemi: risk-güvenlik açısından dikkat, en fazla hasta kaybı • En sık sebep, solunumu durdurulan hastanın solutulamaması

Anestezide hasta güvenliği

• Normalde; – Solutma ventilasyon önce maske ile, – Devamında endotrakeal entübasyon • Zor entübasyon – Hasta güvenliği açısından büyük bir risk • Preanestezik vizit sırasında bazı ölçümler • Zor entübasyon için gerekli hazırlığın yapılması (Algoritma – Ekipman)

ASA Closed Claims Project

• 1,541 olgu • Yetersiz ventilasyon (196 olgu; %38) • Özefagus entübasyonu (94 olgu; %18), ve • Güç entübasyon (87 olgu; %17). • Özefagus entübasyonu grubunda %48 olguda oskültasyonda AKC sesleri !!!

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

• Anestezi sırasnda farkında olma • Acil hastalar, C/S operasyonları – Kadın cinsiyet – Nitröz oksit-opioid-kas gevşetici • “Bispektral indeks” (BİS) • Postoperatif ağrı kontrolü – Ağrıya bağlı komplikasyonları azaltır – Hasta güvenliği için gereklidir.

Anestezide hasta güvenliği

Anestezide hasta güvenliği

• Anestezi uygulamasına bağlı ölüm iddiası bulunan olgular • Tıbbi uygulama hatası kararı verilen 19 olgu • 12'sinde preoperatif hazırlık eksik veya yok – 4 olguda mevcut hastalıklara yönelik inceleme yapılmadığı ve müdahale acil olmadığı halde olgular stabil hale getirilmediği, – 3 olguda zor entübasyon tespit edilmesine rağmen gereken önlem alınmadığı, – 5 olguda ise hiçbir preoperatif hazırlık yapılmadığı

Turkiye Klinikleri J Foren Med 2004, 1:67-71

Anestezide hasta güvenliği

• Kalan 7 olgu – 1 olguda anestezi sırasında oksijen yerine yanlış gaz bağlandığı, – 1 olguda ameliyat sırasında %50 dekstroz takıldığı, – 1 olguda yüzüstü pozisyonda entübasyon tüpünün yerinden çıktığı ve farkedilmediği, – 1 olguda özefagus entübasyonu yapıldığı ve farkedilmediği, – 1 olguda cerrahi tarafından infiltratif adrenalin uygulaması sırasında EKG monitörizasyonunun yapılmadığı, – 1 olguda ameliyat sonrası takibinin yapılmadığı,

Turkiye Klinikleri J Foren Med 2004, 1:67-71

Anestezide hasta güvenliği

• Sonuç: Çalışmada tıbbi uygulama hatası – Preoperatif dönemde hastaların yeterli hazırlanmaması (%63.1) ve – İntraoperatif dönemde uyulması gereken temel kurallara uyulmaması (% 31.5)

Turkiye Klinikleri J Foren Med 2004, 1:67-71

Anestezide hasta güvenliği

• Yapılması gerekenler – Hasta güvenliği farkındalığının arttırılması – Kalite kültürü – Hasta güvenliği kültürü – Kritik olay raporlama sistemi (Lokal-Ulusal) • Raporlama-öğrenme

Anestezide hasta güvenliği

• Hasta güvenliği anestezi pratiğinin önemli bir konseptidir. – İyi bir altyapısı olan, – Gelişmiş cihazlar ile donatılmış ameliyathanede, – Bilgili-deneyimli ekip tarafından, – Ameliyattan önce görülmüş ve – Gerekli hazırlık yapılmış olan hastaya, – Standartlara uygun şartlarda – Standartlara uygun bir anestezi verildiğinde • Hasta güvenliği maksimum düzeyde sağlanır.